Рентгеносемиотика периферического рака лёгких со схематическими зарисовками. (++)

В.Л. Катенёв.

Конспект врача рентгенолога в таблицах и схемах.

Рентгеносемиотика периферического рака лёгких со схематическими зарисовками.

Периферический рак лёгкого.

Периферический рак составляет 20-30%  от  общего  числа случаев рака
легкого.  Возникает из  бронхов четвертого и более мелкого порядка. Около половины всех солитарных узловых образований составляет  периферический  рак.

Периферический рак длительное время развивается скрыто. Клинические
симптомы появляются тогда, когда опухоль распространяется на соседние органы - средостение, грудную стенку. В этих случаях больные начинают предъявляют жалобы.

Как свидетельствуют многочисленные литературные данные, распространенное мнение о шаровидной форме периферического рака, правомерно только по отношению к узлам больших размеров – более 3 – 4 см.

При анализе литературных источников периферический рак лёгкого рассматривается, как скиалогический синдром «Округлое затемнение».

Периферический рак на разных этапах развития имеет разную макроморфологическую и рентгенологическую картину.

На ранних стадиях  развития периферический рак чаще всего похож на:

- очаг воспаления

- или пневмосклероза

- и гораздо реже напоминает  доброкачественную опухоль или кисту.

Рентгенологическая симптоматология периферического рака лёгкого представлена в таблице № 1.

Таблица № 1.

Признак

Характеристика признака

Локализация

Любой из сегментов правого и левого лёгкого.

Форма

Неправильно округлая, полигональная, шаровидная форма. Доказано, что опухоль  имеет несколько  центров роста и выглядит в виде конгломерата сливающихся очагов уплотнения.

Интенсивность

Зависит от размеров узла – от малой до высокой интенсивности.

Структура

Неоднородная – связана с неравномерным ростом опухоли или наличием нескольких узелков, не слившихся в один узел.

Наличие обызвествлений

Не характерно, однако встречается, когда опухолевый узел в процессе роста «поглощает» обызвествленные туберкулёзные очаги. При раке вследствие экзацербации старых туберкулезных очагов в мокроте могут быть обнаружены микобактерии туберкулеза. Их появление связано с разрушением фиброзированных туберкулезных очагов, попавших в зону роста раковой опухоли.

1. Контуры (общая характеристика)

1. По форме – ровные, полициклические, бугристые.

2. По степени четкости – резкие, четкие, нечёткие, «размытые».

2. Контуры (наличие дополнительных структур по контуру)

1. Наличие отдельных коротких тяжей – «усики».

2. Наличие по всему контуру коротких тяжей – «спикулы» - равномерный «лучистый венчик».

3. Наличие «злокачественной короны» - “corona maligna”.

3. Контуры (наличие дефектов контура)

«Вырезка» L. Rigler – по медиальному (верхне – медиальному, нижне – медиальному) контуру – место вхождения бронха (обрастание опухолью прилежащего крупного сосуда).

Окружающая легочная ткань

Периферический рак, чаще всего располагается на фоне измененной паренхимы. Окружающая опухоль легочная ткань может быть совершенно нормальной или измененной предшествующими воспалительными заболеваниями. В настоящее время считают, что у 4/5 больных периферическим раком опухоль развивается на фоне старого гиалинизированного рубца. Прозрачность окружающей ткани несколько снижена, вокруг визуализируется сетчатый рисунок, субстратом которого является раковый лимфангит и инфильтративный рост опухоли. Одновременно с ростом опухоли в ней развиваются некробиотические процессы,  которые стимулируют реактивную  и  стромогенную  реакцию соединительной ткани.  Вследствие этого в зоне опухоли формируется нечто, подобное звездчатому рубцу.

Связь опухолевого узла с корнем лёгкого

Различают два вида дорожек: одна из них - в виде неоднородной тяжистости за счет периобронхиальной и периваскулярной опухолевой инфильтрации, вторая – однородная, широкая, связанная с цепочкой метастатически измененных лимфоузлов или с ростом самой опухоли. Симптом “дорожки к корню” для постановки диагноза периферического рака самостоятельного  значения не имеет, т. к. может встречаться и при других заболеваниях (туберкулезе, хронической пневмонии). Отмечается, что при раке (в отличие от туберкулеза) в дорожке редко виден дренирующий бронх.

Связь опухолевого узла с плеврой

При расположении узла в плащевидном слое лёгкого, на томограммах определяется «дорожка к плевре», субстратом её является лимфостаз, в блокированных опухолью лимфатических сосудах, с воспалением и фиброзом в окружности.

Втяжение прилежащей утолщенной плевры,  является выражением  не  только ракового лимфангита, но  и  сморщивания опухоли.

Не исключается, что данный симптом является отображением фиксации плевры соединительнотканной стромой самой опухоли и не зависит от описанного в литературе «сморщивания опухоли».

Когда опухоль прилежит к междолевой щели,  можно видеть легкое втяжение утолщенной плевры (симптом паруса).

Распад

Фаза множественного мелкофокусного распада. Многими авторами признается, как начальная стадия распада и соответствует возникновению сообщения некротизировавшегося участка опухоли с дренирующим бронхом (Л.С. Розенштраух). На томограммах эти полости имеют причудливую форму – на фоне узла определяются небольшие, различной формы участки просветления с нечеткими очертаниями. Иногда визуализируется дорожка к корню легкого. Мелкофокусный распад может переходить в крупнофокусный и заканчиваться образованием крупной солитарной, центрально расположенной полости, стенки которой имеют различную толщину – полостная, кавернозная форма рака.

Фаза крупнофокусного распада образуется вследствие слияния мелких полостей. 1. Полость округлой формы, расположена более центрально. Внутренние контуры крупных полостей подрыты, бухтообразны, фестончаты. 2. Эксцентрически расположенная полость – краевой распад окаймляет ядро опухолевого узла.

Фаза центрального распада – конечная стадия распада периферической опухоли. Скиалогически определяется чаще толстостенное, реже тонкостенное полостное образование с уровнем жидкости.

Метастазирование в регионарные лимфатические узлы

В корне появляются увеличенные лимфоузлы. В этих случаях говорят о фазе биполярности.

Ателектаз

Распространение  опухолевого  процесса на крупный бронх вызывает его обструкцию,  присоединяется ателектаз - происходит  так  называемая централизация периферического рака.

Периферический рак на разных стадиях имеет отличную скиалогическую картину.  Учитывая это дифференциальную диагностику, в каждом конкретном случае, необходимо проводить с определенным рядом нозологических единиц.

1.Периферический рак

2.Полигональная форма узла

3.Овоидная форма узла

4.Полигональная форма узла на фоне рубцово изменённой ткани

На ранних стадиях  развития периферический рак чаще всего похож на очаг воспаления или пневмосклероза и гораздо реже напоминает  доброкачественную опухоль или кисту.

5.По контуру отделельные усики - шипики

6.По контуру венчик шипиков

7.Венчик шипиков, уходящих в окружающую ткань

8.Вырезка Риглера

В дифференциально – диагностический ряд с периферическим  раком можно
поставить десятки заболеваний, сопровождающихся формированием уплотнения в легком.  Однако в подавляющем  большинстве случаев  приходится иметь дело с ограниченным кругом патологических процессов. На первом месте по частоте и сходству рентгенологической картины стоит туберкулома.

9. Корона малигна

10.Тень узла неоднородная, дорожка к плевре

11.Контуры бугристые, нечеткие

12.Фаза множественного мелкофокусного распада

Сомнения остаются в тех случаях, когда туберкулез и рак имеют атипичную картину. Трудности возникают тогда, когда периферический рак имеет вид солитарного  узла  округлой формы однородной структуры с четкими контурами,  расположенного на фоне неизмененной окружающей ткани при полном  отсутствии клинических проявлений.  В этих случаях дообследование пациента завершает  чрескожная трансторакальная и эндоскопическая трансбронхиальная пункция.

13.Полостная форма периферического рака

14.Краевой распад

15.Периферический рак, полость распада

Определенные трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики с «шаровидными пневмониями». Эти образования по теневой картине, включая компьютерную томографию, имеют вид крупных фокусных теней - инфильтратов округлой или неправильно округлой формы с довольно четкими неровными контурами. Наблюдается конвергенция окружающих фиброзных тяжей и сосудистого рисунка в сторону фокусной тени с формированием спикулообразной тяжистости, схожей с периферическим раком – «злокачественная корона». Структура «шаровидных пневмоний» неоднородна. На томограммах (особенно на КТ) в области инфильтрата обычно выявляются множественные полости деструкции неправильной, иногда щелевидной формы, различного размера, придающие инфильтрату вид ноздреватости.  В рентгенологическом изображении эти образования очень похожи на периферический рак. 

Метастазирование в регионарные лимфатические узлы – так называемый медиастинальный синдром.

Рентгенологическим проявлением является одностороннее увеличение узлов средостения в совокупности с увеличением узлов одноименного корня. Наружная граница увеличенных лимфатических узлов четкая, что связано с оттеснением медиастинальной плевры. Граница может быть волнистой, полицикличной, может наблюдаться «симптом кулис».