Пациент 51 год, попал в реанимацию после ухудшения самочувтвия (не резкого: не ел, не пил 2 дня, потом перестал реагировать на окружающих).
В реанимации 5й день, состоянии комы, поставлен ИВЛ. Врачи не могут определить точный диагноз. Подозрение на инсульт, но не могут найти очага.
Снимки МРТ прилагаются: http://yadi.sk/d/3vIBGfG60v8Cy
Спасибо за быстрый ответ!
Думаю, что PRES.
С уважением, С.Н. Нагорный
Спасибо! Очень полезная информация!
Пациент уже 5й день в коме, при этом врачи никак не могут понять точного диагноза. Думали, что ишемических инсульт, но не видят очагов. Было ещё подозрение на энцефалит (проявлялись судороги), не подтвердилось. Ещё бешенство - тоже не подтвердилось. Продолжают искать.
Скачал и посмотрел еще раз с компа. Такое ощущение, что в первый раз смотрел не этого пациента. Всё таки нужно копать в сторону энцефалита. Как исключали? Первый раз смотрел - было всего четыре или пять серий снимков. Про PRES надо забыть в данном случае. Этиологию энцефалита установить не всегда просто. Возможно, герпес и тп.
С уважением, С.Н. Нагорный
Энцефалит исключали - брали пункцию спинномозговой жидкости.
Пока врачи уже 5 день не могут поставить диагноз. Говорят, признаков инсульта нет, а что другое не знают.
Вот более полное описание:
токсико-метаболические нарушения (наверное стоит связывать с перенесеным наркозом); может что-то типа постгипоксической-аноксической энцефалопатии?... что с биохимией? какой теперь уровень глюкозы?
http://www.ajronline.org/content/193/3/879.full.pdf+html
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022510X02000199
http://radiology.casereports.net/index.php/rcr/article/viewArticle/239/551
p.s. левый глаз так и не "пришили"... болтается фрагмент по верхнему контуру
Вот подробное описание.
23.11.2012 16:31
Жалобы не предъявляет ввиду расстройства сознания
Анамнез заболевания: (со слов сопровождающей жены): заболел более чем за 8,5 часов до поступления: сегодня, 23.11.2012 в 6-00 жена разбудила пациента чтобы закапать глаз (на б/л у офьальмолога), отметила некоторую неадекватность: закрывался одеялом, просил не тогать его. До 11-00 находился дома один до прихода сына, тогда отмечена созраняющаяся неадекватность: повторял только слова ладно ладно, нормально нормально. Около 14-00 вернулась жена, вызвали бригаду ССП, предложена госпитализация, от которой родственники отказались. Постепенно нарастала неадекватность, около 16-00 вызвали СП повторно, доставлен больницу. Также родственники сообщили, что со вчерашнего дня чувствовал себя уставшим (позавчера прилетел из Москвы после лечения в НИИ глазных болезней им. Гельмгольца), за весь день выпил полкружки воды, сегодня не пил ничего.
Анемнез жизни: Со слов жены в течении жизни ничем серьезным не болел. Инфекционные заболевания отрицает. Инсульты, инфаркты, сахарный диабет, артериальную гипертонию отрицает жена. Около 4-х недель назад получил удар баскетбольным мячом по голове на игре, после чего появилось снижение зрения на левый глаз. Выявлена отслойка сетчатки, 9.11 и 14.11.2012 оперирован в Москве (лазеокоагуляция сетчатки). Принимает предуктал, капли в глаз - дексаметазон, флоксал. Аллергоанамнез не отягощен.
Общий осмотр Общее состояние тяжелое. Температура тела 36,7*ССознание оглушение 2, психомоторное возбуждение, речевой контакт отсутствует, на раздражение при осмотре произнесит только нецензурные выражения. Положение пассивное, лежа на каталке, периодически возбуждается, пытается садиться не кровати. Телосложение правильное. Питание удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски (бледно-розовые), чистые сухие . Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфатические узлы всех групп, не увеличены, единичные, эластичные, безболезненные, подвижные, не спаяны с кожей и окружающими тканями. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Склеры белые, чистые. Форма грудной клетки нормостеническая, правильная. ЧДД в мин 20с участием вспомогательной мускулатуры. Характер перкуторного звука ясный легочный, над всей поверхностью легких. При аускультации дыхание в лёгких жесткое, над всей поверхностью легких. Хрипы не выслушиваются. Крепитация отсутствует. Шум трения плевры отсутствует; АД = 141 / 85мм.рт.ст., ЧСС = 76 уд./мин. Тоны сердца приглушенные ритмичные. Язык розовый покрыт белым налетом влажный . Живот правильной формы, симметричный, всеми отделами участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует, венозные коллатерали не видны. При пальпации живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации, не вздут. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание по катетеру Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная.
Локальный статус Кожные покровы головы без особенностей. Левая конъюнктива иньецирована, гиперемирована.
Нейрохирургический статус Сознание угнетено оглушение 2. Не понимает обращенную речь, не говорит только отдельные несвязанные слов. Тазовые функции сохранны. Менингеальные симптомы отсутствуют . Черепные нервы зрачки равны, фотореакции сохраны, движения глаз плавающие. Горизонтальный нистагм. Лицо - без четкой ассиметрии лица. Двигательная функция гемиплегия справа. Чувствительная функция не исследовалась из-за отсутствия контакта с больным. Рефлекторная функция Сухожильные и периостальные рефлексы высокие справа. Мозжечковые функции не исследовались.
При поступлении пациент поднят в реан. зал для лечения и дообследования. Интубирован, переведен на ИВЛ.
КТ г/м, КТ перфузия - без патологии
ОАК - гемоконцентрация (гемоглобин 180 г/л, гематокрит более 52%).
План лечения: Лечение консервативное: ИВЛ, мониторинг, инфузионная терапия, дезагреганты, сосудистая терапия.
Диагноз при поступлении
Основной:
Ишемический инсульт, гемореологический вариант на фоне гемоконцентрации (?) в вертебробазиллярном бассейне (I63.5)
Назначения
План обследования:
1. КТ головного мозга (без контраста)
2. Cito. КТ перфузия головного мозга
3. ЭКГ исслед. в 12 отведениях (авт.) (26.11.2012)
4. УЗИ: органов брюшной полости с доплером+почки
5. Консультация: Терапевта
23.11.2012 16:57 УЗИ: органов брюшной полости с доплером+почки
Печень: не увеличена,контур четкий, ровный.
Правая доля: косой- вертикальный размер (N- до 150 мм) 130мм
Левая доля: толщина (N- до 75 мм) 65мм
Эхогенность: обычная
Структура:однородная.
Сосудистый рисунок сохранен.
Внутрипеченочные желчные протоки не уплотнены.
Холедох не расширен Воротная вена: не расширена
Желчный пузырь: не увеличен 60*25 мм, перегиб в области тела.
Стенка не утолщена
Содержимое: однородное,прозрачное
Конкременты четко не определяются
Поджелудочная железа- контур четкий, ровный
Головка- 22 мм, тело- 17 мм, хвост- не лоцируется из-за пневмотизации кишечника.
Эхогенность-обычная
Структура-неоднородная
Селезенка: не увеличена, контур четкий, ровный. Размер 96*55 мм
Структура: однородная
Эхогенность: обычная. Селезеночная вена не расширена
Свободная жидкость в брюшной полости не обнаружена.
Кровоток не изменен
Правая почка: не увеличена , контур четкий, ровный. Размер: 114*45 мм
Толщина паренхимы: 21 мм, эхогенность:обычная, структура не изменена.
Чашечки не расширены.Лоханка не расширена.Мочеточник не расширен.
Конкременты четко не определяются.
Левая почка: не увеличена,контур четкий, ровный. Размер: 104*56 мм
Толщина паренхимы: 21мм, эхогенность:обычная, структура не изменена.
Чашечки не расширены.Лоханка не расширена.Мочеточник не расширены.
Конкременты четко не определяются..
Мочевой пузырь не наполнен.
Кровоток: в брюшной полости и почках без особенности.
Заключение: На момент осмотра травматических повреждений ОБП, ЗП не выявлено.
Эхо-признаки диффузных изменений поджелудочной железы.
__________________________________________________________________________________________
23.11.2012 17:01 УЗИ: плевры
Осмотр в положении лежа на спине.
В левой плевральной полости свободная жидкость четко не лоцируется.
В правой плевральной полости свободная жидкость четко не лоцируется.
Заключение: В плевральных полостях свободной жидкости не выявлено.
__________________________________________________________________________________________
23.11.2012 17:15 Рентгенография грудной клетки на месте
Костных травматических и деструктивных изменений не выявлено. В легких без очаговых и инфильтративных изменений. Корни обоих легких структурны, не расширены. Рёберно-диафрагмальные синусы прозрачные. Диафрагма расположена обычно. Срединная тень без особенностей.
Заключение: Рентгенографическая картина органов грудной клетки без патологических изменений.
23.11.2012 17:26 КТ головного мозга (без контраста)
На серии томограмм получены изображения костей основания и свода черепа. Форма и размеры турецкого седла в норме. Признаков остеопороза спинки турецкого седла не определяется. Структуры среднего и внутреннего уха без особенностей. Пневматизация основной пазухи, околоносовых пазух, ячеек решётчатой кости и сосцевидного отростка не нарушена. Кости свода черепа не нарушены.
На серии томограмм получены суб- и супратенториальные образования головного мозга. Область гипофиза без патологических изменений. Базальные цистерны не расширены. Сильвиевы щели симметричны, не сдавлены. В веществе головного мозга очагов с измененной плотностью не выявлено. Срединные структуры не смещены. Боковые желудочки мозга симметричны, не сужены. Конвекситальные борозды и субарахноидальные пространства не расширены.
Заключение:Органической и травматической патологии головного мозга ,костей черепа не выявлено.
23.11.2012 18:00 КТ перфузия головного мозга
Введено внутривенно 50 мл Визипак 320 мг йода/мл,
При исследовании перфузии головного мозга зон снижения скорости и объема кровотока, изменений времени достижения пика перфузии и среднего времени прохождения контраста на исследованном уровне не выявлено.
Заключение: Патологии не выявлено
24.11.2012 14:40 КТ головного мозга (без контраста)
На серии томограмм определяются изображения костей основания и свода черепа, суб- и супратенториальные отделы головного мозга.
Форма и размеры турецкого седла в норме. Признаков остеопороза спинки турецкого седла не определяется. Структуры среднего уха без особенностей. Пневматизация основной пазухи, верхнечелюстных пазух, ячеек решётчатой кости и сосцевидных отростков не изменена. Костных травматических и деструктивных нарушений не выявлено.
Сильвиевы щели и базальные цистерны симметричны, не расширены. Смещения срединных структур головного мозга нет. В проекции ножек мозжечка слева определяется единичный кальцинат до 3 м в диаметре. Боковые желудочки не расширены, симметричны. Конвекситальные борозды и субарахноидальные пространства не расширены.
Заключение:костных травматических изменений черепа и сосудистой патологии головного мозга не выявлено. Рекомендации: МРТ головного мозга
24.11.2012 17:50 Рентгенография грудной клетки на месте
Костных травматических и деструктивных изменений не выявлено. В легких без очаговых и инфильтративных изменений. Корни обоих легких структурны, не расширены. Рёберно-диафрагмальные синусы прозрачные. Диафрагма расположена обычно. Срединная тень без особенностей.
Заключение: Рентгенографическая картина органов грудной клетки без патологических изменений.
26.11.2012 09:50 Рентгенография грудной клетки на месте
Костных травматических и деструктивных изменений не выявлено. В легких без очаговых и инфильтративных изменений. Корни обоих легких структурны, не расширены. Рёберно-диафрагмальные синусы прозрачные. Диафрагма расположена обычно. Срединная тень без особенностей.
Заключение: Костных травматических и деструктивных изменений не выявлено.
26.11.2012 10:09 УЗИ: плевры
Осмотр на аппарате ЛОДЖИК 100 в положении пациента лежа на спине.
В левой плевральной полости свободная жидкость четко не лоцируется.
В правой плевральной полости свободная жидкость четко не лоцируется.
Заключение: В плевральных полостях свободной жидкости не выявлено.
__________________________________________________________________________________________
26.11.2012 10:10 УЗИ: органов брюшной полости с доплером+почки
Печень: не увеличена,контур четкий, ровный.
Правая доля: толщина (N- до 125 мм) 120 мм
Левая доля: толщина (N- до 75 мм) 60 мм
Эхогенность: обычная
Структура:однородная.
Сосудистый рисунок сохранен.
Внутрипеченочные желчные протоки не уплотнены.
Холедох не расширен Воротная вена: не расширена
Желчный пузырь: S-образной формы, не увеличен 76*30 мм
Стенка не утолщена
Содержимое: однородное,прозрачное
Конкременты четко не определяются
Поджелудочная железа- контур четкий, ровный
Головка- 24 мм, тело- 17 мм, хвост- 23 мм
Эхогенность-обычная,
Структура- неоднородная
Селезенка: не увеличена, контур четкий, ровный. Размер 106*60 мм
Структура: однородная
Эхогенность: обычная. Селезеночная вена не расширена
Свободная жидкость в брюшной полости не обнаружена.
Правая почка: не увеличена , контур четкий, ровный. Размер: 120*44 мм
Толщина паренхимы: 15 мм, эхогенность:обычная, структура не изменена.
Чашечки не расширены.Лоханка не расширена.Мочеточник не расширен.
Конкременты четко не определяются.
Левая почка: не увеличена,контур четкий, ровный. Размер: 105*52 мм
Толщина паренхимы: 15 мм, эхогенность:обычная, структура не изменена.
Чашечки не расширены.Лоханка не расширена.Мочеточник не расширены.
Конкременты четко не определяются.
Мочевой пузырь не наполнен, лоцируется катетер.
Кровоток: в брюшной полости и почках без особенности.
Заключение: Эхо-признаки диффузных изменений поджелудочной железы.
__________________________________________________________________________________________
26.11.2012 11:43 МРТ головного мозга с контрастированием
На серии томограмм получены суб- и супратенториальные образования головного мозга. Глазницы без особенностей.
Область гипофиза без патологических изменений. Базальные цистерны сужены, IV желудочек щелевидный.
Определяется выраженное повышение интенсивности сигнала от ствола, базальных ядер, симметрично, коры, большей выраженности в затылочной области, симметрично.
Сильвиевы щели симметричны, не расширены. Срединные структуры не смещены.
Боковые желудочки мозга сужены, симметричны.
Конвекситальные борозды диффузно сглажены, субарахноидальные пространства сужены.
Краниовертебральный переход без особенностей.
Патологического накопления контрастного вещества не выявлено.
Заключение:МРТ-картина отечных изменений ствола, базальных ядер, коры, больше выраженности затылочных долей, может соотвествовать при диффузном аксональном повреждении, токсическо-метаболическом поражении вещества головного мозга.
Консилиум
Отделение: Отделение АиР (хирургическое)
Дата рождения: 02.04.1961 г.
Дата, время поступления: 23.11.2012 16:31
Поступил в с диагнозом:Ишемический инсульт, гемореологический вариант на фоне гемоконцентрации (?) в вертебробазиллярном бассейне. Отслойка и разрывы сетчатки левого глаза, состояние после лазерокоагуляции (от 14.11.12). Токсический гепатит на фоне пищевой токсикоинфекции (от 21.11.12). Гиповолемический синдром.
Анамнез заболевания: Жалобы не предъявляет ввиду расстройства сознанияАнамнез заболевания: (со слов сопровождающей жены): заболел более чем за 8,5 часов до поступления: сегодня, 23.11.2012 в 6-00 жена разбудила пациента чтобы закапать глаз (на б/л у офьальмолога), отметила некоторую неадекватность: закрывался одеялом, просил не тогать его. До 11-00 находился дома один до прихода сына, тогда отмечена созраняющаяся неадекватность: повторял только слова ладно ладно, нормально нормально. Около 14-00 вернулась жена, вызвали бригаду ССП, предложена госпитализация, от которой родственники отказались. Постепенно нарастала неадекватность, около 16-00 вызвали СП повторно, доставлен ИЦ ОКБТЦ г. Сургута.Также родственники сообщили, что со вчерашнего дня чувствовал себя уставшим (позавчера прилетел из Москвы после лечения в НИИ глазных болезней им. Гельмгольца), за весь день выпил полкружки воды, сегодня не пил ничего.Анемнез жизни: Со слов жены в течении жизни ничем серьезным не болел. Инфекционные заболевания отрицает. Инсульты, инфаркты, сахарный диабет, артериальную гипертонию отрицает жена. Около 4-х недель назад получил удар баскетбольным мячом по голове на игре, после чего появилось снижение зрения на левый глаз. Выявлена отслойка сетчатки, 9.11 и 14.11.2012 оперирован в Москве (лазеокоагуляция сетчатки). Принимает предуктал, капли в глаз - дексаметазон, флоксал. Аллергоанамнез не отягощен. Общий осмотр Общее состояние тяжелое. Температура тела 36,7*ССознание оглушение 2, психомоторное возбуждение, речевой контакт отсутствует, на раздражение при осмотре произнесит только нецензурные выражения. Положение пассивное, лежа на каталке, периодически возбуждается, пытается садиться не кровати. Телосложение правильное. Питание удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски (бледно-розовые), чистые сухие . Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфатические узлы всех групп, не увеличены, единичные, эластичные, безболезненные, подвижные, не спаяны с кожей и окружающими тканями. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Склеры белые, чистые. Форма грудной клетки нормостеническая, правильная. ЧДД в мин 20 с участием вспомогательной мускулатуры. Характер перкуторного звука ясный легочный, над всей поверхностью легких. При аускультации дыхание в лёгких жесткое, над всей поверхностью легких. Хрипы не выслушиваются. Крепитация отсутствует. Шум трения плевры отсутствует; АД = 141 / 85 мм.рт.ст., ЧСС = 76 уд./мин. Тоны сердца приглушенные ритмичные. Язык розовый покрыт белым налетом влажный . Живот правильной формы, симметричный, всеми отделами участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует, венозные коллатерали не видны. При пальпации живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации, не вздут. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание по катетеру Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Локальный статус Кожные покровы головы без особенностей. Левая конъюнктива иньецирована, гиперемирована.Нейрохирургический статус Сознание угнетено оглушение 2. Не понимает обращенную речь, не говорит только отдельные несвязанные слов. Тазовые функции сохранны. Менингеальные симптомы отсутствуют . Черепные нервы зрачки равны, фотореакции сохраны, движения глаз плавающие. Горизонтальный нистагм. Лицо - без четкой ассиметрии лица. Двигательная функция гемиплегия справа. Чувствительная функция не исследовалась из-за отсутствия контакта с больным. Рефлекторная функция Сухожильные и периостальные рефлексы высокие справа. Мозжечковые функции не исследовались.При поступлении пациент поднят в реан. зал для лечения и дообследования. Интубирован, переведен на ИВЛ. КТ г/м, КТ перфузия - без патологииОАК - гемоконцентрация (гемоглобин 180 г/л, гематокрит более 52%).План лечения: Лечение консервативное: ИВЛ, мониторинг, инфузионная терапия, дезагреганты, сосудистая терапия.
Течение болезни: . Состояние больного в настоящее время тяжелое, обусловленно основым заболеванием. Жалобы не предъявляет в виду тяжести состояния. Сознанание - мед. седация с целью купирования судорожного синдрома. Зрачки ОD=ОS, равномерно узкие, фотореакции нет. Менингиальных знаков нет, парезов и параличей глубоких нет. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные, нормальной эластичности. Ттела 36,8 0С. Дыхание по контуру аппарата ИВЛ Savina ч\з ЭТН в SIMV режиме: ДО 600 мл, ЧД 15 в мин. FiO2- 50 %, Pпик 21 мбар. С - 98-115 млМбар. РЕЕР 4 mbar. Аускультативно дыхание проводится по всем полям лёгких с обеих сторон грудной клетки, ослабленное в н\базальных отделах, хрипы не выслушиваются. SpO2 - 100 %. При санации ТБД отделяемого нет, из ротоглотки слизистое отделяемое в небольшом количестве. Тоны сердца ясные, ритм синусовый, гемодинамики стабильная: АД - 131\77 mmHg, ЧСС 92 в минуту, без вазопрессорной поддержки, ЦВД +80 мм.водн.ст. Живот безболезненный, не вздут. Печень не увеличена. Перистальтика выслушивается слабо. Зондовое питание усваивает полностью. Моча по катетеру, светло желтого цвета, в достаточном количестве.
Результаты лабораторных исследований: в б/х анализе резкое повышение уровня трансаминаз. АСТ 249,АЛТ 749.
Результаты инструментальных исследований: 26.11.2012 УЗИ: плевры: .Заключение: В плевральных полостях свободной жидкости не выявлено.
26.11.2012 10:10 УЗИ: органов брюшной полости с доплером+почки: Заключение: Эхо-признаки диффузных изменений поджелудочной железы.
26.11.2012 11:43 МРТ головного мозга с контрастированием:.Заключение:МРТ-картина отечных изменений ствола, базальных ядер, коры, больше выраженности затылочных долей, может соотвествовать при диффузном аксональном повреждении, токсическо-метаболическом поражении вещества головного мозга.
Консультации специалистов: 26.11.2012 09:41 Консультация: Невролога Жалоб не предъявляет в виду тяжести состояния. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные, нормальной эластичности. Ттела 35,5 0С. Дыхание по контуру аппарата ИВЛ Savina ч\з ЭТН. АД - 130\86 mmHg, ЧСС 90 в минуту. Живот безболезненный, не вздут. Печень не увеличена. Перистальтика не выслушивается. Неврологически:Сознанание - мед. седация. Зрачки ОD=ОS, равномерно расширены, фотореакции нет. СХПР с рук обычной живости, с ног не вызываются. диффузная гипотония. Патологичеких стопных знаков нет. Моча по катетеру, светло желтого цвета, полиурия. Люмбальная пункция: Сдиагностической целью в асептических условиях после обработки поля антисептиком трижды, обезболивания р-ром Новокаина 0,5%-10,0 в типичном месте выполнена люмбальная пункция. Ликвор получен сразу, вытекалмедленными каплями, чистый, прозрачный. Взято на анализ общий 1мл. на бак посев 1 мл. ЛП без осложнений. Ас повязка.
26.11.2012 10:56 Консультация: Офтальмолога Жалоб не предъявляет в виду тяжести общего состояния./Осмотрен в реанимационной палате лежа на каталке. Дополнения: Из сопроводительных документов( имеется выписка из НИИ ГБ им. Гельмгольца г. Моска) достоверно известно, что в период с 14.11.12 по 20.11.12. было проведено оперативное лечение отслойки сетчатки левого глаза: склеропломбирование, криопексия и лазерокоагуляция сетчатки. Офтальмологический статус: веки спокойные, смыкание полное, глазные яблоки расположены в орбите нормально. Правый глаз спокойный. Коньюнктива розовая, чистая.Роговица прозрачная.Оптические среды прозрачные. Левый глаз раздражен. В верхнем секторе на коньюнктиве и склере легкая отечность. Коньюнктива глазного яблока с кровоизлияниями. Роговица с легкой поверхностной деструкцией эпителия. Передняя камера средней глубины. Влага прозрачная. В стекловидном теле помутнение. деструкция. Корнеальные рефлексы: отсутствуют с обеих сторон Диаметр зрачков: D=S около 4,5мм Реакция зрачков на свет: прямая и содружественная с обеих сторон отсутствуют. Глазное дно: OU Диски зрительных нервов розовые, границы ясные без отека.Артерии сужены, вены умеренно расширены, артерио-венозные перекресты Салюса I-IIст. Сетчатка правого глаза прозрачная. Слева на периферии сетчатки в проекции 11ч просматривается четкий вал вдавления. Диспигментация сетчатки, лазерокоагуляты. Назначено: глазные капли флоксал 0,3% по 2кап 3рд- в левый глаз, дексаметазон0,1% по 2кап 3рд -3недели. Диагноз cпециалиста Сопутствующий: OU Ангиопатия сетчатки. ОS Отслойка сетчатки. Состояние после оперативного лечения отслойки сетчатки.Склеропломбирование и лазерокоагуляция сетчатки.
В лечении: 26.11.2012 Натрия Хлорид 0,9 % 500 Мл №10 Р-Р Д/Инфузий (доза: 500 МЛ) Внутривенно капельно 4 раза в день. , Суточная доза 2000 МЛ., Курсовая доза: 2000 МЛ, Длительность: 1 день
Калия Хлорид Концентрат Для Приготовления Раствора Для Внутривенных Инъекций 4% Амп. 10 Мл № 10 Армавирская Биофабрика (доза: 120 МЛ) Внутривенно капельно раз в день. , Суточная доза 120 МЛ., Курсовая доза: 120 МЛ, Длительность: 1 день
Клексан Р-Р Д/Ин. 4000 Анти-Ха Ме/0.4мл Шприц №10 (доза: 40 МГ) Подкожно раз в день. , Суточная доза 40 МГ., Курсовая доза: 40 МГ, Длительность: 1 день
Эссенциале Н 5 Мл №5 Амп ,Р-Р Д/Ин (доза: 5 МЛ) Внутривенно струйно 2 раза в день. , Суточная доза 10 МЛ., Курсовая доза: 10 МЛ, Длительность: 1 день
Квамател Лиоф. Д/Пригот. Р-Ра В/В Введ. Фл 20мг №5 В Компл. С Р-Лем (Натрия Хлорида Р-Р Амп. 0,9 % 5мл) (доза: 20 МГ) Внутривенно струйно 2 раза в день. , Суточная доза 40 МГ., Курсовая доза: 40 МГ, Длительность: 1 день
Ардуан Лиоф.Фл.№25+Фл. С Р-Лем 2мл (доза: 20 МГ) Внутривенно струйно раз в день. , Суточная доза 20 МГ., Курсовая доза: 20 МГ, Длительность: 1 день
Баралгин М Р-Р Для В/В И В/М Введ. 500мг/Мл Амп. 5мл №5 (доза: 5 МЛ) Внутривенно струйно 3 раза в день. , Суточная доза 15 МЛ., Курсовая доза: 15 МЛ, Длительность: 1 день
Тиамин Р-Р Для В/М Введ. Амп.50 Мг/Мл 1 Мл №10 (доза: 2 МЛ) Внутривенно струйно раз в день. , Суточная доза 2 МЛ., Курсовая доза: 2 МЛ, Длительность: 1 день
Цианокобаламин Р-Р Д/Ин. 500мкг/Мл Амп.1мл №10 (доза: 2 МЛ) Внутривенно струйно раз в день. , Суточная доза 2 МЛ., Курсовая доза: 2 МЛ, Длительность: 1 день
Цефотаксим 1,0 №1 Пор-К Для В/В И В/М Инъекций (доза: 1 Г) Внутривенно капельно 3 раза в день. , Суточная доза 3 Г., Курсовая доза: 3 Г, Длительность: 1 день
Магния Сульфат 25 % - 10 Мл № 10 Амп. ,Р-Р Д/Ин* (доза: 20 МЛ) Внутривенно капельно раз в день. , Суточная доза 20 МЛ., Курсовая доза: 20 МЛ, Длительность: 1 день
Пентоксифиллин Конц. Д/Приг Р-Ра Для В/В И В/Арт 20 Мг/Мл 5 Мл №10 (доза: 5 МЛ) Внутривенно капельно раз в день. , Суточная доза 5 МЛ., Курсовая доза: 5 МЛ, Длительность: 1 день
Дисоль 400 Мл,Р-Р Д/Ин (доза: 400 МЛ) Внутривенно капельно раз в день. , Суточная доза 400 МЛ., Курсовая доза: 400 МЛ, Длительность: 1 день
Обоснование дальнейшего плана обследования и лечения:
-добавить препараты: альбумин 20% 400,0, метилпреднизолон 1000 мг,актовегин 20%-250,0,нексиум 40 мг 2 р.в.д.,цероксон 1000 мг 2 р.в.д.
-ИТТ под контролем диуреза ,ЦВД.
-продолжить лечение в,
-объём лечения прежний,
-энтеральное питание,
-симптоматическая терапия,
-профилактика ТЭЛА,
-мероприятия общего ухода.
Клинический диагноз: ОСН.: Токсикометаболическое поражение головного мозга неуточнённой этиологии. Отёк головного мозга. Кома II.Соп.:Токсический гепатит. Полиурический синдром. OU Ангиопатия сетчатки. ОS Отслойка сетчатки. Состояние после оперативного лечения отслойки сетчатки.Склеропломбирование и лазерокоагуляция сетчатки.
27.11.2012 00:00 Рентгенография грудной клетки на месте
№3-27399-12 от 27.11.2012 г.
Костных травматических и деструктивных изменений не выявлено. В легких без очаговых и инфильтративных изменений. Корни обоих легких структурны, не расширены. Рёберно-диафрагмальные синусы прозрачные. Диафрагма расположена обычно. Срединная тень без особенностей.
Заключение: Рентгенографическая картина органов грудной клетки без патологических изменений.
28.11.2012 08:00 Дневник
КОНСИЛИУМ
Больной поступил в Больницу 23.11.12. с диагнозом:Ишемический инсульт, гемореологический вариант на фоне гемоконцентрации (?) в вертебробазиллярном бассейне.
Состояние больного на протяжении всего времени нахождения крайне тяжелое, с прогрессирующей отрицательной динамикой, обусловленно основым заболеванием, дыхательной недостаточностью,мозговой недостаточностью,острой почечной недостаточностью. В настоящее время состояние крайней степени тяжести. Жалобы не предъявляет в виду тяжести состояния. Степень угнетения сознания - кома III.Атония , арефлексия. Зрачки ОD=ОS, равномерно узкие (4,0), фотореакции нет. Менингиальных знаков нет, парезов и параличей глубоких нет.
Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные, нормальной эластичности.Гипотермия. Ттела 34,1 0С.
Дыхание по контуру аппарата ИВЛ Savina ч\з ЭТН в SIMV режиме: ДО 600 мл, ЧД 15 в мин. FiO2- 50 %, Pпик 21 мбар. С - 98-115 млМбар. РЕЕР 4 mbar. Аускультативно дыхание проводится по всем полям лёгких с обеих сторон грудной клетки, ослабленное в н\базальных отделах, хрипы не выслушиваются. SpO2 - 100 %. При санации ТБД умеренное количество слизистого отделяемого , из ротоглотки слизистое отделяемое в небольшом количестве.
Тоны сердца приглушены, ритм синусовый, гемодинамика стабильная, без вазопрессорной поддержки: АД - 129\86 mmHg, ЧСС 86 в минуту, ЦВД +100 мм.водн.ст.
Живот безболезненный, не вздут. Печень не увеличена. Перистальтика выслушивается слабо. Зондовое питание усваивает полностью.
Моча по катетеру, светло желтого цвета, в достаточном количестве.
Рекомендованно :
-ЭКГ
-консультация нейрохирурга,
-продолжить лечение в,
-объём лечения прежний,в т.ч. препараты ,назначенные предъидущим консилиумом.
-энтеральное питание,
-симптоматическая терапия,
-профилактика ТЭЛА,
-мероприятия общего ухода.
Комиссионно разрешено применение более 5-ти препаратов.
В настоящее время диагноз : ОСН.: Токсикометаболическое поражение головного мозга неуточнённой этиологии. Отёк головного мозга. Кома II.Соп.:Токсический гепатит. Полиурический синдром. OU Ангиопатия сетчатки. ОS Отслойка сетчатки. Состояние после оперативного лечения отслойки сетчатки.Склеропломбирование и лазерокоагуляция сетчатки.
Назначения
План лечения:
1. Пентоксифиллин Конц. Д/Приг Р-Ра Для В/В И В/Арт 20 Мг/Мл 5 Мл №10 (доза: 5 МЛ) Внутривенно капельно раз в день. , Суточная доза 5 МЛ., Длительность: 1 день
2. Натрия Хлорид 0,9 % 500 Мл №10 Р-Р Д/Инфузий (доза: 500 МЛ) Внутривенно капельно раз в день. , Суточная доза 500 МЛ., Длительность: 1 день
3. Альбумин Раствор Для Инфузий 20% Флаконы 100 Мл №1 (доза: 200 МЛ) Внутривенно капельно 2 раза в день. , Суточная доза 400 МЛ., Длительность: 1 день
4. Дексаметазон 4 Мг 2 Мл № 25 Амп, Р-Р Д/Ин* (доза: 200 МГ) Внутривенно капельно раз в день. , Суточная доза 200 МГ., Длительность: 1 день
5. Глюкоза Раствор Для Инфузий 10% Фл 500 Мл №1 (доза: 500 МЛ) Внутривенно капельно 2 раза в день. , Суточная доза 1000 МЛ., Длительность: 1 день
6. Актрапид Нм 100ме/Мл 10мл (доза: 24 ЕД) Внутривенно капельно раз в день. , Суточная доза 24 ЕД., Длительность: 1 день
7. Магния Сульфат 25 % - 10 Мл № 10 Амп. ,Р-Р Д/Ин* (доза: 10 МЛ) Внутривенно капельно раз в день. , Суточная доза 10 МЛ., Длительность: 1 день
8. Цефотаксим 1,0 №1 Пор-К Для В/В И В/М Инъекций (доза: 1 Г) Внутривенно капельно 3 раза в день. , Суточная доза 3 Г., Длительность: 1 день
9. Цераксон Раствор Для В/В И В/М Введ 4 Мл №5 Амп (доза: 1000 МГ) Внутривенно капельно 2 раза в день. , Суточная доза 2000 МГ., Длительность: 1 день
10. Актовегин 8 Мг/Мл 250мл Р-Р Д/Инф.С Хлоридом Натрия №1 (доза: 250 МЛ) Внутривенно капельно раз в день. , Суточная доза 250 МЛ., Длительность: 1 день
11. Нексиум Лиоф. Д/Приг. Р-Ра Для В/В Введ Фл. 40мг №10 (доза: 40 МГ) Внутривенно струйно 2 раза в день. , Суточная доза 80 МГ., Длительность: 1 день
12. Эссенциале Н 5 Мл №5 Амп ,Р-Р Д/Ин (доза: 5 МЛ) Внутривенно струйно раз в день. , Суточная доза 5 МЛ., Длительность: 1 день
13. Цианокобаламин Р-Р Д/Ин. 500мкг/Мл Амп.1мл №10 (доза: 2 МЛ) Внутривенно струйно раз в день. , Суточная доза 2 МЛ., Длительность: 1 день
14. Тиамин Р-Р Для В/М Введ. Амп.50 Мг/Мл 1 Мл №10 (доза: 2 МЛ) Внутривенно струйно раз в день. , Суточная доза 2 МЛ., Длительность: 1 день
15. Пиридоксин Р-Р Д/Ин 50мг/Мл Амп 1мл №10 (доза: 2 МЛ) Внутривенно струйно раз в день. , Суточная доза 2 МЛ., Длительность: 1 день
16. Клексан Р-Р Д/Ин. 4000 Анти-Ха Ме/0.4мл Шприц №10 (доза: 20 МГ) Подкожно раз в день. , Суточная доза 20 МГ., Длительность: 1 день
17. Кальция Хлорид Раствор Для Инъекций 10% Амп 10 Мл №10 (доза: 10 МЛ) Внутривенно капельно 2 раза в день. , Суточная доза 20 МЛ., Длительность: 1 день
Инфекцию отвергают по пункции спинномозговой жидкости.
на инфаркт мозга и энцефалит не похоже... надо копать в сторону токсико-метаболических дел... и еще - во время наркоза остановок дыхания не было? Хотя я думаю, что даже если бы и было - будут отрицать....
Во время наркоза была трубка в горле - так что с дыханием всё в поряке должно было быть. В больнице сказали, что наркоз прошёл хорошо, без отклонений. Правда, после первого наркоза пациент спал 16 часов, и ообще все в больнице отмечали сонливость, которой не должно было быть.
А что такое токсико-метаболические дела?
И чем не похоже на энцефалит? Вся кора отечная, толстенная + изменена диффузия по коре. Кроме того, не забываем клинику (температура 39, судороги). Что за температура при гипоксической энцефалопатии? Где изменения в белом веществе, если говорить о отсроченных изменениях (последствия) после гипоксии? На данный момент я за энцефалит, по ликвору далеко не всегда ставят его. Причин (этиологий) у энцефалитов много.
С уважением, С.Н. Нагорный