Женщина, 39 лет , жалобы на кашель более 5 месяцев (+ сильные позывы на кашель при снимании одежды через голову когда сдавливается грудная клетка), одышка, быстрая утомляемость, температура в норме, страдает ГБ 2 ст, ИБС. В анамнезе были случаи сердечной астмы с отеком легких, сопровождающиеся удушьем, клокочущим дыханием, цианозом губ. Варикозная болезнь н.к. 2 ст. В анамнезе 1999 году - дерматофибросаркома передней брюшной стенки (оперирована). 2010г - дермоидная киста левого яичника (удалены левые придатки).
Стационар 09-2018 - ИБС, дифузный кардиосклероз. ГБ ІІ ст, 2 ст., риск ІІІ , СН ІІ Б-А ІІ ФК по NYHA .ХОЗЛ, хр. обсруктивный бронхит, ДН ІІ.
На УЗИ сердца - аортофиброз.
Для уточнения диагноза ИБС была направлена на МСКТ-коронарографию:
На серии СКТ-сканов и MPR: сердца и коронарных артерий: Исследование выполнено с кардиосинхронизацией и в/в болюсным введением контрастного препарата. Аортальный клапан имеет три створки, без достоверных признаков атеросклеротических изменений. Определяется правый тип коронарного кровоснабжения. Ствол ЛКА (LCA) - расположен типично, короткий, диаметром до 3,3мм, делится на две ветви: левую переднюю нисходящую и левую огибающую артерии. Передняя нисходящая артерия (LAD) - расположена типично, в дистальном отделе ее визуализируются единичные мягкие атеросклеротические бляшки, стенозирующие просвет сосуда до 25%. Огибающая артерия (LCX) - расположена типично, диаметром в проксимальном отделе до 2,8мм, без достоверных признаков стенозирования. Правая коронарная артерия (RCA) - расположена типично, диаметром в проксимальном отделе до 3,0мм, без достоверных признаков стенозирования. В полости перикарда жидкость не определяется, его толщина до 2,1мм.
Заключение: КТ-признаки начальных атеросклеротических изменений левой коронарной артерии, без достоверных гемодинамически-значимых стенозов. Рекомендован контроль и наблюдение в динамике.
(прилагается КТ),
Через несколько дней ещё сделали КТ ОГК:
На серии СКТ-сканов и MPR органов грудной полости: Легкие расправлены. Легочной рисунок усилен за счет сосудистого компонента. Пневматизация легочной паренхимы неравномерно снижена в задних сегментах обоих легких, с участками утолщения междольковых перегородок. В легочной паренхиме периферических отделов обоих легких, преимущественно в правом легком, с тяжами, тянущимися к костальной плевре, косым междолевым плеврам билатерально, визуализируются округлые объемные образования, в правом легком до 6,0мм в диаметре, в левом - до 5,1мм. В нижней доле правого легкого визуализируются единичные кальцинаты до 4,0мм в диаметре. В базальных сегментах билатерально определяются участки линейного фиброза и плевро-диафрагмальные наслоения. В кардио-диафрагмальных углах билатерально визуализируются участки неравномерного скопления жировой ткани, плотностью до -110едН, с четкими контурами. Корень правого легкого расширен, деформирован, в нем визуализируются увеличенные лимфатические узлы до 14,4мм в диаметре. Признаки нарушения проходимости трахеобронхиального дерева не выявлены. Стенки бронхов уплотнены.
В средостении визуализируются группы увеличенных лимфатических узлов паратрахеальные до 15,2мм, бифуркационные до 13,4мм, паракавальные до 15,8мм, аортального окна до 10,7мм. В подмышечных областях билатерально до 13,8мм.
Перикард не изменен, стенка его не утолщена до 2,0мм. Жидкость в перикарде не определяется.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: КТ-признаки поствоспалительных изменений легочной паренхимы обоих легких, выраженной лимфаденопатии. Очаговые изменения в легочной паренхиме правого легкого требуют наблюдения в динамике. Для уточнения изменений в корне правого легкого рекомендовано проведение МСКТ-ангиопульмонографии. Рекомендована консультация пульмонолога.
Прилагается снимок ОГК за месяц (08-2018) до КТ.
Есть подозрение на ТЭЛА или тумор. Что подскажите? может что-то упустили?
Есть подозрение на ТЭЛА или тумор. Что подскажите? может что-то упустили?
Без данных с диска - разговор пустой.
Андрей Юрьевич
DICOM file has been processed successfully. (Файл DICOM успешно обработан.)
Единичные субплевральные узелки обоих легких; лимфаденопатия средостения (причин много: саркоидоз? онкология? tbc? ...). В первую очередь определить этиологию лимфаденопатии; основной метод: биопсия л/узла. Динамический КТ контроль за легочными узелками по международной классификации.
Анатолий Петрович
Согласен с А.Горюновым, что основное - лимфаденопатия средостения, В первую очередь определить этиологию лимфаденопатии.
Андрей Юрьевич
К жалобам - в последние 1,5 года есть жалобы на обильную потливость, особенно головы, чего небыло раньше. (пот капает со лба, ручейки по висках). Серцебиение, иногда чувствует перебои в работе сердца. После приёма корвалмента через 10-15 минут отмечает облегчение - становится легче дышать и боль за грудиной отпускает.
И ещё - наличие уже длительное время (более 5-10 лет) липом (обнаружены больной при пальпации - ниже паховой области овальной формы 2х4 см, две на наружной части бедра округлой формы в диаметре около 3 и 2 см, в области плеча - диаметр до 0,5 см в двух местах, в подвздошной области - диаметр до 3 см.
Эти данные ничего не добавляют к лучевой диагностике, рекомендации вам уже даны А. Горюновым.
Андрей Юрьевич
У меня остаётся еще один вопрос - может ли лимфаденопатия быть реакцией на Ультравист (йод-содержащий контаст), который был использован при проведении МСКТ-коронарографии накануне (4 дня до проведения этого КТ легких)?
Нет, не может
Андрей Юрьевич
огромное Спасибо за Ваши коментарии! Вот 5 минут назад получили результат анализа на Д-димер - 589 нг/мл. Паралельно будем работать с подтверждением или исключением ТЭЛА.
сегодня онколог сказал, что на КТ видно увеличенная селезенка. Как Ваше мнение?
Не знаю, измерять надо, а инструментов для этого не представлено. Это как-то приблизило ситуацию к диагнозу? А что он написал?
Андрей Юрьевич
Онколог поставил лимфогранулематоз кл.гр 1 А и отправил в институт делать биопсию под контролем КТ.
Вот это правильно.
Андрей Юрьевич
онкогематолог в институте направил на СКТ шеи, ОГП, ОБП и ОМТ с контрастом. Странно, но в описании КТ есть погрешности (относительно почек и яичников - написали, что без особенностей, а ведь левый яичник удален 10 лет назад, а почка ложно удвоена согласно УЗИ, сделанного в 2017 г.), потому обращаюсь сново к Вам за помощью - может что в динамике подскажите в сравнении с предыдущим обследованием, или что новое заметите.
вот опись:
Лимфоузлы на шее определяются единичные мелкие до 5 мм.
Справа в надключичной области л/узел 20х13 мм, в подключичной справа - 15мм. Лимфоузлы в надключичной области не увеличены.
В п/средостении определяются увеличенные лимфоузлы. Ретрокавальный лимфоузел – 12х10 мм, паратрахеальные – до 15 мм, парааортальный слева – до 25х12 мм, справа – 10 мм, трахеобронхиальный справа 38х30 мм. В корне правого легкого до 20х24 мм, левого – 18 мм. В з/средостении – до 39х27 мм.
В правом легком определяются очаги до 5 мм, слева два очага в S0 и S4 - до 4 мм. Синусы свободны. Лёгочный рисунок усилен.
В печени определяются единичные кисты в S4 – 3 мм, в S6 – 6 мм, в/печёночные желчные протоки не расширены, желчный пузырь без R-о – контрастных конкрементов. Поджелудочная железа, надпочечники, почки – без особенностей. Селезенка 120х55х115 мм, однородная, определяются единичные забрюшинные парааортальные слева, аортокавальные лимфоузлы до 10 мм.
В малом тазу: мочевой пузырь, матка, яичники (?!?!?!) – без особенностей, слева в паховой области л/узел 16 мм.
Заключение: увеличение над- и подключичных лимфоузлов справа, средостения, корней легких, единичных забрюшинных, пахового слева лимфоузлов, очаговое поражение легких (больше данных за системное онкозаболевание).
Андрей Юрьевич
снимки КТ вверху страницы, где предыдущие, под названием "11-2018 шея, ОГП, ОБП, ОМТ".
В связи с большой стоимостью биопсии (метод - медиастиноскопия) пациентка сейчас не может её сделать, так как уже разошлись деньги на три КТ за последний месяц... Идет сбор финансов... А пока ищем альтернативные варианты... У неё ребенок маленький на инвалидности...
У меня не такой хороший коннект, чтобы смотреть на сайте, ждите А. Горюнова.
Тогда (возможно) не стоило тратиться на "КТ шея, ОГП, ОБП, ОМТ". Это как-то приблизило к диагнозу.? Что говорит/пишет клиницист?
Андрей Юрьевич
Онкогематолог очень настаивал на КТ с контрастом, так как категорически не согласился с заключением пульманолога (относительно саркоидоза) и ему нужна была еще картина л/у в брюшной полости. Сказал ей, что КТ без контраста - деньги на ветер.
Ну, так и идите с результатами к нему. Да, а вы где живете, что платите на каждом шагу?
Андрей Юрьевич
сразу к онкогематологу и пошла, делали в тот же день, он потом направил к торакальному хирургу по поводу биопсии, а тот сказал что по данным КТ нельзя использовать другие методы (опасно с сопутствующей патологией), кроме как медиастиноскопию, и потом весь лимфоузел отдать на гистологию.
И? Сильно помогла онкогематологу в диагностке КТ с контрастом, на которой он так настаивал?
Андрей Юрьевич
К диагнозу не приблизила никак, только определились с методом биопсии... обидно...
Онколог по месту жительства решил делать биопсию периферического (надключичного) лимфоузла - макро - серый, плотный. Сделали гистологию - определили признаки хронического гиперпластический лимфаденит (хотя лаборант жаловался, что мало материала). Отправили делать иммуногистохимический анализ . Подождем результаты.
Так что там с печенью и селезенкой? Кто может просмотреть выложенные изображения?
Продолжение истории пациентки - гистологически верифицировали саркоидоз л\у и легких, установлена инвалидность.
Но...
В августе по клинике - транзиторная ишемическая атака на фоне ГБ (на момент кризиса - 240\140 мм рт ст). Через 16 дней сделано МРТ головного мозга и нативная МР-АГ интракраниальных сосудов. Заключение: Мальформация Арнольда-Киари I типа. МРТ данных за очаговое поражение и объемное новообразование головного мозга не получено.
Но меня смущает область гипофиза и не только.
Помогите разобраться...
Клинически сохраняется нарушение глотания, головные боли, нарушение чувствительности в дистальных отделах верхних и нижних конечностей.
В терапевтическом отделении было сделано РЭГ - В бассейне внутренней сонной артерии. Слева: кровенаполнение в норме: тонус крупных и средних артерий повышен; тонус мелких артерий и артериол повышен; тонус венул в норме. Венозный отток нарушен. Справа: кровенаполнение снижено на 11%, легкая гиповолемия; тонус крупных и средних артерий повышен; тонус мелких артерий и артериол повышен; тонус венул в норме. Венозный отток нарушен. Левосторонняя асимметрия кровенаполнения.
В бассейне позвоночной артерии. Слева: кровенаполнение снижено на 13%, легкая гиповолемия; тонус крупных и средних артерии повышено; тонус мелких артерии и артериол повышен; тонус венул повышен. Справа: кровенаполнение снижено на 48%, умеренная гиповолемия; тонус крупных и средних артерий повышен; тонус мелких артерий и артериол повышен; тонус венул в норме. Левосторонняя асимметрия кровенаполнения.
Консультирована неврологом - Дисциркуляторная энцефалопатия I ст с вестибулокоординаторнимы нарушениями при церебрастении.
Но меня таки особо смущает на МРТ снимках один участок (выкладываю его отдельно)
Вопрос №2
Обоздя просторы медсайтов, нашла следующее - Саркоидоз может прогрессировать и привести к повреждению гипофиза и формировать синдром пустого турецкого седла.
Выложила выше снимки в папку 08-2019.
Может кто увидит признаки нейросаркоидоза 👀...
Встречный вопрос:
На просторах медицинских сайтов ничего не говорится, что саркоидоз - это морфологический диагноз, и возможности медицинской визуализации вообще, и нейровизуализации в частности, ограничены?
Андрей Юрьевич
Андрей Юрьевич! Спасибо за столь быстрый отзыв. Да, саркоидоз должен быть гистологически верифицирован, согласна.
А в отношении серии снимков, особенно 3-х сканов (где со стрелочками), что-то можете подсказать?
Я не специалист МРТ, специалисты вам, наверное, уже написали и выдали со снимками
Андрей Юрьевич
Если бы описали в заключении, то не пришлось бы обращаться за помощью...
Так вам снимки просто так выдали, без описания?
Андрей Юрьевич
Стрелочками указана пахионова грануляция - вариант нормы
Спасибо огромное
А что скажете по сканам ГМ в папке 08-2019?
У пациентки с детства - гипоталамический синдром нейроэндокринно-обменная форма.Что скажете по поводу области гипоталамуса и гипофиза? Есть ли признаки в\ч гипертензии? Может что упустили...
Диагноз саркоидоза верифицирован гистологически. Может пора назначить адекватную терапию
Терапия преднизолоном идет уже год.. Но есть по клинике подозрение на осложнение процеса в виде нейросаркоидоза.
В виду многочисленных сопутствующих патологий пытаемся разобраться..