ГМ. Рассеянный склероз 1. +

Рассеянный склероз у детей: 25-летний опыт диагностики и лечения

Б.С. Агте, С.К. Евтушенко. Спорные и нерешенные вопросы диагностики и терапии рассеянного склероза (Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1983) 

Рассеянный склероз (РС) — хроническое прогрессирующее демиелинизирующее заболевание, характеризующееся многоочаговостью поражения белого вещества центральной нервной системы, ремиттирующе-прогредиентным течением, вариабельностью неврологических симптомов, поражающее преимущественно детей и лиц молодого возраста [2]. Относительно рассеянного склероза у взрослых существует большое количество работ. Что касается РС у детей — здесь чаще всего авторы ограничиваются описанием единичных случаев. А вместе с тем заболеваемость РС у детей в последние годы значительно возросла во всем мире, в том числе и в нашей стране. Это связано не только с улучшением диагностики, но и с пока не выясненными причинами этого процесса. Защищенная моим учеником В.Н. Ефименко в 1998 г. докторская диссертация была посвящена рассеянному склерозу и рассеянному энцефаломиелиту у детей (впервые в Европе) и уже тогда подтвердила эти тенденции.

В 1980 г. в мировой литературе было описано всего 129 случаев достоверного РС у детей. В 1987 г. C. Shaw и E. Alvord описали РС у ребенка с дебютом в 10-месячном возрасте. Поскольку ориентировочно 6% детей от числа взрослых с РС страдают этим заболеванием, то, экстраполируя эти данные на 2 млн взрослых больных РС в мире, приходим к выводу, что на земном шаре около 120 000 детей больны РС. По нашим данным (С.К. Евтушенко, В.Н. Ефименко), достоверный диагноз в Донецкой области в 1998 г. был поставлен 25 пациентам, а обследовано с подозрением на РС 137 человек! За 25 лет наблюдений мною достоверно был поставлен диагноз 53 детям в возрасте от 7 до 18 лет (личный архив). Сейчас на учете в клинике находится 19 человек, из них первично поставлен достоверный диагноз РС уже в 2006 г. пятерым подросткам (в возрасте 12-16 лет).

РС — действительно мультифакторное заболевание. Вынося в предисловие статьи слова, написанные четверть века назад, следует констатировать, что и сегодня много дискуссионных, неясных и нерешенных вопросов в концепции происхождения рассеянного склероза. И все же сделан гигантский прорыв в открытии патогенетических механизмов развития воспалительно-деструктивного процесса при этом коварнейшем заболевании. Предполагается наследственная пределекционность, реализуемая полигенной системой, ответственной за иммунный ответ и тип метаболизма (HLA-DRW). Далее идет вирусная теория возникновения рассеянного склероза (новый тип вируса, но не прион). Имеют значение географические факторы и, что неоспоримо, реализация возникшего повреждения через аутоиммунные механизмы. «Виновны» лимфоциты Т4, Т8, CD25, CD95, а также цитокины. Не возникает сомнения в роли аутоидиотипических антител и других «новых» Т-клеток в реализации миелино- и аксонопатии [5].

Вместе с тем аксональное повреждение является основой формирования неврологического дефицита на ранней стадии РС. Вот почему в патогенезе первично- и вторично-прогрессирующего РС лежит прогрессирующая потеря аксонов и их рецепторов, при этом нарушается продукция церебрального трофического фактора [7].

К сожалению, мы редко «ловим» первую начавшуюся прогрессивно-воспалительную реакцию, потому что она вначале диффузно повреждает мозг, а проявляется локально. Но уже на II стадии прогрессирующего воспалительно-дегенеративного процесса «оголенные» аксоны становятся мишенью для глутаматопосредованной цитотоксичности, которая и приводит к аксональной дегенерации. Определение уровня эксайтотоксичности и является сегодня маркером прогноза и выбора терапии при РС [3].

Свидетельствами аксональной дегенерации являются: атрофия головного и спинного мозга (коррелирующая с неврологическим дефицитом по данным морфологии и МРТ), снижение уровня нейронального маркера N-ацетиласпартата по данным МР-спектроскопии.

Важнейшими клиническими критериями диагностики РС в возрастном аспекте являются: начало болезни в детском и молодом возрасте, полиморфизм клинических проявлений, «мерцание» симптомов даже на протяжении суток, волнообразное течение болезни, наличие клинических диссоциаций. Не утратили свою значимость и основные (инициальные), к сожалению, не востребованные молодыми неврологами, симптомы РС: тетрада Шарко (а не триада): нистагм, интенционный тремор, скандированная речь, нижний парапарез; пентада Марбурга: нистагм, интенционный тремор, отсутствие или вялость брюшных рефлексов, побледнение височных половин сосков зрительных нервов, спастический парез ног; секстада Д.А. Маркова: зрительные нарушения с сужением полей зрения на цвета, вестибулопатия, глазодвигательные расстройства (преходящее двоение), поражение пирамидной системы, изолированное снижение вибрационной чувствительности, коллоидно-белковая диссоциация в ликворе [3, 7].

И все же одним из важнейших признаков рассеянного склероза является клиническая диссоциация. Нами выделены 12 основных клинических диссоциаций при РС у детей.

1. Высокие с клонусами рефлексы при легком или умеренном нарушении объема движений.

2. Нарушение вибрационной чувствительности в руках и ногах с дискоординацией выполнения динамических проб при сохранности суставно-мышечного чувства (камертон 128 Гц).

3. Патологические рефлексы при сниженных коленных и карпорадиальных рефлексах.

4. Выраженные пирамидные симптомы в виде нижнего парапареза при снижении мышечного тонуса.

5. Разная степень выраженности гиперрефлексии в верхних и нижних конечностях.

6. Диссоциации между поверхностными и глубокими брюшными рефлексами.

7. Диффузное снижение мышечного тонуса при одновременном выявлении симптома «складного ножа».

8. Побледнение височной половины дисков зрительных нервов, атрофии при нормальной остроте зрения или падение остроты зрения при нормальном глазном дне.

9. Наличие тазовых нарушений при нерезко выраженном пирамидном синдроме.

10. Клинико-МРТ-диссоциации (несоответствие клинической степени тяжести и обнаруженных очагов поражения головного мозга). Появление очагов на МРТ и их регресс не совпадают по времени с клиническими стадиями обострения и ремиссии.

11. Несоответствие клинической и неврологической картины с локализацией выявленных очагов демиелинизации в головном мозге по данным МРТ.

12. Наличие множественных очагов на МРТ при моносимптомном дебюте.

Рубрификация форм РС у детей имеет особое значение, поскольку при этом определяется не только прогноз, но и подходы к терапии заболевания. У детей выделяют следующие формы РС: церебральная, цереброспинальная, мозжечковая, глазная, спинномозговая, смешанная.

По характеру манифестации выделяют несколько вариантов течения РС у детей: монофокальный транзиторный РС; полифокальный транзиторный РС; полифокальный стабильный (или прогредиентный) РС.

Указанные варианты устанавливаются по клинике, данным компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Типичными клиническими проявлениями РС у детей являюся: двигательные и атактические расстройства, нарушения вибрационной чувствительности, стволовые, зрительные и корковые симптомы, психоневрологические расстройства и прогрессирующая церебральная и периферическая вегетативная недостаточность.

Исходя из 25-летнего опыта наблюдения за детьми, страдающими рассеянным склерозом, мы выделили 4 варианта его дебюта. Эти положения в определенной степени и отличают РС у детей от РС у взрослых.

I. Инициальные симптомы дебюта достоверного рассеянного склероза у детей при моносимптомном его начале

(доказательства по M.C. Donald)

1. Ретробульбарный неврит зрительного нерва.

2. Церебральная атаксия.

3. Невропатия лицевого нерва.

4. Системное головокружение.

5. Цефалгия с синдромом ликворной гипертензии.

6. Афферентный парез руки или ноги (с появлением ощущения неловкости в них).

7. Вестибулокохлеарные пароксизмы и частые панические атаки.

8. Необычные боли в лице (тригеминальные боли).

9. Эпилептический синдром.

10. Острая трансверсивная миелопатия с парезом или плегией ног.

11. Психоневрологические расстройства (острые психотические состояния, афазия, нарастающее слабоумие).

12. Необъяснимая задержка мочи без двигательных нарушений.

13. Дизартрия (как проявление псевдобульбарного синдрома).

II. Инициальные симптомы дебюта достоверного рассеянного склероза у детей при полисимптомном его проявлении

1. Оптикомиелит (невропатия зрительных нервов + нижний парапарез + расстройство функций тазовых органов ) — болезнь Девика.

2. Ретробульбарный неврит зрительных нервов + парапарез (или спастическая параплегия).

3. Полирадикулоневропатия с расстройством вибрационной чувствительности (диагностируется после МРТ).

4. Кохлеовестибуляторные расстройства с выраженной пирамидной недостаточностью (в рамках спастической параплегии).

5. Подострая параплегия + псевдобульбарный синдром с появлением нарушения функции тазовых органов.

III. Стертые инициальные симптомы без существенной неврологической картины и жалоб, но при грубых случайно выявленных демиелинизирующих очагах поражения головного мозга на МРТ

На момент обследования особых жалоб больные не предъявляют!

Ситуации, при которых мы выявили 3 детей с РС (2 мальчика и 1 девочка) в возрасте от 11 до 14 лет:

а) при профосмотре детский невролог выявил высокие рефлексы (без жалоб!) и направил на консультацию в ОДКБ — 1 чел. (мальчик). На МРТ — перивентрикулярные сливные очаги демиелинизации;

б) в душном помещении девочка (12 лет) потеряла сознание. Далее жалоб не было. В неврологическом статусе скрытый задне-ядерный офтальмопарез. Повышение рефлекса, снижение вибрационной чувствительности до 12 секунд. Сделаны исследования: глазное дно, ЭЭГ, ЭКГ, УЗДГ — патологии не выявили. МРТ — очаги демиелинизации в обоих полушариях мозга и спинном мозге (рис. 2);

в) мальчик случайно получил легкий удар книгой по голове. Появились умеренные головные боли, которые через день прошли. Через 20 дней после этого вновь случайно ударился головой. Появились вновь головные боли. В статусе: задне-ядерный офтальмопарез, симптом Маринеско — Радовича ++, повышенные рефлексы. На МРТ 4 очага демиелинизации. Провели МРТ с магневистом. Выявлена активация очагов. Начато лечение.

IV. Типичная симптоматика РС (включая ретробульбарный неврит зрительных нервов) и ремиттирующее течение, но на МРТ на момент обследования патологии не обнаружено

В таких случаях обязательно исключение любой подозреваемой патологии. Обязательно исследование ликвора, вирусологическое обследование и ЭЭГ-ЗВП. При симптоматике манифестного пирамидного и атактического синдрома (или других проявлениях) рекомендовать лечение (кортикостероиды, иммуноглобулины в/в, ациллизин, мильгамма). И отнести данную форму к вероятной по рассеянному склерозу.

Вместе с тем наиболее типичными особенностями течения РС у детей являются следующие.

1. Значительно чаще (до 65%) у детей встречаются инициальные проявления РС.

2. Наиболее «уязвимый» возраст — 11-14 лет, чаще у девочек (1 м. : 3 д.).

3. На начальной стадии преобладает ремиттирующее течение с частыми обострениями и непродолжительными ремиссиями (2-4 мес.).

4. В период обострения «звучит»: слабость в нижних конечностях (пирамидный синдром), атаксия, головная боль.

5. Только у 20% пациентов появляются жалобы на расстройства функции тазовых органов.

6. Практически у всех больных отмечается позитивная реакция на кортикостероиды.

7. Прогноз до 75% при правильной терапии с продолжительностью до 5-10 лет и больше может быть благополучным, без выраженных обострений.

8. У 20% из всей популяции детей с РС встречаются первично-прогрессирующие формы, которые с трудом поддаются терапии.

Применение международной шкалы ЕDSS в детской практике целесообразно, поскольку корректно отражает инициальные симптомы болезни, что влияет на оценку выдачи пособия.

Диагноз РС у детей больше клинический, чем инструментальный, и должен выставляться консилиумом компетентных врачей и исследователей, занимающихся этой проблемой.

Заболевания, которые мы диагностировали у 63 больных в возрасте от 7 до 16 лет, у которых подозревался рассеянный склероз:

— рассеянный энцефаломиелит (РЭМ) — 20;

— опухоли головного мозга — 9;

— опухоли спинного мозга — 3;

— туберозный склероз — 4;

— нейрофиброматоз 1-го типа со сдавлением спинного мозга — 2;

— параплегия плюс:

1) болезнь Штрюмпеля — 3;

2) Шарлеуа — Сажено — 2;

— сосудистая мальформация спинного мозга — 1;

— синдром Денди — Уоркера — 2;

— оливопонтоцеребеллярная дегенерация — 4;

— адренолейкодистрофия — 2;

— нейроборрелиоз –2;

— болезнь Лебера — 2;

— кортико-базилярная дегенерация — 2;

— гепатолентикулярная дегенерация — 5.

Необходимо отметить некоторые принципиальные различия между демиелинизирующими заболеваниями (РС, рассеянный энцефаломиелит, лейкоэнцефалиты и т.д.) и миелинопатиями (дисмиелинопатиями), к числу которых относятся, например, лейкодистрофии, липидозы и т.д. Если при демиелинизирующих заболеваниях происходит поражение мозга при наличии изначально нормального миелина, то при дисмиелинопатиях имеется врожденный дефект ферментов, участвующих в синтезе миелина и метаболизме липидов.

РЭМ у детей в 70% случаев вызывается вирусами, в 21% случаев — бактериальными агентами и в 9% развивается как поствакцинальное осложнение.

Чаще находят следующие вирусы: герпесвирус I, VI тип — до 50%, Эпштейна — Барр — до 24%, цитомегаловирус — до 17%, клещевой (обычный) — до 4%, клещевой (нейроборрелиоз) — до 3% и другие вирусы — до 2%.

Наиболее типичная клиника РЭМ:

— возраст ребенка от 3 до 6 лет (70%), старше 6 лет — 30%;

— общеинфекционные (лихорадка, общее недомогание) и общемозговые симптомы (головные боли, рвота, психические проявления), кожная сыпь;

— нарастание мозговой (энцефалитической) симптоматики в течение 10 суток;

— регресс с 14-го дня симптоматики при адекватно проводимой терапии;

— восстановительный период до 3 месяцев, выход с неврологическим дефицитом или без него;

— эпилептический синдром (в остром периоде — в 60% случаев, в восстановительном — в 40%);

— в последующем обычно отсутствует ремиттирующее течение (не идентифицировать с декомпенсацией)!

Особую настороженность следует проявить детским неврологам к хронически текущим формам РЭМ, обусловленным персистирующими вирусами (ЦМВ, HV I, VI типа, Эпштейна — Барр), а также к клещевым формам энцефаломиелитов (включая нейроборрелиоз, который в Украине есть!).

В этой связи правильная трактовка клиники, течения заболевания, эпидемиология, поражение соматических органов и опорно-двигательного аппарата и данные МРТ, ЭЭГ-ЗВП, вирусологические исследования крайне важны!

Диагностическая ценность клинико-инструментальных показателей при рассеянном склерозе: клиника — 75%, зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) — 80%, МРТ — 85%, снижение вибрационной чувствительности (камертон 128) — 80%, олигоклональное IgG — 90%, содержание СЛЦ-к — 95%, индекс СЛЦ-к — 97% [2, 3, 7]. На рисунке 1 представлены ЗВП.

Но особенно затруднительна дифференциальная МРТ-диагностика очагов демиелинизации, дисмиелинизации и метаболических состояний у детей при таких заболеваниях:

1) подострый склерозирующий панэнцефалит Ван-Богарта;

2) острый диссеменированный энцефаломиелит;

3) нейроборрелиоз;

4) адренолейкодистрофия;

5) оптикоэнцефалит Лебера;

6) мультифокальная лейкоэнцефалопатия;

7) оптикомиелит Девика;

8) лейкоэнцефалит Шильдера.

Стадии РС: обострение (экзацербация), ремиссия, хроническое прогрессирование, стабилизация, дебют РС, псевдообострение (декомпенсация).

Типы течения РС:

1) ремиттирующее: рецидивирующе-ремиттирующее и ремиттирующе-прогрессирующее;

2) прогредиентное (прогрессирующее): первично-прогрессирующее и вторично-прогрессирующее.

В зависимости от времени возникновения заболевания у одного и того же больного возможно по данным МРТ выделить три типа бляшек:

— острые (активные, новые очаги демиелинизации), старые (перманентные, хронические, неактивные очаги);

— старые хронические очаги с признаками временной (имманентной) активации по периферии бляшки, что может расцениваться как продолжение роста бляшки;

— тени бляшек (по типу пенумбры при ишемическом инсульте) — это зона истончения миелина.

Три степени надежности распознавания PC по Мак-Альпину (2000):

— достоверный РС — прогрессирующая нижняя параплегия; сочетание пирамидных и мозжечковых расстройств; поражение зрительного нерва; наличие ремиссий;

— вероятный РС — многоочаговое начало с хорошей ремиссией и «мерцанием» все той же симптоматики без признаков рецидива и прогрессирования в течение года и более;

— сомнительный РС — прогрессирующая нижняя параплегия; отсутствие отчетливых ремиссий.

Балльная оценка функциональных систем по Куртске

(Expanded Disebility Status Scale, EDSS, 1983)

I. Пирамидная (двигательная) система

0 — норма

1 — признаки патологии без двигательных нарушений

2 — минимальные двигательные нарушения

3 — от легкого до умеренного парапареза или гемипареза (большинство движений может выполняться непродолжительное время)

4 — выраженный парапарез или гемипарез, умеренный тетрапарез

5 — параплегия, гемиплегия или выраженный тетрапарез

6 — тетраплегия

II. Мозжечок

0 — норма

1 — патологические симптомы без координаторных нарушений

2 — легкая атаксия (явный тремор или неловкость движений)

3 — умеренно выраженная туловищная атаксия или атаксия в конечностях

4 — тяжелая атаксия во всех конечностях (большинство двигательных функций трудновыполнимы)

5 — невозможность выполнения координированных движений в связи с атаксией

Укажите + в случае если имеется слабость (3-й степени или более выраженная в связи с поражением пирамидной системы)

III. Стволовые функции

0 — норма

1 — только патологические симптомы

2 — умеренно выраженный нистагм или другие легкие нарушения

3 — грубый нистагм, выраженная слабость наружных глазодвигательных мышц

4 — выраженная дизартрия или какое-либо другое нарушение функций

5 — невозможность глотать или говорить

IV. Чувствительность

0 — норма

1 — снижение вибрационной чувствительности или двухмерно-пространственного чувства в одной или двух конечностях

2 — легкое снижение тактильной или болевой чувствительности, умеренное снижение вибрационной чувствительности

3 — умеренное снижение тактильной или болевой чувствительности и/или существенное снижение вибрационной чувствительности

4 — выраженное снижение тактильной или болевой чувствительности или потеря проприоцептивной чувствительности

5 — выпадение всех видов чувствительности в одной или двух конечностях

V. Функции тазовых органов

Брать за точку отсчета позывы к мочеиспусканию или наиболее грубые нарушения, будь то мочеиспускание или дефекация.

0 — норма

1 — легкая задержка мочеиспускания или императивные позывы

2 — умеренно выраженная задержка или императивные позывы к мочеиспусканию или дефекации либо редко возникающее недержание мочи

3 — частое недержание мочи

4 — требуется практически постоянная катетеризация

5 — утрата функции мочевого пузыря

6 — утрата тазовых функций

VI. Функция зрения

0 — норма

1 — скотома с остротой зрения (корригируемой) выше 0,6 (20/30)

2 — скотома на стороне худшей остроты зрения с максимальной остротой зрения (корригируемой) от 0,6 (20/30) до 0,35 (20/59)

3 — большая скотома на стороне худшего зрения либо ограничение полей зрения с максимальной остротой зрения (корригируемой) от 0,35 (20/60) до 0,15-0,2 (20/99)

4 — на стороне хуже видящего глаза выраженное ограничение полей зрения с максимальной остротой зрения (корригируемой) от 0,2 (20/100) до 0,1 (20/200)

6-5 степень плюс максимальная острота зрения у лучше видящего глаза от 0,35 (20/60) и ниже

VII. Церебральные функции

0 — норма

1 — только нарушения настроения (не влияющие на балл EDSS)

2 — легкое снижение мыслительных процессов

3 — умеренное снижение мыслительных процессов

4 — выраженное снижение мыслительных процессов

5 — деменция либо некомпетентность больного

VIII. Другие функции

а) Когнитивные

б) Спастичность:

0 — нет

1 — легкая (выявляемые только при специальных пробах)

2 — умеренная (легкое нарушение функции)

3 — выраженная (выраженные нарушения функции)

в) Другие:

0 — нет

1 — укажите какие-либо другие симптомы, связанные с РС.

Пример формулировки диагноза. У девочки К., 12 лет, рассеянный склероз, цереброспинальная форма, первично-прогрессирующий, с множественными очагами демиелинизации в обоих полушариях мозга по МРТ. Степень тяжести по EDSS: двигательная — 3 балла, мозжечок — 4, ствол — 2, вибрационная чувствительность — 4, зрение — 3, спастичность — 3 балла. Возможно выставить средний балл (общую сумму баллов разделить на число признаков), т.е. 3,1 балла (что соответствует средней степени тяжести по старой классификации).

МРТ-исследования показывают, что патологический процесс при РС выявляет медленную, но почти постоянную активность. По данным МРТ-мониторинга возможно регистрировать до 10 раз в год новые очаги или увеличение старых. Вот почему фактор непрерывной активности демиелинизирующего процесса определяет необходимость непрерывного лечения РС. Отсутствие новых симптомов в период клинической ремиссии РС не отражает стабилизацию патологического процесса, а, что более вероятно, обусловливается отсутствием в очагах грубых нарушений проведения импульсов или локализацией очагов в функционально малозначимых зонах мозга! В этой связи обязательным является проведение МРТ с магневистом и ЭЭГ-ЗВП, которое решает степень активности или обострения процесса (рис. 1) [4, 5, 7].

Вместе с тем сопоставление степени тяжести рассеянного склероза и интенсивности поражения демиелинизирующим процессом по МРТ совпадает только в 65-70% случаев!

Рассеянный склероз

Рассеянный склероз (рассеянный склерозирующий энцефало-миелит)—одно из наиболее распространенных заболеваний головного и спинного мозга, проявляющееся демиелинизацией проводящих систем с последующим склерозированием очагов распада миелина и образованием склеротических бляшек и характеризующееся хроническим прогрессирующим течением с ремиссиями.

На долю этого заболевания приходится 3—7 % органических поражений нервной системы. Отмечается неравномерное распространение рассеянного склероза по земному шару. С севера на юг и с запада на восток частота его закономерно снижается. Так, высокая заболеваемость отмечена в северной Европе, в то время как в Японии, Китае, Южной Африке рассеянный склероз практически неизвестен. В Советском Союзе наиболее высокая заболеваемость рассеянным склерозом в Прибалтике, Белоруссии и западных областях Украины. В Сибири и республиках Средней Азии заболевание встречается редко

Этиология рассеянного склероза остается невыясненной. Ведущую роль в развитии заболевания в настоящее время придают инфекции и иммунологическим сдвигам (инфекционно-аллер-гическая теория). В крови и спинномозговой жидкости больных рассеянным склерозом обнаруживается подчас высокая концентрация противокоревых антител. Однако выделить вирус рассеянного склероза из спинномозговой жидкости больных или из мозга умерших пока не удалось. В последние годы возникло предположение об этиологической связи рассеянного склероза с медленными вирусами, т. е., вирусами, которые длительное время находятся в организме в латентном состоянии, а затем под влиянием каких-то неблагоприятных факторов активизируются и обусловливают развитие хронического прогрессирующего заболевания.

Патогенез. Заболевание рассматривается как нейроаллер-гический аутоиммунный процесс с длительным течением и образованием промежуточных антигенов, возникающих в результате жизнедеятельности вируса в измененной ткани мозга. Окончательно не решено, играет ли вирус роль пускового механизма или заболевание является медленной вирусной инфекцией с длительным переживанием вируса в нервной ткани, нарушением метаболизма нервных структур, появлением в сыворотке аутоиммунных, мие-линоповреждающих аутоантител, обусловливающих течение патологического процесса по типу аутоагрессии.

Провоцирующую роль в развитии рассеянного склероза играет ряд экзо- и эндогенных факторов (беременность, переохлаждение и др.).

Патоморфология. Рассеянный склероз принадлежит к демиелинизирующим заболеваниям нервной системы, при которых основные патоморфологические изменения развиваются в белом веществе и характеризуются распадом миелиновых оболочек проводниковых систем в различных отделах головного и спинного мозга. Наиболее часто они локализуются в боковых и задних столбах спинного мозга, в области моста, мозжечке и зрительных нервах. Поражаются, главным образом, эволюционно молодые нервные структуры —пирамидные проводники, задние столбы .спинного мозга, неперекрещенные волокна зрительного нерва. Миелиновая оболочка периферических нервов в большинстве своем не страдает (за исключением зрительного нерва). Патоморфологические изменения при рассеянном склерозе проходят три стадии развития.

Первая стадия — очаговый распад миелина, обнажение осевого цилиндра на фоне умеренного отека и гиперемии нервной ткани; вторая — очищение дефекта от продуктов распада миелина глиальными и плазматическими клетками. На протяжении этих двух стадий нарушается проводимость нервных импульсов по аксонам, что определяет развитие в клинической картине тех или иных патологических симптомов. В местах дефекта миелиновых оболочек может произойти восстановление миелина и, следовательно, проводимости нервных волокон. Этому в клинической картине заболевания соответствует исчезновение патологических симптомов или значительное снижение интенсивности их проявления (ремиссия).

Третья стадия заключается в склерозировании дефекта миели-новой оболочки за счет пролиферации глиальных элементов— астроцитов и гистиоцитов. Склеротические рубцы, или бляшки, бывают от точечных размеров до размеров поперечника спинного мозга и в зависимости от “возраста” меняют свой цвет от темно-розового до серого. С течением времени процесс распада и склероза распространяется с оболочек на осевой цилиндр, что обусловливает исчезновение ремиссий в течении заболевания и постепенное углубление патологических симптомов.

Клиника. Заболевают чаще всего лица в возрасте от 20 до 40 лет. Клиническая картина рассеянного склероза отличается чрезвычайной полиморфностью и изменчивостью патологических симптомов. Наиболее ранними признаками являются симптомы поражения пирамидных путей: исчезают филогенетически молодые кожные рефлексы (брюшные, подошвенные, кремастерные), повышаются сухожильные и периостальные рефлексы, рано появляется патологический рефлекс Бабинского (с особенно длительной экстензией большого пальца стопы), Оппенгейма, Россолимо и др. Кроме того, появляется чувство тяжести в ногах, утомляемость их при длительной ходьбе.

Позже развиваются грубые двигательные расстройства в виде спастических парезов или параличей конечностей, которые могут сочетаться с парезом глазодвигательных мышц (диплопия, птоз, косоглазие). Патология задних столбов спинного мозга проявляется нарушением вибрационной чувствительности (укорочение до 6—8 с вместо 18—24 с в норме). Наблюдаются нарушения со стороны зрительного анализатора: преходящее ощущение тумана или пелены перед глазами, снижение зрения, вплогь до амавроза, вследствие ретробульбарного неврита зрительного нерва, появление на глазном дне атрофии височных половин дисков зрительных нервов за счет преимущественного поражения их неперекрещенных волокон.

Нередко наблюдаются мозжечковые расстройства: атаксия, затруднения при выполнении координационных проб, скандированная речь, нистагм, адиадохокинез. Нарушаются функции тазовых органов (задержка мочи, позже императивные позывы, недержание мочи).

Для рассеянного склероза характерны клинические диссоциации, когда при внешне удовлетворительном состоянии больного и отсутствии двигательных расстройств вызываются повышенные (до клонусов стоп) ахилловы рефлексы, симптом Бабинского и другие патологические рефлексы.

В зависимости от преобладающего поражения того или другого отдела нервной системы выделяют следующие клинические формы рассеянного склероза: церебральную (корковую, гемиплеги-ческую, псевдобульбарную, зрительную), церебеллярную, бульбар-ную, спинальную (пирамидную и заднестолбовую, или паре-тическую и атактическую) и смешанную (цереброцеребеллярную, церебробульбарную, цереброспинальную, церебеллобульбарную, бульбоспинальную)—с поражением периферической нервной системы.

Возможно ремиттирующее и хроническое прогрессирующее течение рассеянного склероза.

При ремиттирующем течении заболевания выделяют три стадии: экзацербация — стадия появления новых или возобновления уже бывших патологических симптомов; ремиссия— стадия регресса этих симптомов; стадия стационарного состояния.

При прогрессирующем течении наблюдаются стадия нарастания патологических симптомов и стадия стационарного состояния.

Со временем наступает глубокая инвалидизация. Смергь наступает в основном от интеркуррентного заболевания (пневмония, уро-сепсис и др.). Возможен смертельный исход в связи с формированием бляшек на ветвях блуждающего нерва.

Спинномозговая жидкость — без патологических изменений.

Лечение. Назначают противовоспалительные, десенсибилизирующие, стимулирующие обмен веществ, симптоматические и другие средства: антибиотики, пипольфен, димедрол, супрастин, переливание крови (по 100—150 мл 1 раз в 10 дней—4—5 раз на курс), дезоксирибонуклеазу, никотиновую кислоту, витамины группы В, прозерин, пирогенал. Назначают также ЛФК, массаж.

В ряде клиник для лечения рассеянного склероза, особенно в стадии обострения, применяют кортикостероидные гормоны (пред-низолон, дексаметазон). Однако гормональная терапия сопряжена с изменением реактивности, снижением тонуса симпатоадре-наловой системы. Так как в условиях хронической инфекции имеет место вторичная недостаточность иммунокомпетенхной системы с истощением адаптационных механизмов организма, гормонотерапия при этом заболевании должна проводиться с определенной осторожностью.

Кафедрой нервных болезней Киевского медицинского института предложена следующая схема лечения: 1) 10 мл 40 % раствора глюкозы, 1 мл 5 % раствора тиамина хлорида и 2 мл 1 % раствора никотиновой кислоты внутривенно (в одном шприце) в течение 10 дней; 2) затем проводится лечение пирогеналом, который вводится внутримышечно в количестве 50МПД (минимальных пирогенных доз), каждый последующий день доза пирогенала увеличивается на 50 МПД до 500 МПД (дозу подбирают индивидуально, исходя из состояния больного), всего 10—12 инъекций на курс; 3) с введением пирогенала сочетают подкожные инъекции 0,05 % раствора прозерина (начиная с 0,2 мл до 1—2 мл, ежедневно увеличивая дозу на 0,2 мл); 4) биогенные стимуляторы (алоэ, ФиБС, стекловидное тело или плазмол) в течение 20 дней;

5) цианокобаламин по 200—300 мкг внутримышечно в течение 20 дней.

Через 6—8 месяцев курс повторяют.

М.К.Недзьведь, Т.М.Недзьведь

Рассеянный склероз (G35) - хроническое демиелинизирующее заболевание ЦНС, характеризующееся появлением очагов распада миелина в различных отделах головного и спинного мозга, и относящееся к первой группе аутоиммунных заболеваний человека.

Болезнь чаще развивается у молодых людей, имея определенную географическую зависимость, встречаясь обычно в странах с умеренным климатом, в том числе и в Республике Беларусь с частотой 46,7 случаев на 100 тыс. населения (6). Прогнозируется увеличение частоты этой болезни до 50 случаев на 100000 населения (8).

Этиопатогенез рассеянного склероза остается неясным. Известно, что это мультифакториальное заболевание обусловлено взаимодействием инфекционного агента и генетической предрасположенности, и реализуется особенностями иммунной системы и типом метаболизма организма (9).

Если характер иммунных реакций и генетические маркеры болезни изучены достаточно подробно, то роль инфекционного агента лишь предполагается. Чаще всего предпочтение отдается вирусам (ветряная оспа, простой герпес, эпидемический паротит, краснуха, корь). Так, у 1/3 больных рассеянным склерозом в крови и в цереброспинальной жидкости обнаруживается повышенное количество специфических антител к вирусам простого герпеса 1, 2 и 6-го типов и цитомегаловирусу. Также уделяется внимание папова-вирусу, вызывающему прогрессирующую многоочаговую лейкоэнцефалопатию, так как этот вирус вызывает селективную демиелинизацию в ЦНС, репродуцируясь в олигодендроглиоцитах и влияя на метаболизм миелина. В литературе описаны наблюдения сочетания рассеянного склероза с герпетическим менингоэнцефалитом (11)

Первоначальным этапом в развитии аутоиммунного процесса является активация Т-лимфоцитов, которые, проникая через гематоэнцефалический барьер, взаимодействуют с антиген-представляющими клетками, вызывая каскад иммунологических реакций с включением в патогенез провоспалительных и антивоспалительных цитокинов. Механизм и последовательное вовлечение различных аутоантигенов в иммунологический процесс остаются неясными. Возможно, он обусловлен особенностью обменных взаимоотношений в глия-миелин-нейрональных комплексах в определенных критических зонах головного и спинного мозга. Не исключается роль структурно-функциональной неполноценности регуляторных систем организма в пусковом механизме заболевания. В пользу этого предположения свидетельствуют факты развития заболевания после черепно-мозговой травмы, церебрального арахноидита, переохлаждения, ОРВИ, стресса или заболеваний эндокринных желез (аутоиммунный тиреоидит, диабет и др.).

Морфологическим маркером болезни является наличие "бляшек" рассеянного склероза - очагов демиелинизации (16), которые в зависимости от стадии морфогенеза бывают трех типов: 1)острые активные бляшки, 2)хронические неактивные бляшки и 3)хронические активные бляшки.

1.Острые активные бляшки имеют четко очерченную границу демиелинизации, так как аксон, входя в бляшку, теряет миелиновую оболочку. О гибели миелина в этой области свидетельствует наличие макрофагов с пенистой цитоплазмой, содержащей продукты распада миелина. В области краев бляшки появляется интенсивная зона инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетками. Аналогичные инфильтраты могут появляться и в центре бляшек при условии, если там располагаются кровеносные сосуды. Обычно вокруг кровеносных сосудов скапливаются Т-лимфоциты-супрессоры, а по периферии бляшек демиелинизации - Т-лимфоциты-хелперы. По периферии бляшки и в перифокальной зоне скапливается большое количество тучных астроцитов с утолщенными отростками. Олигодендроглиоциты в области демиелинизации практически отсутствуют.

2. Хроническая неактивная бляшка рассеянного склероза также имеет четкую зону демиелинизации. Проходящие через нее аксоны полностью лишены миелиновой оболочки и плотно окружаются отростками фибриллярных астроцитов и глиальными волокнами. Таким образом, в области хронической неактивной бляшки формирует волокнисто-клеточный глиоз, который чаще всего имеет изоморфный характер. Лимфоплазмоцитарные инфильтраты исчезают, появляются признаки периваскулярного склероза. Олигодендроглиоциты в такой бляшке не определяются. Тем не менее, в отдельных случаях в области бляшки могут развиваться процессы ремиелинизации, вследствие чего проходимость некоторых аксонов может восстанавливаться.

3. Хронические активные бляшки появляются в стадии обострения болезни и характеризуются появлением по периферии хронической неактивной бляшки макрофагов, вследствие прогрессирующего распада миелина, а также Т-лимфоцитов и реактивных астроцитов. В таких бляшках уже появляются первые признаки повреждения аксонов в виде набухания и фрагментации осевых цилиндров. Существует мнение, что аксональные изменения только частично коррелируют с процессами демиелинизации. Более тесно они связаны с выраженностью воспалительного процесса в бляшках рассеянного склероза или же связаны с "какими-то другими" процессами (12), так как выявляются в веществе головного и спинного мозга вне бляшек и могут предшествовать процессам демиелинизации.

Таким образом, при рассеянном склерозе имеют место альтеративные (демиелинизация, повреждение осевых цилиндров), пролиферативные воспалительные (лимфоплазмоцитарные инфильтраты) изменения, а также репаративные процессы (ремиелинизация, волокнисто-клеточный глиоз), соотношение которых зависит от особенностей течения болезни. Такое соотношение морфологических изменений в ЦНС определяет первично-прогрессирующее течение рассеянного склероза, при котором на первый план выступает повреждение олигодендроглиоцитов и распад миелиновых оболочек, а воспалительные изменения представлены слабо. При вторично-прогрессирующем течении болезни аксональные изменения выражены более значительно, а процессы ремиелинизации практически отсутствуют.

Гибель нейронов и аксональная дегенерация присоединяется на последующей стадии развития болезни, в некоторых случаях не раньше 5-10 лет от дебюта заболевания.

В зависимости от локализации бляшек в ЦНС клинико-морфологически выделяют спинальную, церебральную и спино-церебральную формы болезни.

Продолжительность болезни колеблется от 2 до 14, иногда до 35 лет. Считается, что в большинстве случаев летальный исход наступает от интеркуррентных заболеваний и осложнений: бронхопневмонии, сепсис, который осложняет течение пролежней и восходящих пиелонефритов. В ряде случаев рассеянный склероз рассматривается как сопутствующее заболевание у больных погибших от осложнений ИБС и других заболеваний. В редких случаях летальный исход обусловлен непосредственно рассеянным склерозом, что наблюдается при бульбарных формах болезни, при остро прогрессирующем течении, в случаях тяжелого поражения спинного мозга с гибелью мотонейронов.

При вскрытии умерших, страдавших рассеянным склерозом, в зависимости от длительности болезни обращает на себя внимание очаговый или диффузный отек и помутнение мягкой мозговой оболочки, иногда с мелкими субарахноидальными кровоизлияниями. Довольно часто эта оболочка плотно связана с подлежащим веществом головного мозга. Масса головного мозга может быть уменьшена. Извилины больших полушарий сужены, борозды между ними широкие и глубокие, что свидетельствует о нарастающем атрофическом процессе, в пользу которого также свидетельствует заместительная гидроцефалия. Эпендима обычно гладкая, блестящая, в некоторых случаях на эпендиме могут обнаруживаться бугорковые выпячивания, вследствие субэпендимального глиоза (4).

В веществе головного и спинного мозга выявляются видимые невооруженным глазом очажки (бляшки) серого или серо-розового цвета различных размеров, чаще округлой или овальной формы, с четкими границами. Чаще всего такие бляшки обнаруживаются в веществе спинного мозга, несколько реже-в головном мозге и крайне редко в мозжечке. Как правило, бляшки располагаются в белом веществе. Реже они могут распространяться на серое вещество, включая кору и подкорковые ядра. В спинном и продолговатом мозге бляшки обычно локализуются по периферии и могут иметь клиновидную форму.

В области варолиева моста бляшки рассеянного склероза располагаются, как правило, по периферии или вблизи эпендимы 4-го желудочка, в мозжечке бляшки обнаруживаются в глубине белого вещества, вблизи зубчатых ядер. Также они могут выявляться в мозолистом теле, вблизи субэпендимальной зоны, реже в области подкорковых ядер.

Излюбленная локализация бляшек в головном мозге-перивентрикулярное белое вещество. Располагаясь чаще всего в субэпендимальных отделах, бляшки распространяются на всю субэпендимальную зону, окружая боковые желудочки. Довольно часто обнаруживаются в зрительных нервах, особенно на уровне зрительного перекреста. В то же время, исследования Bo et al. (15) показали, что у большинства больных (около 84,4%) рассеянным склерозом бляшки располагаются в области коры больших полушарий, чем и объясняется прогрессирование эпилептиформного либо дементного синдромов.

Консистенция бляшек зависит от их морфологического вида и стадии болезни. Острые активные бляшки обычно мягкой консистенции и могут напоминать очаги серого размягчения. Хронические неактивные бляшки, как правило, плотные, твердые. При этом в зависимости от длительности болезни при макроскопическом исследовании ЦНС можно в одном и том же наблюдении найти и мягкие и плотные бляшки.

При микроскопическом исследовании кроме процессов демиелинизации, которые, как полагают, ограничиваются территорией бляшек, почти постоянно обнаруживаются лимфоплазмоцитарные инфильтраты и склероз мягкой мозговой оболочки с очаговой облитерацией субарахноидального пространства, особенно в тех ее участках, которые прилежат к зонам демиелинизации (10). При спинальной форме болезни такие изменения мягкой мозговой оболочки появляются по всей окружности спинного мозга и, как правило, выявляются в глубине передней разделительной борозды. В головном мозге инфильтрация и склероз этой оболочки встречается в глубине борозд больших полушарий и по ходу стволовых отделов.

В ряде случаев на гистологических препаратах удается обнаружить небольшие полоски демиелинизации, соединяющие отдельные бляшки. Исследуя распространенность демиелинизирующего процесса, Girot и Bertrand (цит.по 10) еще в 1924 году пришли к выводу, что при рассеянном склерозе существует три элективные зоны поражения: 1) субэпендимальная зона, 2) периваскулярная зона и 3) подоболочечные участки коры больших полушарий. В последнем случае имеется в виду молекулярный слой коры больших полушарий. Кроме того, известно, что демиелинизация в основном развивается по ходу вен.

В последнее время появились сообщения о возможности первичного повреждения нейронов и аксонов. В пользу такого предположения приводятся данные МРТ-исследования о наличии у больных РС признаков церебральной атрофии, которая обусловлена гибелью нейронов и аксональной дегенерацией.

В настоящее время считается, что основными факторами хронизации процесса при болезни являются изменения аксонов, а не повреждение олигодендроглиоцитов с нарушением их способности осуществлять ремиелинизацию. Стойкий клинический дефект развивается в тех случаях, когда гибель аксонов превышает порог компенсаторных возможностей ЦНС.

Известно, что первичное повреждение нейрона с аксональной дегенерацией также характерно для хронических вирусных (например, герпетических), прионовых и дегенеративных заболеваний нервной системы, а основным диагностическим критерием рассеянного склероза является наличие рассеянных очагов демиелинизации (бляшек), которые на определенной стадии болезни реформируются в очажки волокнисто-клеточного глиоза. Гибель нейронов и аксональная дегенерация присоединяется на последующей стадии развития болезни.

О.Н.Гайкова и соавт. (3) считая, что глиоз является одним из характерных морфологических проявлений рассеянного склероза, использовали морфометрический метод, подсчитав количество астроцитов и олигодендроглиоцитов в бляшках. Они установили, что количество олигодендроцитов в бляшке уменьшается до 32,4% (при норме 70% постоянного клеточного состава). При этом 16% незрелых олигодендроцитов находятся в состоянии апоптоза. Процентное соотношение астроцитов несколько увеличивается, а абсолютное - уменьшается. На этом основании авторы делают вывод о том, что называть глиозом процесс, при котором уменьшается количество клеток глии, в том числе и астроцитов, не правомерно. Однако плотная консистенция старых бляшек обусловлена не столько увеличением количества астроцитов, а увеличением количества глиальных волокон в виде волокнистого изоморфного глиоза. Можно согласиться с мнением, что понятие "склероз"(sclerosis-разрастание соединительной ткани), не отражает сущность патологических процессов при этом заболевании. В то же время, такое название прочно закрепилось в неврологии и невропатологии, как, например, цирроз в гепатологии.

Не следует забывать, что в острой активной бляшке наряду с макрофагами появляется большое количество тучных астроцитов, которые также обладают макрофагальной функцией. Такие астроциты отличаются обильной, хорошо видимой цитоплазмой, окрашенной гомогенно в розовый цвет, и нередко содержат два и более ядра. Иногда тучные астроциты располагаются настолько густо, что по клеточному строению напоминают опухоль, что может привести к диагностической ошибке при микроскопическом исследовании биоптата из этой зоны. Наличие среди тучных астроцитов скоплений макрофагов позволяет исключить опухолевый процесс.

При системном морфологическом изучении головного мозга больных рассеянным склерозом можно обнаружить мелкие очаги некрозов нервной ткани с наличием зернистых шаров вне бляшек и мелкие кисточки, являющиеся их следствием. Воспалительная реакция в таких очажках слабая или вовсе отсутствует. Некрозы встречаются вокруг кровеносных сосудов, в адвентиции которых могут встречаться единичные лимфоидные и плазматические клетки.

Постоянным морфологическим признаком рассеянного склероза также является отек нервной ткани (10). Отек проявляется ситообразным разрежением, создавая феномен криброзности, вплоть до образования лакун.

По мере прогрессирования болезни нарастает дефицит нейронов в различных слоях коры больших полушарий. В сохранившихся нервных клетках наблюдаются различные изменения по Нисслю: от острого набухания и накопления в цитоплазме липофусцина до тяжелых изменений, с гидропической дистрофией и пикнозом ядер.

Механизм демиелинизации при рассеянном склерозе также весьма разнообразен (8). По характеру демиелинизации можно выделить:

1.Первичное повреждение миелинобразующих клеток - олигодендроглиоцитов, которые чувствительны к гипоксии, воздействию токсических факторов. Не исключается поражение этих клеток вирусами - включение генома вируса в геном клетки с последующей продукцией дефектного миелина. Возможно первичное поражение миелинобразующих клеток вследствие обменных нарушений, возникающих при заболеваниях эндокринных желез, печени, желудочно-кишечного тракта.

2. Распад миелина с относительной сохранностью олигодендроглиоцитов возникает при сенсибилизации и развитии ГНТ на миелин и продукты его распада. Развивающийся аутоиммунный процесс присущ не только рассеянному склерозу, но и вакцинальным, сывороточным, параинфекционным, паранеопластическим процессам в нервной системе. Такой механизм демиелинизации характерен для экспериментального аллергического энцефаломиелита и полиневрита.

3. Разрушение миелина с одновременной гибелью олигодендроглиоцитов. Такой механизм определяется интенсивностью и скоростью развития патологического процесса: гипериммунная реакция с выделением провоспалительных цитокинов (ФНО-L, G-ИФН), развитие ацидоза, избыточное накопление ПОЛ, токсических факторов.

Существует мнение, что при рассеянном склерозе в головном мозге развивается диффузный воспалительно-дегенеративный и атрофический процесс, который обуславливает выраженную клиническую картину не корелирующую с результатами МРТ-исследования (2).

К особым вариантам рассеянного склероза в настоящее время относят: оптиконевромиелит, диффузный периаксиальный энцефалит (миелинокластический диффузный склероз /13/) и концентрический склероз Бало.

При оптиконевромиелите (болезнь Девика, по МКБ-10 G36.0) большие полушария, ствол и мозжечок остаются практически интактными. Демиелинизация развивается по ходу зрительных нервов. В отличие от рассеянного склероза в спинном мозге появляются крупные очаги некрозов с полным разрушением аксонов и интенсивной пролиферацией мелких кровеносных сосудов. МКБ-10 также предусматривает острый поперечный миелит при демиелинизирующей болезни ЦНС (G37.3).

В то время как при рассеянном склероза происходит смена альтеративных и продуктивных изменений при диффузном периаксиальном энцефалите (болезнь Шильдера, по МКБ - 10 - диффузный склероз G37.0) развивается почти тотальная демиелинизация белого вещества больших полушарий по типу ГНТ. Морфологическая картина при этом варианте отличается от рассеянного склероза и других демиелинизирующих процессов тем, что между корой и вокруг кровеносных сосудов сохраняются полоски не измененных миелиновых волокон (14). Демиелинизация сопровождается воспалительной инфильтрацией и пролиферацией астроцитарной глии, среди клеток которой встречаются гигантские клетки с двумя и более ядрами. Морфологические изменения с обширной демиелинизацией, напоминающие болезнь Шильдера, описаны в ряде наблюдений хронического герпетического менингоэнцефалита (7).

При концентрическом склерозе Бало (G37.5) полосы демиелинизации возникают чаще всего в белом веществе височных долей и третьей лобной извилины. Демиелинизация с последующим глиозом развивается вокруг каждого кровеносного сосуда, вследствие чего при исследовании невооруженным глазом имеет концентрический характер, напоминая географическую карту.

Следовательно, с морфологической точки зрения развивающийся патологический процесс при рассеянном склерозе является гетерогенным, как по характеру, так и течению. Аутоиммунные реакции, проявляясь очагами демиелинизации, как известно, участвуют в патогенезе и других болезней нервной системы (воспалительных, сосудистых и др.). Кроме того, причиной распада миелина может быть хроническая гипоксия и метаболические нарушения.

Для прижизненной диагностики рассеянного склероза предлагается использование биопсий кожи, в которой при микроскопическом исследовании обнаруживают признаки демиелинизации, воспалительные и дистрофические изменения, коррелирующие с клиническими проявлениями болезни (1)

Клинико-морфологические исследования показали, что чем больше скорость прогрессирования болезни, тем короче продолжительность жизни больных. 78,2% больных умирают от интеркуррентных инфекций и септических состояний. У 1,95% больных развиваются бульбарные нарушения (5).

Таким образом, основным диагностическим критерием, определяющим нозологию рассеянного склероза, является морфологическая картина - наличие рассеянных бляшек с различной стадией развития в головном и спинном мозгу. Бляшки РС могут объективизироваться в настоящее время не только морфологически, но и с помощью современных методов нейровизуализации (КТ, МРТ, ПЭГ).

Рассеянный склероз (множественный склероз, диссеминированный склероз)-демиелинизирующее заболевание, поражающее преимущественно лиц молодого возраста, характеризуется признаками многоочагового поражения нервной системы, волнообразным течением. Рассеянный склероз как нозологическая форма впервые был описан Шарко в 1866 г. Заболевание встречается преимущественно в северных странах с холодным климатом. В теплых странах и южных районах нашей страны встречается крайне редко.

Этиология и патогенез рассеянного склероза

Этиология и патогенез рассеянного аклероза окончательно не выяснены. Большинство исследователей считают, что заболевание является инфекционно-аллергичеоким, определенную роль в его развитии на начальных этапах может играть вирусная инфекция. Предполагают, что нуклеиновые кислоты вируса, проникая внутрь клетки, изменяют состав ее собственных нуклеиновых кислот и тем самым нарушают синтез белков. Вновь образованные белковые соединения действуют как антигены, к которым в организме образуются специфические антитела (в частности, миелинотоксические). Основная роль при этом отводится аутоаллергическим механизмам - образующаяся цепная нейроаллергическая реакция антиген - антитело приводит к демиелинизации. Существенным фактором является повреждение глиальных клеток (олигодендроглии и швановских клеток) на ферментативном уровне и нарушение синтеза миелина. В участках демиелинизации обнаружено отсутствие некоторых липидов миелина: сфингомиелина, цереброзидов, холестерина, а также лецитина и кефалина, имеются данные о значительном нарушении метаболизма белков, углеводов, фосфорных соединений. В очагах демиелинизации уменьшается также содержание ряда аминокислот: фенилаланина, аргинина, глутаминовой кислоты. Распад протеолипидных комплексов миелина сочетается с деструктивными изменениями нервных и глиальных клеток, освобождением биогенных аминов: гистамина, ацетилхолина, серотонина и др., находящихся в клетках в связанном состоянии. Эти вещества имеют значение не только для местной нейроаллергической тканевой реакции, но и принимают участие в аллергической перестройке всего организма, посредством изменения проницаемости гематоэнцефалического барьера, функционального состояния вегетативной нервной системы, состава крови, общей сосудистой реакции.
Определенная роль в патогенезе рассеянного склероза принадлежит измененным лимфоидным клеткам ретикулоэндотелиальной системы (аутоагрессивные цитотоксические или иммунокомпетентные клетки).
Влияние противомозговых антител, циркулирующих в крови больных, во многом зависит от состояния гематоэнцефалического барьера [Черниговская Н. В., 1975; Марков Д. А., Леонович А. Л., 1976].
Повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера сопровождается образованием комплекса антиген-антитело в нервной ткани и ее повреждением.
В сыворотке крови и в спинномозговой жидкости отмечается повышение уровня антител, относящихся к у-глобулинам. Исследование отдельных фракций у-глобулинов в спинномозговой жидкости и сыворотке крови выявило увеличение количества иммуноглобулинов IgG, IgM, IgA [Тоurtellotte и др., 1964], особенно иммуноглобулина IgG, что позволяет рассматривать этот феномен в качестве дифференциально-диагностического признака рассеянного склероза [Poser, 1972].
Наряду с факторами клеточного, гуморального иммунитета на течение рассеянного склероза оказывают влияние парааллергические факторы, неспецифически изменяя иммунологическую реактивность организма: вирусные инфекции, эндокринные факторы, переохлаждение и др. В частности, показано, что в сыворотке крови больных рассеянным склерозом титр коревых антител выше, чем при ряде других неврологических заболеваний, а также у здоровых лиц. У многих больных рассеянным склерозом отмечается повышение титра антител к вирусам простого герпеса, паротита, краснухи и некоторым другим. Однако коревые иммунологические сдвиги при рассеянном склерозе могут быть обусловлены конституционными особенностями иммунологической системы больных и не свидетельствуют о причастности вируса кори к рассеянному склерозу. Не исключено, что для реализации нейротропных свойств предполагаемого вируса рассеянного склероза необходимо действие ряда дополнительных факторов, выявляющих неполноценность иммунологических механизмов организма.
В последнее время обсуждается вопрос генетической предрасположенности к заболеванию, связанной с наличием определенных антигенов тканевой несовместимости.
У больных рассеянным склерозом значительно чаще, чем в популяции, встречаются серологически определяемые антигены HLA-A3 И HLA-B7, а также антиген HLA-DW2, определяемый в лимфоцитах.
Предположение о наследственной предрасположенности подтверждается тем, что сибсы заболевают более часто, чем дети и родители, монозиготные близнецы болеют рассеянным склерозом чаще, чем дизиготные. Хотя рассеянный склероз тяжелое органическое поражение нервной системы, в патогенезе наблюдающихся в клинике симптомов имеет место и изменчивое нарушение проведения импульса по нервным волокнам, обусловленное тем, что демиелинизирующиеся аксоны очень чувствительны к любым изменениям гомеостаза.

Патоморфология рассеянного склероза

Макроскопически в разных отделах головного и спинного мозга обнаруживаются «склеротические бляшки», имеющие вид пятен серовато-розового цвета различной величины и более плотной консистенции, чем окружающая ткань. Наиболее часто бляшки располагаются в спинном мозге, мозговом стволе, мозжечке, белом веществе полушарий мозга, зрительных нервах. Микроскопически в свежей бляшке выявляется картина периаксиального неврита: демиелинизация нервных волокон, менее значительные изменения в осевых цилиндрах, теряющих непрерывность в отдельных участках. Нервные клетки меняются незначительно. Сосуды расширены, выявляются стазы, пе« риваокулярная инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками. Выражена пролиферация глиальных элементов, многие из которых выполняют фагоцитарные функции. Глия и соединительная ткань достигают наибольшего развития в участках погибшей нервной ткани; в расположенных здесь бляшках выявляется распад осевых цилиндров, обусловливающий необратимый характер изменений. При сохранности аксонов возможно восстановление нормальной структуры нервных волокон, что, вероятно, лежит в основе обратимости ряда клинических симптомов. В одно и то же время возможно обнаружение бляшек, находящихся в различных стадиях развития. При рецидивах может наблюдаться возникновение бляшек в других участках головного и спинного мозга, а также усиление процессов демиелинизации в старых очагах. Периферическая нервная система подвержена менее выраженным изменениям, однако могут быть обнаружены признаки демиелинизации нервных стволов и корешков.

Клиника рассеянного склероза

Рассеянный склероз отличается полиморфностью клинических сиптомов. Предложенные различными авторами классификации рассеянного склероза основываются на клинических признаках; наиболее простым и удачным является деление заболевания на церебральную, спинальную, цереброспинальную и гиперкинетичеокую формы. Выделение определенной формы рассеянного склероза имеет условный характер; так, у больного со спинальной формой заболевания возможно присоединение через некоторое время признаков поражения головного мозга. Весьма характерно возникновение заболевания в молодом возрасте, преимущественно в 20-40 лет; известны случаи развития рассеянного склероза в детском и пожилом возрасте. Появлению рассеянного склероза нередко предшествуют перенесенные общие инфекции, охлаждение организма. В большинстве случаев ранними и типичными признаками рассеянного склероза являются двигательные расстройства, неврит зрительных нервов, нарушение тазовых функций - чаще задержка мочеиспускания, императивные позывы к мочеиспусканию. Двигательные расстройства проявляются нижним спастическим парапарезом, гемипарезом, мозжечковыми симптомами: нарушение координации, интенционный тремор, атаксия, скандированная речь. Определенной особенностью спастических парезов является преобладание высокого мышечного тонуса над слабостью мышц. У многих больных обнаруживаются высокие сухожильные и надкостничные рефлексы, клонусы стоп и коленных чашечек, пирамидные симптомы без признаков снижения силы. Характерна спастико-атактическая походка больного. Снижение, неравномерность или отсутствие брюшных рефлексов - почти: постоянный признак рассеянного склероза. Другими частыми симптомами рассеянного склероза являются: мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, диплопия (обычно поражение отводящего нерва), неврит лицевого нерва, особенно у больных детского и молодого возраста. В отдельных случаях ведущими признаками рассеянного склероза являются гиперкинезы: тремор головы, грубый (рубральный) тремор в руках, ногах, что порой лишает больных способности передвигаться, обслуживать себя. Диагностическое значение имеет обнаружение одностороннего или (реже) двустороннего ретробульбарного неврита, клинически: появляющегося снижением зрения или (в поздних случаях) полной слепотой на один глаз. Характерная обратимость офтальмологических симптомов. При исследовании поля зрения устанавливаются центральная скотома, гемианопсия и другие изменения.
На глазном дне часто обнаруживаются побледнение височных половин дисков зрительных нервов. В поздних стадиях заболевания диагностируют частичную пли полную атрофию сосочков зрительного нерва. При исследовании чувствительности отмечаются расстройства вибрационной чувствительности на нижних, редко - и на верхних конечностях; у некоторых больных нарушается мышечно-суставная чувствительность. Расстройства болевой и температурной чувствительности выражены обычно незначительно. Характерно преобладание субъективных признаков над объективными изменениями чувствительности: многие больные отмечают преходящие парестезии в дистальных отделах конечностей, умеренные корешковые боли. Лишь в единичных случаях обнаруживаются выраженные нарушения чувствительности: анестезия, диссоциированные расстройства по типу синдрома Броун-Секара, обусловливающие необходимость дифференцировать рассеянный склероз со спинальной опухолью. Нарушение психики более выражено в поздних стадиях болезни: эйфория, ослабление критики, иногда деменция. Общими клиническими признаками рассеянного склероза являются: волнообразность течения, нередко - полная обратимость симптомов на ранних стадиях заболевания, наличие признаков поражения различных отделов нервной системы. При рецидивах рассеянного склероза возможно появление (или усиление) прежних симптомов и присоединение новых. Характерна значительная вариабельность одного и того же симптома, в основе чего лежат изменения проводимости по демиелинизированным волокнам в условиях изменения гомеостаза. В более поздних стадиях признаки болезни становятся стойкими и резко выраженными, инвалидизируя больных. Течение болезни в большинстве случаев занимает многие годы; летальный исход - от интеркуррентных инфекций. Спинномозговая жидкость обычно прозрачная, имеющая слабоположительные или отрицательные белковые реакции, нередко повышение белка до 0,6-1°/оо, иногда плеоцитоз до 10-50 в 1 мкл. Коллоидная реакция Ланге у большинства больных имеет паралитический характер. Наиболее значительно меняется содержание IgG-глобулинов. Особенно выражены изменения в спинномозговой жидкости в период обострения заболевания.

Дифференциальный диагноз рассеянного склероза

Дифференциальный диагноз рассеянного склероза на начальных этапах проводят с невротическими расстройствами, особое значение имеет при этом выявление признаков органического поражения нервной системы. Спинальные фермы рассеянного склероза могут напоминать опухоль спинного мозга, отличаясь меньшей выраженностью парезов (преобладает спастика), чувствительных и тазовых расстройств; в сложных случаях диагностике помогает пункция (наличие блока субарахноидального пространства при опухоли спинного мозга). От болезни Штрюмпеля рассеянный склероз отличается наличием признаков поражения других отделов нервной системы. Опухоль мозжечка или невринома слухового нерва исключается на основании отсутствия при рассеянном склерозе внутричерепной гипертензии; у больных рассеянным склерозом клиническая симптоматика, как правило, имеет связь не с одним очагом. В отдельных случаях - при наличии гемиплегии приходится дифференцировать сосудистое (инфаркт мозга) и демиелинизирующее заболевание; важен учет данных анамнеза, полного клинического обследования: признаки атеросклероза, АД, связь симптомов с определенным сосудистым бассейном - при сосудистом генезе гемиплегии. Гиперкинетическая ферма рассеянного склероза может напоминать дрожательную форму гепатоцеребральной дистрофии. В то же время имеется ряд признаков, типичных для рассеянного склероза: ретробульбарный неврит, пирамидные симптомы, тазовые расстройства; для гепатоцеребральной дистрофии патогномонично роговичное кольцо Кайзера-Флейшера, изменение метаболизма меди и аминокислот, снижение церулоплазмина в крови больных. Весьма сложен и может быть условен дифференциальный диагноз острого рассеянного энцефаломиелита и рассеянного склероза. По-видимому, нет такого симптома, который мог бы быть при одном и отсутствовать при другом заболевании. Определенное значение может иметь выраженность общемозговых и общеинфекционных симптомов при развитии энцефаломиелита, а также острота появления признаков диффузного поражения головного и спинного мозга, в последующем - регресс клинической симптоматики, наличие в ряде случаев стойких остаточных явлений. Окончательное суждение в пользу того или иного заболевания может быть сделано на основании динамического наблюдения за больными-ремиттирующее течение при рассеянном склерозе, присоединение новых симптомов, изменение психики.

Лечение рассеянного склероза

В настоящее время для лечения рассеянного склероза применяют препараты, подавляющие механизмы аутоаллергии. С этой целью назначают кортикостероидные средства, преднизолон, дексаметазон и их аналоги. Гормональная терапия наиболее целесообразна при возникновении или обострении процесса. Довольно широко используют преднизолон: терапевтические дозы 40-60-80 мг и более в сутки назначают в два приема, основную дозу - утром. (Гормональные препараты можно назначать ежедневно или через день). В последующем дозу постепенно уменьшают; курс лечения преднизолоном в среднем составляет один месяц, после чего по показаниям могут быть рекомендованы поддерживающие дозы - 5-10 мг в сутки. Иммунодепрессанты целесообразно сочетать с препаратами, влияющими на метаболизм, в частности белков и липидов (инъекции никотиновой кислоты, витамины группы В, АТФ, церебролизин, глутаминовая кислота, метионин, алоэ, лецитин, липоцеребрин, линетол), и средствами, укрепляющими сосудистую стенку (рутин, аскорбиновая кислота, хлорид кальция). Отдельные авторы рекомендуют тимэктомию [Вейн А. М., 1980], учитывая роль вилочковой железы в иммунном ответе. Однако этот метод не может быть предложен для широкого применения в практике. Применяют также антигистаминные средства. В качестве стимулирующих воздействий назначают индуктотермию на область надпочечников, дробные переливания плазмы, гамма-глобулин. По показаниям назначают симптоматические средства: антихолинэстеразные препараты, миорелаксанты, психотропные препараты. Применяются лечебная физкультура и общеоздоровительные мероприятия.

Профилактика рассеянного склероза

Больные должны избегать инфекций, охлаждений, переутомления. При появлении признаков общей инфекции необходимо соблюдение постельного режима, назначение сульфаниламидных препаратов, антигистаминных средств. Больным женщинам рекомендуется избегать беременности, так как в этот период обычно обостряется течение рассеянного склероза.      

Продолжение.

Современные критерии ранней диагностики достоверного рассеянного склероза (I сообщение)

Атипичные варианты течения РС

Оптический вариант— ведущим клиническим синдромом является снижение остроты зрения, которое через некоторое время проходит полностью самостоятельно или на фоне лечения. В дальнейшем аналогичные явления могут развиваться в другом глазу. Реже одновременно снижается зрение на оба глаза. При офтальмоскопическом обследовании выявляются признаки ретробульбарного неврита: побледнение диска зрительного нерва, как правило его височной стороны, сужение полей зрения (вначале на красный и зеленый цвет), скотомы.

Стволовой вариант имеет особенно неблагоприятное течение. Проявляется головокружением, шаткостью, дрожательным гиперкинезом. Могут быть альтернирующие синдромы, быстро меняющие свою структуру, при которых наиболее часто на одной из сторон страдают глазодвигательные нервы, на другой преобладает пирамидная симптоматика.

Корковый вариант протекает с эпиприпадками Джексоновского типа с клоническими судорогами.

Мозжечковый (гиперкинетический) вариант чаще проявляется как стволово-церебеллярная, реже — как чисто церебеллярная. Возникают интенционное дрожание в верхних и нижних конечностях, горизонтальный, редко вертикальный крупноразмашистый нистагм, скандированная речь (триада Шарко); статическая и динамическая атаксия; расстройства почерка (макрография).

Псевдотуморозный вариант сопровождается головной болью, часто напоминая гипертензионную, сопровождаясь тошнотой и рвотой, застойными дисками зрительных нервов. Степень его выраженности меняется с появлением побледнения височных половин зрительного нерва. Наряду с застоем, может выявляться концентрическое сужение полей зрения, центральные и парацентральные скотомы, свидетельствующие о наличии ретробульбарного неврита. Головные боли обычно совпадают с острыми проявлениями РС и проходят по мере развития заболевания

Гемиплегический вариант, при котором на первый план выступает гемиплегия, что настораживает в отношении опухолевого процесса или ОНМК. Степень выраженности гемипареза изменяется, имея тенденцию к ремиттирующему течению. У этих больных выявляются другие уровни поражения НС (преходящая слабость в конечностях, противоположных гемиплегии, диплопия, тазовые расстройства).

Полиомиелитический вариант — амиотрофии сочетаются с понижением проприоцептивных рефлексов.

БАС-подобный вариант — амиотрофии сочетаются с повышением проприоцептивных рефлексов.

Психотический вариант — вариант, при котором преобладают психопатологические симптомы.

Течение РС носит хронический характер. В большинстве клиник приняты следующие термины для обозначения периодов (стадий) заболевания.

Стадии PC

Дебют РС — это впервые возникшие проявления заболевания.

Обострение (экзацербация) — появление нового симптома или группы симптомов, усугубление уже имеющейся неврологической симптоматики после стабилизации или улучшения состояния на протяжении месяца и более. Длительность обострения — от 24-х часов до 8-ми недель, в этот период ни один из симптомов не регрессирует.

Ремиссия — уменьшение выраженности или отчетливое исчезновение симптомов длительностью не менее суток. При длительности ремиссии более месяца она расценивается как стойкая.

Хроническое прогрессирование — нарастание тяжести симптомов на протяжении не менее двух месяцев без стабилизации или улучшения.

Стабилизация — отсутствие обострений, ремиссий и хронического прогрессирования на протяжении хотя бы одного месяца.

«Псевдообострение» (декомпенсация) — короткое ухудшение состояния с усилением имевшихся ранее симптомов заболевания на фоне перенесенной ОРВИ с повышением температуры тела, после стресса, однако появившаяся неврологическая симптоматика быстро регрессирует либо реально не изменяет тяжесть состояния больного. В этих случаях ухудшение состояния больного не связано с образованием новых очагов или увеличением объема уже имеющихся. Этот феномен, скорее, можно объяснить преходящим блоком проведения нервного импульса по демиелинизированному волокну, вызванному временным изменением гомеостаза.

Типы течения рассеянного склероза

Ремиттирующий РС: у большинства (около 85% процентов), пациентов первоначально диагностируется именно ремиттирующий РС. Этот тип рассеянного склероза характеризуется чередованием периодов обострений и ремиссий (период полного или частичного восстановления). Длительность ремиссий при таком типе течения заболевания может составлять несколько месяцев или лет.

Вторично-прогрессирующий РС: примерно 50% пациентов с диагнозом реммитирующий РС в течение примерно 10 лет развивается вторично-прогрессирующий РС и симптоматика начинает неуклонно ухудшаться. Однако сразу замечу, данная статистика приводится без учета применения иммуномодулирюущей терапии, терапии моноклональными антителами. Результаты клинических исследований, опыт практикующих специалистов позволяют ожидать, что процент людей, у которых ремиттирующий рассеянный склероз переходит во вторично-прогрессирующий тип РС, будет неуклонно снижаться.

Первично-прогрессирующий РС: примерно 15 % пациентов ставится диагноз «первично-прогрессирующий РС» — это тип течения заболевания при котором нет рецидивов и ремиссий, а симптоматика неуклонно прогрессирует.

Прогрессирующе-рецидивирующий РС: только у 6-10% пациентов диагностируется этот тип течения РС. Как и при первично-прогрессирующем РС болезнь неуклонно прогрессирует, однако на фоне прогрессирования симптоматики отмечаются острые рецидивы.

Также выделяют течение РС:

Доброкачественное (клинически мягкое), с длительными и глубокими ремиссиями, практически отсутствие инвалидизации через 15 лет от начала заболевания — 20% случаев;

Злокачественное (болезнь Марбурга) — быстрое развитие выраженных нарушений (вплоть до смертельного исхода) при массивном поражении ствола мозга — 15%.

Особо выделяют варианты РС:

Оптикомиелит Девика (азиатский вариант) — преимущественное поражение зрительного нерва и спинного мозга;

Лейкоэнцефалит Шильдера — демиелинизирующее заболевание у детей с образованием больших сливных очагов.

Возраст начала РС у детей составляет 4-14 лет. Преобладают моносимптомное начало, ремиттирующее течение с частыми обострениями и относительно хорошим восстановлением функций во время ремиссий. Чаще всего первыми проявлениями являются преходящая слабость в ноге или руке, реже в обеих ногах, которая проходит после отдыха без лечения, онемение в конечностях, которое незаметно исчезает. Особого внимания заслуживает поражение отдельных черепных нервов у детей и подростков, которые детскими неврологами оцениваются как самостоятельные заболевания: ретробульбарный неврит, невропатия лицевого нерва, глазная форма миастении.

Диагностика РС

Для обследования пациентов с подозрением на РС определен оптимальный диагностический алгоритм: клиническая картина, выявление неврологического поражения, офтальмологическое обследование, МРТ головного мозга, спинного мозга, исследование вызванных потенциалов мозга, наличие олигоклональных IgG-связей в ликворе.

С 1983 года в исследовательскую и клиническую практику вошли и стали общепринятыми разработанные международной группой экспертов критерии диагностики PC, которые включают лабораторно подтвержденный достоверный РС, когда диссеминация «в месте» доказывается наличием субклинических очагов дополнительными методами обследования, которые помимо клинических признаков включают еще и данные параклинических методов (магнитно-резонансной томографии (МРТ), регистрации вызванных потенциалов головного мозга, определение олигоклонального IgG в ликворе). Однако за годы их применения стало очевидным, что перечень заболеваний, сходных с PC как по клиническим проявлениям, так и по данным дополнительных методов исследования, постоянно растет. Очень важно, что всегда диагноз РС должен ставиться в последнюю очередь, при исключении других причин подобного многоочагового поражения мозга. При наличии одного эпизода с многоочаговым поражением головного мозга и с последующей ремиссией наиболее предпочтителен диагноз острого рассеянного энцефаломиелита (ОРЭМ), который во многих случаях клинически неотличим от первой атаки РС.

Заболевания, требующие дифференциального диагноза с РС

Диагноз РС основан, в первую очередь, на клинических критериях. Основным критерием клинически «достоверного» РС является диссеминация «в месте и во времени», т.е. выявление признаков не менее двух отдельно расположенных очагов в ЦНС, возникновение которых разделено по времени периодом не менее чем в месяц (т.е. эти очаги должны возникнуть не одновременно). Очень важно, что всегда диагноз РС должен ставиться в последнюю очередь, при исключении других причин подобного многоочагового поражения мозга.

Инициальные симптомы, при которых можно заподозрить PC: сужение поля и остроты зрения, нарушения координации движений, системное головокружение с тошнотой, шаткость, нарушение кожной чувствительности (ее снижение или парестезии в конечностях), дисфункция мочевого пузыря, снижение силы мышц, синдром хронической усталости.

Магнитно-резонансная томография и компьютерная томография

Наиболее информативным и перспективным методом топической диагностики PC является МРТ. Это неинвазивное и безопасное исследование позволяет визуализировать патологические очаги в центральном нервной системе, демонстрируя необходимую для диагностики диссеминацию процесса в пространстве (многоочаговость) и во времени (очаги "разного возраста", а также исследование в диамике). Это наиболее информативный инструментальный метод диагностики PC. Его чувствительность при разных формах PC — 85-95%. Однако общепринятые МРТ-критерии PC следует использовать лишь в качестве базисных. Разработаны дополнительные МРТ-характеристики, которые повышают специфичность метода. Однако результаты МРТ, взятые изолированно (без учета клинической картины заболевания), не являются абсолютным критерием в постановке диагноза PC.

МРТ головного мозга является необходимой, а МРТ спинного мозга — желательной в диагностике PC. Последняя очень важна в мониторинге течения болезни и абсолютно необходима при спинальных формах PC. Следует особо подчеркнуть, что МРТ может служить эффективным методом диагностики только при соблюдении определенных условий: должна выполняться в соответствии со схемами, принятыми для оценки PC, должна проводиться на аппаратах с достаточной мощностью поля (0.5-1.5 Тесла). Использование аппаратов с низкой мощностью поля резко снижает диагностические возможности метода и служит источником ошибок.

• Около 50% очагов расположены перивентрикулярно, в основном окружают рога боковых желудочков.
• Белое вещество ствола вокруг водопровода и дно IV-го желудочка поражаются довольно часто.
• В основном бляшки РС располагаются в белом веществе, но некоторые очаги могут находится и в сером.
• Бляшки проходят острую, подострую и глиозную трансформации фазы.
• Очаги могут соответствовать различным стадиям прогрессирования болезни (стадиям трансформации).
• В спинном мозге очаги обычно имеют овальную форму с продольной ориентацией вдоль его длинника.
• Гидроцефалия встречается в 5-10% случаев при длительно текущем заболевании.
• Очаги РС часто находятся в перивентрикулярном белом веществе, внутренних капсулах, мозолистом теле, мосту, ножках среднего мозга и мозжечка (ориентированы перпендикулярно боковым желудочкам — симптом «пальцев Доусона»).
• Мозолистое тело — наиболее подверженная демиелинизации структура (93% выявления очагов высокой интенсивности сигнала в нижних отделах мозолистого тела — коллозосептальная область).

Рассеянный склероз, паравентрикулярные очаговые изменения в разной стадии трансформации.

Рассеянный склероз, множественные гиперинтенсивные по Т2 паравентрикулярные очаговые изменения («пальцы Доусона»). Бляшки при РС могут накаливать контрастное вещество, отражая преходящие нарушения ГЭБ. Для РС характерно одновременное выявление как усиливающихся, так и не усиливающихся очагов после внутривенного контрастирования. Характерно несколько типов контрастирования «бляшек»: диффузное, кольцевидное, в виде «полукольца» и «полумесяца».

Рассеянный склероз, типичные очаговые изменения после контрастного усиления.

Цереброспинальная форма РС. Специфичность МРТ в диагностике РС достигает 80%, поскольку очаги в белом веществе, похожие на бляшки РС, могут быть обнаружены как у здоровых лиц, так и у лиц, страдающих другими неврологическими заболеваниями — сосудистая энцефалопатия, СКВ, мигрень, синдром хронической усталости, диффузное аксональное повреждение при ЧМТ, васкулиты, болезнь Бехчета, гранулематоз Вегенера, нейроборрелиоз и др., кроме того картина может быть нормальной у 25% больных РС с клинически подтвержденным диагнозом.

Диагностические МРТ-критерии РС

При этом 1 спинальный очаг может заменять 1 церебральный. Очаги должны быть более 3 мм в диаметре. Спинальные очаги не должны вызывать утолщения спинного мозга, распространяться более чем на 2 сегмента и занимать весь поперечник спинного мозга.

Накопление контраста через 3 или более месяца в очагах, не соответствующих предшествующей атаке, или если накопление контраста отсутствует, следует повторить исследование еще через 3 месяца. Выявление новых очагов в Т2 или накопление контраста свидетельствуют о «рассеянности во времени». При проведении МРТ необходимо помнить о важности проведения МРТ-исследования как головного, так и спинного мозга, о наличии МРТ-негативных форм РС и о целесообразности МРТ-мониторирования, о роли использования контрастирования для выявления новых очагов обострения и подтверждения распространенности РС во времени.

Рассеянный склероз

http://www.radiomed.ru/publications/gm-rasseyannyi-skleroz-2-0

http://www.radiomed.ru/publications/gm-rasseyannyi-skleroz-0

http://www.radiomed.ru/publications/gm-rasseyannyi-skleroz-2

http://www.radiomed.ru/publications/gm-rasseyannyi-skleroz-1

http://www.radiomed.ru/publications/gm-rasseyannyi-skleroz-3

http://www.radiomed.ru/publications/gm-rasseyannyi-skleroz-4-psevdotumoroznyi-variant-techeniya

Кора больших полушарий

Наличие атрофии серого вещества коры головного мозга выявляется уже на ранних стадиях рассеянного склероза, даже при минимальном объеме очагов демиелинизации (De Stefano N. et al., 2003; Quarantelli M. et al., 2003). Dalton С.M. и др. изучали атрофию мозгового вещества в 2-х группах больных – с клинически изолированным синдромом и достоверным рассеянном склерозе (Dalton С.M. et al., 2004). Отмечено более выраженное снижение фракции мозговой паренхимы, фракции серого вещества и увеличение объема желудочков в группе пациентов с достоверным РС. Увеличение объема очагов на Т1, Т2 взвешенных МРТ изображениях и очагов, накапливающих контраст, соответствовало уменьшению фракции мозговой паренхимы и увеличению объема желудочков. Нарастание объема очагов в Т1, Т2 режимах сопровождалось незначительным снижением фракции серого вещества. Отсутствовала корреляция между объемом очагов на Т1, Т2 взвешенных МРТ изображениях и фракции белого вещества. Таким образом, у больных с достоверным рассеянным склерозом наблюдалось развитие атрофии коркового серого вещества и увеличение объема желудочков без уменьшение объема белого вещества. Подобные, но менее выраженные изменения отмечены и в группе больных с КИС (то есть у пациентов с первой клинической атакой рассеянного склероза). По мнению авторов, отсутствие уменьшения объема белого вещества объясняется увеличением объема очагов, в которых наблюдаются воспалительные изменения и глиоз. Авторы делают вывод, что атрофия серого вещества является более достоверным маркером нейродегенеративных изменений, происходящих в мозге, так как объем серого вещества не зависит от колебаний объема очагов демиелинизации, расположенных преимущественно в белом веществе. В другом исследовании 40 больных с КИС, однако, отмечалось достоверное снижение фракции белого вещества, без уменьшения фракции серого вещества (Traboulsee A. et al., 2002).

Sailer M. и др. изучали преимущественную локализацию регионарных атрофических изменений в коре головного мозга у больных с РТ и ВП РС, взаимосвязь выявленных изменений с клинической картиной и объемом очагов на Т1 и Т2 взвешенных МРТ изображениях. Авторами показано уменьшение средней толщины коркового слоя у больных рассеянным склерозом по сравнению с контролем в верхней и средней лобных извилинах, фронтобазальных отделах, рядом с лобными полюсами, в верхней и средней височных извилинах обоих полушарий. Степень инвалидизации (EDSS) прямо коррелировала с общей атрофией. В группе больных с низкой инвалидизацией (EDSS < 3,0) степень нетрудоспособности коррелировала с атрофией дистальной части верхней височной извилины обоих полушарий, со средней (EDSS 3,5 – 5,5) – дополнительно с атрофией средних извилин теменных и лобных долей, а при EDSS > 6,0 – отмечено дополнительное уменьшение толщины моторной и премоторной коры. При длительности заболевания до 3 лет не отмечалось истончение коры, от 3 до 5 лет – выявлена атрофия верхней лобной и височной извилин, а больше 5 лет – дополнительно моторной коры обоих полушарий. Таким образом, у пациентов с длительным анамнезом заболевания и тяжелой инвалидизацией отмечена локальная атрофия в области моторных зон коры обоих полушарий. При объеме Т2 очагов больше 20 см3 появлялась локальная атрофия моторной коры, а при объеме Т1 очагов более 3 см3 выявлена локальная атрофия лобной, височной и моторной зон коры, обоих полушарий. Объем очагов на Т1 и Т2-взвешенных МРТ изображениях прямо коррелировал с общей атрофией, в тоже время не выявлено корреляции между степенью инвалидизации, объемом Т1 очагов, длительностью заболевания и объемом Т2 очагов. Авторы высказывают предположение, что длительность заболевания отражается на «пространственном распределении толщины коры». Инвалидизация развивается за счет общей атрофии, а не за счет перераспределения толщины коры. Однако прогрессирование заболевания связано с истончением коры в определенных областях и является результатом накопления объема очагов Т1 с различной степенью аксональной потери (Sailer M. et al., 2003).

Prinster A. и др. при сравнении объема серого вещества головного мозга у 51 пациента с клинически достоверным рассеянным склерозом и 34 здоровых добровольцев показали, что у больных рассеянным склерозом объем серого вещества был существенно ниже в лобно-височной коре левого полушария, предклинье, хвостатых ядрах обоих полушарий и передней части поясной извилины. В правом полушарии значимая потеря серого вещества была выявлена в постцентральной области. В левом полушарии потеря серого вещества была более значима. Не было выявлено корреляций между потерей коркового серого вещества, длительностью заболевания, клиническим статусом и объемом очагов (Prinster A. et al., 2006). В недавнем исследовании Charil A. и др. изучали взаимосвязь регионарного изменения толщины коры, объема очагов демиелинизации в белом веществе головного мозга и инвалидизации больных с различной степенью нетрудоспособности. Средняя толщина коры коррелировала с объемом очагов и EDSS. Эти корреляции были более выражены в поясной извилине, островке и ассоциативных полях коры. Наоборот, первичная чувствительная, зрительная и моторная кора показали значительно менее выраженную взаимосвязь с объемом очагов и EDSS. На основании полученных данных, авторы делают вывод о том, что существуют специфические паттерны локальной атрофии коры при рассеянном склерозе отчетливо отличающиеся от сходных по возрасту здоровых людей. По мнению авторов, преобладание атрофических процессов в областях, которые в большой степени связаны с другими структурами мозга подтверждает, что повреждение проводников в белом веществе очагами демиелинизации может приводить к развитию атрофии коры (Charil A. et al., 2007). Регионарную атрофию серого вещества у больных с ранним ПП РС изучали Sepulcre J. и др. Под наблюдением находились 31 пациент (длительность заболевания до 5 лет, средний возраст 43,7 лет, средняя EDSS 4,5) и 15 здоровых добровольцев. Изначально у больных РС не было выявлено значимой атрофии коры по сравнению с группой контроля. Однако при повторном исследовании пациентов через год отмечалась потеря серого вещества в прецентральной и средней лобной извилине правого полушария, постцентральной извилине и островке левого полушария, то есть корковая атрофия развивалась по мере прогрессирования заболевания (Sepulcre J. et al., 2006).

Таламус и базальные ганглии.

Кроме атрофии коры внимание исследователей привлекают и подкорковые структуры головного мозга, содержащие серое вещество (базальные ганглии, таламус). Таламус модулирует афферентную и эфферентную информацию, осуществляет реципрокную взаимосвязь с корой головного мозга, мозжечком и базальными ганглиями, занимает центральное место в организации сенсорной, двигательной систем и осуществлении когнитивных функций (Sherman S.M., Guillery R.W., 2001). Таламус содержит большое количество серого вещества ядер, восходящие и кортико-стриальные проводящие пути. Однако таламус содержит также большое количество миелина, поэтому патология таламуса может быть не связана с нейрональным повреждением.

В морфологическом и МРТ исследовании у больных ВП РС было показано уменьшение объема таламуса на 17%, снижение концентрации н-ацетил аспартата (NAA), являющегося показателем нейродегенерации, и снижение нейрональной плотности с уменьшением количества нейронов в таламусе на 30-35% (Cifelli A. et al., 2002). В последующем исследовании у 14 пациентов с РТ РС (средняя длительность заболевания 7,7 лет, EDSS 2,0-6,0) также было выявлено значительное снижение объема таламуса (на 25%) и концентрации NAA на 11% по сравнению со сходным по полу и возрасту контролем (Wylezinska M. et al., 2003). Снижение NAA строго коррелировало с объемом таламуса, а оба эти показателя с длительностью заболевания. Значительное снижение плотности нервной ткани и NAA, связанные с уменьшением объема таламуса подтверждают важную роль нейродегенеративных нарушений в уменьшении объема таламуса. Fabiano A.J. и др. оценивали выраженность повреждения ткани таламусов с помощью диффузно взвешенной томографии. Авторами обследовано 82 пациента с рассеянным склерозом (63 - РТ, 17 - ВП, 2 - ПП типы течения). Была показана обратная взаимозависимость между видимым диффузным коэффициентом (ADC) и фракцией мозговой паренхимы и прямая корреляция между ADC и объемом контра- и ипсилатеральных очагов. Не было выявлено достоверных корреляций между ADC и инвалидизацией, длительностью заболевания, полом и возрастом больных (Fabiano A.J. et al., 2003). Природа патологических изменений ADC, выявленных в данном исследовании не установлена. Возможны как прямые («отложение металлов», воспаление, демиелинизации, нейротоксичность), так и непрямые (Валлеровская дегенерация, диашиз) механизмы их развития. Наличие очагов в окружающем белом веществе оказывает свой эффект лишь частично. Связь с общей атрофией говорит о влиянии общих дегенеративных процессов. Полученные результаты дают возможность предположить, что поражение серого вещества таламуса является одним из факторов прогрессирования заболевания. Отсутствие достоверных корреляций между ADC и EDSS, длительностью заболевания, полом и возрастом больных позволяет утверждать, что данная патология развивается как на ранних, так и на поздних стадиях заболевания. В более ранних исследованиях с использованием МТР и диффузно взвешенного изображения (ДВИ) Filippi M. и др. и Holtmannspotter M. и др. не выявили достоверных изменений в базальных ганглиях и таламусе у больных рассеянным склерозом по сравнению со здоровым контролем (Filippi M, et al., 2001; Holtmannspotter M. et al., 2003). Однако Davies G.R. и др. при MTР исследовании 23 пациентов с ранним РТ РС (средняя продолжительность заболевания 1,9 лет, средняя EDSS 1,0 и меньше) в течение двух лет показали, что на исходном обследовании МТР в таламусе больных не отличался от группы здорового контроля. Отмечалось значимое снижение МТР у пациентов с рассеянным склерозом при исследовании через 1 и 2 года. Корреляции между МТР и объемом очагов на Т1 и Т2 взвешенных изображениях не было на исходном обследовании, пограничная корреляция появлялась через 1 год и сохранялась на том же уровне через 2 года. Была выявлена строгая корреляция между объемом очагов на исходном обследовании и уменьшением МТР в дальнейшем. Степень инвалидизации и MTР не коррелировали между собой (Davies G.R. et al., 2005). Техника исследования не позволяла ответить на вопрос: серое или белое вещество таламуса повреждается первично и в большей степени. Возможно, к уменьшению МТР приводило аксональное повреждение, однако, в таламусах много миелина, и демиелинизация могла влиять на уменьшение МТР (мелкие очаги демиелинизации в сером веществе таламусов могут быть не видны на рутинной МРТ).

Audoin B. и др. при обработке МРТ данных с помощью VBM в двухлетнем динамическом исследовании показали, что атрофия таламуса при рассеянном склерозе развивается в основном за счет серого вещества. Авторы изучали 21 пациента с ранним РТ РС (средний возраст 36 лет, средняя длительность заболевания 25.8 месяцев) в сравнении с 10 здоровыми добровольцами (средний возраст 37 лет). МРТ проводилось в начале исследования и в течение двух лет наблюдения. При первом исследовании не было статистически значимых отличий с контролем, однако в периоде наблюдения отмечалась значимая атрофия обоих таламусов и латеральной префронтальной коры справа по сравнению с контролем. Через два года у больных рассеянным склерозом имела место значимая атрофия таламусов. Скорость атрофии таламусов коррелировала с нарастанием EDSS. Исследование подтверждает, что при раннем РТ РС атрофия таламуса более выражена, чем регионарная атрофия коры больших полушарий (Audoin B. et al., 2006). Базальные ганглии, содержащие серое вещество, также привлекают внимание исследователей. Bermel R.A. и др. изучали изменения объема хвостатых ядер у 24 пациентов с рассеянным склерозом по сравнению с 10 здоровыми добровольцами. Объем хвостатых ядер у больных РС был на 19% ниже чем у здоровых лиц, однако не коррелировал с длительностью заболевания, инвалидизацией, тотальной атрофией головного мозга и объемом очагов на Т2 и Т1 взвешенных МРТ изображениях (Bermel R.A. et al., 2003). На основании полученных данных авторы высказали предположение о возможном наличии каких-либо, пока неизвестных, механизмов непосредственного поражения серого вещества подкорковых ядер. Prinster A. и др. также выявили уменьшение объема хвостатых ядер обоих полушарий у больных рассеянным склерозом по сравнению со здоровым контролем. Однако, в отличие от предыдущего исследования, атрофия хвостатых ядер коррелировала с объемом очагов демиелинизации (Prinster A. et al., 2006). В динамическом исследовании пациентов с ранним ПП РС Sepulcre J. и др. была выявлена значимая корреляция между объемом очагов демиелинизации на Т2 взвешенных МРТ изображениях и потерей серого вещества в таламусе. При повторном исследовании пациентов через год отмечалась потеря серого вещества в скорлупе, хвостатых ядрах и таламусе. На основании полученных результатов авторы делают вывод, что при раннем ПП РС атрофия наиболее выражена в сером веществе подкорковых ядер, что может свидетельствовать о повышенной чувствительности этих структур к нейродегенерации (Sepulcre J. et al., 2006).