Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекции. В прикорневом отделе левого легкого отмечается малоинтенсивное уплотнение легочной ткани. Фрагменты комтьютерных томограмм левого легкого В S6 нижней доли левого легкогоу медиальной стенки субсегменарного бронха выявляется неправильной формы, неоднородной структуры фокус уплотнения размерами 1,9х1,0 см с редкими короткими тяжами в легочную ткань и к медиастинальной плевре. Легочный рисунок в прилежащих отделах деформирован. Туберкулема нижней доли левого легкого. Высокоразрешающая КТ. В толще фокуса уплотнения отчетливо выявляются известковой плотности включения и рубцовая деформация субсегментарного бронха.
При выявлении в легочной ткани периферических округлых образований в первую очередь необходимо исключить жизненно опасное заболевание - рак легкого, а затем социально опасное заболевание – туберкулез. Туберкулема это клиническая форма туберкулеза органов дыхания, которая может быть проявлениями первичных или вторичных форм туберкулеза легких. Туберкулема характеризуется наличием в легочной ткани инкапсулированного фокуса казеоза размером более 1 см. Туберкулемы в зависимости от давность имеют своеобразные клинико-рентгенологические проявления. Выделяют различные типы: - инфильтративно-пневмоническая; - солитарная гомогенная (истинная) туберкулема; - конгломератная (истинная) туберкулема; - слоистая (истинная) туберкулема. Псевдотуберкулема или заполненная каверна является исходом кавернозного туберкулеза легких, когда в процессе заживления при облитерации дренирующего бронха блокируется каверна. Важными признаками для всех туберкулем является субплевральное расположение , изменение окружающей легочной ткани в виде деформации легочного рисунка и наличие бронхогенных очагов. Структура туберкулемы неоднородна за счёт более плотных включений, кальцинатов, расположенных как в центре, так и по периферии. Дифференциально-диагностические трудности возникают при реактивации туберкулезного процесса, когда происходит изменение самой туберкулемы и окружающей легочной ткани. Рис. 1А,Б,В. Во втором сегменте верхней доли левого легкого фокус уплотнения с мелкобугристой поверхностью, нечеткими контурами. По периферии видны короткие и длинные тяжи переходящие в прилежащие отделы легочной ткани. Отмечается усиление легочного рисунка в окружающих отделах, видны мелкие очаги с нечеткими контурами. В средостении единичные увеличенные до 1, 2 см лимфатические узлы в некоторых из них определяются известковой плотности включения. Рис. 2А,Б,В. В сторону корня легкого тянется дорожка инфильтрации легочной ткани. У медиального края прослеживается просвет субсегментарного бронха, стенки которого ровные. Рис. 3А,б. Верхним полюсом фокус уплотнения тесно прилежит к костальной плевре, последняя неравномерно утолщена. В данном наблюдении обострение туберкулезного процесса произошло по инфильтративному типу. По сравнению с представленными снимками отмечено увеличение размера фокуса уплотнения на 0,4 см в течение последних 3 месяцев. Следует отметить, что увеличение размеров фокуса, появление нечеткости контуров при мелкобугристой поверхности напоминают картину периферического рака. Важными дифференциально-диагностическими признаками, позволяющими исключить опухолевую природу, являются: единичные очаги в окружающей легочной ткани на фоне усиленного легочного рисунка, наличие длинных тяжей по контуру образования, дорожка к корню легкого и неравномерное утолщение прилежащих отделов плевры.
1. Множственные туберкулемы с распадом. В верхней доле правого легкого расположены множественные округлые тени, диаметром 1.5-2 см. средней интенсивности, с просветлением в центре, с четкими контурами.
2. Туберкулема в фазе распада. На томограммах в верхней долях правого и левого легкого определяются округлые тени, с четкими контурами, размерами 6 х 7 см. средней интенсивности, с просветлениями внутри.
«Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения», Л.С.Розенштраух, М.Г.Виннер
Динамика распада, кавернизации и заполнения туберкуломы
Наблюдаются секвестры различной величины. Форма их чаще неправильная: круглая, овальная, подковообразная. Интенсивность тени высокая, структура чаще однородная. Иногда в секвестрах видны известковые включения и мелкие полости распада. Контуры их довольно долго остаются четкими.
Стенки туберкулом с секвестрацией обычно имеют среднюю толщину. Внутренний их контур длительное время сохраняется четким, а наружный — значительно чаще и раньше становится нечетким из-за распространения распада на капсулу. Почти у всех больных в паренхиме, окружающей туберкулому, определяются множественные мелкоочаговые тени.
Кавернизировавшиеся туберкуломы. Выявляются в 22 % случаев. Представляют собой конечную фазу прогрессирующего течения туберкулом с эксцентрическим, центральным и множественным распадом. Секвестрация является переходным этапом между этими туберкуломами и их исходом в кавернизацию.
Кавернизации чаще подвергаются туберкуломы средних и больших размеров (диаметром 2 — 5 см). Полость распада, занимая почти всю площадь туберкуломы, имеет круглую или овальную форму. В большинстве случаев наружные и внутренние стенки таких туберкулом более или менее четкие. Однако наблюдаются и туберкуломы с нечеткими, чаще наружными контурами. По данным рентгено-морфологических исследований, характер контуров зависит от изменений в капсуле туберкуломы, наличия казеозных масс на ее стенках, а также изменений в окружающей легочной ткани.
Толщина стенки кавернизировавшейся туберкуломы неодинакова в разных участках, что объясняется неравномерным расплавлением казеозных масс; это в известной степени отличает ее от каверны. При прогрессировании процесса стенки все более истончаются, а размеры туберкуломы в ряде случаев, уменьшаются. У части больных в стенке туберкуломы видны очаговые либо известковые включения.
Дренирующий бронх чаще всего проходим и довольно четко виден на томограммах. Очаговые изменения в прилежащих отделах легкого и плевральная реакция определяются почти во всех случаях.
Туберкуломами называют округлые изолированные или множественные фокусы в лёгком инфильтративно-пневмоническоро, казеозного или казеозно-фиброзного характера, иногда с вкраплениями кальция.
Основным морфологическим субстратом туберкулом является казеоз, это инкапсулированные фокусы казеозной пневмонии различной давности.
Патоморфологические типы туберкулом (Авербах М. М., 1962):
гомогенные туберкуломы– инкапсулированные фокусы казеозной пневмонии различной давности, иногда содержат остатки соединительно-тканной основы междольковых перегородок;
слоистые туберкуломы– результат хронического волнообразного течения туберкуломы, участки казеоза чередуются с располагающимися в виде колец или полуколец остатками фиброзных капсул;
конгломератные туберкуломы– имеют форму бугристого образования, состоящего из суммы инкапсулированных мелких казеозных фокусов, объединённых общей, хорошо сформированной капсулой;
инфильтративно-пневмоническая туберкулома– фаза инфильтрата в стадии неполного отграничения и формирования капсулы, контуры её могут быть нечёткими.
Ведущим признаком клинико-рентгенологической картины туберкулом считают её фазовое состояние (Виннер М.Г., Шулутко М.Л., 1971):
туберкулома в стационарном состоянии,
туберкулома в фазе прогрессирования (распад, обсеменение, увеличение в размерах),
туберкулома в фазе обратного развития (уменьшение, фрагментация, обызвествление, отторжение казеоза, рубцевание),
особые виды туберкулом (слоистая, конгломератная, типа заполненной каверны).
Одиночные туберкуломы наблюдаются в 80 -95% случаев, множественные – в 15 -20%.
При рентгенодиагностике туберкулом существенное значение имеют такие характеристики как локализация, форма, размеры, контур тени, её структура, состояние окружающего легочного фона, связь с корнем. Для туберкулом типична субплевральная локализация в 1-2-6 сегментах.
На КТ-граммах удается более точно, чем на рентгенограммах и обычных томограммах оценить контуры и структуру округлых образований, выявить в них обызвествления, а также мелкие очаги в окружающей ткани.
К мелким туберкуломам относят фокусы уплотнения легочной ткани размером 1,5-2 см. Наиболее часто встречаются туберкуломы среднего размера 2-4 см, крупные туберкуломы – это фокусы размером 4-6 см, то есть объёмом до субсегмента и более, крупные туберкуломы наиболее склонны к прогрессированию. Форма мелких и средних туберкулом чаще округлая и неправильно-овальная, крупные туберкуломы близки к клиновидной форме, повторяя форму сегмента или субсегмента, при прогрессировании туберкуломы: она может приобрести овальную или вытянуто-треугольную форму за счёт «дорожки» к корню. Очертания туберкулом чёткие, но неровные за счёт плевропульмональных рубцов, фиброза в проекции сосудисто-бронхиального пучка, интерстициального пневмофиброза на месте инфильтративного компонента и межсегментарных, межсубсегментаных перегородок. Неровность контуров особенно выражена у туберкулом конгломератного типа.
Структура туберкулом может быть однородной, но чаще она неоднородна за счёт вкрапления кальцинатов (мелких в центре или по периферии), фиброзно-казеозных изменений, полостей распада.
Прогрессирование туберкулом. Основной рентгенологический симптом – увеличение размеров туберкуломы по типу перифокальной казеозной пневмонии (уплотнение интенсивного характера). Очертания туберкуломы становятся нечёткими, появляется инфильтративно-пневмоническая «дорожка» к корню, обогащается легочной рисунок за счёт инфильтративного уплотнения межуточной ткани, лимфангита, очаговых теней. Вследствие склонности организма к отграничению казеоза, туберкулома приобретает чёткие очертания и округлую форму. Повторные рентгенологические исследования могут выявить скачкообразный рост туберкуломы с формированием слоистой туберкуломы.
Прогрессирование туберкулом может протекать по типу деструкции, без изменения размеров и характера очертания туберкулом. Рентгенологическая картина распада туберкулом изучена М.Г. Виннером (1965), который выделил пять вариантов распада: эксцентричный, центральный, множественный, с секвестрацией, кавернизацию туберкуломы. Наиболее частым и типичным вариантом распада является полулунный, щелевидный, по нижнемедиальному контуру, вблизи устья дренирующего бронха. Ширина стенки полости в туберкуломах больше ширины самой полости распада. При регрессии туберкуломы, она может превращаться в каверну, с последующим заживлением через рубцевание. Туберкуломы с небольшим центральным распадом могут уменьшаться в размерах, фрагментироваться, рубцеваться, кальцинироваться.
Дифференциальная диагностика. Основное значение имеет дифференциальная диагностика туберкуломы лёгких, периферического рака лёгкого, доброкачественных новообразований в лёгких. При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать следующие признаки.
Локализация: туберкуломы чаще располагаются субплеврально, в кортикальных зонах 1-2-6 сегментов; периферический рак – в передних сегментах лёгких, особенно в 3 или аксиллярном субсегменте.
Величина: туберкулом до 5-6 см, периферический рак может достигать большей величины.
Наружные контуры– один из важнейших признаков: хорошо выраженная бугристость контуров, в сочетании с нечёткостью и лучистостью, симптом Риглера характерны для периферического рака.
Связь с корнем: для туберкуломы характерно наличие «дорожки» к корню, в составе которой можно проследить дренирующий бронх.
Уменьшение размеров патологического образованияне характерно для периферического рака.
Увеличение размеров патологической тени: наиболее характерно для периферического рака, туберкулома в фазе прогрессирования также может увеличиваться в размерах, но при этом появляются, и другие признаки прогрессирования процесса (распад, обсеменение, «дорожка»).
Полость распада: полулунная или овальная, круглая полость с чёткими очертаниями, расположенная по нижнемедиальному контуру небольшого, круглого образования, хорошо прослеживаемый дренирующий бронх, частичное обызвествление – характерны для туберкуломы. Центральный распад большого (более 5 см) образования, с нечётким, подрытым внутренним контуром полости распада, отсутствие дренирующего бронха, характерны для периферического рака.
Для доброкачественных новообразований нехарактерен распад, они имеют чёткие контуры, неизменён легочной фон.
В проведении дифференциального диагноза КТ имеет существенные преимущества по сравнению с обычным рентгенологическим исследованием. Важным дифференциально-диагностическим признаком туберкуломы является характерная реакция на болюсное введение контрастного веществ: денситометрические показатели большинства туберкулом не изменяются, у части больных контрастное вещество накапливается в капсуле, создавая эффект краевого усиления.
Без использования методики усиления, при отсутствии обызвествлений, без архива рентгенограмм и флюорограмм, диагноз устанавливается при трансторакальной пункционной биопсии.
Под туберкуломой лёгкого понимают округлые изолированные или множественные фокусы туберкулёзного воспаления с казеозом и фиброзной капсулой.
По термином «туберкулома» легкого следует понимать изолированное, округлое или овальное, диаметром не менее 1 см. образование первичного или вторичного периода со стертой клинической картиной, плохо поддающееся антибактериальному лечению, иногда склонное к прогрессированию и в большинстве случаев представляющее собой осумкованный участок казеоза.
По классификации М.М. Авербаха (1969).
1. Инфильтративно – пневмонические туберкуломы.
2. Казеомы солитарного, конгломератного или слоистого строения.
Инфильтративно – пневмоническая туберкулома представляет собой фазу инфильтрата в стадии неполного отграничения и формирования капсулы.
Рентгенологически она проявляется в виде округлого или овального фокуса однородной структуры с нечеткими контурами, которые через некоторое время становятся более четкими, причём за 1 – 2 мес. Может измениться форма и уменьшиться величина тени.
При солитарной туберкуломе казеоз имеет однородное строение.
Конгломеративная туберкулома состоит из отдельных очагов, слившихся между собой и заключенных в общую капсулу.
Слоистая туберкулома состоит из концентрически расположенных слоев казеоза.
Рентгенологически картина этого вида туберкулом разнообразна и во многом зависит от фазы туберкулёзного процесса.
Заполненная, или блокированная каверна не является истинной туберкуломой, поскольку заполнена лимфой, грануляциями, неорганизованным казеозом.
Классификация М.Г. Винера и М.Л. Шулутко (1971) по ведущим признакам клинико-рентгенологической картины туберкулом с учётом её фазового состояния.
1. Туберкулома в стационарном состоянии.
2. Туберкулома в фазе прогрессирования (распад, обсеменение, увеличение в размере).
3. Туберкулома в фазе обратного развития (уменьшение, обызвествление, фрагментация, отторжение казеоза, рубцевание).
4. Особые виды туберкулом (слоистая, конгломеративная, типа заполненной каверны).
Типичными для туберкуломы можно считать следующие рентгенологические картины:
1. Тень округлой или овальной формы однородной структуры, контуры которой имеют разную степень четкости, в прилежащей легочной ткани очаговое обсеменение.
2. Тень округлой или овальной формы, неоднородная по структуре за счет обызвествлений по контуру и в толщине, с очагами отсева или без них; контуры тени четкие при стационарном состоянии туберкуломы и размытые при обострении процесса.
3. Тень округлой или овальной формы с обызвествлениями или без них, с распадом у медиально – внутреннего контура, очагами отсева или без них.
4. Тень округлой или овальной формы с обызвествлениями или без них, с центральным распадом, очагами отсева или без них.
Пять вариантов распада по М.Г. Винеру:
- эксцентричный;
- центральный;
- множественный;
- с секвестрацией;
- кавернизация туберкуломы.
Наиболее часто при туберкуломах наблюдается эксцентрический распад, появляющийся у устья дренирующего бронха, т.е. у медиально - внутреннего полюса туберкуломы.
1.Рентгенодиагностика туберкулом в стационарном состоянии (фаза стабилизации).
Структура туберкуломы :
- однородная;
- неоднородная (обусловлена обызвествлением, реже - неравномерным уплотнением участков казеоза либо наличием отдельных очаговых образований при конгломеративных туберкуломах). Обызвествление может быть пятнисто – глыбчатым, циркулярным, скорлупообразным и смешанным.
Контуры относительно нечеткие. Нечёткость обусловлена периваскулярным, перибронхиальным и междольковым склерозом, в ряде случаев – неширокой зоной ателектаза, а при субплевральной локализации туберкулом – соединительнотканными тяжами, идущими к плевре.
Форма контуров: 2/3 гладкие, 1/3 мелкобугристые, 2 % - крупнобугристые (у конгломеративных туберкулом, образовавшихся при слиянии нескольких крупных очагов).
Важным в дифференциально – диагностическом плане представляется вопрос о наличии других туберкулёзных изменений (в первую очередь очагов) рядом с туберкуломой либо в других отделах лёгких.
У 1/3 больных этой группы рентгенологически не удается выявитьдругих туберкулёзных изменений – «туберкулёзного архива».
У части больных туберкуломами в стационарном состоянии связана с корнем тяжами либо парной полоской бронха.
В абсолютном большинстве случаев туберкуломы располагаются в периферических отделах лёгких и не связаны с корнем.
Интенсивность тени туберкуломы зависит от величины её, наличия известковых включений, степени обызвествления казеозного ядра и др. В основном наблюдается средняя степень интенсивности.
При расположении туберкуломы у наружных отделов грудной клетки и междолевых границ, на рентгенограммах и томограммах видна плевральная реакция – от плевры к туберкуломе тянутся нежные тяжи
2. Рентгенодиагностика туберкулом в фазе прогрессирования ( в фазе обострения).
Для прогрессирования туберкуломы характерны:
- распад (кавернизация);
- увеличение размеров;
- распространение воспалительных изменений за капсулу;
- появление или усиление очагового обсеменения.
Туберкуломы с эксцентрическим распадом:
- диаметром около 3 см.;
- полость распада имеет форму круга или овала, реже щели или серпа;
- полость распада располагается у нижневнутренного полюса туберкуломы, т.е. в близи устья дренирующего бронха;
- стенки полости распада гладкие, четко очерченные, чем при распавшемся периферическом раке лёгкого;
- наружные формы туберкуломы в большинстве случаев местами не совсем четкие;
- тень дренирующего бронха определяется в виде парной полоски;
- вокруг туберкуломы определяются участки склероза, рубцы, очаги различной величины и плотности;
- плевральная реакция в виде утолщения плевры – «плевральная мозоль».
Туберкуломы с центральным распадом:
- размеры более 3 см.;
- форма полости распада круглая или овальная;
- иногда полость распада имеет подрытые стенки (при больших размерах туберкуломы);
- располагается распад обычно эксцентрично – ближе к передней или задней стенке туберкуломы;
- контуры полости распада обычно гладкие, четко очерченные;
- наружный контур туберкуломы нечеткий, размытый на каком – либо участке, а иногда на всем своем протяжении;
- в стенке туберкуломы могут быть известковые включения;
- плевральная реакция.
В 95 % случаев в лёгких определяются очаговые тени различной величины и плотности, деформация бронхо – сосудистого рисунка, рубцы.
Туберкуломы с множественным распадом:
- размеры не более 3 см.;
- расположение полостей распада, как центральное, так и эксцентрическое;
- при небольших размерах распада – форма щелевидная, серповидная, неправильной формы – контуры обычно нечеткие;
- при больших полостях распада контуры чёткие, гладкие;
- известковые включения в стенке туберкуломы в этой группе наблюдаются чаще;
- у большинства больных этой группы наблюдаются специфические изменения в лёгких и в той или иной степени выраженная плевральная реакция.
Характерной особенностью туберкулом с множественным распадом является отсутствие стабильности.
Туберкуломы с секвестрацией и кавернизацией не рассматриваются как самостоятельные формы, они являются фазами дальнейшего прогрессирования туберкулом с эксцентрическим, центральным и множественным распадом.
Туберкуломы с секвестрацией:
- размеры от 2 до 5 см. (хотя секвестрация могут образоваться при любом виде распада;
- по степени связи со стенкой туберкуломы различают:
- свободно лежащие секвестры;
- секвестры на широком основании;
- секвестры с узкой ножкой;
- секвестры на тяжах.
Четыре варианта секвестрации соответствуют различным этапам прогрессирования распада туберкулом, изучаемым в динамике.
- секвестры различной величины;
- форма секвестров неправильная;
- интенсивность тени высокая;
- структура тени неоднородная;
- стенки туберкулом имеют среднюю толщину;
- в легочной ткани, окружающей туберкулому, определяются множественные мелкоочаговые тени.
Кавернизировавшиеся туберкуломы (Представляют собой конечную фазу прогрессирующего течения туберкулом с эксцентрическим, центральным и множественным распадом. Секвестрация является переходным этапом между этими туберкуло-мами и исходом в кавернизацию):
- размеры – диаметром 2 – 5 см.;
- полость распада занимает почти всю площадь туберкуломы, имеет округлую или овальную форму;
- наружные и внутренние стенки таких туберкулом чаще более или менее четкие;
При прогрессировании процесса стенки все более истончаются, а размеры туберкулом в ряде случаев уменьшаются.
Динамика прогрессирования туберкулом в рентгенологическом изображении.
1. Распад:
- полость постепенно достигает периферии туберкуломы;
- более или менее быстрое истончение стенок туберкуломы;
- увеличение туберкуломы (аппозиционный рост) не сопровождается возрастанием объёма полости распада;
- увеличение полости распада и истончение стенок туберкуломы происходит параллельно;
- полной кавернизации предшествует фаза секвестрации;
Причиной заполнения распавшейся туберкуломы, как и образования раздувшейся каверны из кавенизировавшейся туберкуломы являются изменения в дренирующем бронхе.
2. Увеличение размеров туберкуломы:
- аппозиционный рост приводит к более или менее равномерному увеличению объёма туберкуломы;
- рост туберкуломы значительно опережает увеличение полостей распада.
3. Прогрессирование за пределами капсулы туберкуломы:
- нечеткость, размытость контуров туберкуломы;
- отсутствие динамики роста туберкуломы;
- наличие перифокальной пневмонии без признаков ограничения (осумкования);
- краевые либо центральные полости распада;
- от туберкуломы в разных направлениях отходят широкие и длинные тяжи;
- в пределах пораженной доли определяется довольно значительное обсеменение;
- видна широкая неконтурированная дорожка к корню лёгкого.
4. Диссеминация. Чем более бурно протекает процесс, тем чаще имеет место диссеминация и тем активнее очаговое обсеменение.
Рентгенодиагностика туберкулом в фазе регрессирования.
1. Исчезновение туберкуломы путем рассасывания и через кавернизацию.
2. Обызвествление туберкуломы.
3. Уменьшение размеров туберкуломы (фрагментацию).
Продолжение.
Продолжение.
Продолжение.
Туберкулема
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекции.
В прикорневом отделе левого легкого отмечается малоинтенсивное уплотнение легочной ткани.
Фрагменты комтьютерных томограмм левого легкого
В S6 нижней доли левого легкогоу медиальной стенки субсегменарного бронха выявляется неправильной формы, неоднородной структуры фокус уплотнения размерами 1,9х1,0 см с редкими короткими тяжами в легочную ткань и к медиастинальной плевре. Легочный рисунок в прилежащих отделах деформирован.
Туберкулема нижней доли левого легкого.
Высокоразрешающая КТ. В толще фокуса уплотнения отчетливо выявляются известковой плотности включения и рубцовая деформация субсегментарного бронха.
Туберкулома.
При выявлении в легочной ткани периферических округлых образований в первую очередь необходимо исключить жизненно опасное заболевание - рак легкого, а затем социально опасное заболевание – туберкулез.
Туберкулема это клиническая форма туберкулеза органов дыхания, которая может быть проявлениями первичных или вторичных форм туберкулеза легких.
Туберкулема характеризуется наличием в легочной ткани инкапсулированного фокуса казеоза размером более 1 см.
Туберкулемы в зависимости от давность имеют своеобразные клинико-рентгенологические проявления. Выделяют различные типы:
- инфильтративно-пневмоническая;
- солитарная гомогенная (истинная) туберкулема;
- конгломератная (истинная) туберкулема;
- слоистая (истинная) туберкулема.
Псевдотуберкулема или заполненная каверна является исходом кавернозного туберкулеза легких, когда в процессе заживления при облитерации дренирующего бронха блокируется каверна.
Важными признаками для всех туберкулем является субплевральное расположение , изменение окружающей легочной ткани в виде деформации легочного рисунка и наличие бронхогенных очагов. Структура туберкулемы неоднородна за счёт более плотных включений, кальцинатов, расположенных как в центре, так и по периферии.
Дифференциально-диагностические трудности возникают при реактивации туберкулезного процесса, когда происходит изменение самой туберкулемы и окружающей легочной ткани.
Рис. 1А,Б,В.
Во втором сегменте верхней доли левого легкого фокус уплотнения с мелкобугристой поверхностью, нечеткими контурами. По периферии видны короткие и длинные тяжи переходящие в прилежащие отделы легочной ткани. Отмечается усиление легочного рисунка в окружающих отделах, видны мелкие очаги с нечеткими контурами. В средостении единичные увеличенные до 1, 2 см лимфатические узлы в некоторых из них определяются известковой плотности включения.
Рис. 2А,Б,В. В сторону корня легкого тянется дорожка инфильтрации легочной ткани. У медиального края прослеживается просвет субсегментарного бронха, стенки которого ровные.
Рис. 3А,б. Верхним полюсом фокус уплотнения тесно прилежит к костальной плевре, последняя неравномерно утолщена.
В данном наблюдении обострение туберкулезного процесса произошло по инфильтративному типу. По сравнению с представленными снимками отмечено увеличение размера фокуса уплотнения на 0,4 см в течение последних 3 месяцев. Следует отметить, что увеличение размеров фокуса, появление нечеткости контуров при мелкобугристой поверхности напоминают картину периферического рака.
Важными дифференциально-диагностическими признаками, позволяющими исключить опухолевую природу, являются: единичные очаги в окружающей легочной ткани на фоне усиленного легочного рисунка, наличие длинных тяжей по контуру образования, дорожка к корню легкого и неравномерное утолщение прилежащих отделов плевры.
1. Множственные туберкулемы с распадом. В верхней доле правого легкого расположены множественные округлые тени, диаметром 1.5-2 см. средней интенсивности, с просветлением в центре, с четкими контурами.
2. Туберкулема в фазе распада. На томограммах в верхней долях правого и левого легкого определяются округлые тени, с четкими контурами, размерами 6 х 7 см. средней интенсивности, с просветлениями внутри.
Гистотопографические срезы.
Сосуды (схема).
От восхищения - слов нет!!!
Туберкулёма.
Казеома
Рентгенологическая картина туберкуломы легкого
http://pulmonolog.com/content/rentgenologicheskaya-kartina-tuberkulomy-legkogo
Туберкулёма мозга
http://www.beat-richner.ch/pdf/Publication_TB_2011/TB%26MRS_EJP_9Feb2011.pdf
Наблюдение Катенёва В.Л.
Случай по ссылке
http://www.radiomed.ru/cases/vzyat-na-kontrol-posle-flyushki-0
«Дифференциальная рентгенодиагностика
заболеваний органов дыхания и средостения»,
Л.С.Розенштраух, М.Г.Виннер
Динамика распада, кавернизации и заполнения туберкуломы
Наблюдаются секвестры различной величины. Форма их чаще неправильная: круглая, овальная, подковообразная. Интенсивность тени высокая, структура чаще однородная. Иногда в секвестрах видны известковые включения и мелкие полости распада. Контуры их довольно долго остаются четкими.
Стенки туберкулом с секвестрацией обычно имеют среднюю толщину. Внутренний их контур длительное время сохраняется четким, а наружный — значительно чаще и раньше становится нечетким из-за распространения распада на капсулу. Почти у всех больных в паренхиме, окружающей туберкулому, определяются множественные мелкоочаговые тени.
Кавернизировавшиеся туберкуломы. Выявляются в 22 % случаев. Представляют собой конечную фазу прогрессирующего течения туберкулом с эксцентрическим, центральным и множественным распадом. Секвестрация является переходным этапом между этими туберкуломами и их исходом в кавернизацию.
Кавернизации чаще подвергаются туберкуломы средних и больших размеров (диаметром 2 — 5 см). Полость распада, занимая почти всю площадь туберкуломы, имеет круглую или овальную форму. В большинстве случаев наружные и внутренние стенки таких туберкулом более или менее четкие. Однако наблюдаются и туберкуломы с нечеткими, чаще наружными контурами. По данным рентгено-морфологических исследований, характер контуров зависит от изменений в капсуле туберкуломы, наличия казеозных масс на ее стенках, а также изменений в окружающей легочной ткани.
Толщина стенки кавернизировавшейся туберкуломы неодинакова в разных участках, что объясняется неравномерным расплавлением казеозных масс; это в известной степени отличает ее от каверны. При прогрессировании процесса стенки все более истончаются, а размеры туберкуломы в ряде случаев, уменьшаются. У части больных в стенке туберкуломы видны очаговые либо известковые включения.
Дренирующий бронх чаще всего проходим и довольно четко виден на томограммах. Очаговые изменения в прилежащих отделах легкого и плевральная реакция определяются почти во всех случаях.
Туберкуломы легких
Туберкуломами называют округлые изолированные или множественные фокусы в лёгком инфильтративно-пневмоническоро, казеозного или казеозно-фиброзного характера, иногда с вкраплениями кальция.
Основным морфологическим субстратом туберкулом является казеоз, это инкапсулированные фокусы казеозной пневмонии различной давности.
Патоморфологические типы туберкулом (Авербах М. М., 1962):
гомогенные туберкуломы– инкапсулированные фокусы казеозной пневмонии различной давности, иногда содержат остатки соединительно-тканной основы междольковых перегородок;
слоистые туберкуломы– результат хронического волнообразного течения туберкуломы, участки казеоза чередуются с располагающимися в виде колец или полуколец остатками фиброзных капсул;
конгломератные туберкуломы– имеют форму бугристого образования, состоящего из суммы инкапсулированных мелких казеозных фокусов, объединённых общей, хорошо сформированной капсулой;
инфильтративно-пневмоническая туберкулома– фаза инфильтрата в стадии неполного отграничения и формирования капсулы, контуры её могут быть нечёткими.
Ведущим признаком клинико-рентгенологической картины туберкулом считают её фазовое состояние (Виннер М.Г., Шулутко М.Л., 1971):
туберкулома в стационарном состоянии,
туберкулома в фазе прогрессирования (распад, обсеменение, увеличение в размерах),
туберкулома в фазе обратного развития (уменьшение, фрагментация, обызвествление, отторжение казеоза, рубцевание),
особые виды туберкулом (слоистая, конгломератная, типа заполненной каверны).
Одиночные туберкуломы наблюдаются в 80 -95% случаев, множественные – в 15 -20%.
При рентгенодиагностике туберкулом существенное значение имеют такие характеристики как локализация, форма, размеры, контур тени, её структура, состояние окружающего легочного фона, связь с корнем. Для туберкулом типична субплевральная локализация в 1-2-6 сегментах.
На КТ-граммах удается более точно, чем на рентгенограммах и обычных томограммах оценить контуры и структуру округлых образований, выявить в них обызвествления, а также мелкие очаги в окружающей ткани.
К мелким туберкуломам относят фокусы уплотнения легочной ткани размером 1,5-2 см. Наиболее часто встречаются туберкуломы среднего размера 2-4 см, крупные туберкуломы – это фокусы размером 4-6 см, то есть объёмом до субсегмента и более, крупные туберкуломы наиболее склонны к прогрессированию. Форма мелких и средних туберкулом чаще округлая и неправильно-овальная, крупные туберкуломы близки к клиновидной форме, повторяя форму сегмента или субсегмента, при прогрессировании туберкуломы: она может приобрести овальную или вытянуто-треугольную форму за счёт «дорожки» к корню. Очертания туберкулом чёткие, но неровные за счёт плевропульмональных рубцов, фиброза в проекции сосудисто-бронхиального пучка, интерстициального пневмофиброза на месте инфильтративного компонента и межсегментарных, межсубсегментаных перегородок. Неровность контуров особенно выражена у туберкулом конгломератного типа.
Структура туберкулом может быть однородной, но чаще она неоднородна за счёт вкрапления кальцинатов (мелких в центре или по периферии), фиброзно-казеозных изменений, полостей распада.
Прогрессирование туберкулом. Основной рентгенологический симптом – увеличение размеров туберкуломы по типу перифокальной казеозной пневмонии (уплотнение интенсивного характера). Очертания туберкуломы становятся нечёткими, появляется инфильтративно-пневмоническая «дорожка» к корню, обогащается легочной рисунок за счёт инфильтративного уплотнения межуточной ткани, лимфангита, очаговых теней. Вследствие склонности организма к отграничению казеоза, туберкулома приобретает чёткие очертания и округлую форму. Повторные рентгенологические исследования могут выявить скачкообразный рост туберкуломы с формированием слоистой туберкуломы.
Прогрессирование туберкулом может протекать по типу деструкции, без изменения размеров и характера очертания туберкулом. Рентгенологическая картина распада туберкулом изучена М.Г. Виннером (1965), который выделил пять вариантов распада: эксцентричный, центральный, множественный, с секвестрацией, кавернизацию туберкуломы. Наиболее частым и типичным вариантом распада является полулунный, щелевидный, по нижнемедиальному контуру, вблизи устья дренирующего бронха. Ширина стенки полости в туберкуломах больше ширины самой полости распада. При регрессии туберкуломы, она может превращаться в каверну, с последующим заживлением через рубцевание. Туберкуломы с небольшим центральным распадом могут уменьшаться в размерах, фрагментироваться, рубцеваться, кальцинироваться.
Дифференциальная диагностика. Основное значение имеет дифференциальная диагностика туберкуломы лёгких, периферического рака лёгкого, доброкачественных новообразований в лёгких. При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать следующие признаки.
Локализация: туберкуломы чаще располагаются субплеврально, в кортикальных зонах 1-2-6 сегментов; периферический рак – в передних сегментах лёгких, особенно в 3 или аксиллярном субсегменте.
Величина: туберкулом до 5-6 см, периферический рак может достигать большей величины.
Наружные контуры– один из важнейших признаков: хорошо выраженная бугристость контуров, в сочетании с нечёткостью и лучистостью, симптом Риглера характерны для периферического рака.
Связь с корнем: для туберкуломы характерно наличие «дорожки» к корню, в составе которой можно проследить дренирующий бронх.
Уменьшение размеров патологического образованияне характерно для периферического рака.
Увеличение размеров патологической тени: наиболее характерно для периферического рака, туберкулома в фазе прогрессирования также может увеличиваться в размерах, но при этом появляются, и другие признаки прогрессирования процесса (распад, обсеменение, «дорожка»).
Полость распада: полулунная или овальная, круглая полость с чёткими очертаниями, расположенная по нижнемедиальному контуру небольшого, круглого образования, хорошо прослеживаемый дренирующий бронх, частичное обызвествление – характерны для туберкуломы. Центральный распад большого (более 5 см) образования, с нечётким, подрытым внутренним контуром полости распада, отсутствие дренирующего бронха, характерны для периферического рака.
Для доброкачественных новообразований нехарактерен распад, они имеют чёткие контуры, неизменён легочной фон.
В проведении дифференциального диагноза КТ имеет существенные преимущества по сравнению с обычным рентгенологическим исследованием. Важным дифференциально-диагностическим признаком туберкуломы является характерная реакция на болюсное введение контрастного веществ: денситометрические показатели большинства туберкулом не изменяются, у части больных контрастное вещество накапливается в капсуле, создавая эффект краевого усиления.
Без использования методики усиления, при отсутствии обызвествлений, без архива рентгенограмм и флюорограмм, диагноз устанавливается при трансторакальной пункционной биопсии.
ТУБЕРКУЛОМА.
Под туберкуломой лёгкого понимают округлые изолированные или множественные фокусы туберкулёзного воспаления с казеозом и фиброзной капсулой.
По термином «туберкулома» легкого следует понимать изолированное, округлое или овальное, диаметром не менее 1 см. образование первичного или вторичного периода со стертой клинической картиной, плохо поддающееся антибактериальному лечению, иногда склонное к прогрессированию и в большинстве случаев представляющее собой осумкованный участок казеоза.
По классификации М.М. Авербаха (1969).
1. Инфильтративно – пневмонические туберкуломы.
2. Казеомы солитарного, конгломератного или слоистого строения.
3. Заполненные каверны.
Инфильтративно – пневмоническая туберкулома представляет собой фазу инфильтрата в стадии неполного отграничения и формирования капсулы.
Рентгенологически она проявляется в виде округлого или овального фокуса однородной структуры с нечеткими контурами, которые через некоторое время становятся более четкими, причём за 1 – 2 мес. Может измениться форма и уменьшиться величина тени.
При солитарной туберкуломе казеоз имеет однородное строение.
Конгломеративная туберкулома состоит из отдельных очагов, слившихся между собой и заключенных в общую капсулу.
Слоистая туберкулома состоит из концентрически расположенных слоев казеоза.
Рентгенологически картина этого вида туберкулом разнообразна и во многом зависит от фазы туберкулёзного процесса.
Заполненная, или блокированная каверна не является истинной туберкуломой, поскольку заполнена лимфой, грануляциями, неорганизованным казеозом.
Классификация М.Г. Винера и М.Л. Шулутко (1971) по ведущим признакам клинико-рентгенологической картины туберкулом с учётом её фазового состояния.
1. Туберкулома в стационарном состоянии.
2. Туберкулома в фазе прогрессирования (распад, обсеменение, увеличение в размере).
3. Туберкулома в фазе обратного развития (уменьшение, обызвествление, фрагментация, отторжение казеоза, рубцевание).
4. Особые виды туберкулом (слоистая, конгломеративная, типа заполненной каверны).
Типичными для туберкуломы можно считать следующие рентгенологические картины:
1. Тень округлой или овальной формы однородной структуры, контуры которой имеют разную степень четкости, в прилежащей легочной ткани очаговое обсеменение.
2. Тень округлой или овальной формы, неоднородная по структуре за счет обызвествлений по контуру и в толщине, с очагами отсева или без них; контуры тени четкие при стационарном состоянии туберкуломы и размытые при обострении процесса.
3. Тень округлой или овальной формы с обызвествлениями или без них, с распадом у медиально – внутреннего контура, очагами отсева или без них.
4. Тень округлой или овальной формы с обызвествлениями или без них, с центральным распадом, очагами отсева или без них.
Пять вариантов распада по М.Г. Винеру:
- эксцентричный;
- центральный;
- множественный;
- с секвестрацией;
- кавернизация туберкуломы.
Наиболее часто при туберкуломах наблюдается эксцентрический распад, появляющийся у устья дренирующего бронха, т.е. у медиально - внутреннего полюса туберкуломы.
1.Рентгенодиагностика туберкулом в стационарном состоянии (фаза стабилизации).
Структура туберкуломы :
- однородная;
- неоднородная (обусловлена обызвествлением, реже - неравномерным уплотнением участков казеоза либо наличием отдельных очаговых образований при конгломеративных туберкуломах). Обызвествление может быть пятнисто – глыбчатым, циркулярным, скорлупообразным и смешанным.
Контуры относительно нечеткие. Нечёткость обусловлена периваскулярным, перибронхиальным и междольковым склерозом, в ряде случаев – неширокой зоной ателектаза, а при субплевральной локализации туберкулом – соединительнотканными тяжами, идущими к плевре.
Форма контуров: 2/3 гладкие, 1/3 мелкобугристые, 2 % - крупнобугристые (у конгломеративных туберкулом, образовавшихся при слиянии нескольких крупных очагов).
Важным в дифференциально – диагностическом плане представляется вопрос о наличии других туберкулёзных изменений (в первую очередь очагов) рядом с туберкуломой либо в других отделах лёгких.
У 1/3 больных этой группы рентгенологически не удается выявить других туберкулёзных изменений – «туберкулёзного архива».
У части больных туберкуломами в стационарном состоянии связана с корнем тяжами либо парной полоской бронха.
В абсолютном большинстве случаев туберкуломы располагаются в периферических отделах лёгких и не связаны с корнем.
Интенсивность тени туберкуломы зависит от величины её, наличия известковых включений, степени обызвествления казеозного ядра и др. В основном наблюдается средняя степень интенсивности.
При расположении туберкуломы у наружных отделов грудной клетки и междолевых границ, на рентгенограммах и томограммах видна плевральная реакция – от плевры к туберкуломе тянутся нежные тяжи
2. Рентгенодиагностика туберкулом в фазе прогрессирования ( в фазе обострения).
Для прогрессирования туберкуломы характерны:
- распад (кавернизация);
- увеличение размеров;
- распространение воспалительных изменений за капсулу;
- появление или усиление очагового обсеменения.
Туберкуломы с эксцентрическим распадом:
- диаметром около 3 см.;
- полость распада имеет форму круга или овала, реже щели или серпа;
- полость распада располагается у нижневнутренного полюса туберкуломы, т.е. в близи устья дренирующего бронха;
- стенки полости распада гладкие, четко очерченные, чем при распавшемся периферическом раке лёгкого;
- наружные формы туберкуломы в большинстве случаев местами не совсем четкие;
- тень дренирующего бронха определяется в виде парной полоски;
- вокруг туберкуломы определяются участки склероза, рубцы, очаги различной величины и плотности;
- плевральная реакция в виде утолщения плевры – «плевральная мозоль».
Туберкуломы с центральным распадом:
- размеры более 3 см.;
- форма полости распада круглая или овальная;
- иногда полость распада имеет подрытые стенки (при больших размерах туберкуломы);
- располагается распад обычно эксцентрично – ближе к передней или задней стенке туберкуломы;
- контуры полости распада обычно гладкие, четко очерченные;
- наружный контур туберкуломы нечеткий, размытый на каком – либо участке, а иногда на всем своем протяжении;
- в стенке туберкуломы могут быть известковые включения;
- плевральная реакция.
В 95 % случаев в лёгких определяются очаговые тени различной величины и плотности, деформация бронхо – сосудистого рисунка, рубцы.
Туберкуломы с множественным распадом:
- размеры не более 3 см.;
- расположение полостей распада, как центральное, так и эксцентрическое;
- при небольших размерах распада – форма щелевидная, серповидная, неправильной формы – контуры обычно нечеткие;
- при больших полостях распада контуры чёткие, гладкие;
- известковые включения в стенке туберкуломы в этой группе наблюдаются чаще;
- у большинства больных этой группы наблюдаются специфические изменения в лёгких и в той или иной степени выраженная плевральная реакция.
Характерной особенностью туберкулом с множественным распадом является отсутствие стабильности.
Туберкуломы с секвестрацией и кавернизацией не рассматриваются как самостоятельные формы, они являются фазами дальнейшего прогрессирования туберкулом с эксцентрическим, центральным и множественным распадом.
Туберкуломы с секвестрацией:
- размеры от 2 до 5 см. (хотя секвестрация могут образоваться при любом виде распада;
- по степени связи со стенкой туберкуломы различают:
- свободно лежащие секвестры;
- секвестры на широком основании;
- секвестры с узкой ножкой;
- секвестры на тяжах.
Четыре варианта секвестрации соответствуют различным этапам прогрессирования распада туберкулом, изучаемым в динамике.
- секвестры различной величины;
- форма секвестров неправильная;
- интенсивность тени высокая;
- структура тени неоднородная;
- стенки туберкулом имеют среднюю толщину;
- в легочной ткани, окружающей туберкулому, определяются множественные мелкоочаговые тени.
Кавернизировавшиеся туберкуломы (Представляют собой конечную фазу прогрессирующего течения туберкулом с эксцентрическим, центральным и множественным распадом. Секвестрация является переходным этапом между этими туберкуло-мами и исходом в кавернизацию):
- размеры – диаметром 2 – 5 см.;
- полость распада занимает почти всю площадь туберкуломы, имеет округлую или овальную форму;
- наружные и внутренние стенки таких туберкулом чаще более или менее четкие;
- толщина стенки кавернизировавшейся туберкуломы неодинакова;
При прогрессировании процесса стенки все более истончаются, а размеры туберкулом в ряде случаев уменьшаются.
Динамика прогрессирования туберкулом в рентгенологическом изображении.
1. Распад:
- полость постепенно достигает периферии туберкуломы;
- более или менее быстрое истончение стенок туберкуломы;
- увеличение туберкуломы (аппозиционный рост) не сопровождается возрастанием объёма полости распада;
- увеличение полости распада и истончение стенок туберкуломы происходит параллельно;
- полной кавернизации предшествует фаза секвестрации;
Причиной заполнения распавшейся туберкуломы, как и образования раздувшейся каверны из кавенизировавшейся туберкуломы являются изменения в дренирующем бронхе.
2. Увеличение размеров туберкуломы:
- аппозиционный рост приводит к более или менее равномерному увеличению объёма туберкуломы;
- рост туберкуломы значительно опережает увеличение полостей распада.
3. Прогрессирование за пределами капсулы туберкуломы:
- нечеткость, размытость контуров туберкуломы;
- отсутствие динамики роста туберкуломы;
- наличие перифокальной пневмонии без признаков ограничения (осумкования);
- краевые либо центральные полости распада;
- от туберкуломы в разных направлениях отходят широкие и длинные тяжи;
- в пределах пораженной доли определяется довольно значительное обсеменение;
- видна широкая неконтурированная дорожка к корню лёгкого.
4. Диссеминация. Чем более бурно протекает процесс, тем чаще имеет место диссеминация и тем активнее очаговое обсеменение.
Рентгенодиагностика туберкулом в фазе регрессирования.
1. Исчезновение туберкуломы путем рассасывания и через кавернизацию.
2. Обызвествление туберкуломы.
3. Уменьшение размеров туберкуломы (фрагментацию).