Онкология. Феохромоцитома. +

Феохромоцитома.

Д.Г.Бельцевич, Н.С.Кузнецов, М.А.Лысенко, А.Т.Цаликова

ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий, Москва

Согласно классификации эндокринных опухолей ВОЗ (2004 г.), феохромоцитома определяется как опухоль из хромаффинных клеток мозгового слоя надпочечника, продуцирующую катехоламины, - надпочечниковая параганглиома. Вненадпочечниковые опухоли симпатических и парасимпатических параганглиев классифицированы как вненадпочечниковые параганглиомы.

Эпидемиология

По результатам межклинических аутопсийных данных, на 100 тыс. исследований феохромоцитома выявляется в 20-150 наблюдениях (в среднем - в 50 наблюдениях). По сводным данным литературы, в 30-70% наблюдений диагноз «феохромоцитома» устанавливается посмертно. Популяционная частота заболевания длительное время считалась невысокой, приводились данные об 1 наблюдении на 200 тыс. населения и заболеваемости, составлявшей 1 наблюдение на 2 млн человек в год. Считается, что в 1% наблюдений среди больных артериальной гипертонией (АГ) в возрасте от 30 до 50 лет причиной высокого артериального давления (АД) является опухоль хромаффинной ткани (АГ выявляется в популяции у 25%). Таким образом, встречаемость феохромоцитомы в повседневной клинической практике, с нашей точки зрения, подобна айсбергу, бóльшая часть которого скрыта под водой. При экстраполировании усредненных данных секционной статистики на российскую популяцию в Российской Федерации около 70 тыс. человек имеют опухоль хромаффинной ткани.

Эмбриогенез

Достаточно давно известно, что основной особенностью феохромоцитомы является ее нейроэндокринный характер. Клетки диффузной симпатической нервной системы, симпатических паравертебральных ганглиев и мозгового вещества надпочечников имеют единое происхождение из нейроэктодермальных клеток.

Небольшие группы хромаффинных клеток могут располагаться практически в любой области туловища, головы и шеи. Наиболее часто (до 90%) вненадпочечниковые феохромоцитомы выявляются в брюшной полости по ходу крупных сосудов - в парааортальной области от диафрагмы до нижних полюсов почек. Одна из самых часто встречаемых вненадпочечниковых локализаций хромаффином (50-80%) - опухоль Цуккеркандля, исходящая из парааортального скопления симпатической ткани, расположенного в области отхождения от аорты нижней брыжеечной артерии. Вненадпочечниковые хромаффинные опухоли могут также выявляться у основания мозга, в грудной клетке (включая сердце и перикард), в мошонке, описаны хромаффиномы внутреннего уха.

Генетически детерменированные феохромоцитомы

По данным проспективных и ретроспективных генетических исследований, на больших выборках пациентов с хромаффинными опухолями выявлено, что до 25-30% больных имеют генетические дефекты, передающиеся по аутосомно-доминантному типу. Именно эти мутации ответственны за фенотипическую реализацию феохромоцитом.

В 8-14% наблюдений генетически детерминированные феохромоцитомы выявляют при болезни Реклингхаузена (нейрофиброматоз 1-го типа). Мутация происходит на участке 17q-11.

У 30-35% больных с семейными формами заболевания феохромоцитома выявляется в рамках болезни фон Хиппеля-Линдау - мутация происходит в VHL-гене 3-й хромосомы.

У 20-25% больных с наследственным поражением выявляется сочетание феохромоцитомы с медуллярным раком щитовидной железы (МРЩЖ) в рамках синдромов множественной эндокринной неоплазии (МЭН) 2-го типа. При этом заболевании происходит мутация RET-онкогена 10-й хромосомы (10-11-й экзоны), ответственного за синтез тирозинкиназы.

В 32-38% наблюдений отмечается мутация хромосомных участков, ответственных за синтез сукцинатдегидрогиназы, D- или B-субъединицы (SDHD или SDHB). Заболевание проявляется возникновением функционирующих параганглиом, как правило, множественных.

Синдром нейрофиброматоза 1го типа диагностируется по типичным кожным проявлениям, имеющим высокую (100%) фенотипическую пенетрантность. Необходимости верифицировать генетический диагноз при наличии у таких больных феохромоцитомы нет. При синдромах МЭН 2-го типа фенотипическая пенетрантность феохромоцитомы является высокой, поэтому семейный анамнез заболевания прослеживается легко. Лабораторная генетическая диагностика имеет большее значение для определения тактики в отношении медуллярного рака при этой форме заболевания.

В отношении синдрома функционирующей параганглиомы и болезни фон Хиппеля-Линдау генетическая диагностика крайне важна, так как фенотипическая пенетрантность феохромоцитомы при этих заболеваниях мала и семейный анамнез может не прослеживаться.

Клиническая картина

Наиболее частым и основным клиническим проявлением феохромоцитомы является гемодинамический криз, который характеризуется внезапным повышением систолического АД до 200-250 и даже 300 мм рт. ст. и более, сопровождается появлением безотчетного страха, ощущением внутренней дрожи. Отмечается бледность кожных покровов или покраснение лица. Характерным симптомом нарушений периферической микроциркуляции во время приступа является появление «мраморного» кожного рисунка, более выраженного при частых гипертензивных кризах. Пароксизм АГ практически всегда сопровождался профузной потливостью. В отличие от других состояний, сопровождающихся потоотделением, больные с феохромоцитомой не характеризуют потливость на фоне гипертензивного криза, как «холодный» или «липкий» пот. Частыми симптомами во время приступа являются снижение остроты зрения, двоение в глазах. Гемодинамический криз может сопровождаться тошнотой, рвотой, резкими болями в животе. При приступе с различной частотой отмечаются расширение зрачков, головные боли, боли в пояснице, эпигастральной области.

Многообразие симптомов при феохромоцитоме указывает на нарушение функции большинства органов и систем. Однако компонент гиперфункции симпатоадреналовой системы является составляющей частью таких распространенных заболеваний, как эссенциальная гипертония и нейроциркуляторная дистония. Поэтому характерные симптомы феохромоцитомы - высокое значение АД, тахикардия, потливость, слабость, головная боль, внутренняя дрожь и др., выявляемые как по отдельности, так и в комбинации, - не являются специфичными. В связи с этим использование их для первичной диагностики феохромоцитомы является сомнительным. Тем не менее, как и при любом другом тяжелом заболевании, своевременный диагноз в значительной

степени определяет прогноз и качество жизни после операции у этой категории больных.

Компьютерная (КТ) и магнитнорезонансная томография (МРТ) являются равноправными методами при выборе способа первичной диагностики, кроме детей, беременных и пациентов с аллергией.Первичное исследование должно проводиться на брюшной полости и тазе. Если опухоль не найдена, то необходимо исследовать грудную клетку и шею. Необходимо понимать, что при такой тактике метастатическое поражение трубчатых костей может быть пропущено.

Несмотря на высокую чувствительность КТ и МРТ, анатомический подход к топической диагностике неспецифичен. В некоторых наблюдениях крайне важна идентификация хромаффинной природы опухоли. В настоящее время наибольшая специфичность функциональной топической диагностики достигается при применении сцинтиграфии метайодбензилгуанидином, меченным изотопом 123 I (МИБГ- 123 I).

От выполнения сцинтиграфии с МИБГ- 123 I можно воздержаться при выявленных опухолях надпочечника <5 см в диаметре, при которых отмечается существенное повышение уровня метанефрина в плазме или моче. Это объясняется тем, что небольшие опухоли редко метастазируют, а опухоли с преимущественной секрецией адреналина в подавляющем большинстве случаев расположены в надпочечнике.