Рентгеносемиотика центрального эндобронхиального рака.

В.Л. Катенёв.

 

Конспект врача рентгенолога в схемах и таблицах.

Рентгеносемиотика центрального эндобронхиального рака.

 

 

 

Центральный рак лёгкого.

 

Касаясь клинической симптоматологии  рака лёгкого необходимо помнить высказывание Р.Г. Оверхолта по поводу широко известной триады:

- чем меньше клинических симптомов, тем больше вероятность наличия рака при нахождении изменений на рентгенограммах;

- вероятность излечения обратно пропорциональна количеству симптомов;

- чем легче обнаруживаются «раковые клетки» без биопсии, тем хуже прогноз.

 

Клиническая симптоматология рака лёгкого отражена в нижеприведенной таблице.

 

 

Симптом	Характеристика
Кашель	Относится к первым признакам заболевания. Может быть сухим, приступообразным. Надсадный кашель встречается редко, и связан с присоединением инфекции. При увеличении обтурации кашель сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты.
Кровохаркание	Как правило, при раке на ранней стадии – это прожилки крови. Так как кровохарканье связано также с распадом опухолевого узла и прорастанием стенок сосудистых элементов, по мере роста опухоли частота этого симптома увеличивается.
Боли в груди	Авторы указывают, что патогенез «болей в груди» различен. Эти боли могут быть связаны с прогрессированием опухоли, с прорастанием плевры, с вовлечением плевры в воспалительный процесс, при прорастании опухоли в трахею, надкостницу, при присоединении пневмонита. По литературным данным, синдром - «боли в грудной клетке», свидетельствует об определенной «запущенности» процесса.
Одышка	Является постоянным симптомом прогрессирующего процесса. Литературные данные свидетельствуют, что на степень одышки, влияют локализация опухоли, рефлекторные механизмы. Также одышка зависит от степени компрессии крупных сосудов и сосудов средостения опухолевым процессом, от наличия и количества плеврального выпота.
Общая слабость	Является проявлением общей интоксикации организма, всасыванием продуктов метаболизма опухоли (А.И. Савицкий)
Повышение температуры тела	Обусловлено «присоединением» пневмонии, а также «вспышкой» ранее перенесенных заболеваний дыхательной системы. Температура может быть связана также с нарушением обмена веществ, с функциональными расстройствами, интоксикацией, обусловленной циркуляцией продуктов распада опухоли.
Уменьшение веса	Также является проявлением интоксикации организма.
Гормональные сдвиги	Обусловлены тем, что «раковые клетки» способны выделять АКТГ и АКТГ – подобные вещества (Н.И. Рыбакова), что проявляется отеками, мышечной слабостью, повышением пигментации.

 

Чаще всего, в повседневной практике, при проведении рентгенологического исследования, регистрируются не скиалогические признаки самой опухоли, а вторичные изменения, вызванные ей, явлениями парапроцесса.

 

С учётом роста опухоли выделяют:

- эндобронхиальный рак;

- экзобронхиальный рак;

- смешанный – экзо - эндобронхиальный рак.

 

Общая теневая картина центрального эндобронхиального рака

обуславливается отображением следующего морфологического субстрата:

 

- опухолью;

- последствиями нарушения проходимости бронха;

- осложнениями, связанными с ростом опухоли, присоединением парапроцесса, метастазированием.

 

 

1 фаза развития  рака недаром имеет название «рентгенонегативной», так как в данной стадии заболевания «рентгеновская симптоматология» фактически отсутствует (иллюстрация 1).

 

2 фаза развития рака, ведущим синдромом которой является гиповентиляция, в результате нарушения бронхиальной проходимости проявляется определенной теневой картиной.

 

 

 

 

1 степень сужения бронха – гиповентиляция характеризуется следующим:

- уменьшение прозрачности структурной единицы лёгкого (доли, сегмента) – иллюстрация 2, 3, 4;

- незначительное уменьшение объёма с намечающимися вогнутыми границами;

- сгущение сосудистого  рисунка, что может создавать эффект «усиленного и обогащенного лёгочного рисунка в уменьшенных размерах доле, сегменте (иллюстрация 5. Заимствована из монографии «Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания». Авторы: Л.С. Розенштраух, Н.И. Рыбакова, М.Г. Виннер. М., «Медицина», 1987);

- расширение сосудов.

 

 

 

 

 

 

3 фаза развития рака. Просвет бронха в фазе выдоха обтурирован.

 

 

 

 

 

 

2 степень сужения бронха - клапанная эмфизема (иллюстрация 6) обуславливает следующую теневую картину:

- увеличение прозрачности легочного фона структурной единицы лёгкого (доли, сегмента);

- увеличение объёма структурной единицы лёгкого;

- обеднение сосудистого  рисунка сегмента структурной единицы – иллюстрация 7 (Заимствована из монографии «Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания». Авторы: Л.С. Розенштраух, Н.И. Рыбакова, М.Г. Виннер. М., «Медицина», 1987). Верхний снимок произведен на вдохе, нижних – на выдохе.

На этом этапе при рентгенотелевидении может фиксироваться симптом Гольцкнехта – Якобсона. Необходимо подчеркнуть, что на данном этапе наиболее информативны рентгенограммы, произведенные на «максимальном вдохе».

 

 

 

 

 

4 фаза развития рака. Просвет бронха обтурирован полностью – иллюстрация 8.

 

3 степень сужения (полная) бронха – ателектаз характеризуется типичной картиной:

- тень ателектазированной структурной части лёгкого приближается к треугольной форме – иллюстрации 9, 10;

- уменьшение объёма структурной единицы лёгкого;

- смещение и деформация междолевых щелей;

- смещение сосудистых стволов.

 

 

 

 

 

 

 

5 фаза развития рака. Просвет бронха обтурирован полностью – 3 степень сужения. Ведущим скиалогическим признаком является ателектаз и осложнения.

 

Ателектаз с распадом и пневмонией, метастазы в регионарных лимфатических узлах, плеврит:

- неоднородное затемнение треугольной формы;

- ячеистые просветления;

- расширение корня;

- жидкость в плевральной полости.

 

 

 

 

 

Ниже приведены схемы спадения долей и сегментов (по Anacker H., 1963) – иллюстрации 11, 12, 13.

 

Для своевременной диагностики, как долевых, так и сегментарных ателектазов необходимо уделять внимание следующему:

- положение и наличие деформации междолевых и межсегментарных щелей;

- степень спадения отдельных структурных единиц лёгкого;

- закономерности их перемещения при спадении;

- состояние окружающих тканей лёгкого;

- возможности перемещения диафрагмы, средостения и здорового лёгкого – иллюстрация 14.