Периферический рак легкого.
Периферический рак легкого. Узловая форма.
Для всех периферических раков наиболее характерна узловая форма роста опухоли. Независимо от гистологического строения периферического рака легкого располагаются опухоли наиболее часто во втором сегменте верхней доли и локализуются в различных отделах: прикорневом, ядерном и плащевом.
Если рассматривать форму опухолевого узла в зависимости от гистологического строения то можно отметить, для периферического ПКРЛ наиболее характерной является округлая.
Рентгенологические проявления узловой формы периферической аденокарциномы зависят от размеров опухоли. Если размеры опухолевых узлов не превышают 1,5см. полигональная форма, до 3,0 см округлая, когда размеры опухоли 5,0 см и больше форма становится неправильной.
Изучению рентгеносемиотических признаков периферического рака легкого и особенно его малых форм посвящено большое количество исследований. Классическими рентгенологическими признаками рака легкого считается сочетание бугристой поверхности и лучистости по контуру.
Гладкая поверхность опухолевых узлов с четкими ровными контурами встречается до 7% случаев. В таких случаях возникают затруднения в дифференциальной диагностике рака и доброкачественной опухоли легкого. Это еще раз подтверждает мнение Ф.Г.Углова 1964г и Б.К.Шарова 1974г, что четкость контуров округлого образования ни в коей мере не противоречит диагнозу рака.
Трудности при постановке диагноза возникают в случаях развития рака легкого на фоне фиброзных изменений после перенесенных воспалительных процессов.
При узловой форме периферического рака легкого, растущая в сторону корня легкого, опухоль может инфильтрировать стенку бронха, вызывая неравномерное его сужение, или эндобронхиально врастать в просвет бронха, всё это указывает на централизацию опухолевого процесса.
Отводящая дорожка к корню легкого в результате перибронхиального и периваскулярного роста опухоли становится неоднородной, а в тех случаях, когда медиальный полюс опухоли сливается с увеличенными внутрилегочными лимфатическими узлами, отводящая дорожка к корню легкого выглядит однородной.
При узловой форме периферического изменения со стороны прилежащих отделов плевры в большинстве случаев обусловлены втяжением висцеральной плевры.
Структура опухолевых узлов при АДКР может быть неоднородной за счет многоузловатости, когда различные по размерам очажки сливаются между собой в единый конгломерат, создавая тем самым участки различной плотности.
Поверхность опухолевых узлов при АДКЛ может наблюдаться как мелкобугристая, так и крупнобугристая с нечеткими или четкими гладкими контурами. У подавляющего числа больных она мелкобугристая в 77%, с лучистые контурами в 66% наблюдений.
Распространение опухолевой инфильтрации через междолевую борозду на прилежащие доли при АДКЛ и узловой форме БАР не зависит от размеров опухолевого узла и отмечается в два раза чаще, чем при ПКРЛ.
Причиной диагностических ошибок при раке легкого почти в 18% случаев является острое начало заболевания.
Дифференциально-диагностические трудности вызывает распространение опухолевой инфильтрации на смежные доли с прорастанием висцеральной плевры.
Периферический рак легкого. Пневмониеподобная форма.Пневмониеподобная форма роста периферической опухоли выявляется только при железистых раках: при БАР эта форма роста опухоли достигает 60%, а при АДКЛ около 5% наблюдений. Чаще отмечается поражение средней и нижней долей легких или их сочетание, редко можно обнаружить изменения и в верхней доле. Выделение пневмониеподобной формы поражения легочной ткани обусловлено сходством рентгенологической картины с воспалительным процессом.Рентгенологически эта форма роста опухоли проявляется неравномерными участками уплотнения легочной ткани в виде инфильтратов. Фокусы инфильтративного уплотнения имеют обычно выраженную интенсивность, с нечеткими неровными контурами, которые могут располагаться в сегментах различных долей одного легкого; распространяться на всё легкое, или на оба легкие. Структура выявляемых участков уплотнения в большинстве случаев неоднородна. Неоднородная структура пораженного участка легкого (сегмента, доли или легкого) может быть обусловлена четкой видимостью просветов бронхов на фоне обширного затемнения - симптом “воздушной бронхограммы”, который является диагностически значимым рентгенологическим признаком пневмониеподобной формы периферического рака легкого как при АДКЛ так и при БАР. Неоднородная структура выявляемых участков уплотнения может быть также за счет кистоподобных просветлений, обусловленных разрушение альвеолярных стенок, сопровождающихся расширением альвеолярных пространств, заполненных слизью и воздухом. При этом не отмечается признаков объемного уменьшения пораженного участка легкого.Фокусы инфильтративного уплотнения легочной ткани, как правило, множественные, Наружные контуры участка уплотнения нечеткие. При этом создается впечатление, что междолевая щель не является существенным препятствием для распространения опухолевого процесса.По клинической картине пневмониеподобная форма схожа с затяжным воспалительным процессом в легком. Заболевание обычно развивается постепенно, скрыто. Больные без должного внимания относятся на постепенно усиливающийся кашель, нарастающую одышку и обращаются к врачу через 2-5 месяцев от появления первых признаков заболевания. Скудная и медленно нарастающая клиническая симптоматика сопровождается массивным поражением легочной ткани, которое при рентгенологическом исследовании выявляется в виде множественных, различных размеров участков инфильтративного уплотнения.
Верхушечный рак легкого
Рентгенологическую симптоматику опухолевого поражения верхушечного сегмента легкого в виде “апикального колпака” с развитием клинического синдрома, обусловленного сдавлением или прорастанием плечевого сплетения, сопровождающегося интенсивными, постоянными болями в верхней конечности и лопатке, впервые описал Pancoast H. (1924г., 1932г.).
Клиническая картина и стадийность процесса при верхушечном раке легкого зависит от преимущественного направления роста опухоли, поэтому принято выделять синдром Панкоста полный (с характерным клинико-неврологическим синдромом) и неполный.
Различают 4 типа вовлечения нервной системы в опухолевый процесс, в зависимости от прорастания тканей надплечья и грудной стенки: 1тип - поражение нижнего шейного симпатического ганглия, что приводит к триаде Горнера, нарушению потоотделения в верхней конечности, болям каузалгического характера. II тип - поражение нижнего ствола плечевого сплетения и I-II грудного нерва, обуславливает боли в плечевом поясе с иррадиацией в руку, слабость мышц, расстройство чувствительности и нарушение рефлексов в верхней конечности пораженной стороны. III тип - вовлечение в процесс возвратного нерва, что приводит к осиплости голоса. IV тип - поражение спинного мозга, возникает при прорастании опухоли в позвоночный канал. Возможно вовлечение в процесс диафрагмального нерва, при котором наступает паралич соответствующего купола диафрагмы.
При верхушечном раке на первых этапах развития заболевание может протекать бессимптомно и опухоль обнаруживается при профилактической флюорографии. Иногда больные отмечают острое начало болезни, которое сопровождается гектическим подъемом температуры тела и даже кровохарканьем. При постепенном развитии болезни ведущим клиническим симптомом является боли в груди, сроки от момента появления первых симптомов заболевания до установления диагноза колеблются от 1 до 4х месяцев, иногда могут затягиваться до 6 месяцев. Больным без проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки, назначается физиотерапевтическое лечение по поводу предполагаемого остеохондроза грудного отдела позвоночника.
Рентгенологические проявления верхушечного рака легкого обусловлены стадийностью его роста, при которой можно выделить 2 группы.
Первая группа: верхушечный рак без синдрома Панкоста - опухоль не выходит за пределы легочной ткани. Опухолевые узлы округлой или неправильной формы, различных размеров, однородной структуры с бугристой поверхностью и нечеткими контурами, которые в виде тяжей распространяются в прилежащие отделы легочной ткани.Может выявляться неоднородная дорожка к корню легкого в результате перибронхиального роста опухоли в сторону корня, при этом отмечается неравномерное сужение просвета сегментарного бронха.
Следует отметить, что при железистых раках (АДКЛ) опухоль длительное время не выходит за пределы легочной ткани и не вызывает клинико-неврологических синдромов, однако, выявляются регионарные и отдаленные метастазы. Метастатическое поражение может проявляться увеличением ипсилатеральных лимфатических узлов корня легкого и средостения, над - и подключичных областей, иногда диссеминированным поражением легочной ткани.
Вторая группа: верхушечный рак с синдромом Панкоста. Клиническая картина характеризуется присоединением неврологической симптоматики различной степени выраженности. При рентгенологическом исследовании выявляется распространение опухолевого процесса за пределы легочной ткани, с вовлечением прилежащих структур средостения, мягких тканей грудной стенки, ребер и позвонков. Размеры опухолевых узлов от 3,0 см и более, имеющих округлую, овальную или неправильную форму, структура их однородная или неоднородная. Наружные контуры нечеткие, за счет распространения опухолевой инфильтрации на прилежащие органы и ткани: плевру, мягкие ткани грудной стенки, ребра, средостение, позвонки. Внутренняя поверхность опухоли может быть крупнобугристая с четкими, неровными или нечеткими контурами.
Неоднородность структуры опухоли обусловлена обычно неравномерной плотностью узла, иногда деструкцией опухолевой ткани с формированием полости распада.
Истинная степень распространенности опухолевого процесса на прилежащие ткани средостения, ребра и позвонки устанавливается при проведении МРТ исследования.
Следует отметить, что имеются различия в клинико-рентгенологических проявлениях верхушечного рака в зависимости от гистологического строения опухоли.Так при ПКРЛ преобладает местное распространение опухолевого процесса, а при АДКЛ выявляются отдаленные метастазы, появление которых не зависит от размеров первичной опухоли.
Ошибки диагностики верхушечного рака легкого на поликлиническом этапе в 20% обусловлены неполноценным обследованием больных и в 30% неправильной оценкой рентгенологической картины. Снижение уровня диагностических ошибок может быть достигнуто благодаря проведению рентгенологического исследования органов грудной клетки при первичном обращении больного за медицинской помощью.
Таким образом, в установлении диагноза верхушечного рака легкого основная роль принадлежит лучевым методам исследования. Учёт особенностей клинических проявлений заболевания и рентгенологической картиной должны улучшить диагностику этой периферической опухоли легкого.
Периферический рак легкого. Кортико-плевральная форма.
Кортико-плевральная форма периферического рака впервые выделена И.Л. Тагером (1951г.).
Опухоль, исходящая из плащевого слоя легкого, растет не узлом, а стелется по плевре, врастая в ткани грудной стенки. Кортико-плевральная форма роста периферического рака выявляется при ПКРЛ и при смешанной гистологической структуре, когда в составе опухоли обнаруживаются клетки плоскоклеточного рака.
Локализуется узловое образование в субплевральном отделе, имеет обычно овальную форму, широким основанием, прилежит к грудной стенке и растёт по направлению к ней. Внутренняя поверхность, выступающих в легкое узлов в большинстве крупнобугристая, может быть мелкобугристой, внутренние контуры нечеткие, лучистые - опухоль в виде тонких коротких лучей распространялась на прилежащие отделы легочной ткани. Иногда от поверхности опухоли в легочную ткань отходили более длинные тяжи различной ширины.
Опухоль прорастает прилежащие отделы висцеральной и париетальной плевры, ребра и мягкие ткани в то время как размеры внутрилегочного компонента существенно не изменяются, нет увеличения внутригрудных лимфатических узлов.
Опухоль может врастать не только в мягкие ткани грудной стенки, ребра, но и распространяться на рядом расположенные тела грудных позвонков.
Структура опухолевых узлов в 71% случаев однородная. Неоднородная структура обусловлена неравномерной плотностью опухолевой ткани. На основании рентгено-морфологических сопоставлениий и микроскопического исследования, проведенного после удаления опухоли, показано, что неоднородность опухолевого узла обусловлена обширными полями некроза, нагноения и кровоизлияний.
При кортико-плевральной форме роста периферического рака легкого не всегда выявляется деструкция прилежащих костных структур, возможно, это связано с фазой роста опухоли.
Периферический рак легкого. Полостная форма
Полостная форма периферического рака легкого встречается преимущественно при плоскоклеточном раке легкого, реже при опухолях другой гистологической структуры. При аденокарциноме неоднородность структуры опухолевого узла объясняется наличием участков различной плотности, распад в опухоли может быть в виде мелкоочаговой деструкции.
Бессимптомное развитие болезни наблюдается почти в 60% случаев, следует отметить, что примерно в 30% наблюдений заболевание начинается остро и сопровождается гектическим подъемом температуры тела и кровохарканьем.
Полостные образования локализуются в различных отделах легких, имеют шаровидную форму, могут достигать крупных размеров (5,0 см и более). Обычно они солитарные, однокамерные, содержат воздух.
Наружная поверхность крупнобугристая, контуры нечеткие в виде единичных, преимущественно длинных тяжей, иногда можно обнаружить по контуру короткие тонкие лучи. Стенки полостных образований неравномерно утолщены, а внутренний контур полостей неровный с бухтообразными выпячиваниями.
По мере роста опухоли отмечается одновременное увеличение размеров полостного образования и толщины его стенок. Висцеральная плевра подтянута в сторону опухоли.
Почти в 75% наблюдениях у медиального полюса опухоли можно проследить просвет дренирующего бронха.
В исключительных случаях при полостной форме периферического рака легкого можно определить горизонтальный уровень жидкости.
В окружающей легочной ткани рисунок не изменен, отсутствие полиморфных очагов позволяет провести дифференциальную диагностику между опухолевым процессом - полостной формой периферического рака и туберкулезом.
Периферический рак верхней доли левого легкого
Рис А и Б. В переднем сегменте верхней доли левого легкого неправильной формы, неоднородной структуры узлового характера образование с нечеткими контурами. Корни легких расширены сосудистыми стволами. Явно увеличенных лимфатических узлов в корневых зонах и средостении не выявлено. Синусы свободны.
Рис. В. В переднем сегменте верхней доли левого легкого на фоне неправильной формы уплотнения выявляется опухолевый узел размерами 3,5х2,5 см, неоднородной структуры за счет очажков деструкции. Поверхность мелкобугристая с лучистыми контурами, видны единичные тонкие тяжи до 2,0 см. От латеральной поверхности узла к грудной стенке тянется лентовидной формы уплотнение размерами 1,0х2,5 см с четкими контурами.
Рис. Г. В нижней части уплотнение имеет форму трилистника, на ограниченном участке по передней поверхности которого имеются короткие лучи. С латеральной стороны - единичные тонкие тяжи до 1,5 см. У медиального контура обрывается просвет субсегментарного бронха.
Рис. Д. Костальная плевра в прилежащих отделах неравномерно утолщена. В средостении увеличенный до 1,2 см. лимфатический узел.
Рис. Е. В верхушечном сегменте верхней доли этого же легкого фиброзные изменения и утолщение апикальной плевры. В S1 верхней доли правого легкого на фоне фиброзных изменений участок уплотнения легочной ткани неправильной формы с четкими контурами. Медиастинальная плевра неравномерно утолщена.
Операция - верхняя лобэктомия. Гистологическое заключение: плоскоклеточный ороговевающий рак легкого умеренной степени дифференцировки с выраженным фиброзом стромы. Признаков прорастания в плевру не определяется. В лимфатических узлах без элементов опухолевого роста.
Таким образом, выявленные изменения в легких с обеих сторон и плевры свидетельствуют о перенесенном ранее воспалительном процессе. В переднем сегменте верхней доли левого легкого на фоне фиброзных изменений выросла периферическая опухоль. Опухолевых клеток в увеличенном до 1,2 см лимфатическом узле средостения не найдено.
Узловая форма периферического рака легкого
Периферический рак это злокачественная опухоль, возникающая из эпителия мелких бронхов. Дифференциальная диагностика периферических образований легких довольно трудная задача, особенно если учесть, что рентгенологические проявления периферического рака зависят от гистологического строения опухоли.
При анализе рентгенологической картины необходимо обращать внимание на поверхность узлового образования, которая может быть ровной, неровной, мелко или крупнобугристой, полицикличной.
Важную информацию для установления диагноза периферического рака дает характеристика контуров, которые могут быть четкими, нечеткими (лучистыми или тяжистыми). Нечеткие контуры представлены короткими тяжами “спикулами”, окружающих опухолевый узел в виде венчика.
По контуру образования иногда выявляется углубление - «вырезка» (симптом Риглера). «Вырезка» располагается в области вхождения в опухоль относительно крупного, обычно субсегментарного бронха и сосуда. Это ценный диагностический признак.
Обрыв сосуда или бронха рядом с образованием, даже при сохранении ровного контура опухоли, является характерным, но неспецифичным признаком периферического рака.
Неоднородная структура опухоли обусловлена: мультицентричным ростом, частичным некрозом и в редких случаях - обызвествлением.
Иногда прозрачность окружающей легочной ткани несколько понижена и вокруг опухоли виден сетчатый рисунок, который служит проявлением ракового лимфангита и непосредственно инфильтративного роста опухоли.
Важным диагностическим критерием периферического рака является втяжение висцеральной плевры в сторону опухолевого узла.
Рис. 1. Периферический рак нижней доли левого легкого. Аденокарцинома.
Слева на уровне заднего отрезка VIII ребра малой интенсивности фокус уплотнения с нечеткими контурами. Корни легких структурны. Средостение обычной конфигурации.
Рис. 2. В субплевральной отделе S6 нижней доли левого легкого малоинтенсивный фокус уплотнения. Ретростернальное пространство свободно.
Рис. 3. Компьютерная томограмма. Толщина слоя 1,25мм.
В субплевральном отделе S6 нижней доли левого легкого округлой формы образование с нечеткими контурами, на передней поверхности видна «вырезка» и субсегментарный сосуд, подходящий к опухоли.
Рис. 4. Компьютерная томограмма. Толщина слоя 1,25мм.
Отчетливо видно, что узловое образование округлой формы с мелкобугристой поверхностью лучистыми контурами. На фоне узла прослеживается просвет субсегментарного бронха.
Рис. 5. Компьютерная томограмма. Толщина слоя 1,25мм.
Висцеральная плевра подтянута в сторону узла.
Рис. 6. Компьютерная томограмма. Толщина слоя 1,25мм.
Узловое образование неоднородной структуры с мелкобугристой поверхностью лучистыми контурами.
Продолжение.