Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Методы исследования:
Муж. 34 лет, упал с высоты 4 м. Резкие боли в левом подреберье, вынужденной положение сидя согнувшись. При УЗИ брюшной полости - признаков повреждения нет. На Рентгенограмме грудной клетки напряженный пневмоторакс справа. Учитывая боли в животе сделали рентген брюшной полости. Что можно сказать по рентгенкартине брюшной полости?
После дренирования плевральной полости состояние заметно улучшилось, боли только в области стояния плеврального дренажа, живот умеренно болезнен при глубокой пальпации в обеих подреберьях.
Цель публикации:
Верификация:
Считаю, что на ОБП признаки ретропневмоперитонеума.
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
очень похоже, только тень печени куда делась? А латерограмму можете сделать?
Через 1 час после дренирования плевральной полости сделали контрольный снимок ОГК
+1
Был ли у Вас в практике напряженный пневмоторакс с прохождением в воздуха в брюшную полость или забрюшинную клетчатку?
Написал бы разрыв правого купола диафрагмы под вопросом.
Ниже несколько фрагментов из КТ брюшной полости через 17 часов после рентгенснимков
Наш врач КТ тоже высказал мнение по поводу возможного разрыва диафрагмы и попадания воздуха в брюшную полость
На рентгенограмме через 1час положительная неполная динамика по пневмотораксу, но добавилась подкожная эмфизема. Пневмоперитонеум незначительный слева сохраняется, не думаю, что это раздутая петля кишечника. Вероятно, дефект рыхлой параэзофагальной клетчатки.
С учетом резкого улучшения состояния после дренирования напряженного пневмоторакса и отсутствия жалоб на живот, я тоже посчитал, что маленькая линия пневмоперитонеума под правм куполом джиафрагмы ближе к пищеводу - это последствия напряженного пневмоторакса....
Ретроспективно, понятно, что я искал пневмоперитонеум и не распознал ретропневмоперитонеум.... Теперь я его тоже вижу, как видит его уважаемая Nil, этот ретроперитонеум оказался важнее, чем маленькая линия пневмоперитонеума....
Игорь Михайлович, на КТ через 17 часов после выполнения снимков видны признаки ретропневмоперитонеума- он не разрешился.
С учетом того, что после дренирования плевральной полости состояние явно улучшилось (до дренирования сидел неподвижно полусогнувшись, не мог лечь на спину, болели грудь, верхняя часть живота), это состояние мной было расценено как проявление напряженного пневмоторакса (а напряжение было выраженное: смещение средостения, уплощение купола диафрагмы, расширение и углубление ребернодиафрагмального синуса). Т.е по моему мнению состояние улучшилось за счет снятия напряжения в пневмотораксе. Ретропневмоперитонеум никуда не мог дется и я о нем не знал. Через 17 часов на КТ брюшной полости сохраняется ретропневмоперитонеум, а пневмоперитонеум стал выраженнее....
На операции диафрагма целая.
Спасибо за интересное наблюдение, с операционной верификацией. Описанных признаков напряжённого пневмоторакса, по представленным снимкам не нахожу.
Если соблюсти последовательность снимков ( или не соблюдать) первый- прямой грудной клетки, второй- органы брюшной полости + нижние отделы грудной клетки( предположил именно так), то напряжённый пневмоторакс имеет место быть. 1- смещение средостения в здоровую сторону; 2- смещение правого купола диафрагмы вниз ( правый купол диафрагмы на много ниже левого); 3- расширение межреберий. + Невидимая на рентгенограмме клиника.
Игорь Михайлович, как всегда аргументированно " положил меня "на лопатки"- да согласен, смещение среостения есть!
Игорь Михайлович, как всегда аргументированно " положил меня "на лопатки"- да согласен, смещение среостения есть!
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
Наталья Ивановна, о какой патология в данном случае (ретропневмоперитонеума) Вы склонны думать больше?
1. забрюшинный разрыв 12- перстной кишки с ретропневмоперитонеумом + сопутствующий напряженный пневмоторакс
Или
2. Напряженный пневмоторакс с прорывом воздуха в забрюшинное пространство и брюшную полость?
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
Уважаемая Наталья Ивановна, я ждал и очень хотел, чтобы Вы выбрали первый вариант....
Я как и Вы выбрал второй вариант, посчитав миниатюрный пневмоперионеум при отсутствии болей в животе, следствием напряженного пневмоторакса (ретропневмоперитонеум я не распознал изначально)... Пациент поступил в 18-00, а утром я ему разрешил кушать, что привело к манифестации острого живота. Через 17 часов после поступления пациент взят на лапаротомию: в животе 400 мл геморрагического выпота из-за скудного кровотечения из мелких разрывов печеночно-диафрагмальной связки и забрюшинный разрыв передней стенки вертикальной части 12-и перстной кишки, обнаруженный только по желто-зеленоватому цвету париетальной брюшины у 12-и перстной кишки. Париетальная брюшина в этом месте рассечена и подней обнаружен разрыв диаметром 9х5 мм, жельч была только забрюшинно, что объясняло исходно отсутствие болей в животе. После приема пищи новая порция воздуха, вероятно, с капельками желчи просочилось через микрощели в париетальной брюшине в брюшную полость, что проявилось болями в животе....
Спасибо за информацию. А КТ ОБП делали до операции?, и изменений в парадуоденальной клетчатке не выявили?
Андрей Юрьевич
КТ ОБП сделали до операции из-за появления болей в животе с целью уточнения диагноза. Кроме изменений в парадуоденальной клетчатке при КТ установлен выпот и свободный воздух в брюшной полости.
Причина задержанной лапаротомии:
1. редкое сочетание двух жизнеугрожающих повреждения и смещение фокуса внимания на видимую патологию, ликвидация которой значительно улучшило состояние пациента.
2. отсутствие свободной жидкости и других признаков повреждения в брюшной полости по УЗИ дважды в момент поступления и через 13 часов
3. появление болей в животе только через 15 часов с момента поступления после приема пищи
4. отсутствие опыта наблюдения забрюшинного разрыва ДПК со скрытой до определенного времени клиникой
5. отсутствие опыта рентгенологической диагностики ретропневмоперитонеума
Тогда получается, что разрыв ДПК обнаружен ДО операции, на КТ, а не на операции "только по цвету париетальной брюшины", как Вы писали ранее
Андрей Юрьевич
До операции врач КТ подозревала разрыв диафрагмы.
Когда мне сообщили, что по КТ в брюшной полости появились свободный газ, жидкость и боли, и что больного надо оперировать, я сразу предположил забрюшинное повреждение ДПК, основываясь не на пневморетроперитонеуме (нет опыта визуализации), а на исходно скрытое течение "острого живота" с последующей манифестацией .... хоть на практике с подобным повреждением встречаюсь впервые, неоднократно читал в литературе о задерженной диагностике ДПК при её забрюшинных повреждениях и интраоперационных ошибках (не заметили цвет париетальной брюшины).
В моей памяти всплыло только возможность скрытого течения забрюшинных повреждений ДПК с просвечиванием желчи из под париетальной брюшины, а сопровождающий такое повреждение ретропневмоперитонеум я и не вспомнил, вероятно, п.ч. никогда не видел на практике....
Совсем сложно: в посте #25 врач КТ отмечает изменения в парадуоленальной клетчатке, в посте #27 врач КТ подозревает разрыв диафрагмы; такое бывает в случаях, когда врачу КТ не дают сформировать заключение, а требуют на словах: "Ну, что у него (пациента)?"
Андрей Юрьевич
Врач КТ тоже впервые столкнулась с забрюшинным разрывом ДПК, поэтому ретроперитонеальные изменения связала с прорывом напряженного воздуха через разрыв диафрагмы в забрюшинное пространство....
Первый вариант казался казуистикой. Кишка надёжно упакована забрюшинно. Надо постараться её повредить.
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
Уважаемая Наталья Ивановна, спасибо за участие!
Вы первая увидели на рентгенограмме ретропневмоперитонеум.
Пациент помнит только как начал падать с дерева, видимо, ударился головой и кратковременно потерял сознание. Не помнит каким местом упал и обо что и как ударился. Можно предположить, что при падении был удар о сук дерева, который пришелся именно на область ДПК ... язвы ДПК так низко (в вертикальной части) бывают редко, и разрыв по язве можно так же предполагать....
История еще не окончена ....
При палении с высоты повреждение ДПК бывает
Андрей Юрьевич
Андрей Юрьевич, в Вашем архиве есть рентгенограммы при забрюшинном разрыве ДПК?
Мурат Максутович, рентгенограмм нет, таких случаях и на КТ у меня за 15 лет было 2-3, при этом писались под вопросом и не припоминаю, чтобы делались операции; кт-изображений тоже нет
Андрей Юрьевич
Уважаемый Андрей Юрьевич, спасибо за участие!
Диалог помогает раскрыть важные детали случая.
И Ваш последний ответ несколько оправдывает мою неудачу в ранней диагностике такого повреждения.
Спасибо, за интресное наблюдение! Продолжайте публикации подобных случаев, на них всё учатся! А ошибки в нашей профессии неизбежны, не ошибается тот кто ничего не делает!Небольшой частный комментарий- первый снимок не вызвал вопросов если ретропневмоперитонеум- признаки были явные.Пациент жив?
Уважаемый Александ Иванович, спасибо за участие в обсуждении!
Сегодня 8-е сутки после операции, пациент последние три дня начал питаться, до этого на парэнтеральном питании. Задерживается в реанимации из-за рецидивирующего пневмоторакса справа, но последние три дня так же положительная динамика ....
Было бы хорошо представить из архивов или интернета еще пару снимков подобного повреждения или прорыва напряженного пневмоторакса в забрюшинное пространство, для сравнения....
А вообще, при напряжённом пневматораксе, возможно переход воздуха ( газа) в забрюшинное пространство?Долго работал в роддоме, напряжённые пневмоторасксы прходилось видеть, но не припомню случая с переходом его в ретропневмоперитонеум.Понимаю, что новороженные это одна категория пациентов , а взрослые " другой коленкор".Да и гиподиагностика не исключена.
поучительное наблюдение, отличная подача материала. спасибо за +1 в копилку знаний.