Добрый день.Моей дочери,2,9 лет,вскоре предстоит операция на левом т/б суставе.Предлагают остеотомию таза по Солтеру с корригирующей остеотомией бедра.
Вывих обнаружили в 10 месяцев.Лечение-3 недели в ФГП,затем фиксация на 3 месяца в кокситной повязке(при фиксации ребёнок испытал болевой шок),3 месяца в шинах.Пошли в 1,8 месяцев,минуя этап ползания. Для выбора верной тактики операции,как мне видится,необходимо понять ПРИЧИНУ уменьшения ШДУ ,в т.ч. и для прогнозирования степени послеоперационной реваризации.При данной патологии(ВВБ) в подавляющем большинстве случаев происходит вальгизация сустава,а у нас....
Выскажите,пожалуйста,свои мнения по поводу представленных рентгенограмм ,в т.ч. и о состоянии головки левого бедра в плане АНГБК. Я демонстрирую рентгенограмму,расчерченную ортопедом,производившим вправление вывиха.(ортопед В.В.Колесов.г.Тольятти),на основании которой он категорически против операции("сустав доразовъётся").Я не рентгенолог,но боюсь,снимок расчерчен с определённой долей лукавства.Ваши суждения?
Признательна заранее.С огромным уважением к вашему нелёгкому труду,Татьяна Р.
Интересно услышать мнение детских рентгенологов и ортопедов.
Ни о каком "доразвитии" сустава речь идти не может. Доразвиться левый сустав в данном случае может лишь в диспластический коксартроз. Поэтому операция, безусловно, показана.
Причина варизации... да бог с ней, варизацией. Это только поможет лучше центрировать головку. Да и в данном случае несколько больший варус может быть вообще обусловлен дефектом укладки - правое бедро чуть в антеторсии, - и пожалуйста, проекция более вальгусной шейки обеспечена. Так что выбор тактики - Солтер + корригирующая остеотомия - на мой взгляд, правильный. Реваризация после операции - не знаю. Ни разу на встречалась. Да и не столь важно это сейчас. Что будет в дальнейшем - трудно сказать. Но то, что сейчас необходимо срочно восстанавливать нормальные анатомические взаимоотношения в суставе - очевидно.
Кстати, правое бедро тоже практически в подвывихе, и вопрос об оперативном лечении справа также остаётся открытым.
Vega,здравствуйте.Спасибо за комментарий.Операция-ОДНОЗНАЧНО? Не можем ли мы достичь центрации головки КОНСЕРВАТИВНО?Коль скоро нам предстоит пол-года гипса после операции,нельзя ли зафиксировать ножки ребёнка в ФГП или в шинах НА ТЕ ЖЕ ПОЛ-ГОДА,но БЕЗ ОПЕРАЦИИ,и,быть может,Фиксированное положение ножек,массаж и ЛФК сделают своё БЛАГОЕ дело? А как отреагирует на операцию наша головка слева?-нарушения трофики тканей во время операции;послеоперационная иммобилизация;судя по всему,поднакостничное выделение с обильным кровотечением;повышение внутрисуставного давления и...???Не спровоцирует ли операция отдалённые деформации(спустя 8-12 лет)и неизбежность повторных операций,значительно ухудшающих прогноз? -Существует ли методика индивидуальной оценки рисков,связанных с операцией или последствиями отказа от неё,позволяюшая смоделировать состояние конкретного оперированного сустава через 5-10-15 лет в сравнении с тем же,но неоперированным суставом(с учётом пубертатных скачков;однозначного невыполнения ребёнком режима нагрузки на оперированный сустав в силу того, что он ребёнок;тенденций развития сустава исходя из конституциональных особенностей ребёнка и других составляющих)?
Заранее Вам признательна
C уважением, Татьяна Р.
Первое, что хотелось бы сразу отметить. Я выражаю своё мнение базируясь, прежде всего, на данных официальной доказательной медицины, во-вторую очередь - на основании собственного опыта и той литературы, что мне доступна. Это я к чему? К тому, что "ОДНОЗНАЧНО" говорить в Вашем случае в частности и в медицине в целом вряд ли возможно. Никто никаких 100% гарантий дать не сможет. Но, если бы ко мне на прием обратился ребёнок с такими суставами, как на Ваших снимках - да, операция безусловна показана. Так меня учили и так я (да и не только я, а большинство детских ортопедов, имеющих дело с ДТБС) считают правильным.
Поэтому - операция показана? Да, показана. ..Не можем ли мы достичь центрации головки КОНСЕРВАТИВНО... -- Нет, не сможете. По крайней мере, мне это кажется крайне маловероятным. Я такого еще ни разу не видел. И в литературе не встречал.
...Коль
скоро нам предстоит пол-года гипса после операции,нельзя ли
зафиксировать ножки ребёнка в ФГП или в шинах НА ТЕ ЖЕ ПОЛ-ГОДА,но БЕЗ
ОПЕРАЦИИ,и,быть может,Фиксированное положение ножек,массаж и ЛФК сделают
своё БЛАГОЕ дело?... Ну, во-первых, не обязательно сразу полгода. Месяц-полтора в глухой повязке, затем - в "корыте" месяц-полтора. А там по снимкам посмотреть нужно будет, может, и раньше получится иммобилизацию снять. Почему ФГП не сделают благое дело? Потому что крыши сустава нет. Её нужно формировать. А сформировать только ФГП и иммобилизацией... не тот возраст. Ну а что касается массажа и ЛФК - то тут вообще нужно отметить, что нет НИКАКИХ доказательных данных о положительном влиянии ЛФК и массажа на процесс лечения ДТБС. К слову, это только в экс-СССР странах ДТБС лечат массажами. А в странах, где привыкли к доказательной медицине, лечат только тем, что реально помогает. А помогают реально только отводящие приспособления, будь то подушки Фрейка, стремена Павлика, шины Виленского и проч. и проч., включая ФГП. Не зря Лоренц свои положения придумывал.
...А как отреагирует на операцию наша головка слева?-нарушения трофики тканей во время операции;послеоперационная иммобилизация;судя по всему,поднакостничное выделение с обильным кровотечением;повышение внутрисуставного давления и...??... Не нужно всё сразу сваливать в одну кучу. Конечно, операция - это не есть что-то очень хорошее и приятное для организма. Конечно, есть и осложнения и в процессе операции, и послеоперационные... Но ведь методики операций возникли не с пустого места. И Солтер и КОБ в вашем случае - оптимальный выбор - не настолько кровавая, как тройная "Бернская" остеотомия, и не просто корригирующая остеотомия бедра - операция Солтера позволит создать крышу сустава... Поймите, из двух зол мы выбираем наименьшее. Практически гарантированный коксартроз или операционные риски ( не такие уж большие, надо сказать) - выбор на мой взгляд, очевиден. К тому же коксартроз всё равно приведет в конечном итоге к эндопротезированию. Нечего греха таить, и после операции Солтера сустав не останется здоровым, и возможно, придется его менять, но это огромная разница - эндопротезирование в 20 лет с последующей заменой протеза каждые 5-7 лет либо эндопртоезирование в возрасте 50-60 лет...
...-Существует ли методика индивидуальной оценки рисков,связанных с
операцией или последствиями отказа от неё,позволяюшая смоделировать
состояние конкретного оперированного сустава через 5-10-15 лет в
сравнении с тем же,но неоперированным суставом... В общеупотребительной ортопедической практике мне такая методика незнакома. И нигде в литературе я такой методики не встречал.
Разумеется, я не являюсь истиной в последней инстанции. Если Вам приходится делать такой сложный выбор в таких условиях - на мой взгляд, Вам сможет помочь не только моя точка зрения, но и мнение докторов с моего профильного форума www.weborto.net Там принимают активное участие не только ведущие ортопеды России, но и наши зарубежные коллеги. Возможно, не будет лишним выложить Ваши снимки там и спросить совета.
Vega,добрый вечер.Я благодарна Вам за подробные разъяснения,которые помогли мне сделать выбор в пользу операции.
Ранее я склонялась к мысли отказаться от операции-общение на форумах с родителями прооперированных по поводу ВВБ детей ,да и неутешительная статистика обращений в СМЭ не вселяли оптимизма:большинство перенесло по 3-4 операции,а одна девочка 9(!)-при этом оперировались они в одном из ВЕДУЩИХ Институтов РФ,и ВСЕ операции были выполнены в этом Институте!(не в ЦИТО) Пугала не столько САМА операция,сколько возникновение в этом случае риска ПОВТОРНЫХ вмешательств.Ведь оперирующим ортопедам хорошо известно,что тазобедренные суставы не терпят ПОВТОРНЫХ вмешательств.Каждая последующая операция значительно ухудшает прогноз.Получается "коротка у стула ножка..."-операция уже не ради ПАЦИЕНТА,а ради САМОЙ ОПЕРАЦИИ!...Но родителям в случае неудачи говорят об "особенностях индивидуального развития ребёнка"..
.Однако это уже другой вопрос-вопрос не только качественной подготовки хирурга,его стремления к профессиональному росту,но и наличие у него НРАВСТВЕННЫХ качеств,...что,впрочем, справедливо по отношению к любому врачу...К сожалению,грамотный,ищущий,добросовестный и самокритичный врач -скорее исключение,нежели правило..." Как мало средь званых избранных...как мало меж избранных искренних"(А.Вознесенский)...
Искренняя Вам благодарность .С уважением,Татьяна Р.
P.S.Я неоднократно пыталась отправить сообщение на рекомендованный Вами ортопедический сайт,но настройки безопасности нашего интернет-провайдера все сообщения блокируют .А хотелось бы услышать мнение ортопедов по поводу:
-классический Salter или его модификация?Другие варианты?
-Нуждается ли в коррекции наше правое бедро?Если да,то одновременно с левым или...?
С уважением,Татьяна Р.
C уважением, Татьяна Р.
-классический Salter или его модификация?Другие варианты? Окончательный выбор методики операции приходится за оперирующим хирургом. Для более правильного планирования желательно дообследование - КТ суставов, чтобы лучше определиться с состоянием суставных впадин. Ну и опять же, во время операции план может несколько меняться - если мы видим, например, что формируемая крыша сустава недостаточна в передних отделах сустава (наиболее часто встречающийся вариант), приходится делать наклон после остеотомии таза более кпереди и т.д. Но все это укладывается в первоначальный план - остеотомию по Солтеру + КОБ.
-Нуждается ли в коррекции наше правое бедро?Если да,то одновременно с левым или...? На мой взгляд, да, нуждается. Но там ситуация несколько лучшая, чем слева. Вполне вероятно, что можно будет обойтись меньшим объёмом операции. Одновременно ли? Нет. Сначала левое, затем, после восстановления опоры на левую ногу - операция справа. Операция сразу на двух ногах не практикуется ввиду того, что это, во-первых, весьма травматично, а во-вторых, нежелательно совсем выключать ребёнка из нормальной жизни на такой длительный срок. Ведь после снятия иммобилизации возможно будет ходить на костылях. А в случае двусторонней операции ребёнок обречен на длительный постельный режим Опять же, возможно, пока проводится лечение левого сустава, крыша впадины справа сформируется получше и можно будет обойтись без операции на костях таза.
Vega,спасибо Вам огромное!Спасибо,что несмотря на нехватку времени,Вы скурпулёзно,шаг за шагом отвечали на все мои вопросы.Спасибо,что помогли мне принять единственно правильное решение -оперироваться.Спасибо Вам за высочайший уровень и Вашу интеллигентность.
С уважением,Татьяна Р.
C уважением, Татьяна Р.