Уважаемые коллеги, попрошу вас ( кому интересно) помочь мне расставить точки над и по поводу пневмоний с минимальными клиническими симптомами, т.н." инапперцептных"( термин профессора В.А.Дьяченко).
Цитирую:"Обычно эти пневмонии случайно обнаруживаются при рентгенологических диспансерных исследованиях, флюорографических обследованиях...
Инапперцептные пневмонии-локальные инфильтрации в легочной ткани, как будто не проявляющиеся какими-либо заметными клиническими проявлениями.Однако при внимательном исследовании удается выявить некоторые симптомы....
И.П. не представляют собой какой-либо обособленной морфологической группы.Среди них можно различить:1-инфильтрации, расположенные у края долей, такие же как при вирусных, гриппозных пневмониях, 2-инфильтрации в виде локальных затемнений величиной 4-5х6-7 см, 3-инфильтрации , протекающие с эозинофидльной реакцией крови.
Краевые инфильтрации наблюдаются редко.Чаще они представляются в виде локальных затемнений в середине лнгочных полей.На прямой рентгенограмме они иногда представляются как бы прикорневыми инфильтратами, но к корню легкого отношения не имеют, а только наслаиваются на него в определенной проекции."
Почему этот вопрос меня волнует?Объясняю.В мою военную бытность, когда я находилась в ипостаси начальника подвижного рентген кабинета, мне часто приходилось на месте, в части, смотреть флюорограммы и решать вопрос о том, есть ли у солдата пневмония.Мы забирали больных с собой в госпиталь,чтобы не затягивать процесс( это военные приколы, кто служил-меня поймет).Если вы подумаете, что меня там встречали с оркестром, то легко ошибетесь.Терапевты начинали аускультировать больных-в легких чисто, в анализах предел нормы, температура бывала тоже до 37 градусов по Цельсию.Но инфильтрация на снимках есть-куда от нее денешься.До сих пор вспоминаю как поговаривал начмед в таких случаях : "Ну и гыде тут пыневмония?"( так и говорил).
Сейчас я уже гражданский человек, но ситуация не меняется.Периодически терапевты сумлеваются в моих заключениях, приговаривая, что диагноз ставят они , и нечего тут.А кто ж спорит? Я только пишу скиалогическую картину, но начальство требует заключение.В отделении 3 врача работают, на всякий случай уже все подписываемя под заключением, а тихий ропот не умолкает.Распечатки ЦФГ бесследно исчезают.
Вот я и спрашиваю, что это- у молодых людей инфильтрация легочной ткани в пределах ( чаще всего) одного сегмента, без выраженных клинических симптомов,исчезающая через неделю после антибактериальной и симптоматической терапии?
Пы Сы.Пока я отпуске-терапевты отдыхают и тихо радуются.А мне-то выходить скоро.
Действительно, ситуации когда: инфильтрация есть - клингики нет - встречаются, хотя и реж, чем ситуации: клиника есть - инфильтрации нет. И, Вы правы, логического обьяснения, зачастую, первая ситуация не имеет.
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Хоть диагноз и должен быть клинико-рентгено-лабораторным, на мой взгляд при учёте всех и вся, рентгенолог должен писать то, что видит. Другое дело, когда тут не пневмония, а мини-гиповентиляция (например, мокрота перекрыла субсегментарный бронх, раскашлялся - картинка и поменялась). Если Вы видите именно инфильтративный характер затемнений, то и пишите, что пневмония. Примеров явного несовпадения клиники и рентгенологической картины - масса. Споры до хрипоты с клиницистами и у нас - не редкость. Чаще всего стараемся решить всё полюбовно и в интересах пациента. Но все мы люди, настроение, погода опять же))... А еще советовать всегда легко, как и ссылаться на корифеев, а каждый раз решаешь сам, отвечаешь сам, что несколько сложнее
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Уважаемые Людмила Григорьевна и Виктор Григорьевич, спасибо за поддержку.Так и делаю.У меня в этом отношении позиция твердая, и все наши об этом прекрасно знают.Никогда не забуду счастливое лицо терапевта, когда в отделение пришел новый доктор,и его слова "Наконец-то у нас меньше пневмоний станет!"Не тут-то было- молодой доктор оказался очень умным, внимательным и мудрым(чему я несказанно рада).Он сам разобрался в ситуации и стал действовать правильно.
Интересная тема, и не просто...
Пневмония, как не посмотри - клинический диагноз.
Причин инфильтрации в легких может быть большое количество.
Однако тактически подход при этом - всегда одинаковый - начальная противовоспалительная терапия. Непонятный инфильтрат в легких - вначале полечим пневмонию, а там видно будет...
Писать "пневомния" по первичной скиалогической картиной считаю правильно - так как это настраивает клиницистов на противовоспалительное лечение, также это дает им право положить человека в больницу (конечно это не означает, что эта инфильтрация является пневмонией).
Споры "пневмония это или нет" между рентгенологом и клиницистом считаю после первичного Р-исследования бессмысленным. (конечно если все критерии: клиника + рентгенолог. карина укладывается в пневмонию - то это пневмония). Каждый может доказывать свою точку зрения и будет прав.
В моей практике тоже было много непонятных инфильтратов всех форм, размеров и локализации без какой-либо (или с минимальной клиникой), которые благополучно исчезали после противовоспалительного лечения.
Да, хорошо, что помним Василия Акимовича – один из пионеров Отечественной рентгенологии.
На мой взгляд, «точки расставить» в данном вопросе невозможно.
Помню те времена, когда большинство рентгенологов описывало теневую картину, и только, без заключения или выводов, пользуясь весьма «специфической терминологией», в ряде случаев, просто не понятной и вычурной, приводя сравнения со сливами, вишнями, утками, самоварными трубами, рогами, чулками и прочим непотребством… Особенным «кайфом» для данной плеяды «терапевтов-рентгенологов» считалось втюхать в протокол пару-тройку латинских терминов на фоне русско-язычной описательной скиалогии.
Отдельные врачи-рентгенологи венчали «скиалогический протокол» концовочкой в виде – «Клинико-рентгенологически»… Особенно, полюбляли такую «концовочку» рентгенологи, пришедшие в рентгенологию «из терапевтов», освоив нашу специальность на четырехмесячной специализации, на рабочем месте, так как многие из них, просто возжелали поиметь пенсию на 10 лет пораньше. Рентгенология, в большинстве случаев, для этой категории рентгенологов не стала «родной специальностью», так как они вечно оглядывались на свою бывшую специальность – «терапию», в которой не смогли достичь определенного уровня, но постоянно старались притянуть скиалогию к клинике, и венец протокола рентгенологического исследования в виде – «клинико-рентгенологически» старались «забацать» только с «учетом клиники».
«Выводы» или «заключение» протокола появилось много позднее, когда директивно была дана «вказивка», что протокол необходимо оформлять с использованием терминологии нормальной и патологической анатомии, и физиологии, используя общеклинические термины. Тогда, многие клиницисты «задакали» и закивали той частью тела, которая венчает это тело в вертикальном положении – головой. Хотя, многие, хоть и не громко, возразили такому «тотальному подходу» к проблеме прекрасно понимая, что тени, скиалогия, не всегда могут быть объяснено с точки зрения морфологии.
Конечно, прав уважаемый koriatus, который указывает, что«пневмония, как не посмотри - клинический диагноз. Причин снижения прозрачности в легких (различной синдромной окраски) может быть большое количество».
И любой рентгенолог, конечно, понимает и знает, что затемнение, каким-бы оно не было, не всегда может свидетельствовать об инфильтрации легочной ткани, будь это тотальное, субтотальное, в пределах анатомических границ, или вне анатомических границ затемнение, фокусная тень, участки лобулярного снижения прозрачности и т.д.
Конечно, вопрос спорный, но есть такой термин, как «пневмонит», который, где-то тождественен, а где-то и отличен от термина «пневмония», но на мой взгляд, именно, в «скиалогии» использование его более корректно.
На мой взгляд, в настоящее время, не стоит ссылаться на труд уважаемого Василия Акимовича Дьяченко. Да, в свое время, его двухтомник был настоящим полновесным бриллиантом в соответствующей дорогой оправе. Но кто тогда, что-то предполагал или говорил и парапневмониях – парапроцессах – пневмонитах, которые имеют место быть, вокруг очагов специфической инфильтрации, очагов доброкачественного или злокачественного неоплазирования. В ряде случаев, и это доказано, что «сие» не представляет «чистого воспалительного генеза», а связано или с нарушением кровообращения или с нарушением бронхиолопроходимости и с прочим «мармеладом», а иногда и с мармеладом рефлекторного генеза.
На одной из работ( описание рентгенограмм) я просто пишу, когда есть инфитрация легочной ткани- рентгенологические признаки пневмонии с указание локализации.
Валентин Львович, с удовольствием ( как всегда) прочитала Ваш коммент.
С Вашего позволения, хочу немного уточнить.Про специфику я здесь не говорю, а только о случаях инфильтрации, бесследно исчезающей через 5-7 дней после лечения антибиотиками и сиптоматиками.Наш флюорограф позволяет нам следить за динамикой процесса-архив на передней панели, снимки можно на экране расположить в любом порядке для наглядности.
По поводу того, что причин для инфильтрации может быть много-это правильное наблюдение.Только оно работает чаще всего в том случае, если лечащий врач сначала предположит или заподозрит какой-то диагноз, а потом направит на исследование для подтверждения оного, а не наоборот, как часто имеет место быть.Естественно, что при различных заболеваниях инфильтраты будут различаться по локализации, форме, интенсивности, динамике- помню об этом и сомневаюсь всегда, особенно, если что-то идет не так.
Валентин Львович, все-таки, почему Василий Акимович перестал котироваться у Вас?Согласна, что рентгенология находится в постоянном движении, развивается , можно сказать, не по дням ,но о упоминание таких пневмониях я только у него и нашла.К сожалению, они никуда с годами не исчезают.Если у Вас есть более источники о более новых подходах к данной проблеме, то , пожалуйста, поделитесь с нами-буду Вам благодарна.
Я думаю, что тема открытая Вами найдет продолжение, она не только интересна, но и практически значима. Я не говорю, что В.А. Дьяченко "не котируется". Я с большим уважением отношусь именно к "старым авторам". В своё время я довольно интенсивно собирал именно "ранний фундамент" классиков, и он у меня имеется, и сейчас просматриваю с большим удовольствием, не только Дьяченко, но и Неменова, Шлифера, Фанарджяна, Гольст, из зарубежных Ассман, Гирш, да и не перечислить. Просто, появились синхронно с монографией Дьяченко труды Прозорова, именно с пульмонологическим уклоном, позднее Помельцов, много материала Л.С. Розенштрауха с соавт., Линденбратена (отца и сына), Л.Б. Наумова, Б. Шарова и многое другое
Конечно, это извращение, но я знаю ЛПУ, где благодаря руководству, и это встречается не так уж редко, где клиницисты "гнобят" рентгенологов, весьма часто ставя под сомнение найденную рентгенологически патологию, но есть и такие ЛПУ (правда, в меньшинстве) где рентгенолог "идет впереди" и сдирает с клинициста шкуру.
Конечно, правильна "золотая середина" и коллегиальность, но эти категории, в последнее время весьма редко встречаются, но именно их единение - продуктивный симбиоз и является желаемым...