КСС. Спондилолистез. +

Спондилолистез.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Спондилолистез (spondylolisthesis, греч. spondylos позвонок + olysthēsis скольжение) - смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему Возникновение cпондилолистеза связывают с патологическими изменениями межпозвоночного диска, которые часто развиваются при наличии дефекта в межсуставном участке дуги позвоночника - спондилолизе. Спондилолистез встречается чаще в нижнем поясничном отделе позвоночника на уровне IIII-V позвонков, в редких случаях - на уровне CVI-VII позвонков.
По наиболее распространенной классификации Мейердинга различают 4 степени смещения позвонка, определяемых на рентгенограмме в боковой проекции. При I степени задний край тела сместившегося позвонка сдвинут до 1/4 по отношению к нижележащему позвонку, при II степени - до 1/2 при III степени - до 3/4 при IV степени - от 3/4 до полного смещения позвонка. Юнге (Н. Junge) и Кюль (P. Kuhl) ввели V степень - полное смещение тела позвонка кпереди от нижележащего (так называемый спондилоптоз).
По способу И.М. Митбрейта и В.Е. Беленького (1978) степень смещения позвонка определяют на рентгенограмме по углу между вертикальной осью и линией, соединяющей центры сместившегося и нижерасположенного позвонков. Смещение LV позвонка на 46-60° соответствует I степени смещения, на 61-75° - II степени, 76-90° - III степени, 91-105° - IV степени, 106-120° и более - V степени смещения.
Различают нестабильный и стабильный cпондилолистез. При нестабильном cпондилолистезе взаимоотношения между сместившимся и нижерасположенным позвонками зависят от позы больного, при стабильном cпондилолистезе изменения позы больного не сказываются на взаимоотношении позвонков.
Характер cпондилолистеза определяется не только степенью смещения, но вызвавшими его причинами, видом смещения. Различают диспластический cпондилолистез, обусловленный пороком развития основания крестца и задней стенки крестцового канала или пластинки дуги LV (реже LIV) позвонка (при этом может отсутствовать дефект в межсуставной части дуги); спондилолизный cпондилолистез вызванный медленно возникающим дефектом типа перелома от усталости в удлиненной межсуставной части дуги и остро возникающим дефектом в межсуставной части дуги: дегенеративный, или инволютивный. Спондилолистез, зависящий от межпозвоночной нестабильности (без дефекта в межсуставной части дуги); травматический cпондилолистез в результате перелома суставных отростков или межсуставной части дуги; патологический cпондилолистез возникающий при таких заболеваниях как артрогрипоз, Педжета болезнь и др.
Диспластический cпондилолистез развивается у детей и подростков на фоне постепенного удлинения межсуставного участка дуги и трансформации суставных отростков крестца (вплоть до полного их отсутствия) и отклонения кзади нижних суставных отростков сместившегося позвонка. При выраженном пороке развития дуги нижних поясничных позвонков и задней стенки крестцового канала смещение может достигать III-V степени.
Спондилолизный cпондилолистез возникает в любом возрасте, причем смещение в детском и подростковом возрасте обычно не превышает I степени, а у взрослых - II степени.
Дегенеративный, или инволютивный, cпондилолистез чаще наблюдается в пожилом и старческом возрасте при отсутствии дефекта в межсуставном участке дуги позвонка. При этой форме cпондилолистеза нижние суставные отростки сместившегося позвонка отклоняются кзади, а верхние суставные отростки нижерасположенного позвонка - кпереди. Чаще этот вид cпондилолистез отмечается при увеличении грудного кифоза и поясничного лордоза.
Клинически cпондилолистез проявляется умеренными или выраженными болями в поясничной, крестцовой, копчиковой областях, нижних конечностях. Локализация болей зависит от уровня смещения позвонка и возраста больного. Боли в поясничной области у больных зрелого возраста нередко сочетаются с болями в грудном и шейном отделах позвоночника, в области крестцово-подвздошных суставов. Детей и подростков чаще беспокоят боли в нижних конечностях. При cпондилолистезе обнаруживают уступ-углубление над остистым отростком сместившегося позвонка, углубленный поясничный лордоз, усиленный грудной кифоз, наклоненный вперед таз (признак выявляется главным образом в начальной стадии спондилолистеза у детей), повернутый назад таз (определяется уже во II степени смещения позвонка). При выраженном смещении позвонка обнаруживают укорочение туловища, относительное удлинение верхних и нижних конечностей, контрактуру мышц, выпрямляющих позвоночник (симптом «вожжей»), углубление спинной борозды, асимметрию ромба Михаэлиса, симптом Шумахера (смещение кверху от пупка линии, проведенной от вершины большого вертела через верхнюю переднюю подвздошную ость), гипотрофию ягодичных мышц, контрактуру мышц-сгибателей голени и др. Как правило, при пальпации остистого отростка сместившегося позвонка и межпозвоночного диска через брюшную стенку, а также при продольной нагрузке на уровне смещения позвонка появляется боль.
У части больных отмечаются неврологические расстройства, многие из которых обусловлены выраженными изменениями в позвоночном канале. В положении стоя или при ходьбе наблюдаются парестезии - ощущение тяжести в ногах, ползания мурашек и др. Выявляются парезы и гипотрофия мышц нижних конечностей, расстройства чувствительности (в виде гипестезии, гиперестезии, дизестезии), понижение или выпадение ахилловых, брюшных, анальных и кремастерных рефлексов, повышение коленных рефлексов, симптомы Ласега, Нери, нижний симптом Брудзинского, вегетативные расстройства. Может наблюдаться синдром конского хвоста: жестокие корешковые боли в ногах, крестце ягодицах, промежности, вялый парез и анестезия нижних конечностей, анестезия промежности, недержание мочи и др.
Распознать смещение позвонков и оценить его степень позволяет рентгенологическое исследование. Наличие спондилолиза при cпондилолистезе можно выявить на обычных снимках позвоночника в прямой и боковой проекция или на рентгенограммах с поворотом больного на 45°, а также на томограммах в боковой проекции. Рентгенологическое исследование позволяет также распознать сопутствующую патологию (спондилоартроз в пораженном сегменте, диспластичное сагитальное расположение плоскостей дугоотростчатых суставов, недоразвитие суставных отростков, удлинение дуги позвонка), степень деформации и сужения позвоночного канала и межпозвоночных отверстий. Незначительное смещение тел позвонков определяется на рентгенограмме в боковой проекции по ступенчатой деформации линии, соединяющей задние контуры тел позвонков.
С помощью функционального рентгенологического исследования (в положениях наклона вперед, назад, в сторону) выявляют начальные признаки спондилолистеза, которые на обычных рентгенограммах могут не определяться. Одновременно может быть установлено является смещение нестабильным или стабильным поскольку клинические проявления зависят пре всего от наличия патологической подвижности в области межпозвоночного диска. При стабилизации сегмента, даже в положении смещения позвонков, выраженность патологических признаков уменьшается, постепенно появляются рентгенологические симптомы остеохондроза. Кроме обычной и функциональной рентгенографии иногда прибегают к обычной или компьютерной томографии, рентгеноконтрастному исследованию позвоночного канала и межпозвоночных дисков. В некоторых случаях производят компьютерную томографию и исследование с помощью ядерно-магнитного резонанса.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Продолжение.

Приложения: 
1.spondilolizslayd179.jpg1.spondilolistezslayd180.jpg3.lozhnyy_spondilolistezslayd181.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

 

Рис. 1. МРТ поясничного отдела позвоночника. Антеролистез L4 позвонка. Стрелкой указано смещение L4 позвонка кпереди. Рис. 1. МРТ поясничного отдела позвоночника. Антеролистез L4 позвонка. Стрелкой указано смещение L4 позвонка кпереди.

Спондилолистезом или листезом (spondylolisthesis, от греч. spondylos позвонок + lysthēsis скольжение) – называется смещение одного позвонка, относительно другого нижерасположенного позвонка, обычно в передне-заднем направлении.  При смещении позвонка кзади процесс называется ретролистезом, кпереди – антелистезом. Также встречается латеральное смещение позвонков, т.е. смещение позвонка в сторону, имеющее меньшее клиническое значение. Наиболее часто поражается пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Пациентов обычно беспокоит боль в пояснице, вызванная смещением позвонков. Компрессия нервных структур вследствие сужения позвоночного канала ведет к корешковому синдрому и вызывает боли в одной или обеих ногах. В более редких случаях встречаются нарушения тазовых функций в виде задержки или учащенного мочеиспускания с корешковыми болями, или еще реже только нарушения тазовых функций. 

Спондилолистез в зависимости от причин его развития классифицируется на 6 типов (классификация впервые предложена Newman в 1963г. и дополнена Wilse в 1976г.).

1. Диспластический спондилолистез

Рис.2. Схема диспластического  листеза. Антеролистез L5 позвонка.Рис.2. Схема диспластического 
листеза. Антеролистез L5 позвонка.

Диспластический спондилолистез, также известный как врожденный листез, развивается в результате недоразвития фасеточных суставов или дужки позвонка, обычно L5 или S1 позвонка, вследствие чего происходит соскальзывание тела L5 относительно крестца. Кроме того, выявляется неправильная ориентация плоскости скольжения фасеточных суставов. Женщины страдают данной формой листеза в 2 раза   чаще мужчин.

 

2. Истмический спондилолистез (спондилолиз)

Слабость суставных отростков, которая может быть результатом их перелома (чаще в детстве или подростковом периоде) ведет к соскальзыванию вперед вышележащего позвонка. Это наиболее часто выявляемый листез среди молодых, обычно встречается на уровне L5-S1, ведущий к компрессии нервных структур разросшейся соединительной тканью в месте перелома. Некоторые авторы считают причиной развития истмического листеза не однократную травму, а повторяющуюся много раз. Большинство пациентов с истмическим листезом не достигают высоких степеней соскальзывания позвонка и долгое время не предъявляют жалоб на боли.

Рис.3a,b,c. Истмический спондилолистез (спондилолиз). a) Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника. Стрелкой указана зона дефекта (спондилолиза) дужки L5 позвонка. b) Компьютерная томограмма (КТ) L5 позвонка. Стрелкой указана зона дефекта (спондилолиза) дужки L5 позвонка. с) Магнитно-резонансная томографи (МРТ) поясничного отдела позвоночника. Стрелкой указано смещение L5 позвонка кзади I степени.Рис.3a,b,c. Истмический спондилолистез (спондилолиз). a) Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника. Стрелкой указана зона дефекта (спондилолиза) дужки L5 позвонка. b) Компьютерная томограмма (КТ) L5 позвонка. Стрелкой указана зона дефекта (спондилолиза) дужки L5 позвонка. с) Магнитно-резонансная томографи (МРТ) поясничного отдела позвоночника. Стрелкой указано смещение L5 позвонка кзади I степени.


3. Дегенеративный листез.

Рис.4. МРТ поясничного отдела позвоночника. Ретролистез L3  позвонка. Стрелкой указано  смещение L3 позвонка кзади.Рис.4. МРТ поясничного отдела позвоночника. Ретролистез L3 позвонка. Стрелкой указано смещение L3 позвонка кзади.

По старой классификации этот вид листеза назывался псевдоспондилолистезом, т.к. при этой форме не выявлялось ни слабости дужки позвонка, ни недоразвития фасеточных суставов. Позднее, эта форма спондилолистеза названа дегенеративной, т.к. ее причиной были изменения позвоночника по типу остеоартрита («старение позвоночника»).  Дегенеративный листез в подавляющем большинстве случае встречается у людей после 40 лет. Женщины страдают данной формой листеза в 4 раза  чаще мужчин. Наиболее часто дегенеративный листез встречается на уровне L4-L5, однако может встречаться на уровне L3-L4 и L5-S1. Дефекты дужки при этой форме встречаются редко, в результате листеза развивается стеноз (сужение) позвоночного канала с различной степенью выраженности болей в пояснице.

 

4. Травматический спондилолистез

Кроме всего прочего, возможно развитие листеза вследствие травмы. При этом происходит повреждение связочного аппарата позвоночника, иногда с переломом тела или отростков позвонка. В результате развивается травматический спондилолистез.

5. Патологический спондилолистез

Патологический спондилолистез встречается при разрушении части позвонка опухолевым или воспалительным процессом.  Вовлечение суставного отростка или дужки позвонка в патологический процесс может значительно ослабить позвоночно-двигательный сегмент и привести к смещению позвонка. Остеопороз и другие более редкие заболевания позвоночника могут также привести к спондилолистезу.

6. Постхирургический спондилолистез

В настоящее время, по данным многих авторов, данный вид листеза считается отдельным видом и развивается вследствие удаления хирургом задних опорных структур позвонка, таких как дужка позвонка или двустороннее удаление фасеточного комплекса при декомпрессивных операциях. Обычно отмечается небольшое смещение позвонка, которое, однако может приводить к интенсивным болям в пояснице и ногах, развивающимся через несколько месяцев после операции. 

Спондилолистез также классифицируется по степени смещения позвонка (по Meйердингу): смещение от 0 до 25% по отношению к нижележащему позвонку - I степень, от 25% до 50% - II степень, от 50% до 75% - III степень, от 75% до 100% - IV степень. Полное смещение позвонка по отношению к нижележащему называют спондилоптозом.

Кроме того, спондилолистез может быть стабильным и нестабильным. При нестабильном спондилолистезе позвонки смещаются при перемене положения пациента, например, при сгибании или разгибании. При стабильном листезе смещения не происходит. Для диагностики нестабильности позвоночно-двигательного сегмента выполняется функциональная спондилография, т.е. рентгенография поясничного отдела позвоночника с функциональными пробами: рентгеновский снимок выполняется в положении максимального сгибания и разгибания в поясничном отделе позвоночника. Это важно, т.к. если пациенту предстоит оперативное лечение, в случае нестабильности, операция выполняется с фиксацией позвонков титановой конструкцией.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

МРТ.  Спондилолистез

http://www.radsource.us/clinic/0808

1a.jpg1a
1b.jpg
 
1c.jpg1c

Рисунок 1:

 

zverkoff аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 месяцев 1 неделя назад
Зарегистрирован: 12.03.2017 - 15:19
Публикации: 28

Валентин Львович, большое спасибо!

Елена Комес. аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 месяцев 1 неделя назад
Зарегистрирован: 19.05.2017 - 16:56
Публикации: 164

Очень наглядно,хорошая подборка,спасибо

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Спасибо на добром слове.

Такая практика будет продолжена по всем разделам.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Травматический спондилолистез

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1405867

 

25-летний мужчина

Евгения Борисовна аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 часов 12 минут назад
Зарегистрирован: 09.09.2013 - 10:13
Публикации: 105

Доброго времени суток! Подскажите, а рентгенолог выставляет только степень спондилолистеза или еще и высказывается о его причине (диспластический, травматический и т.п.)?

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Продолжение

 

Приложения: 
slayd18yy.jpg