Представляю вашему вниманию свой адаптированный вариант перевода Пересмотренной (2012 г.) редакции АО классификации повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника (AO spine injury classification system: a revision proposal for the thoracic and lumbar spine https://www.researchgate.net/publication/236060756_AO_spine_injury_classification_system_a_revision_proposal_for_the_thoracic_and_lumbar_spine_Eur_Spine_J ) Свой – потому, что меня не вполне устраивают варианты переводов, имеющиеся в отечественной литературе (к тому же, несовпадающие друг с другом).
Адаптированный – потому, что не cтоит игнорировать сложившуюся отечественную терминологию.
За основу терминологии взят вариант из презентации НИИ СП им. Склифосовского:
Т.к. он в основном совпадает с современной западной терминологией, например, в Шкале оценки тяжести травмы грудного и поясничного отделов позвоночника (TLICS) (см. Spine injury - TLICS Classification, by Clark West, Stefan Roosendaal, Joost Bot and Frank Smithuis http://www.radiologyassistant.nl/en/p54885e620ee46/spine-injury-tlics-classification.html , Traumatic Thoracolumbar Spine Injuries: What the Spine Surgeon Wants to Know, Bharti Khurana, MD, Scott E. Sheehan, MD, MS, Aaron Sodickson, MD, PhD, Christopher M. Bono, MD, Mitchel B. Harris, MD http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.337135018
Обращает внимание, что в современной западной литературе по травме грудного и поясничного отделов позвоночника как-то не очень упоминают о трехколонной концепции (F.Denis ,1983), возвращаясь к более ранней двухколонной концепции стабильности позвоночника (F. Holdsworth, 1963), при которой костно-связочный аппарат позвоночника делится на две опорные колонны: переднюю и заднюю.
Передняя состоит из тел позвонков и межпозвонковых дисков, а также передней и задней продольных связок.
Задняя опорная колонна образована дугами позвонков, дугоотростчатыми суставами, поперечными и остистыми отростками, желтыми, межостистыми, надостистыми и межпоперечными связками.
Вообще, задней опорной колонне (задней сдерживающей группе), отводится большое значение. В англоязычной литературе она называется по-разному, «posterior constraining elements», «tension band or PLC (posterior ligamentous complex)» и является комплексом, сопротивляюшимся сгибающей (кифотической) силе.
Итак, 3 основных типа повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника (по возрастанию тяжести):
Тип А – компрессионные переломы - осевое компрессионное повреждение передних элементов при неповрежденных задних сдерживающих элементов;
Тип В – дистракционные (сгибательно-дистракционные, флексионно-дистракционные) переломы - повреждение задней сдерживающей группы
Тип С – ротационные переломы – повреждение передних и задних элементов, приведших к смещению
Перелом Типа A может быть либо изолированым (например, L2) или возникнуть в сочетании с повреждением задней сдерживающей группы (тип B) травмы, и / или смещением (тип C).
Травмы В- и С-типа, как правило, поражают позвоночно-двигательный сегмент (т.е. 2 позвонка) и соответственно кодируются (например, Th12 / L1).
Многоуровневые травмы должны быть классифицированы отдельно и перечислены в соответствии с тяжестью.
В эту классификацию не включены изолированные переломы остистых или поперечных отростков без нарушения механической стабильности позвоночника.
Контрольный список при описании травмы позвоночника на КТ и МРТ (http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.337135018 Table 4)
КТ
Морфологические изменения
Тип перелома (компрессионный, взрывной, ротационный (со смещением), сгибательно-дистрационный)
Описание основных морфологических изменений
Снижение высоты тела позвонка (приблизительно в %)
Смещение осколков тела позвонка назад и сужение позвоночного канала (приблизительно в %)
Другие смежные или не смежные повреждения
Угол кифоза
Косвенные признаки повреждения заднего связочного (лигаментозного) комплекса
Расширение дугоотростчатых (фасеточных) суставов
Увеличение межостистого расстояния
Отрывной (авульсионный) перелом остистого отростка
Подвывихи и смещения тел позвонков
МРТ
Костные повреждения (аналогично КТ)
Повреждения мягких тканей
Состояние заднего связочного (лигаментозного) комплекса (интактный, сомнительно, разрыв)
Надостистые связки
Желтые связки
Межостистые связки
Капсулы дугоотростчатых суставов
Межпозвонковые диски
Передняя и задняя продольные связки
Неврологические повреждения
Спинной мозг и мозговой конус
Конский хвост
Повреждение корешков спинномозговых нервов
Эпидуральная гематома
Критические значения измерений при травме позвоночника (по НИИ СП им. Склифосовского)
Снижение высота тела позвонка на ½ и более
Сужение позвоночного канала на 25% и более
Угол кифотической деформации:
для шейного отдела - 11º
для грудного – 40º
для поясничного - 25º
Переломы Типа A: компрессионные переломы передних элементов
В грудном и поясничном отделах травмы типа A представлены компрессионными переломами тел позвонков без повреждения элементов задней сдерживающей группы и без каких-либо признаков смещения или дислокации.
Они, в свою очередь, делятся на четыре подтипа (см.).
Андрей Юрьевич
Подтип A1 - клиновидные или вдавленные переломы - характеризуются переломами одной площадки тела позвонка без вовлечения задней стенки тела.
Комментарий: Компрессия приводит к клинообразной деформации тела позвонка, связанного со снижением высоты передней стенки. Задняя стенка тела позвонка остается интактной, показывая отсутствие повреждения позвоночного канала. Компрессионные переломы повреждая верхние или нижние площадки тел могут иметь асимметричные боковые поверхности, ведущие к латеральной клиновидной деформации.
Андрей Юрьевич
Переломы Подтипа А2 - раскалывающий перелом тела позвонка, характеризуются переломом обеих площадок без вовлечения задней стенки тела позвонка.
Комментарий: Включают в себя раскалывающий перелом тела позвонка в любой плоскости с участием обеих площадок тела, но с интактной задней стенкой.
Андрей Юрьевич
Перелом Подтипа A3 – неполный взрывной перелом тела позвонка - это оскольчатые переломы с повреждением одной площадки тела позвонка и повреждением задней стенки тела. При этом, в результате увеличения межножкового расстояния, может произойти сагиттальный перелом пластинки дуги. Они соответствуют типу 3.1 системы Magerl АО http://radiopaedia.org/articles/thoracolumbar-spinal-fractures-magerl-classification-2 .
Комментарий. Переломы связаны с разной степенью фрагментации. Частичное измельчение тела позвонка, как правило, сочетается с некоторой потерей высоты. Кроме того, повреждение задней стенки со смещением костных фрагментов в спинномозговой канал, может привести к к стенозу канала с последующими неврологическим дефицитом. PLC (задний связочный комплекс) и дугоотростчатые (фасетчатые) суставы остаются нетронутыми, несмотря на возможные вертикальные переломы через пластинку дуги. Вертикальный перелом пластинки дуги является отличительной чертой, обычно сочетаемой с взрывным переломами. Это важно, чтобы дифференцировать переломы типа А от переломов типа B с горизонтальным костно-связочным разрушением PLC (заднего связочного комплекса) или фасеточных суставов с последующим повреждением задней связывающей группы.
Андрей Юрьевич
Перелом Подтипа A4 – полный взрывной перелом - представляют переломы тел позвонков с вовлечением обеих площадок и задней стенки тела. Они подобны подтипу A3, но при этом вовлечены обе площадки в сочетании с раскалывающим переломом или измельчением всего тела позвонка. Это соответствуют 3,2 и 3,3 категориям в системе Magerl АО.
Комментарий. Эта подкатегория был создана, чтобы различать неполные (A3) и полные (А4) взрывные переломы из-за более высокого значения костной деструкции при полных взрывных переломах и его механических и клинических последствий с вовлечением всего тела позвонка, в том числе большей степени снижения высоты и, возможного, сужения позвоночного канала. Важность выделения А3, А4 было обусловлена распределением нагрузки. Частота неврологических повреждений является самым высокой из всех подтипов А.
Обратите внимание на расстояния между корнями дуги на прямой рентгенограмме (см.) В классической рентгенологии - это является признаком нестабильности перелома. Такое же бывает и при неполных взрывных переломах.
Андрей Юрьевич
Переломы Типа В: дистракционные (флексионно-дистракционные, сгибательно-дистракционные)
Тип B обозначает повреждение задних сдерживающих элементов. В случае грудного и поясничного (TL) позвоночника, это ограничители – фасетчатые (дуго-отростчатые) суставы и задние связочные (лигаментозные) структуры, сопротивляюшиеся сгибающей (кифотической) силе. Таким образом, переломы Типа В также называют травмой "связывающей группы" или PLC (заднего связочного (лигаментозного) комплекса ) в грудном и поясничном (TL) отделах позвоночника. Часто наблюдаются сочетание с переломами тел позвонков типа A.
Переломы типа В, в свою очередь, делятся на два подтипа (рис.).
Андрей Юрьевич
Перелом Подтипа B1 – это моносегментарное чрезкостное повреждение задней связывающей группы.
Комментарий. Это классический перелом Чанса (британский рентгенолог G.Q. Chance описал этот перелом в 1948). При этом нет существенного компрессионного перелома тела позвонка. Эти повреждения являются уникальными в связи с наличием горизонтального перелома, который простирается через тело позвонка и ножки дуг.
Обратите внимание на проекции остистых отломков на прямой рентгенограмме (см.)
Андрей Юрьевич
Травма Подтипа В2 - это все другие виды разрушения задней сдерживающей группы. Они сочетаются с переломами тел позвонков и должны быть указаны отдельно, в соответствии с подтипами А (т.е. A1, A2, A3, A4).
Комментарий. Обычно сгибательно-дистракционный механизм приводит к соответствующим компрессионным переломам тел позвонков, которые должны классифицироваться отдельно. Линии переломов линии могут проходить через задние костные элементы, например, фасеточные суставы, в межсуставной части перешейка (спондилолитические переломы) или расширение остистого отростка, лежащего в межостистых связках. Также могут быть видны фасеточные переломы или подвывихи с последующими кифотическими деформациями в вовлеченном двигательном сегменте (ов).
Без пристального внимания к клиническим признакам лигаментозного (связочного) повреждения, таких как выраженная болезненность задних элементов во время физическального обследования, пальпируемого межостистого разрыва, выраженного горба, и последовательной интерпретации характерных рентгенологических признаков этого типа травмы, можно легко пропустить или неправильно принять B-тип травмы за травму типа А.
В сомнительных случаях, оценка МРТ может быть полезной.
Андрей Юрьевич
Переломы Типа C – ротационные - характеризуются смещением верхней (краниальной) части позвоночника по отношению к нижней (каудальной) части в любой плоскости.
Андрей Юрьевич
Повреждения подтипа С1 – разгибательный (гиперэкстензионный) перелом (без смещения).
Комментарий. Сверхразгибание (гиперэкстензия) вызывает разрыв передней колонны позвоночника через межпозвонковый диск или тело позвонка. Таким образом, повреждение локализуется спереди. Позвоночник находится в положении сверхразгибания, но при этом сзади расположен "шарнир" предотвращения полного вывиха. Тем не менее, перелом также может проходить через задние элементы.
Гиперразгибающие повреждения, которые системе Magerl АО были типа B3, введены в категорию типа С, так как эти вид травмы считается крайне нестабильным.
Андрей Юрьевич
Перелом Подтипа C2 – ротационный перелом со смещением - это костное и / или диско-лигаментозное повреждение с циркулярным разрушением позвоночника, проявляющиеся смещением в любой плоскости (как правило, сочетание вращения и сдвигания). Любое сочетание с переломами тел позвонков должны быть указаны отдельно (например, А1, А2, А3, А4).
Комментарий: Типичный образец кодирования будет L1 / L2-C2 (L2-А3) указывающее, что смещение находится на уровне L1 / L2 в сочетании с неполным взрывным переломом L2. Это повреждение может сочетаться с дополнительными признаками ротации, таких как односторонний фасетчатый перелом или подвывих.
Андрей Юрьевич
Подтип С3 – Разъединяющее повреждение - проявляется полным разделением краниальной и каудальной частей позвоночника.
Комментарий Эти травмы крайне нестабильны из-за полного разделения и передних и задних костно-связочных элементов. Из-за полного разрушения позвоночника и полного отделения между проксимальной и дистальной частями, конфигурация позвоночного столба неустойчивы и могут отличаться на диагностических изображений, полученных в разное время.
Обычно основной механизм этих повреждений - это высокоэнергетическая травма, которая может сочетаться с опасными для жизни сосудистыми осложнениями, а не только неврологическими расстройствами.
Андрей Юрьевич
Диагностический алгоритм для классификации переломов грудного и пояснчиного отделов позвоночника
Обратите внимание на последовательность главных вопросов:
1. - есть ли смещение?
2. - есть повреждение задней группы?
3. - есть ли перелом тела позвонка, и если есть, то какой?
Цель публикации - ознакомительная.
Я никоим образом не призываю пугать травматологов буквенно-цифровой кодировкой подтипов переломов по АО, но систематизация и названия, каждого из этих переломов, лично мне очень помогают в формулировке заключения.
Андрей Юрьевич
Если речь идет об оперирующих травматологах,то да. Но я обычно клиницистов буквенно-цифровыми обохначениями подгрупп АО не пугаю (тем более, что применение любой классификации к конкретному больному - это их хлеб), а вот определениями (названиями) этих переломов пользуюсь.
И это касается не только переломов позвоночника.
Андрей Юрьевич
Уважаемый Андрей Юрьевич, большое спасибо
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
Спасибо Андрей Юрьевич! Очень интересная и полезная информация.
вопрос: как Вы относитесь к современной классификации на которую судя по последним публикациям на radiographics переходят нейрохирурги. Я про классификацию TLICS и бальную оценку повоеждений.
я так понял что вышеприведенная классификация это адаптированная ао к тликс. Вопрос стоит ли нам выставлять в заключении баллы (например кт), или ограничиваемся чисто описанием а баллы пусть считайют травматологи?
Баллы я бы оставил клиницистам (к тому же, нам неизвестна неврологическая составляющая), наше дело - грамотно описать морфологию
Андрей Юрьевич
Андрей Юрьевич, спасибо !
Не нам судить…
Андрей Юрьевич! Спасибо за Ваш труд, интересную, познавательную публикацию. Думаю, что для многих коллег, в том числе и для меня, эта информация будет востребована в практической деятельности. А П.
Анатолий Петрович
Андрей Юрьевич, прошу извинить, не хотел воду в Вашей ступке мутить. Вспомнил, что классификации хороши в применении на практике. Не сообщите, к какому всё-таки типу Вы отнесли свой перелом без нарушения целостности замыкательных пластинок?.. Или вот, в недавнем случае - подросток уже, не ребёнок - тоже есть клиновидность, стало быть сможете отдифференцировать ему перелом?.. Надеюсь, поможете увидеть реальность, поняв, где начинается сон!
Страсть - сила любви!
Nobody
Ни там, ни там переломов нет. В моем случае, это еще и МРТ доказано.
Конечно смогу, потому что даже самый первый подтип компрессионного перелома называется "вколоченный", а у этого подростка нет никаких признаков вколоченности.
Андрей Юрьевич
Андрей Юрьевич, благодарю за ответ! Рад, что переломы исключили, наконец, где их нет.;)
А что решили делать со своим термином тогда - клиновидность без нарушения целостности замыкательных пластинок? Патентовать будете или не станете плодить ненужный трам-тарам?;)
Страсть - сила любви!
Nobody
Я рад, что угодил вам.
У меня предложение: давайте те случаи обсуждать в тех ветках.
Андрей Юрьевич
Коллега, сорряйте меня, неверно понял суть появления Вашего прошлого топика. Для пояснений, пожалуйста, Вашими же словами - сюда...
Те веточки что-то начали высыхать. Даже Валентин Львович не приходит что-то никак поливать.(
Страсть - сила любви!
Nobody
+1
Прекрасный материал.
Огромное спасибо Дорогой Андрей Юрьевич!
Андрей Юрьевич. Уже весь интернет перерыл, но ваша статья - чувствуется, написана с душой.
А интернет перерывал, так как ищу варианты оперативного вмешательства под мой случай...и не могу найти. Можно ли вам куда нибудь в ЛС или на почту написать и попросить уделить минут 5-10? Заранее благодарен.
Так я вам ответил в почте, но по поводу лечения вряд ли смогу подсказать.
Андрей Юрьевич