Мужчина 54 года. Слабость и лихорадка неделю. 3 недели назад спленэктомия по поводу тупой травмы живота. Поступает через несколько дней после выписки по "скорой". Дежурит пульмонолог, видит обзорный снимок, берет на бронхоскопию: данных за центральный рак нет.
возможно, с междолевым выпотом. О генезе пневмонии надо решать с терапевтом. После операции может быть, что угодно. Боковой обязателен. С уважением Nik
При поступлении 6.12. дежурным хирургом назначен обзорный снимок ОГК. После которого назначена консультация терапевта. После ФБС пульмонолог назначил боковой снимок. Утром 7.12. описывала оба снимка. Помимо междолевого выпота, не понравилась какая-то странная пневмония в нижней доле. Решила перестраховаться и взять на КТ. Реконструкции (лежа на спине):
Вопрос хороший! Думаю, что это не фиброателектаз, а скорее участки дестукции, в прилежащей к изменённой плевре лёгочной ткани. Может быть, кто-то видел такое на операции или на вскрытии?
Пациента, вполне социального человека, даже какой-то там начальник... по-дружески мощно ткнули в бок со словами: "Так бьёт Кличко!" Удар был довольно сильный, поболело немного, на след.день пациент поехал в командировку, в тамбуре поезда дважды терял сознание, нарастала слабость. На 3-й день вернулся домой и слёг в полуобморочном состоянии. Вызвали "скорую", доставлен в больницу, гемоглобин 50, по цито УЗИ брюшной полости, в которой обнаружено и много свободной жидкости, и неправильная форма и структура селезёнки (со слов УЗИста сейчас), взяли в операционную. В брюшной полости 3 литра крови и разрыв селезенки. Спленэктомия. Кровь, неизвестно сколько побывавшую в брюшной полости, в вену вливать не стали, замена донорской. Пациент 2 суток в реанимации, потом переведен в хирургию. Получше стало, просился на выписку. t субфебрильная, однократно "свечка" до 390. Со слов хирурга, субфебриллитет после спленэктомии наблюдается нередко. Косяк - не назначена рентгенография легких. Выписан.
А уже дома субфебриллитет перерос в фебрильную t, госпитализирован повторно. Сейчас, ретроспективно, есть мысли о том, что разорвать ударом в бок здоровую селезенку довольно сложно. Скорее, имел место вялотекущий воспалительный процесс, и не факт, что селезенка не была изменена. Септическая ли - неизвестно, явных абсцессов на макропрепарате не было, что там на микро - лечащий врач как-то не в курсе((... Гадать можно долго и безуспешно, на сегодняшний день имеет спокойный живот, воспалительную кровь и гной в плевральной полости, причем справа.
В понедельник разузнаю про все анализы, отпишусь. Пневмонии в легких по КТ не нашла, пневмоплеврофиброз справа + массивные осумкованные выпоты, в паракостальном заднем - с пузырьками воздуха и уровнями, бисегментарный компрессионный ателектаз в нижней доле.
Вы правы, Евгений, но сейчас легко говорить, особенно, если не хирург и не ургент, а постфактум. Предстоит разбор полётов по предыдущей истории, это факт.
Переломов рёбер не выявлено. Ни справа, ни слева. Вопросов много, сейчас более насущное - вылечить эмпиему. А что было - воспалительный процесс в правом гемитораксе, пневмония ли, выпот ли, кровь... только гадать.
А КТ сделана до плевральной пункции или после? Откуда воздух то в плевральной полости (либо после пункции, либо свищ; если свищ - значит, пневмония есть).
Еще раз. Травма живота 3,5 недели назад. Поступил через 4 суток после травмы, оперирован. Снимков при первом поступлении не назначили. Выписан.
Дома субфебриллитет, потом фебрильная t. Поступил вечером 6 декабря по "скорой", в приемном покое деж.хирургом назначен обзорный снимок легких, потому как несмотря на спленэктомию, живот спокойный. Снимок смотрит дежурный терапевт=пульмонолог. Он предполагает центральный рак и тут же берет на бронхоскопию, где данных за центральный рак не находит. Затем, тем же вечером назначает боковой снимок. Похоже, его никто не видел из дежурантов... или не понял, что на нем.
Утром 7 декабря я вижу 2 снимка, описываю осумкованные междолевые выпоты, и с учетом не вполне укладывающейся в пневмонию рентгенкартины, с учетом t и цитового анализа крови, беру на КТ. Выставляю эмпиему под вопросом, осумкованные выпоты справа, не вижу патологии со стороны верхнего этажа брюшной полости, ставлю метку для пункции. Через час после КТ пациента пунктируют. После получения в пункции гноя, пациента переводят в отделение гнойной хирургии.
Откуда воздух в плевральной полости - не могу сказать, но признаков абсцедирующей пневмонии на КТ я не нашла. Либо пациенту делалась диагностическая пункция плевральных полостей при первом поступлении, либо свищ. Другого объяснения у меня нет, как и старой истории болезни. Позвонила в гнойную хирургию, в пунктате выявлен эпидермальный стафилококк. Остальные данные смогу предоставить только в понедельник.
У болного изначально вроде по снимкам как я поняла была правостороння пневмония осложненная междолевым плевритом . А картина нынешнего состояния -ужасна . осложена до невозможности , в правом косто-диафрагмальном синусе нет свободной жидкости . не вижу по крайней мере , а картина в средней доле правого легкого-гомогенное интенсивное затемнение - похожу на крупозную пневмонию , выпот конечно же не исключается , хотя не понимаю как вы по Р-грамме можете судить об осумкованности или наличии выпота в этой области. Тут обязательна Р-скопия !!! Или же узист может подтвердить наличие жидкости .
Кто на поводу пошел... неясно. Ну да ладно, я дважды всё изложила, а если кто считает, что прав - никаких возражений. Будут новости - напишу.
Fira, представлены 2 снимка, прямая и боковая проекции от 6.12.2011 и компьютерная томография от 7.12.2011. Никаких предыдущих снимков не было. В моем комментарии #6 - реконструкции с КТ, которые приближены к привычным для рентгенолога снимкам. Зачем мне скопия (которая не работает), если есть КТ... О наличии жидкости в междолевых щелях я судила по снимкам от 6.12. И подтвердила это наличие на КТ. В средней доле всё спокойно (оранжевым):
Да, интересный, неоднозначный случай. Такие "дела плевральные" можно обсуждать разно, и каждый будет прав. Но, наличие снимка (или флюшки), который был сделан, пусть за год, или два до этого "карнавала" (с ударом связанном) расставили многие бы "точки".
ФЛГ у меня нет. Как и истории болезни. Пациента со всеми материалами перевели в область в торакальное отделение. На сегодняшний день дополнительной информацией не располагаю.
Возможно пневмония, но думаю, что можно обойтись описательной картиной. Судя по всему больной стоял, так может доснять правый бок?
возможно, с междолевым выпотом. О генезе пневмонии надо решать с терапевтом. После операции может быть, что угодно. Боковой обязателен. С уважением Nik
Хорошо сказано - "Дежурит пульмонолог, видит обзорный снимок...".
Да, действительно, только обзорный снимок.
Добавила боковой.
За качество извиняюсь.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Чем подтверждено предположение Nikolas(a) о междолевом выпоте и ниспровергнуто предположение пульмонолога о центральной опухоли.
При поступлении 6.12. дежурным хирургом назначен обзорный снимок ОГК. После которого назначена консультация терапевта. После ФБС пульмонолог назначил боковой снимок. Утром 7.12. описывала оба снимка. Помимо междолевого выпота, не понравилась какая-то странная пневмония в нижней доле. Решила перестраховаться и взять на КТ. Реконструкции (лежа на спине):
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Думаю картина накопления жидкости в междолевых щелях.
Плюс осумкованный паракостальный плеврит по задней поверхности.
https://www.instagram.com/pediatricradiology/
Вставила в начале КТ.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
+1.
Да, междолевые осумкования, паракостальный осумкованный + правосторонний наддиафрагмальный, тоже осумкованный.
Паракостальный, конечно, уже с признаками пневмоплеврита.
Жидкость:
количество____________
Цвет________________
прозрачность_______________
Содержание белка___________
Содержание сахара____________
Гематокрит плевральнй жидкости___________
Клеточный состав ________________
???
Кровь: гемоглобин 86, лейкоциты 15, палочки 12, СОЭ 43.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
А большие полости - это что, пневмоплеврит в результате бронхоплеврального свища, или это фиброателектаз н/доли?
https://www.instagram.com/pediatricradiology/
Вопрос хороший! Думаю, что это не фиброателектаз, а скорее участки дестукции, в прилежащей к изменённой плевре лёгочной ткани. Может быть, кто-то видел такое на операции или на вскрытии?
Свища не разглядела. Думаю, это результат нагноения в частично осумкованном выпоте.
Может, свищ и был, сейчас пока трудно сказать, пока не удалят гной.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Полости в плевральной полости(туфтология) это фибринозные полости.Видно травма была не только живота.Просмотрели.
История анекдотично-детективная на самом деле.
Пациента, вполне социального человека, даже какой-то там начальник... по-дружески мощно ткнули в бок со словами: "Так бьёт Кличко!" Удар был довольно сильный, поболело немного, на след.день пациент поехал в командировку, в тамбуре поезда дважды терял сознание, нарастала слабость. На 3-й день вернулся домой и слёг в полуобморочном состоянии. Вызвали "скорую", доставлен в больницу, гемоглобин 50, по цито УЗИ брюшной полости, в которой обнаружено и много свободной жидкости, и неправильная форма и структура селезёнки (со слов УЗИста сейчас), взяли в операционную. В брюшной полости 3 литра крови и разрыв селезенки. Спленэктомия. Кровь, неизвестно сколько побывавшую в брюшной полости, в вену вливать не стали, замена донорской. Пациент 2 суток в реанимации, потом переведен в хирургию. Получше стало, просился на выписку. t субфебрильная, однократно "свечка" до 390. Со слов хирурга, субфебриллитет после спленэктомии наблюдается нередко. Косяк - не назначена рентгенография легких. Выписан.
А уже дома субфебриллитет перерос в фебрильную t, госпитализирован повторно. Сейчас, ретроспективно, есть мысли о том, что разорвать ударом в бок здоровую селезенку довольно сложно. Скорее, имел место вялотекущий воспалительный процесс, и не факт, что селезенка не была изменена. Септическая ли - неизвестно, явных абсцессов на макропрепарате не было, что там на микро - лечащий врач как-то не в курсе((... Гадать можно долго и безуспешно, на сегодняшний день имеет спокойный живот, воспалительную кровь и гной в плевральной полости, причем справа.
В понедельник разузнаю про все анализы, отпишусь. Пневмонии в легких по КТ не нашла, пневмоплеврофиброз справа + массивные осумкованные выпоты, в паракостальном заднем - с пузырьками воздуха и уровнями, бисегментарный компрессионный ателектаз в нижней доле.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Выпот в плевральную полость-думаю нагноившаясь ,излившеяся кровь.Надо делать снимок перед операцией.
Вы правы, Евгений, но сейчас легко говорить, особенно, если не хирург и не ургент, а постфактум. Предстоит разбор полётов по предыдущей истории, это факт.
Переломов рёбер не выявлено. Ни справа, ни слева. Вопросов много, сейчас более насущное - вылечить эмпиему. А что было - воспалительный процесс в правом гемитораксе, пневмония ли, выпот ли, кровь... только гадать.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Мне не понятно ...Почему дежурный врач выполнил бронхоскопию,хотя делать надо было рентген? Его ведь насторожило что-то?
А УЗист УЗист то..Ему не сказали посмотреть пл.полости-он и не стал.
А КТ сделана до плевральной пункции или после? Откуда воздух то в плевральной полости (либо после пункции, либо свищ; если свищ - значит, пневмония есть).
https://www.instagram.com/pediatricradiology/
А воздух в пл. полости из разрыва легочной ткани.
Видимо, я мутно объяснила хронологию событий.
Еще раз. Травма живота 3,5 недели назад. Поступил через 4 суток после травмы, оперирован. Снимков при первом поступлении не назначили. Выписан.
Дома субфебриллитет, потом фебрильная t. Поступил вечером 6 декабря по "скорой", в приемном покое деж.хирургом назначен обзорный снимок легких, потому как несмотря на спленэктомию, живот спокойный. Снимок смотрит дежурный терапевт=пульмонолог. Он предполагает центральный рак и тут же берет на бронхоскопию, где данных за центральный рак не находит. Затем, тем же вечером назначает боковой снимок. Похоже, его никто не видел из дежурантов... или не понял, что на нем.
Утром 7 декабря я вижу 2 снимка, описываю осумкованные междолевые выпоты, и с учетом не вполне укладывающейся в пневмонию рентгенкартины, с учетом t и цитового анализа крови, беру на КТ. Выставляю эмпиему под вопросом, осумкованные выпоты справа, не вижу патологии со стороны верхнего этажа брюшной полости, ставлю метку для пункции. Через час после КТ пациента пунктируют. После получения в пункции гноя, пациента переводят в отделение гнойной хирургии.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Откуда воздух в плевральной полости - не могу сказать, но признаков абсцедирующей пневмонии на КТ я не нашла. Либо пациенту делалась диагностическая пункция плевральных полостей при первом поступлении, либо свищ. Другого объяснения у меня нет, как и старой истории болезни. Позвонила в гнойную хирургию, в пунктате выявлен эпидермальный стафилококк. Остальные данные смогу предоставить только в понедельник.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Какой? Правый или левый? Согласен с #16. Больной скрывает, что его пинали со всех сторон. Если это так, то все становится просто.
У болного изначально вроде по снимкам как я поняла была правостороння пневмония осложненная междолевым плевритом . А картина нынешнего состояния -ужасна . осложена до невозможности , в правом косто-диафрагмальном синусе нет свободной жидкости . не вижу по крайней мере , а картина в средней доле правого легкого-гомогенное интенсивное затемнение - похожу на крупозную пневмонию , выпот конечно же не исключается , хотя не понимаю как вы по Р-грамме можете судить об осумкованности или наличии выпота в этой области. Тут обязательна Р-скопия !!! Или же узист может подтвердить наличие жидкости .
Всё ясно-пошли на поводу у малограмотного пульмонолога.
Смысл последних постов мне непонятен...
Кто на поводу пошел... неясно. Ну да ладно, я дважды всё изложила, а если кто считает, что прав - никаких возражений. Будут новости - напишу.
Fira, представлены 2 снимка, прямая и боковая проекции от 6.12.2011 и компьютерная томография от 7.12.2011. Никаких предыдущих снимков не было. В моем комментарии #6 - реконструкции с КТ, которые приближены к привычным для рентгенолога снимкам. Зачем мне скопия (которая не работает), если есть КТ... О наличии жидкости в междолевых щелях я судила по снимкам от 6.12. И подтвердила это наличие на КТ. В средней доле всё спокойно (оранжевым):
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Да, интересный, неоднозначный случай. Такие "дела плевральные" можно обсуждать разно, и каждый будет прав. Но, наличие снимка (или флюшки), который был сделан, пусть за год, или два до этого "карнавала" (с ударом связанном) расставили многие бы "точки".
ФЛГ у меня нет. Как и истории болезни. Пациента со всеми материалами перевели в область в торакальное отделение. На сегодняшний день дополнительной информацией не располагаю.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Классика осумкованной жидкости во всех междолевых пространствах. Воспалительная инфильтрация в С9,10. Возможно имеет место эмпиема.
При наличии такого анамнеза -классика не срабатывает.
Пульмонолог в отличии от автора выщеуказанного комментария представляется гораздо более грамотным.
Возможно немного ленив.