МСКТ ОГК+ОБП+ОМТ.Первичная В-клеточная лимфома печеночного угла ободочной кишки. Тренинг.

Dima wrote:

Я не начинающий КТшник, но выскажусь за почку.

т.е. вторичка в кишке из почки?

Dima wrote:

Марина Сергеевна wrote:

Dima wrote:

Я не начинающий КТшник, но выскажусь за почку.

т.е. вторичка в кишке из почки?

Да, ну это я анатомически предположил)))

 ок.

я постараюсь не наводить никого (это сложно, честно :) ), я пытаюсь понять ход мысли.

все мнения принимаются. Всем спасибо) подожем еще версий)

О, как подробно! Отлично. Мнение приято. Подождем еще немного.

Ну чтоже, мнения собраны. Настало время пояснений.
Согласно гистологическому заключению - B-клеточная  лимфома.
Случай интересен своей  редкостью. Первичные лимфомы кишки встречаются в 0,4 процентах от всех опухолей кишки, а колоректальные в 6-12 процентах от всех гастроинтестинальных лимфом.
К большому сожалению, протокол самой операции я не видела.

Вспомним исходные данные.
Бабушке за 70.

"Primary gastrointestinal non-Hodgkin lymphomas account for about 0.9% of all gastrointestinal tract tumors and occur predominantly in middle-aged persons (6th decade of life) of both sexes, but a double peak can be demonstrated: the first in patients under 10 yearsof age and the second in patients with a mean age of 53 years." Несколько чаще поражаются мужчины.

Клинически - выделяют В-симптомы- лихорадка, ночные поты и потеря веса. У бабушки лихорадка отмечалась на 2 дня до поступления, ранее - не известно, про ночные поты - не известно.

В числе факторов риска - хеликобактераная и вирусная инфекция (HCV, HIV, HTLV-1, EBV, Herpes virus), иммуносупрессивные состояния (включая ВИЧ),воздействие токсинов (dioxin, agricultural pesticides), глютеновая болезнь - целиакия, воспалительные заболевания кишки. Таких анамнестических данных нет.
Сообщают, что первичные лимфомы кишки поражают обычно только с стороны. Существуют критерии Доусона (Dawson) для первичных гастроинтестинальных лимфом.
1. No palpable superficial lymph nodes are seen.
2. Chest radiographic findings are normal (ie, no adenopathy).
3. The white blood cell count (both total and differential) is normal.
4. At laparotomy, the alimentary lesion is predominantly involved, with lymph node involvement (if any) confined to the drainage area of the involved segment of gut.
5. There is no involvement of the liver and spleen.

По стадированию лимфом - существует такая версия
The classification of primary gastrointestinal lymphomas is best made with the classification system adopted at the Consensus Conference in Luguano in 1993 (15):
stage I, tumor confined to gastrointestinal tract, single primary site, and multiple noncontiguous lesions;
stage II, tumor extends into the abdominal cavity from the primary gastrointestinal site (II1, local nodal involvement; II2, distant nodal involvement);
stage III, penetration through serosa to involve adjacent organs or tissues; and
stage IV, disseminated extranodal involvement or a gastrointestinal tract lesion with supradiaphragmatic nodal involvement.

Существует еще классификация
Cotswold's modification of the original Ann arbor staging system. Non-Hodgkin lymphoma also uses the same classification 1. However, contiguous nodal spread is common with Hodgkin lymphoma whereas multifocal nodal involvement and extranodal spread is common with non-Hodgkin lymphoma 1.
Accurate CT staging has been shown to have a significant impact on treatment and eventual clinical outcome.
    stage I: one nodal group or lymphoid organ (e.g. spleen or thymus)
        stage IE: one extranodal site
    stage II: two or more nodal groups, same side of diaphragm
        stage IIE: localised extranodal site with stage II criteria, both on the same side of the diaphragm
    stage III: nodal groups on both sides of the diaphragm
        stage IIIS(1): with splenic involvement
        stage IIIE(2): with localised extranodal site
        stage IIISE: both
    stage IV: disseminated involvement of one or more extralymphatic organ (e.g. lung, bone) +/- any nodal involvement

Теперь по КТ-семиотике, есть противоречивые данные.
- полиповидная солидная масса, чаще в области илеоцекального клапана, изначально растущая из подслизистого слоя
- муфтообразная инфильтрация стенки с наличием либо отсутсвием изъязвлений и формированием свищей
- распадающаяся масса распространяющяяся на брыжейку кишки (?)
- эндофитные и экзофитные массы, узлы по слизистой кишки, поля утолщенной слизитой (локальные утолщения)
- может сопровождаться инвагинацией кишки
- аневризматическое расширение калибра кишки
- отличие от аденокарциномы - пареход со слепой к-ки на терминальный сегмент подвздошной, сохранение полос жира (нет инвазии в периколитическую клетчатку (??)), нет инвазии в прилежащие структуры (???).
- нет обструкции просвета т.к. не вызывает десмопластической реакции
- тяжело дифференцировать от саркомы Капоши у ВИЧ инфицированных, т.к.КТ-картина та же.

Это мой вольный перевод вот этой выдержки
"Double-contrast barium enema examination and CT may demonstrate the following findings in lymphoma: polypoid masses, most frequently near the ileocecal valve; circumferential infiltration (with or without ulceration); a cavitary mass excavating into the mesentery; endoexoenteric tumors; mucosal nodularity; and fold thickening (33,35). Intussusception may occur with cecal involvement (Figs 8, 16). Occasionally, focal strictures, aneurysmal dilatation, or ulcerative forms with fistula formation may be seen. Features that help differentiate lymphoma from adenocarcinoma include extension into the terminal ileum, well-defined margins with preservation of fat planes, no invasion into adjacent structures.and perforation with no desmoplastic reaction (Fig 18) (36). Despite the severe luminal narrowing, lymphoma is less likely to cause obstruction because it does not elicit a desmoplastic response and submucosal lymphoid infiltration weakens the muscularis propria of the wall. However, its appearance may resemble that of other disease processes involving the cecum (Fig 19), and in immunocompromised patients, Kaposi sarcoma may have a similar appearance (Fig 20)."

В данном случае
1.муфтообразно охватывающая восходящую ободочную кишку (печеночный угол) неоднородная по структуре солидная масса с прорастанием всех слоев ее стенки, но без обструкции просвета. Протяженность достаточно велика, а просвет хоть и сужен, но есть.
2. инвазия в параколитическую клетчатку по всей окружности, достигает передней брюшной стенки, капсулы печени,поясничного отдела мочеточника, фасции Героты с ее инвазией и прорастанием в пара- перинефральную клетчатку спереди и по капсуле почки.Тонкая полоска по латеральному контуру почки - я расцениваю как распространение по капсуле почки.
В этом пункте возникает дилемма - в статье rsna четко говорится об отсутствии инвазии в периколитическую клетчатку и соседние органы.
http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.275065151
Но в других статьях не менее авторитетных журналов, в иллюстрациях приведенных случаев -  видимая инвазия.
http://www.hindawi.com/journals/isrn/2013/483069/
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2211568412003956
3. насчет вовлечения почки, говорится что это чаще распространение с соседних органов или гематогенная диссеминация, чем первичное поражение (всего 1 процент случаев).
" Most renal involvement results from haematogenous dissemination or extension from the neighbouring retroperitoneum, and isolated primary lesions are rare (< 1% of extranodal lymphomas)"
4. нет вовлечения печени, селезенка неоднородна в венозную фазу,однородна в отсроченную, без очерченных гиподенсных солидных масс. размерами по верхней границы нормы (12 см).
5. есть внутригрудная лимфаденопатия, есть локальные параколитические копящие л/у и хиленькая забрюшинная лимфаденопатия (до 9 мм).
6. все остальное - кисты в правой почке, синус интактен. Коралл и признаки пиелонефрита и нефросклероза слева.

Остаются не решенными вопросы с инвазией
-что остальсь после операции?
-есть ли вовлечение селезенки?
- подтвердится ли вовлечени капсулы печени и почки, правого мочеточника?
На эти вопросы может ответить ПЭТ.

Все сcылки использованные в обзоре
http://radiopaedia.org/articles/lymphoma
http://radiopaedia.org/articles/lymphoma-staging
http://radiopaedia.org/articles/large-bowel-lymphoma
http://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.09.2637
http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiographics.11.4.1887120
http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.275065151
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2211568412003956
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3026053/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3026053/pdf/WJGO-3-14.pdf
http://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v17/i6/697.htm
http://www.hindawi.com/journals/isrn/2013/483069/
http://saspublisher.com/wp-content/uploads/2014/09/SAJB-29613-617.pdf

Паузу выдерживала скорее вынужденно, работаю через сутки, очень-очень хотелось уже все так и выложить. И вот, дождавшись суток "полегче" - собрала инфу в кучу.

ЛГ, а никто и не написал прямо сразу "лимфома", заключились "образованием" и тоже думали на аденоСа. Сюрприз был для всех, и для хирургов на отделении и для нас, когда она принесла выписку с гистологией.