КСС. Несовершенный остеогенез (osteogenesis imperfecta). +

Несовершенный остеогенез (osteogenesis imperfecta)

 В основе этого довольно редкого заболевания лежит врожденная недостаточность остеобластической деятельности, которая сказывается в нарушении периостального остеогенеза при нормальном эпифизарном окостенении. Это своеобразный порок мезобластической диференцировки и развития. Так как орган роста в длину - эпифизарный хрящ - особых патологических изменений не представляет, трубчатые цилиндрические кости нормальным образом растут в длину; в то же время рост в толщину вследствие понижения периостальной и эндостальной функции значительно подавлен и качественно изменен. Имеются указания на то, что наружный волокнистый слой надкостницы утолщен. Внутренний же, камбиальный слой надкостницы вырабатывает, собственно, не обычные остеобласты, а скорее всего крупные хрящевые клетки. В тех местах, где вообще происходит обызвествление, оно совершается почти нормально. Остеокластичеекая деятельность не изменена, усиленного рассасывания кости не бывает. Вообще же кость при несовершенном костеобразовании очень бедна костными элементами. Развивающаяся костная ткань имеет не правильное пластинчатое строение, организованное вокруг гаверсовых каналов, а какой-то особенный зернистый или пористый вид. Многочисленные пазухи между костными островками заполнены рыхлой соединительной тканью. Корковое вещество весьма истончено. Все это вместе взятое снижает механические качества кости, вследствие чего наблюдается основное внешнее проявление этого заболевания, а именно патологическая ломкость костей.

Этиология несовершенного костеобразования неясна. Поэтому, естественно, литература изобилует мало обоснованными предположениями.

Литература богата описаниями многих сотен семейств - носителей этой болезни. Довольно многочисленны сообщения о поражениях ряда - трех, четырех, даже пяти поколений. Вообще семейный анамнез положителен у 10-25% всех больных. В большинстве же случаев семейное влияние не прослежено и не доказано.

Преимущественного поражения того или иного пола мы на своем материале не наблюдали.

Клиническая и особенно рентгенологическая картина несовершенного костеобразования отличается значительным многообразием, которое определяется формой болезни, ее фазой, возрастом больного, степенью выраженности, особенностями течения и другими условиями.

Кроме внутриутробной, принято различать детскую форму, юношескую и форму, поражающую людей после периода полового созревания, т. е. взрослых. Формы болезни, которые появляются впервые после рождения ребенка, в момент рождения видимо, внешне здорового, объединяются названием "позднее несовершенное костеобразование", "ломкость костей" или "идиопатическая ломкость костей". Некоторые авторы в свое время считали остеопсатироз за совершенно самостоятельное заболевание не врожденное, а приобретенное - за авитаминоз, не имеющий по своему существу ничего общего с несовершенным остеогенезом; в настоящее время нет никаких сомнений в том, что это ошибочная точка зрения.

Чаще всего наблюдается внутриутробная форма несовершенного костеобразо-вания; при этом дети редко рождаются живыми. Живорожденные очень слабы, у них отмечаются стойкая, длительная потливость, точечные кровоизлияния, синюха, нередко умеренные повышения температуры. Несмотря на все меры профилактики, смертность-таких детей исключительно высока в первые же дни и недели, редко месяцы жизни. Чем старше ребенок, тем реже встречается болезнь. Чем раньше она проявляется, тем хуже предсказание в смысле жизни.

И тем не менее противопоставление внутриутробной формы несовершенного остеогенеза идиопатическому остеопсатирозу обосновано именно по той причине, чта последний вполне совместим с жизнью и приобретает клинический интерес. В отдельных случаях больные идиопатическим остеопсатирозом достигают зрелого и даже пожилого возраста; так, некоторые наблюдавшиеся нами больные достигли шестого и седьмого десятилетия жизни. Как правило, при этом у них отмечалось нормальное умственное развитие. Степень инвалидизации же у этих больных колеблется в весьма широких пределах, мы наблюдали как лиц с почти сохраненной работоспособностью, так и полукалек, передвигающихся на тележках, и полных калек, прикованных го-дами к кровати и совершенно беспомощных.

Хотя костные изменения во внешней картине болезни являются ведущими, они, однако, не единственные. Уже с 80-х годов прошлого столетия известно, что несовершенное костеобразование сочетается с другими характерными болезненными явлениями.

На первом месте стоят так называемые синие склеры. Это ни с чем не смешиваемая своеобразная окраска белковой и роговой оболочки глаз - синяя, голубая, подчас с серым отливом. Объясняется этот симптом тем, что склеры и роговицы будто бы истончены примерно до /з своей нормальной толщины. Имеются также указания на весьма глубокие качественные изменения этих мезенхимальных оболочек глаза. Как бы то ни было, склера является тонкой, мягкой, податливой - лептосклерия; лежащая, под ней сосудистая сеть просвечивает. Лептосклерия в более или менее резко выраженной форме всегда налицо, если только имеются костные проявления несовершенного костеобразования. Синие склеры могут к тому же быть в пораженных семьях у других членов семьи, даже не страдающих костными поражениями. Поэтому синим; склерам по справедливости придается очень большое диференциально- диагностическое значение.

Гораздо менее известна голубая окраска барабанных перепонок, которая, естественно, не так обращает на себя внимание и требует специальных методов определения.

Характерным общим симптомом несовершенного остеогенеза служит и отосклероз- Тугоухость и глухота не наблюдаются до периода полового созревания, а падение слуха развивается, прогрессивно нарастая с различной быстротой, лишь начиная с 20-30 лет. Почти общее мнение таково, что причина отосклероза при этом заболевании обычная, т. е. заключается в нарастающем фиброзном, а затем костном анкилозе суставов между мелкими костями (молоточек, наковальня и стремечко) в полости среднего уха. Отосклероз встречается реже лептосклерии, поэтому не может считаться постоянным симптомом болезни. Тем не менее принято говорить о часто наблюдаемой и характерной триаде: ломкость костей - синие склеры - отосклероз.

Следует также указать на мало известную, но довольно частую при несовершенном остеогенезе коричневатую окраску зубов, объясняемую особого вида прозрачностью зубной эмали. В этой связи стоят также встречающиеся уже гораздо более редко- неправильности развития зубов, ногтей на пальцах рук и ног, а также особенности волос, притом в самых различных сочетаниях.

Наконец, несовершенному остеогенезу как болезни свойственна слабость, дряблость, недоразвитость суставных сумок и всего связочного суставного аппарата. В результате этого больные имеют, помимо костных изменений, еще разболтанные суставы и сравнительно часто подвергаются разрывам связок и даже вывихам. Один из наших больных использовал этот свой врожденный повышенный объем подвижности в суставах и в позвоночном столбе, к тому же доведенный путем упражнения с ранних детских лет до виртуозной крайности, для работы в цирке в качестве "резинового- человека".

Биохимическое исследование крови при несовершенном остеогенезе в общем не- выявляет патологических сдвигов. Как правило, кальций и фосфор крови находятся на нормальном уровне. Возможно, что временные и незначительные колебания этих показателей минерального обмена совпадают с фазами обострения заболевания И учащением переломов. Что же касается фосфатазы сыворотки крови, то по этому во- просу имеются резкие разногласия, и этот важный вопрос далеко еще не разрешен.

Биохимические данные имеют немаловажное практическое значение в случаях сочетания нескольких заболеваний, а также в отличительном распознавании.

Функция эндокринных желез при несовершенном остеогенезе остается по всем клиническим, рентгенологическим, а также весьма многочисленным секционным данным, как правило, неизмененной. Сама по себе эта врожденная болезнь этиологически и патогенетически с железами внутренней секреции не связана. Что касается нервной системы, центральной и периферической, то, к сожалению, этот вопрос остается неизученным.

Рентгенограммы точно передают основные грубо морфологические -и функциональные особенности картины патологической перестройки при несовершенном костеобразовании, поэтому данные патологоанатомического и рентгенологического исследования этой болезни рассматриваются вместе.

Кости, соответственно ничтожному содержанию в них костных элементов и минеральных солей, представляются при внутриутробной форме болезни рентгенологически необычайно прозрачными. Корковый слой может быть истончен до толщины бумаги, а местами, где надкостница в пределах диафиза непосредственно прилегает к губчатому веществу, компактная краевая каемка рентгенологически совсем отсутствует. Костномозговой канал в связи с этим эксцентрически увеличен в диаметре и местами неровен. Губчатая структура разрежена и имеет широко- ттетлистый, сетчатый, а иногда неправильный хаотический рисунок, отдельные трабекулы и на прекрасных снимках иногда едва выступают. В тяжелых случаях костная ткань настолько поротична, что по своей нежной гомогенной тени ничем "е отличается от окружающих мягких тканей, так что кость может быть отмечена лишь благодаря тонким линиям коркового слоя.

Особенно характерно множество переломов длинных трубчатых ко-стей. Прозрачный скелет становится хрупким, как стекло; отсюда название "стеклянные люди".

Переломы чаще всего поражают средние отделы диафизов бедра и плеча, затем костей голени и предплечья, часто на симметричных местах. Особенно много переломов видно также по ходу ребер. Эти переломы являются чаще всего полными поперечными, реже частичными, в виде поднадкостничных надломов. Очень большого смещения отломков из-за слабости мышц не приходится наблюдать. Более значительным и характерным является угловое смещение отломков в средней трети бедра и плеча, причем вершина угла смещения направлена вверх и в боковую сторону.

Множественные переломы длинных трубчатых костей ведут к значительному укорочению и обезображиванию костей; пораженные кости приобретают внешнее сходство с гармоникой (рис. 223, Б). Деформации и главным образом утолщению костей способствуют старые и более свежие костные мозоли. Несмотря на ничтожную функциональную ценность надкостницы, а может быть, и в результате обширных кровоизлияний эти костные мозоли быстро появляются и достигают больших, размеров. Они обыкновенно имеют шаровидную форму и симметрично охватывают место перелома. Значительного обызвествления мозоли не наблюдается. На месте перелома появляются более плотные костные трабекулы. По степени обызвествления и по относительной интенсивности губчатого рисунка на концах отломков можно судить о давности перелома. Если переломы расположены близко друг к другу, например, если одновременно имеется 5-8 и больше переломов диафиза, то мозоли различной давности и величины сливаются вместе, и кость приобретает своеобразный неуклюжий узловатый обезображенный вид.

Поэтому подчас наблюдается до известной степени парадоксальная картина, т. е. не крайнее истончение коркового слоя кости, а некоторое, хотя бы частичное его утолщение, В результате бесчисленных переломов и надломов с последующим образованием периостальных мозолей и вдвиганием, смещением отломков, напоминающих сдвинутые трубки под-зорной трубы ("телескопическое" укорочение длинной трубчатой кости), при этом, действительно, корковый слой может оказаться утолщенным, костномозговой канал суженным и эксцентрически смещенным. Это наблюдается главным образом в тех местах конечностей, которые поддерживаются одной большой трубчатой костью, т. е. на бедре и на плече, но не на голени и на предплечье.

Укорочение кости при внутриутробной форме несовершенного оетео-генеза зависит только от переломов, и чем больше их число, тем больше укорачивается кость. Общее количество переломов всех костей может равняться многим десяткам, а в редких казуистических случаях доходить и до нескольких сотен. Чем больше число переломов, особенно свежих, тем тяжелее предсказание. Так как рентгенологически неожиданно для клинициста обнаруживается всегда больше переломов, чем это предполагается, и только рентгенограммы дают возможность с точностью сосчитать их число и следить за их новым появлением, то рентгенологическое исследование имеет и большое прогностическое значение.

Вследствие поражения главным образом длинных периферических костей конечности становятся непропорционально короткими, и при нормальных размерах головы и туловища развивается микромелия.

Рентгенологически это выражается, как и клинически, в том, что кожа, покрывающая укоротившиеся кости, ложится в поперечные складки. Эти складки видны на хороших рентгенограммах, и неопытным исследователем могут быть приняты на снимках за линии перелома; от переломов, как известно, поперечные кожные складки отличаются тем, что лучше всего видны на поверхности контуров мягких тканей вне тени костного цилиндра. Характерным признаком несовершенного костеобра-зования являются нормальные размеры кистей и стоп - фаланги никогда не ломаются, а пястные и плюсневые кости - лишь в редчайших случаях, и то не все, а только одна или две кости. Поэтому пальцы при коротких неуклюжих толстых более проксимальных отделах кажутся несоразмерно длинными и заостренными. Никогда при врожденном заболевании не ломаются основание черепа, позвоночник и грудина.

Эпифизарные полоски несколько разрыхлены или особых изменений не представляют. Эпифизарные точки окостенения появляются в срок и также обрисовываются вполне нормально, если не считать общего для всего скелета остеопороза.

Характерную рентгенологическую картину представляет череп, клинически при: ощупывании напоминающий мягкий пластический податливый кожистый мешок. На фоне мягкой тени свода черепа обрисовываются отдельные крапинки или лишь единичные мозаичные, ландкартообразные или округлые звездчатые с бахромчатыми неровными краями островки обызвествления; эти тонкие пластинки то связаны, то не связаны друг с другом. При тангенциальном ходе лучей выясняется, что плоские кости черепа необычно истончены. Затылочная кость, в особенности ее основание, обыкновенно лучше обызвествлена. Череп ребенка при несовершенном остеогенезе по форме не похож на гидроцефалический и тем более на хондродистрофический. В частности, нос ребенка имеет нормальную спинку, не запавшую, как это свойственно хондродистрофии.

Детская форма -несовершенного остеогенеза, появляющаяся при первых попытках встать на ножки или ходить, в возрасте до l/г-2 лет обозначаемая также как болезнь Лобштейна (Lobstein)], а также поздняя форма - это более легкие случаи врожденного заболевания. Рентгенологическая картина этого так называемого идиопатического остеопсатироза несколько отличается от только что описанной . (рис. 225, 226). Прежде всего количество переломов никогда не бывает так велико, как при явной врожденной форме. Обычно приходится видеть одновременно 3-6 переломов костей. Чаще всего ломаются кости нижней конечности, в особенности бедренная кость, реже кости голени. Длинные трубчатые кости не укорочены и не утолщены, а, наоборот, кажутся очень стройными (рис. 223, В). Остеопороз на нижних конечностях еще п вследствие недеятельное(tm) резче выражен, чем на верхних, так что, например, необычайно тонкая малоберцовая кость едва выделяется на снимке. Эпифизарные костные концы кажутся относительно толстыми. Бедро дугообразно искривлено вверх и наружу, как при рахите, и сохраняет нормальную длину, большеберцовая кость имеет вид сабельных ножен, выступающих острым передним гребнем вперед (рис. 227). Изменения обычно симметричны с обеих сторон. На месте перелома после его заживления деформация подчас остается не дугообразной, а резко угловой, аналогично не кифозу позвоночника, а угловому горбу (ангуляция). Часто видны лоозеровские зоны, которые не следует смешивать с истинными переломами: костные мозоли не имеют таких больших размеров, зато лучше обызвествлены.

У детей старшего возраста иногда наблюдается довольно сложная по своему структурному рисунку перестройка костного вещества. В редких случаях кость может приобрести крупноячеистый вид, так что некоторые авторы говорят об особенной кистовидной рентгенологической форме несовершенного костеобразования.

Сходство это не только внешне формально, но, вероятно, обусловлено после многократных переломов значительными кровоизлияниями и последовательными восстановительными явлениями. Эта разновидность наблюдается только или почти исключительно в одном излюбленном месте - в дистальных двух третях бедренной кости.

Позвоночник, который в общей картине этого заболевания вообще принимает малое участие, во всяком случае при внутриутробной форме, у выживающих больных также может быть вовлеченным в патологический процесс. Все позвонки структурно изменены, поротичны, прозрачны, тела слегка расширены. Иногда на всех, на многих или на отдельных телах площадки сильно вдавлены; тела двояковогнуты, а хрящевые диски, наоборот, высоки, чечевицеподобны, двояковыпуклы. Поэтому неудивительно, что в редких случаях, когда годами не прекращаются тяжелые активные поражения как конечностей, так и позвоночника, наступают процессы отставания роста и даже уменьшение достигнутого роста, т. е. та или иная степень карликовости.

Довольно характерную картину представляет при остеопсатирозе череп. Широкий лоб выпячивается вперед и круто поднимается, височные кости нависают над наружными слуховыми проходами, а уши оттопырены книзу и кнаружи. Весь мозговой череп велик и производит впечатление неправильного усеченного конуса, вершиной покоящегося на позвоночнике. Иногда и у взрослых остаются зияющими швы; их даже можно прощупать. Кости свода крайне истончены. Как правило, видны многочисленные добавочные вставочные (вормиевы) косточки швов. Имеются указания, что при общем остеопорозе массив каменистой кости не только не теряет костного вещества, но даже может склерозироваться; во всяком случае этот участок основания черепа с обеих сторон контрастно выступает на фоне более прозрачных, чем в норме, элементов черепа.

Рентгенограммы имеют при несовершенном остеогенезе чрезвычайно высокое, почти патогномоническое диагностическое значение, так что в типичных случаях ди- ференциальной рентгенодиагностики не существует. Клинический же диагноз не всегда очень легок. Переломы у ребенка наступают при одной только мышечной тяге и при ничтожных травмах во время родов или пеленания. Невидимому, переломы не болезненны; через несколько дней после перелома ребенок уже свободно владеет сломанной конечностью. Поэтому естественно, что с клинической стороны в ряде случаев переломы не предполагаются и обнаруживаются только на снимках. Обыкновенно думают о более известной и чаще встречающейся хондродистрофии; оба заболевания характеризуются микромелией. Однако одного взгляда на ручку или на рентгеновский снимок кисти достаточно, чтобы провести диференциальный диагноз: нормально пропорциональная кисть при несовершенном остеогенезе резко отличается от типичной патогномоничеокой картины хондродистрофии, уже не говоря о других отличительных признаках. Рахит в соответствующем для него возрасте исключается на основании неизмененных эпифизарных зон при несовершенном костеобразовании; именно в ростковых хрящах при рахите разыгрываются главные патологические изменения.

Легче всего исключить врожденный сифилис. В одном нашем случае несовершенный остеогенез шел до рентгенологического исследования под диагнозом множественных псевдопараличей.

О диференциальной рентгенодиагностике между несовершенным остеогенезом и детской остеомаляцией см. стр. 357.

В последние годы стало известно одно крайне интересное в теоретическом отношении, но особенно важное и в практическом диференциально-диагностическом смысле осложнение при позднем несовершенном остеогенезе. Речь идет о так называемых псевдосаркомах при несовершенном костеобразовании - о таких переломах, которые сопровождаются чрезвычайно обширными, чрезмерно массивными костными мозолями, симулирующими злокачественное новообразование В литературе имеются сообщения примерно о двух десятках подобных случаев.

Дело в том, что в обычных условиях костная мозоль при этом заболевании велика, но в процессе заживления kости мозоль претерпевает обратное развитие. В редких случаях возникает какая-то чудовищная костная мозоль, распространяющаяся подчас вдоль всего длинника диафиза кости, но главным образом возвышающаяся в стороны над поверхностью кости. При этом костные разрастания весьма плотны, могут иметь поперечную исчерченность наподобие солнечных лучей или частокола.

Клинически процесс бурного роста затвердения вокруг пораженной кости сопровождается резкими самопроизвольными болями и чувствительностью при ощупывании, напряжением и покраснением кожи, местным жаром и даже общим повышением температуры тела.

Мы наблюдали один подобный случай у взрослого больного с тяжелым и далеко зашедшим поздним несовершенным остеогенезом (рис. 228). Опухолевидные массы появились неожиданно вокруг типично пораженного диафиза плечевой кости. От диагностической ошибки нас спасло лишь настойчивое указание больного (умственно хорошо развитого) на то, что это повторное явление; в других длинных трубчатых костях, бедре, другом плече несколько лет назад аналогичные явления самостоятельно кончились благополучно.

Фербенк и Бекер (Fairbank a. Baker) в двух хорошо прослеженных случаях доказали, что гистологически никаких элементов злокачественной опухоли в этих разрастаниях не было: они состояли из бурно пролиферировавшей соединительной ткани, содержавшей много волокнисто-слизистой и хрящеподобной массы.

Удивительно, что подобные местные опухолеподобные разрастающиеся костные массы могут возникать при несовершенном остеогенезе самопроизвольно, без всякого перелома вокруг ненарушенной в целости kости. При этом настоящий перелом в той же кости или в других местах скелета заживал ранее обычным образом, т. е. без чрезмерного образования мозоли. Поэтому нет основания приписывать эту необычную реакцию кровоизлияниям, повреждениям мышц. Особенно следует отвергнуть допущение о присоединившейся цынге, так как препараты витамина С при этом никакого положительного дейстаия не оказывают.

Природа этого осложнения ори несовершенном остеогенезе остается полностью невыясненной, ибо сущность основного заболевания заключается именно в слабости, неактивности периостальной остеобластической деятельности, в то время как при осложнении неожиданно наблюдается явно противоположное качество - надкостничная остеобластическая сверхактивность.

Клиническая и рентгенологическая картина на высоте заболевания говорит в пользу характернейшей остеогенной саркомы. Действительно, самые опытные исследователи неминуемо совершат опасную диагностическую ошибку, если не будут знакомы с этим хотя и весьма редким осложнением столь же редкого заболевания. Это один из ярких примеров псевдосарком. При этом не следует упускать из виду, что имеются указания на возможность при несовершенном остеогенезе в качестве редкой казуистики и истинного озлокачествления. Правда, в свете точных современных наблюдений над псевдосаркомами при несовершенном остеогенезе эти старые указания об озлокачествлении вызывают обоснованное сомнение.

Для лечения несовершенного костеобразования безуспешно испробованы всевозможные эндокринные, витаминные, диэтетические и другие препараты. В частности, беспомощны все производные околощитовидной железы, при помощи которых следовало бы пытаться повлиять на минеральный обмен. Учитывая правильное старое наблюдение об улучшении состояния больных с их вступлением в период полового созревания, стали испытывать половые гормональные продукты. Однако определенного положительного впечатления от их действия тоже не получается. Остаются одни только общие щадящие мероприятия, призванные предотвратить или по крайней мере сократить число неминуемо наступающих переломов и дальнейшее калечение этих больных. Сами же переломы поддаются обычному лечению вполне успешно, причем даже в сокращенные сроки. 

Демчев Валентин Анатольевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 1 час назад
Зарегистрирован: 08.02.2011 - 15:40
Публикации: 445

Несовершенный остеогенез.

Приложения: 
nesoversh.osteogenez_foto2.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

Спасибо Валентин Анатольевич за иллюстрацию.

Демчев Валентин Анатольевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 1 час назад
Зарегистрирован: 08.02.2011 - 15:40
Публикации: 445

Вам спасибо Валентин Львович за такую статью!

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

Демчев Валентин Анатольевич wrote:

Вам спасибо Валентин Львович за такую статью!

Это не я. Это наш глубокоуважаемый С.А. Рейнберг.

Демчев Валентин Анатольевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 1 час назад
Зарегистрирован: 08.02.2011 - 15:40
Публикации: 445

Интересно почему в 15 лет выставили диагноз? М.б поздняя форма? Поражены только нижние конечности, а снимков нет? Больше похоже на какую то скелетную дисплазию. Понимаю, что несовсем в тему, (просто сейчас наблюдаю ребенка с Н.О.), но все чаще стали использовать бифосфонаты в лечении Н.О. у детей.

 

ЗАСТОСУВАННЯ ПРЕПАРАТУ „ПАМІРЕД” В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ
ДІТЕЙ З НЕДОСКОНАЛИМ КІСТКОУТВОРЕННЯМ
ДУ ”Інститут травматології і ортопедії” АМНУ, Київ, Україна
Ключові слова: недосконале кісткоутворення, діти, остеопороз, „Паміред”
Реферат. Надані результати вивчення ефективності та
безпечності застосування препарату „Паміред” в консер-
вативному лікуванні дітей з недосконалим
кісткоутворення. Препарат застосовано у 14 хворих
віком від 8 до 16 років протягом 12 місяців з інтервалом
введення 3 міс. Оцінку стану мінеральної щільності
кісткової тканини (МЩКТ) проводили методом DХA на
денситометрі DEXA „Prodygy”. Встановлено позитивний
результат вже через 3 місяця з підвищенням показників
МЩКТ, зниженням больового синдрому, зменшенням
частоти переломів в динаміці. Препарат не викликає
побічної дії у дітей, крім короткочасної гіпертермії та
незначного болю в кістках протягом 1-2 діб. „Паміред”
може бути з успіхом застосований в комплексній терапії
недосконалого кісткоутворення в дитячому віці
(Травма.-2010.-Т.11, №1.-С.73-76).
Серед спадкових захворювань дитячого віку
істотне місце належить патології опорно-
рухового апарату, що супроводжується
зменшенням кісткової маси та порушенням
якості кісткової тканини. Вивчення структурно-
функціонального стану кісткової тканини
набуває все більшої актуальності, поширюється
коло питань, які необхідно висвітлити, при
цьому остеопороз в дитячому та підлітковому
віці, коли організм досягає максимуму кісткової
маси, привертає дедалі більшу увагу [1]. Причи-
ни, що призводять до структурних порушень
кісткової тканини в дитячому та підлітковому
віці, можуть бути різноманітними [2]. Особливе
місце серед вроджених захворювань, що супро-
воджуються остеопорозом, в дитячому віці
займає недосконале кісткоутворення (НК) –
спадкова патологія, основними клінічними озна-
ками якої є системний остеопороз та численні
переломи кісток, які виникають при народженні
дитини або на 1-2-му році життя. Незважаючи
на тривалу історію вивчення захворювання в
різних аспектах, а саме клінічному,
біохімічному, хірургічному, залишається багато
нез’ясованих питань. Недостатність відомостей
про патогенез НК – одна з причин відсутності
ефективної, патогенетично обґрунтованої терапії
цього захворювання, але в останні роки
з’явилась велика кількість робіт, присвячених
метаболізму сполучної тканини при НК. В основі
захворювання лежать порушення фібрилогенезу
внаслідок аутосомно-домінантних мутацій в од-
ному з двох генів, що кодують колаген І типу.
Колагенові фібрили часто мають зменшений
діаметр, нерівномірні, це призводить до пору-
шень мінералізації і формування кристалів
гідроксилапатиту, кісткова маса зменшується,
порушується періостальний та ендостальний ос-
теогенез з витонченням кортикального шару,
сформована кістка втрачає здатність витримува-
ти навантаження [3,4].
Спроби хірургічного лікування деформацій
при НК використовувались давно. Однак
важкість стану хворих, їх різке відставання у
фізичному розвитку, глибокі зміни структури
кісткової тканини обмежували покази до опера-
тивного лікування та погіршували його результа-
ти. Найбільш розповсюдженими та дієвими пре-
паратами патогенетичної терапії остеопорозу у
дорослих є антирезорбенти – кальцитонін
(міакальцик), бісфосфонати та стронцію ренелат.
Але досвід із застосування антирезорбентів в ди-
тячому та підлітковому віці існує тільки по
міакальцику, який має значну антирезорбтивну
та анальгезуючу дію [5,6]. Його антирезорбтивна
ефективність достатньо висока, при
інтраназальному введенні майже відсутня
побічна дія, але препарати кальцитоніну мають
короткострокову дію у зв’язку зі швидким руй-
нуванням гормону. Кальцитонін лише інгібує
остеокласти і потребує повторного введення, то-
му що перерва в застосуванні призводить до
відновлення активності пригнічених
остеокластів, втрати ефекту. При застосуванні
міакальцику у певної кількості хворих на НК ми
взагалі не відмітили покращення стану кісткової
тканини.
Натомість, бісфосфонати незворотньо руй-
нують активні остеокласти, пригнічують
міграцію попередників остеокластів в кісткову
тканину та забезпечують стабільне підвищення
мінеральної щільності кісткової тканини [6,7].
Протягом останніх років бісфосфонати стали за-
стосовуватись для лікування НК, але серед
бісфосфонатів тільки „Паміред” почали викори-
стовувати у лікуванні дітей. Цей препарат,
зв’язуючись з кристалами фосфату кальцію
(гідроксилапатитом), інгібує розчинення остан-
нього. Тобто він не викликає порушень
мінералізації кісткової тканини і надмірного
пригнічення кісткового моделювання [7,8].
Мета даного дослідження - вивчення
ефективності бісфосфонату „Паміред”, D-r
Reddi′s, Індія, в консервативній терапії НК у
дітей та підлітків, спрямованій на покращення
структурно-функціонального стану кісткової
тканини, що ,в свою чергу, дозволить ширше
проводити ортопедичну корекцію деформацій та
реабілітаційні заходи.
М а т е р і а л т а м е т о д и
Клініко-лабораторні методи обстеження та
консервативне медикаментозне лікування
„Паміредом” проведені у 14 хворих з НК. Вік
хворих - від 8 до 16 років, термін спостереження
6-12 міс. До застосування паміреду всі хворі от-
римували остеогенон у відповідних віку дозах,
препарати Са та вітаміну D3; 4 хворих діставали
міакальцик-спрей, без досягнення бажаного
ефекту (частота переломів не зменшувалась, стан
дітей майже не змінювався).
„Паміред” застосовувався в дозі 30-60 мг в
залежності від віку при умові рівня Са в
сироватці крові не нижче 2,1 ммоль/л шляхом
разових в/венних інфузій кожні 3 міс. на тлі
обов'язкового призначення препаратів Са в дозі
500-1000 мг/добу. В 5 випадках було виконано 3
інфузії, в 6 випадках – 2 інфузії і у 3 хворих - по
одній інфузії. Батьки хворих дітей були
попереджені про можливі побічні реакції на вве-
дення препарату.
Стан здоров’я дітей оцінювався на тлі
лікування по одній програмі, яка включала
дослідження соматичного стану хворих та визна-
чення стану опорно-рухової системи. При цьому
враховувалась частота переломів, рухова
активність дитини до та після проведеної терапії,
ступінь больового синдрому та його динаміка на
тлі лікування. Об’єктивні відомості про стан
кісткової тканини були отримані на основі дво-
енергетичної рентгенівської абсорбціометрії
рентгеноденситометром DEXA „ Prodygy”, на
початку лікування та в динаміці, після кожного
введення „Паміреду”. Вивчали показники
мінеральної щільності кісткової тканини
(МЩКТ) на рівні поперекового відділу хребта та
проксимального відділу стегнової кістки (все
стегно, шийка стегнової кістки, великий верт-
люг). Всім хворим визначався рівень Са крові до
і після кожної інфузії „Паміреду”, у всіх
спостерігалось зниження рівня Са сироватки че-
рез 24-48 год. після введення „Паміреду” на 0,2 –
0,65 ммоль/л відносно вихідних показників до
інфузії, але тільки у двох хворих рівень Са зни-
зився нижче 2,0 ммоль /л і вже через тиждень
нормалізувався.
Відмічені наступні побічні реакції:
підвищення температури тіла до 38-40° у 4 хво-
рих, ломота в суглобах – у 3 хворих, головний
біль – у 4 хворих, сонливість – 1 хворий. Слід
зазначити, що побічні реакції спостерігались при
першому введенні препарту і тільки у 2 хворих
при повторному введені було підвищення темпе-
ратури і ломота в кістках.
Р е з у л ь т а т и т а о б г о в о р е н н я
На тлі терапії, що проводилась, у всіх хворих
відмічена позитивна клінічна динаміка, яка
проявлялась в зниженні частоти переломів в 2-3
рази, зменшенні або зникненні больового
синдрому, наростанні рухової активності. Так, у
5 пацієнтів, що отримали три інфузії, до
лікування „Паміредом” відмічалось 2-4 переломи
на рік, а після лікування у трьох хворих
переломів не відмічалось, а в двох констатовано
по одному перелому. Клінічні показники
підтверджували дані об’єктивного дослідження
(рентгенівська денситометрія) при якому вже
через 3 місяці після першого введення
„Паміреду” було відмічено покращення
показників щільності кісткової тканини в
середньому на 0,032±0,012 г\см² (р<0,01) та Z-
показника на 0,2-0,4. Слід зазначити, що ступінь
збільшення показника щільності кісткової
тканини та зменшення Z-показника
зменшувалась з кратністю введення препарату.
Так, після другого введення збільшення кісткової
маси склало 0,021±0,006, відповідно Z-
показника - на 0,2 – 0,3, а після третього
введення у двох з п’яти хворих збільшення
щільності кісткової тканини дещо підвищилось
відносно другого введення, що склало 0,03 та
0,029; у трьох хворих залишилось в межах
попереднього введення. Більша чи менша
активність відповіді з боку кісткової тканини не
корелювала з віком хворих та тяжкістю
захворювання.
Клінічний приклад
Хвора К-па А., 8 років, діагноз: недосконале
кісткоутворення, пізня форма, компресійні
переломи тіл L-2 – L-4 хребців.
Дівчинка звернулась в ІТО АМНУ зі скарга-
ми на болі в поперековому відділі хребта,
неможливість ходити на відстань більше 200м,
значне зниження фізичної активності. Перші оз-
наки захворювання з’явились в 2 річному віці,
коли стався перелом правого стегна. До звернен-
ня в клініку в анамнезі 7 переломів ( обидва
стегна, права гомілка, ліве передпліччя), потягом
останніх 6 міс. постійно користувалась корсетом,
фіксуючим грудо-поперековий відділ хребта.
При надходженні рівень Са в сироватці крові
- 2,6 ммоль\л. Результати обстеження методом
рентгенівської денситометрії:
− поперековий відділ хребта: МЩКТ 0.313
г\см², Z-показник ( -4,5),
− стегнова кістка :МЩКТ 0,316 г\см², Z-
показник ( -4,2).
Було проведено внутрішньовенне крапельне
введення 30 мг „Паміреду” в першу добу - тем-
пература 380С, нудота, головний біль. Рівень Са
в сироватці крові через 48 годин становив 2,2
ммоль\л.
При наступній госпіталізації через 3 міс.
скарг на болі в хребті майже немає, дівчинка ста-
ла активною, почала ходити на значну відстань,
навіть бігати. При обстеженні методом
рентгенівської денситометрії:
− поперековий відділ хребта: МЩКТ 0.335
г\см², Z-показник ( -4,2),
− стегнова кістка :МЩКТ 0,340 г\см², Z-
показник ( -3,8).
Проведено ще два введення „Паміреду” по
30 мг з інтервалом 3 місяці. Побічних реакцій не
спостерігалось. При обстеженні через 12 міс
після першого введення скарг немає, дитина ак-
тивна, багато ходить, бігає, звільнена від корсета
на період сну та сидіння, встановлено
підвищення показників МЩКТ:
− поперековий відділ хребта - 0.417 г\см²,
Z-показник ( -3,4),
− стегнова кістка – 0,430 г\см², Z-показник (
-3,4).
Позитивна клініко-рентгенологічна
динаміка, наростання щільності кісткової
тканини за даними рентгеноденситометрії у
чотирьох хворих стали підґрунтям для
вирішення питання про ортопедичну корекцію
деформацій кісток скелету.
В и с н о в к и
Таким чином, консервативна терапія з
застосуванням препарату „Паміред”, що
призводить до збільшення щільності кісткової
тканини, створює передумови для успішної
хірургічної корекції деформацій. ”Паміред” може
бути застосований у дітей з недосконалим
кісткоутворенням як препарат вибору при
значному зниженні щільності кісткової тканини,
для запобігання ламкості та багатоплощинних
деформацій кісток, а також з метою підготовки
останніх до корекційних остеотомій, щоб
покращити якість життя даного контингенту
хворих.
Т.А. Кинча-Полищук, С.М. Марцыняк, В.В. Стельмах
ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА „ПАМИРЕД” В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С НЕСОВЕРШЕННЫМ
КОСТЕОБРАЗОВАНИЕМ
ДУ ”Институт травматологи и ортопеди” АМНУ, Киев, Украина
Представлены результаты изучения эффективности и безопасности препарата „Памиред” при консервативном лече-
нии детей с несовершенным костеобразованием. Препарат применен у 14 больных в воздасте от 8 до 16 лет на протя-
жении 12 месяцев с интервалом введения 3 мес. Оценку сотояния минеральной плотности костной ткани (МПКТ)
проводили методом DХA на денситометре DEXA „Prodygy”. Отмечен положительный результат уже через 3 месяца
с повышением показателей минеральной птотности костной ткани, снижением болевого синдрома, уменьшением
частоты переломов в динамике. Препарат не вызывает побочных эфектов у детей, кроме краткосрочной гипертермии
и незначительной боли в костях на протяжении 1 -2 дней. ”Памиред” может с успехом применяться в комплексной
терапии несовершенного костеобразования в детском возрасте (Травма.-2010.-Т.11, №1.-С.73-76).
Ключевые слова: несовершенное костеобразование, дети, остеопороз, «Памиред»
T.A. Kincha-Polischuk, S.M. Martsinyak, V.V. Stelmakh
THE USE OF “PAMIRED” PREPARATION IN COMLEX TREATMENT OF CHILDREN WTH OSTEOGENESIS
IMPERFECTA
SI “Institute of Traumatology and Orthopedics” AMNU, Kyiv, Ukraine
Results of the efficacy study and safety of the “Pamired” preparation in the conservative treatment of children with osteogenesis
imperfecta have been presented. The preparation was used in 14 patients aged from 8 to 16 years during 12 months with
the injection interval of 3 months. The evaluation of the MPKT state was performed with the use of DXA method on DEXA
“Prodigy” densitometer. Positive result was already after 3 months with the increase of indices of bone tissue mineral density,
reduce of pain syndrome, decrease of fracture frequency in dynamics. The preparation has no side effects in children except
short-term hyperthermia and insignificant pain in bones during 1-2 days. “Pamired may be used with success in the complex
therapy of osteogenesis imperfecta at the child age (Trauma.-2010.-Vol.11, №1.-P.73-76).
Key words: osteogenesis imperfecta, children, osteoporosis, “Pamired”
ЛІТЕРАТУРА
1. Ригз Б.Л., Мелтон ІІІ Л.Дж. Остеопороз. Пер. С
англ.. – М. – СПб.: „Невський діалог” – 2000. – 560 с.
2. Остеопорз: епидемиология, клиника, діагностика,
профілактика и лечение: Монография/ Акад.мед.наук
Украины / Под ред. Н.А.Коржа,В.В.Поврознюка,
Н.В.Дедух, И.А. Зупанца. – Х.: Золотые страницы,
2002.– 48 с.
3. Lehmann H.W., Herbold M., J. Von Bodman, Karbowski
A., Stucker R. Osteogenesis imperfecta. Aktuelles Therapiekonzept
/ Monatsschr Kinderheilkd. 2000, 148:1024-1029
4. Olszanieska M.,Lebiedowski M., Matusik H. et al.
Evaluation of bone mineral density in selected regions of the
skeleton in children with osteogenesis imperfecta and gipophosphatemic
rickets // Pol. Tyg. Lek. – 1999. - Vol.50, N
44–47.
Соломин Виталий Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 6 дней назад
Зарегистрирован: 04.04.2012 - 21:47
Публикации: 1097

Уважаемый Валентин Анатольевич!

В возрасте пациента 15 лет была сделана эта фотография. Диагноз был выставлен гораздо раньше. На фотографии пациент после длительного многолетнего лечения. Примерно к 14-15 годам произошла стабилизация, и переломов больше не было (по крайней мере, до 18 лет, а дальше пациента не наблюдал) . Рентгеновских снимков было много, но их нет у меня, поэтому не могу выложить на сайт. 

Соломин Виталий Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 6 дней назад
Зарегистрирован: 04.04.2012 - 21:47
Публикации: 1097

 

Пациента беспокоили жалобы на повышенную утомляемость, хромоту, вынужденное ограничение двигательной активности из-за риска патологических переломов, костные деформации (косметические дефекты).

Диагноз согласован с генетиком и эндокринологом. Многократное стационарное лечение по поводу переломов и деформаций, выполнялось вытяжение по Шеде, скелетное вытяжение на балканской раме, фиксация гипсовыми повязками, остеосинтез по Илизарову. Проводилось восстановительное лечение: ЛФК, массаж, физиотерапия, санаторно-курортное лечение. Медикаментозное лечение по назначению генетика: препараты Ca2+, витамины группы D, гормональные препараты, фитотерапия.

T@ti@n@ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 месяцев 2 недели назад
Зарегистрирован: 31.03.2012 - 03:46
Публикации: 60

У моего младшего сына тоже стоит диагноз Насовершенный остеогенез, но у него более легкая форма. К 16,5 лет было 6 переломов от небольших травм, последний был открытый перелом левого предплечья,сделана операция с наложением шин. Это предплечье сломано дважды(оба раза с сильным смещением костей), двыжды правая ключица(эти 4 перелома от падений, первый в 1г11мес),палец на руке(попали мячем) и палец на ноге(запнулся). В 17 лет обнаружили лизис дужек L5 и Spina-bifida occulta L5. В возрасте 5 лет на пальце руки была остеома,которая самостоятельно рассосалась через несколько лет (хотела выложить фото ,но не получается качественно переснять,очень плотный снимок),зато вместе лизисом L5 выявлен экзостоз ББК. Только почему-то наши врачи его никак не контролируют. Некоторые изменения скелета произошли после операции Коарктации аорты. Отстала в развитии левая лопатка(меньше размером),более тонкое 5 ребро слева и  оно сближено с 4 ребром, более высокое расположение левого плеча,более узкая левая сторона ГК,а так же кифоскалиоз и множественные грыжи Шморля.Ну эти изменения я не знаю точно связаны они с НО или с операцией.

Склеры светло-голубые(у меня темнее),множественные стрии в поясничном отделе позвоночника.

Проводили лечение бисфофонфтами ,кальцием и вит. Д3.Сейчас пока (ттт)новых переломов нет.Делали гинетическую проверку в Америке(врач не отправил весь материал, так что делали только по биопсийному образцу,результат не дал 100% ответа 90/10(не исключают легкую форму).Потом делали еще один гинет. анализ крови- не исключена мозаичность. В общем-то он хорошего роста( 178см,самый высокий из всех сыновей)

А вообще он родился с НП ЦНС (ротация стоп ног внутрь),это мы смогли преодолеть и ВПС ДМЖП в стадии спонтанного закрытия-тоже закрылся к 6-7 мес и он перестал даже синеть, а в год определили другой ВПС КоАо по взрослому типу в стандартном месте, ДХ ЛЖ, в 6 лет двухстворчатый АК, в 12 ухудшение состоятия,в 2007 определили, что по МРТ-отсутствует,по КТ -очень тонкая ЛВБА, сужение аорты между левой общей сонной артерией и левой подключичной артерией, сейчас + небольшой стеноз аортального клапана.

Некоторые врачи высказывались и за синдром Марфана,но генетики его отрицают,хотя анализы по этому поводу никакие не делали.

Имеет инвалидность по общему состоянию 70% и нетрудоспособность 60%.

Не исключаю,что у нас есть что-то семейное, тк  второму сыну в 17 лет поставили диагноз болезни Шоерман-Мау(конические позвонки), у меня с детства(лет с 13) кифоз,сутулость.В 2006 и в 2011 в кл. Мешалкина один позвонок описан как возможный засторелый компрессионный перелом( клиновидная деформация).Здесь кроме легкого кифоза ничего не указывают.У одного из сыновей деформация левой стопы,очень высокий свод и молоткообразные пальцы( диагностированы в 14 лет ). У старшего сына (в 5лет) операция рассечения кольцевидной связки 1П ЛР(пелец не гнулся совсем(до 2 лет на фото палец сгибался), мне делали дважды операции на суставах правой руки (Triger finger), 1 и 5 пальцы,сейчас 5 снова иногда сгибается и разгибается скачкообразно.

У нас в семье все 4 группы крови,у отца детей ОI, у меня АВ ,у двух сыновей АII( 1и3сын) и у двух ВIII(2 и 4 сын),вообще у меня наследственность по отцовской ветке "не фантан",видимо это и на детях сказалось,хотя раньше говорили,что у него спорадический ВПС,сейчас говорят наследственный,хотя других ВПС не было,но отец умер в возрасте 67лет от атеросклероза(неоднократные инфаркты и инсульты), у меня ИБС с интактными коронарными артериями( микроишемия миокарда, кардиальный Синдром Х диагностированы по изотопному сканированию и стресс ЭХО),ну и др проблеммы,которые были у отца,у меня тоже есть,но с.Б. под контролем. Со стороны мамы всем больше 80 лет.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

Спасибо за дополнения.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

Несовершенный остеогенез

Приложения: 
1.nes_.slayd129.jpg