Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Методы исследования:
Мужчина 60 лет. Оперирован экстренно по поводу острой кишечной непроходимости. Выполнена резекция селезеночного угла ободочной кишки с обтурирующей опухолью. Выведена колостома. В послеоперационном периоде изпод кишечной стомы открылся свищ, из которого поступает гнойное отделяемое. При фистулографии свищ имеет три ответвления, два из которых как подкова огибают что то (кишку, или еще что то).
ссылка на диком: http://wdfiles.ru/it7m
Цель публикации:
Контраст попал в проксимальные и дистальные отделы толстой кишки. В области колостомы имется воспалёная клетчатка с абсцессом. Гемангиома Т9
Зачем per os контраст-то давали?
Хочешь сделать что-то нормально - сделай это сам!
В проксимальные отделы толстой кишки контраст мог попасть, но дистальная часть по протоколу операции выключена.... туда никак контраст не попадет, хотя по гаустрации у нас тоже сложилось такое впечатление....
Как далеко абсцесс от колостомы?
На какой глубине от кожи?
Между кожей и абсцессом нет ли петель кишок?
Нет ли инородного тела между "ветвлениями" свища?
Для лучшей визуализации объемных образований (мтс например...)...
Контраст в свищевых ходах, все таки отдельно видится от контраста в кишечнике, хотя по началу одно мешает отслеживать другое....
С контрастом в проксимальных отделах погорячился, а дистальном отрезке есть. Кишка спавшаяся. Абсцесс распалагается выше под рёбрами, между петлями кишки. А, судя что и в просвете кишки, то скорее всего есть сообщение.
МТС где? В просвете кишки?)))
Может, стоило сделать это в/в?
Хочешь сделать что-то нормально - сделай это сам!
основная полость абсцесса за рёберной дугой, содержит помимо контраста газ, сверху ограничен большой кривизной верхних отделов тела желудка, сзади в нижних его отделах петлёй тощей кишки, выше - передней фасцией герота. Чуть выше колостомы ~ на 2.0 см в наружных отделах живота скопение контраста, откуда через несостоятельный шов отключённой отводящей кишки контраст попадает в просвет нисходящей кишки, виден на всём её протяжении до сигмы. Между кожей и абсцессом петель кишок нет. Инородного тела не увидел. "На какой глубине от кожи?" - на уровне рёберной дуги ~ 3.0 см, на уровне отключённого конца нисходящей кишки ~ столько же.
Очень интересная мысль....
По моим "расчетам" (неспециалиста кт) основная полость свища максимально близко подходит к коже на уровне средней подмышечной линии в 9 межреберье ... так ли это?
Если я под местной анестезией пойду через эту точку (которую Вы укажете) как далеко я буду от костадиафрагмального синуса и ближайших петель кишок?
на рисунке я правильно указал первой стрелкой скопление контраста в наружных отделах живота, а второй стрелкой затекание контраста в отводящую кишку?
обе стрелки направлены на нисходящую кишку, полость абсцесса выше верхней стрелки - "горизонтальный" уровень - по нижнему краю ребра которое над верхней стрелки. Чуть кзади абсцесс немного спускается за конец отключённой кишки ~ до 2.0 см.
а вот ваш снимок с другими проекциями - срез через нисходящую кишку на уровыне обеих стрелок
...может лучше по передней аксилярной линии в 7-ом межреберьи, в верхнюю часть абсцесса...но вам виднее конечно..
В этой точке абсцесс наиболее выражен и близок к коже?
А самая нижняя точка абсцесса спускается до средней подмышечной линии? Там ли самая низкая относительно постели точка? Эффективнее дренирование в самой нижней точке, чтобы эксудат самотеком вытекал и не скапливался.
Больной в силу обстоятельств лежит все время на спине.
Как подтвердить этот неожиданный для меня, но очень важный факт?
Простая рентгенография брюшной полости на третьи сутки должна показать наличие контраста в сигме или ампуле прямой кишки или контраст вытекет через свищ?
сделали обзорную рентгенографию брюшной полости через двое суток после фистулографии ....
в ампуле каловые камни ... есть ли следы контраста?
Вы правы, кал на КТ не так интенсивно затемнен, как на сегодняшнем рентгене .... Ваше заключение настолько неожиданно и серьезное, что без "сопротивления" его принять сложно .... Наш врач КТ тоже считает, что контраст в сигмовидной кишке, однако контрастированная тонкая кишка рядом ее смущает .... 100% уверенности нет....
Я Вам очень благодарен за участие и обнаруженную Вами патологию.... возможно еще кто то из врачей КТ на форуме выскажет свое мнение
Может с помощью УЗИ пункцию попробовать?
Если Вы имеете ввиду пункцию абсцесса в той части, где он близко подходит к коже, то тут лучше все расчитать по данным кт. Узи плохо видит и полость, и петли предлежащих кишок.
Вопрос о несостоятельности швов на отводящей кишке самый важный сейчас в выборе дальнейшей тактики лечения
Да, пациент все время лежит.
Могли бы Вы показать проксимальный конец отключенной кишки, где она сообщается с абсцессом и предположительные границы абсцесса?
...у меня уже нет слов и желания участвовать в "этом"...да увидит смотрящий (глядящий, видящий, не слепой) ...эта картинку уже выкладывал..теперь нарисовал стрелки
Я признателен Вам за помощь, предоставленные срезы и терпение.
Особенности случая (клинические, органические), неожиданность и серьезность установленного Вами факта, а так же предстоящие технические трудности дренирования абсцесса и ликвидации несостоятельности швов отводящей кишки - повлияли на первичную оценку Вашего заключения ...
Межреберный доступ по верхнему краю 8 ребра по средней подмышечной линии опасен провалом в плевральную полость, доступ по краю реберной дуги с отсепаровыванием париетальной брюшины от диафрагмы затруднен расположением самой колостомы сразу под реберной дугой...
Мне непонятен еще один момент: на указанных срезах верхушка предполагаемой отводящей кишки расположена заметно выше стомы в оральном направлении, тогда как после резекции селезеночного угла, проксимальный конец отводящей кишки должен быть на уровне гипогастрия....
Сам себя цитирую....
Наконец то удалось выяснить, что резицировали всего 20 см, в которых больше было поперечно ободочной кишки, и заглушенная отводящая кишка в этом селезеночном углу, где указал dok-a, и осталась .....
Сегодня во время клизмы через анус воды пошли через свищ....