Уважаемые коллеги! Игра "Поставь диагноз" хороша тем, что в ней всегда есть окончательный диагноз, который обычно выносится после ответов 10 (десяти) участников сайта. Если активность участников высокая, с выставлением диагноза можно не спешить и дать возможность всем высказаться. По условию игры каждый врач дает только 1(один) ответ; нельзя выносить дифференциально-диагностический ряд из нескольких болезней; во время ответа, кроме диагноза, можно дать аргументацию своего решения, но не обязательно. Игра носит обучающий характер вне зависимости от возраста докторов. Поэтому, всем кто дал правильный ответ рекомендуется написать алгоритм своего диагноза. Все остальные участники получат для себя важные сведения и учтут их в дальнейшей работе. Молодые доктора! Вас на сайте много. Вы будущая надежда наших пациентов. Учиться никогда не поздно! ВПЕРЕД!! С уважением NIKOLAS
Учитывая, что можно написать только один вариант, предположу ТВС каверну + аспергилёз, пневмофиброзные изменения в/д. Хотя, как работающий 1 месяц врач, написал бы ещё 1 вариант в диф DS ))
Фиброзно-кавернозный с наличием в одной из полостей мицетомы.
Я бы на первое место поставил полостную форму рака: толстые стенки, нечеткие наружные контуры, бугристые внутренние, плевральные тяжи.
"Плакучая ива". Из песни слов не выкинуть, следовательно, вероятнее всего ФКТ. Фтизиатрам, по всей видимости, известен. Необходимо исследовать мокроту на "грибы".
Против ТВС - отсутствие "архива", следовательно, подумать о полостной форме Са нужно. Последнее слово за тщательно поисследованной мокротой на МБТ, атипические клетки, грибы.
Конечно, в "рабочих условиях " срезов было сделано больше.
тбс-каверна
нижние доли и правый корень покажите?
...
Я за инфильтративный тбц в фазе распада нельзя исключить Са
Внесём разнообразие. Затянувшаяся в/долевая пневмония, дренированный абсцесс.
Неоднозначно всё
Абсцес легкого после прорыва гнойника, аспергилёз
Складывается впечатление о аспергилёме, либо полостной форме рака на фоне старого туберкул процесса
Виктор.
+1
Да "сочетание", вполне может иметь место, слово за "Госпожой Мокротой".
Мне нравится этот случай, возможностью "полиморфизма вероятных диагнозов".
Такие картинки весьма возможны, и при легочном нокардиозе. Чтобы не быть голословным выставляю верифицированный нокардиоз лёгких.. Хотя нокардиоз может проявить себя синдромом "смешанной диссеминации", с вероятностным преобладанием очагов средних и крупных размеров, с наличием мелкофокусных теней, часть из которых, с признаками распада.
добавил томографический слой 7 см. Больше томограмм нет. С уважением Nik
При оценке, куда направлены "рожки месяца", получается распад туберкуломы.
Уважаемая Наталия! Век живи, век учись! Напишите пожалуйста подробнее про "рожки месяца" и их значимость в диагностике заболевания. Никогда не слышал. Мне очень интересно! Это Ваше личное наблюдение? Все-таки, создание подобного сайта великое образовательное дело. Жду Вашего ответа. С уважением Nikolas.
В журнале "Вестник рентгенологии и радиологии", в конце 80-х годов, было несколько статей о "рожках", куда направлены (вверх или вниз). Дифференциально-диагностический признак между туберкуломой (казеомой) с распадом и аспергилломой. Фамилии авторов уже не помню.
Где сейчас найдешь эти журналы? И все-таки если рожки вниз это-? Если рожки вверх это - ? И как Вы про них вспомнили? Стало быть, Вы думали о моем наблюдении. У Вас есть отличный повод просветить молодежь сайта и написать небольшую заметку про "рожки" в нашу игру "Поставь диагноз". Жду, жду, жду. С уважением Ваш коллега Nikolas
Книга - источник знаний
А в сухом остатке? Что же это?
Виктор.
Рак.
уважаемый доктор V i k k u r. Приняли участие в обсуждении 9 врачей. Я чувствую, что не все доктора, в том числе и гранды сайта, сказали свое слово. Пока не вижу мнений новых участников. Да и я, ещё, не подготовил ответ. С уважением Ваш коллега Nik.
1.Kuzmitch
2.Наталия
3.sema
4.Валентин Львович
5.Сергей Викторович
6.Алекса
7.Петрович
8.vevo
9.vikkur
10.VaRy
11.ЛГ: полостная форма рака (бугристость наружного контура) на фоне фиброза
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Фон воспалительный,В просвете полости-жидкость. Полость дринируется.Думаю -абсцесс.
Теперь нужна клиника. Без нее никуда. Жаль, что нет боковых снимков и томограмм.
Пока автор не пришел:
Трактовать изменения медиальнее полости хочется как инфильтрацию. Одновременно есть уменьшение объема верхней доли. Бугристый наружный контур полости и отсутствие инфильтрации каудально и кнаружи от нее... Полость центральная, стенки достаточно толстые, в верхне-наружном квадранте утолщение внутренней стенки с выбуханием в просвет полости. Вызывает вопросы бугристое полициклическое образование в S6. Убедительной "дорожки" к корню от полости не видно (может, не в срезе).
Очень любопытно, какова была клиника... И есть ли контрольные снимки.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Мы всегда, и неоправданно, настроены на один вид патологии, нас так учили... Но, пациент имеет конституционное право болеть несколькими заболеваниями, возможно, в данном случае, имеет место быть сочетание патологических (легочных) процессов?
+1
сегодня (18.08.2011) после 21 часа. С уважением ко всем коллегам Nik
Может и погорячился насчёт аспергиломы. Теперь уже думается про кавернизировавшуюся туберкулому с секвестром. Ну и конечно диф DS с полостной формой периферического Cr
Рожки просветления вверх - туберкулома, рожки просветления вниз - мицетома.
Наталия. Очень надеюсь, что кто-то из молодых рентгенологов нашего сайта завтра побежит в библиотеку, получит "Вестник рентгенологии и радиологии", просмотрит журналы с 1985 по 1989 гг. и сделает нам маленькое резюме про "рожки месяца" в Радиомеде.ru. "Когда б не пыль, да зной, да комары, да мухи…" уже бы добыл журналы. Если энтузиастов не найдется, придется искать самому. С уважением Nikolas
Первая правильный диагноз поставила Наталия #13. Следует отметить и похвалить молодого доктора Кузьмича #27. Я рад, что он изучил и усвоил материалы "Поставь диагноз 3". Приятно и мне. Вижу плоды просвещения. Достоинством клинического наблюдения являются отдаленные наблюдения (10 лет). Кроме того, в результате обсуждения я узнал впервые о рентгенологическом симптоме "рожки месяца", который нам еще надо оценить с привлечением конкретных иллюстраций. Важно и то, что данный клинический пример опровергает мнение некоторых исследователей о том, что при туберкулёме никогда не бывает горизонтального уровня жидкости. Подобное суждение представлено и в публикации о туберкулёмах на нашем сайте. Это пока первые мысли после игры. Надеюсь, коллеги выскажут свое веское мнение, которое будет полезным не только для для всех фанатов сайта. Эти материалы, родственницы моего коллеги и с его позволения я их представляю. Начнем. Октябрь -ноябрь 2001 г. Поциентке 49 лет. Работала машинисткой.Курит. Туберкулезом ранее не болела. Обращалась в поликлинику редко по поводу ОРВИ. Флюорпографию проходила около 4 лет назад.На контроль не вызывали Архива нет. Со слов больной, в 80-е годы у неё при флюорографии находили изменения в легких. При обследовании ПТД "туберкулеза не нашли". Больна около 2-х недель, когда стал беспокоить постоянный сухой кашель со скудной слизистой мокротой без запаха и прожилок крови, появились боли в правом боку, потливость, недомогание. Самостоятельно принимала несколько дней доксициклин с улучшением самочувствия. Обратилась в поликлинику, откуда после флюорографии направили в ПТД. Удовлетворительного питания. Периферические лимфатические узлы не пальпировались. Ан. крови: Нв-140 г/л, лейк. 6 тыс., пал.4%. сегм.72%, баз.1%. лимф.17%, мон.6%. СОЭ - 28 мм/ч. Реакция на пробу Манту 2ТЕ - 15 мм папула. В трех пробах мокроты при исследовании методом люминесцентной микроскопии обнаружены МБТ в большом количестве. Три посева мокроты на МБТ дали сплошной рост возбудителя. Проводилось комплексное лечение в стационаре. В период лечения от предложенного хирургического метода лечения отказалась. Рентгенологические материалы в динамике представляю. Рис.5,6 через 2, 5 мес лечения; рис.7 через 3мес.; рис.8,9 через 4 мес.; рис.10 через 1г4 мес.; рис.11 через 2 г.; рис.12 через 4.5 г.; рис.13, 14,15 через 9 лет (2010 г); рис 16 от мая 2011 года. До встречи. С уважением Nik.
"Первая правильный диагноз поставила Наталия"
Значит я на должной дианостической высоте?
Николас в Монпелье. Он благодарит всех за участие в игре, в которой нет проигравших! Наталии просил передать приз и ждет от неё, согласно условию игры, алгоритм диагностического поиска.
На этот раз убедительно, доказательно, поучительно. Ну и гламурно)).
А ведь очаги слева и на первой рентгенограмме видны. Никто не посмотрел.
А это приблизило бы сразу к верному диагнозу.
Неоднозначно всё
Только гламурно. Разговор будет продолжен...
Значит не туберкулома.
А разве Кузмич написал не то же что и Наталия?
Виктор.
РАЗБЕРЕМСЯ С ТЕРМИНАМИ И ПОПРОБУЕМ ОТВЕТИТЬ НА ВОПРОСЫ.
Что называют ТУБЕРКУЛОМОЙ?
Туберкуломой могут называть форму туберкулеза (хотя это неверно), туберкуломой называют участок осумкованного казеозного некроза, часто туберкулома является исходом не удачно пролеченного инфильтративного туберкулеза. Чем отличается туберкулома, как участок осумкованного казеозного некроза, от крупного очага, плотного или частично инкрустированного солями извести? Встречаются ли туберкуломы (казеомы) при других формах туберкулеза – диссеминированный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротическом, кониотуберкулёзе. Мой ответ – ДА. Так есть форма туберкулёза, которая называется «туберкуломой» (казеомой), или это определение более патолого-анатомическое? Допускаю, что туберкуломой можно назвать «фокусную тень» со стандартными теневыми характеристиками, на малоизмененном легочном фоне. В других случаях, с другой картиной, такие фокусные, и не всегда круглые образования должны рассматриваться, как крупные очаги той или иной плотности и величины и другие посттуберкулёзные патоморфологические изменения. Наличие туберкуломы свидетельствует о неверном лечении, или о прорехах в реактивности организма.
А, разве, автор выставил туберкулому? Я попыталась написать краткий протокол выставленных снимков и томограмм в первичном сообщении, и вот, что у меня получилось.
На обзорной рентгенограмме ОГК, произведенной в прямой стандартной проекции
справа визуализируется снижение прозрачности легочной ткани неоднородной структуры, в основном, в 1 и 2 сегментах (преимущественно в 1) за счет инфильтрации, на фоне чего дифференцируется полостное образование. На уровне 3 ребра определяются мелкие очаговые тени разной плотности. Тень правого корня смещена несколько краниально.
Слева апикально неоднородное снижение прозрачности легочной ткани, предположительно за счет утолщения апикальной плевры, или очагов расположенных субплеврально. Сомнительные очаговые тени на уровне 1 ребра (это заметил и пользователь сайта Петрович). На уровне 4 ребра (S6 - ?), на фоне локально усиленного легочного рисунка сомнительные очаговые тени (это заметил и пользователь сайта Петрович).
На фрагменте рентгенограммы правой верхушки дополнительно визуализируются, на фоне межреберий очаговые тени малой и средней интенсивности (под вопросом). Рекомендована линейная томография в стандартных срезах – 7, 9, 11 см.
На представленных томограммах правого лёгкого в срезах 7, 8 см. визуализируется снижение прозрачности легочной ткани верхней доли правого лёгкого неоднородной структуры с вогнутой нижней границей, что может свидетельствовать о частичном спадении верхней доли. На фоне указанной теневой картины чётко дифференцируется полостное образование с довольно толстыми стенками, неровными внутренним и наружным контурами. По верхне-наружному контуру полости распада эндокавитально определяется дополнительная тень, которая может быть, как участком некротизированной ткани, так и тенью мицетомы. На срезе 8 см. четко дифференцируется на уровне полости реакция костальной плевры в виде её утолщения.
Рекомендуется исследование мокроты на БК и на грибы.
Мы знаем, что микобактерии туберкулёза были обнаружены при неоднократном исследовании МБТ, которые дали рост на средах.
Заключение: Инфильтративный туберкулёз верхней доли правого лёгкого в фазе распада.
И, при чем туберкулома? Где она, среди активного процесса? Или туберкулома была первична? Так при ранее проведенных исследованиях туберкулома не выявлялась и не обнаруживалась.
Остаются еще вопросы.
Очаги слева на верхушке и в среднем легочном поле свидетельствуют о процессе, который был первично двусторонним очаговым, с преимущественным прогрессированием процесса справа, из очагового в инфильтративный? Или слева очаги бронхогенного отсева.
И при чем туберкулома?
Да, в своё время, направленность "рожек" использовали мы для дифференциальной диагностики между туберкуломой с распадом и мицетомой. Симптом работал. Недавно наткнулся на интересную буржуйскую публикацию о "кавитациях"..., есть материал для переосмысления данного сиптома. Иллюстрации выставлю чуть позднее.
Но статью о "рожкках" не нашел. Не было одного журнала в библиотеке.. Может там эта статья и находится? Буду ждать. С уважением Nik
.
.