Орбитальная патология. Заболевания 1. Травма. Фиброзная дисплазия. Аневризматическая костная киста. +

 Травма.

 

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Фиброзная дисплазия.

Приложения: 
22.fibroznaya_displaziya.slayd85.jpg2._fibroznaya.slayd118.jpg1.fibr_.slayd95.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Аневризматическая костная киста.

 

Приложения: 
1.an_.slayd122.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Фиброзная дисплазия.

 

Приложения: 
1.fdslayd239.jpg
Любовь С. аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 11 месяцев назад
Зарегистрирован: 23.12.2010 - 01:58
Публикации: 2324

Из лекции Е.П.Бурлаченко:

КТ-диагностика переломов глазниц

Из особенностей методики обследования следует отметить необходимость обязательного проведения пострадавшим нескольких реконструкций изображения в различных плоскостях, чтобы отразить зоны расположения каждой наружной мышцы глазного яблока и зрительного нерва. Для более детальной оценки выявляемых патологических изменений полученные реконструированные изображения необходимо сравнивать с аналогичными (в тех же плоскостях) на противоположной, здоровой, стороне.

Верхняя стенка глазницы (parsorbitalisossisfrontalis) на компьютерных томограммах во фронтальной проекции в силу своей тонкости в норме имеет иногда прерывистое изображение, что может быть причиной в некоторых случаях диагностических ошибок. Но, учитывая небольшую величину «диастаза» в кости, отсутствие угловых смещений, граничащих с этим диастазом костных краев, исчезновение прерывистости изображения кости на последующих срезах, можно легко отдифференцировать нормальное КТ-изображение «крыши» глазницы от изображения с ее переломом. Данный феномен объясняется тем, что компьютер не способен математически «обсчитать», а, следовательно, и отобразить столь тонкие (тоньше 0,1 мм) структуры, как костная пластинка. Аналогично и с внутренней стенкой глазницы (орбитальная пластинка решетчатой кости) при визуализации ее в аксиальной проекции. В большинстве случаев (примерно в 70 %) ее нормальная КТ-картина выглядит в виде прерывистой линии. Наружный же край глазницы (скуловая кость, скуловой отросток лобной кости и большое крыло основной) на компьютерных томограммах хорошо отображается как в аксиальной, так и во фронтальной проекциях.

Пострадавших с повреждениями костей глазничной области в зависимости от вида перелома целесообразно для удобства делить надве группы: 1) с нарушением целости глазничных краев; 2) без нарушения целости этих краев.

Наиболее тяжелые повреждения отмечаются у пострадавших первой группы. У них чаще бывают множественные переломы глазничных стенок, а также сочетание переломов глазниц с переломами костных структур соседних анатомических областей. К ним, в частности, относятся больные с повреждениями дна передней черепной ямки. Именно у данных больных возникают наибольшие трудности в плане клинической диагностики. У них же часто бывает выраженная деформация верхней и средней зон лица с грубыми косметическими дефектами. Причинами тяжелых функциональных расстройств органа зрения у таких больных могут быть либо разрушение глаза, либо контузия тяжелой степени глазного яблока и мозга.

Ко второй группе лиц относятся пострадавшие, как правило, с изолированными переломами стенок глазниц. Чаще всего у них встречаются взрывные переломы нижней и (или) внутренней стенок, которые проявляются двоением (диплопией) почти в 90% случаев. Все трудности клинической диагностики у этих больных бывают связаны именно с выявлением причин, приведших к диплопии.

Оценка компьютерных томограмм при переломах стенок глазниц позволяет получить представление об изменении размеров внутри-глазничного пространства и определить по характеру смещения соответствующей стенки увеличение или уменьшение размеров глазницы. Эти данные необходимы для последующего проведения полноценной реконструктивной операции. Наиболее типичной для повреждений глазниц является тенденция к увеличению вертикального и поперечного размеров входа в нее. Уменьшение вертикального размера в наших наблюдениях не встретилось ни одного раза.

Степень увеличения размеров глазницы определяется распространенностью повреждений в пределах каждой станки и оказывается наиболее выраженной у больных с множественными переломами за счет преимущественного смещения нижней и внутренней стенок глазницы стороны смежных с ними синусов. Значительное увеличение глазничного пространства возникает также при переломах наружной стенки глазницы со смещением скуловой кости или ее фрагментов кнаружи и книзу (переломы так называемого скулоорбитального комплекса).

КТ-семиотика

КТ-картина оскольчатых переломов дна глазницы характеризуется определенной типичностью (особенно на срезах во фронтальной проекции): на уровне поврежденного участка глазницы наглядно прослеживается смещение костных осколков в верхнечелюстную пазуху и пролабирование туда же прилежащих к месту перелома мягких тканей глазницы. Иногда благодаря высокой разрешающей способности КТ в отображении мягких тканей удается сразу в ходе исследования обнаружить причину диплопии.

Аналогичная по характеру КТ-семиотика переломов и внутренней стенки глазницы. При этом компьютерная томография позволяет с большой точностью определить как ограниченные ее повреждения, так и протяженные, захватывающие передние, средние и задние ячейки решетчатой кости.

Следует отметить, что для оценки степени тяжести повреждений органа зрения, определения дальнейшего прогноза в отношении восстановления зрительных функций важно распознавание не столько самого перелома, сколько повреждений глазного яблока и мягкотканных структур глазницы, а также состояния вещества мозга.

Повреждения экстраокулярных мышц заключаются в их фиксации в зоне перелома. Степень фиксации бывает от незначительной «подпаянности» мышцы к кости до грубых рубцовых изменений. Чаще всего это касается нижней прямой и нижней косой мышц. Изредка встречается полный разрыв мышцы. Внутренняя прямая мышца при взрывных переломах медиальной стенки редко оказывается спаянной с зоной перелома. Чаще ее травматизация проявляется внутримышечным кровоизлиянием (на компьютерных томограммах видно увеличение ширины мышцы). Группа верхних мышц (верхняя прямая, косая, подниматель верхнего века) и наружная прямая при переломах соответствующих стенок глазниц обычно не страдают.

Причинами функциональных нарушений зрения у больных наряду с упомянутым выше ущемлением в зоне перелома экстраокулярных мышц могут являться смещения и патологическая фиксация глазного яблока, внутримышечные и внутриглазничные кровоизлияния, рубцовые изменения ретробульбарной клетчатки, повреждения зрительного нерва.

У подавляющего большинства больных с травматическими деформациями глазниц обнаруживаются различной степени и направленности смещения глазного яблока. Выявление пространственной дислокации глаза в поврежденной глазнице при КТ основывается на определении смещения глазного яблока относительно постоянных костных ориенторов: интерапекальной линии глазниц, срединной и горизонтальной линий черепа.

Энофтальм чаще всего диагностируется при множественных и взрывных переломах, сопровождающихся значительным увеличением размеров деформированной глазницы как в вертикальном, так и в поперечном направлениях.

Гипофтальм определяется у больных с оскольчатыми переломами нижней стенки глазницы с пролапсом ее содержимого в верхнечелюстную пазуху, а также при значительном смещении скуловой кости или ее фрагментов книзу. Боковые смещения глазного яблока наблюдаются у пострадавших с переломами внутренней стенки глазницы и скуловой кости с оттеснением ее кнаружи.

Экзофтальм, как правило, является следствием ретробульбарных гематом. Результаты измерений величины смещений глазного яблока используются для расчетов степени необходимой в последующем репозиции глазного яблока.

Патологическая фиксация глаза при компьютерной томографии может быть установлена с помощью функциональных исследований. На одном и том же срезе производятся снимки при взгляде больного максимально вправо и влево. Неподвижность или небольшая амплитуда движений глазного яблока свидетельствуют о наличии его фиксации.

При компьютерной томографии имеется возможность четкого разграничения характера скопления жидкости в околоносовых пазухах. Кровь, как правило, сопровождается картиной тотального или субтотального заполнения пазухи и имеет плотность от 35 до 80 НU(в зависимости от сроков кровоизлияния). Воспалительные процессы чаще приводят к появлению ограниченного скопления жидкости и выглядят как пристеночное или полипообразное (с выпуклой верхней поверхностью) утолщение слизистой оболочки плотностью от 10 до 25 НU.

У некоторых больных значительные разрушения стенок глазниц могут возникнуть вследствие попадания в эту область крупных инородных тел (отломков абразивного камня, дисковых пил, дюбельных гвоздей и пр.). Проведение им КТ позволяет не только разобраться с характером переломов, но и выяснить взаимоотношение инородного тела и зрительного нерва, его костного канала, оценить состояние стенок глазницы в ее глубине.

КТ-диагностика внутриглазничных кровоизлияний

КТ-семиотика

Выделяют два типа. Первые – это практически обычные гематомы. Они имеют характерную овальную форму, располагаясь в полости глазницы чаще всего в виде одиночных кровяных сгустков. Плотность этих гематом приближается к плотности свернувшейся крови и варьирует от 40 до 75 НU.

Кровоизлияния второго типа проявляются по типу множественных мелких фокусов уплотнений на фоне глазничной клетчатки, возникших вследствие пропитывания (имбибиции) ее кровью. На компьютерных томограммах ретробульбарная клетчатка глазницы в этих случаях имеет пятнистый, тяжистый вид. Судить о плотности очагов в силу незначительных их размеров не представляется возможным. Однако общая плотность глазничной клетчатки с отрицательных в норме значений (-)100 – (-)50 НU(жир), повышается до (-)10 – (+)10 НU. Лучше всего внутриглазничные кровоизлияния при КТ визуализируются в аксиальной проекции.

У больных с поздними сроками (более 10 дней) после травмы при КТ в полости глазницы иногда выявляются неправильной формы очаги повышенной плотности, которые можно трактовать уже как рубцово-спаечные изменения, явившиеся следствием организации внутриглазничных кровоизлияний. Плотность этих очагов колеблется в пределах 15-25 НU.

Для внутримышечных гематом характерны увеличение поперечного диаметра поврежденной мышцы, иногда неровность контуров.

Из повреждений зрительного нерва встречаются периневральный его отек у входа в костный канал или же разрыв (как правило, полный).

Изменения «хода» зрительного нерва в виде выпрямления физиологического изгиба или удлинения чаще всего отмечаются в случаях патологических смещений глазных яблок.

Изредка в глазнице возникает эмфизема. Распознавание ее при КТ-исследованиях не составляет трудностей: на фоне обычного изображения глазничных тканей определяются участки абсолютно черного цвета плотностью около (-)1000 НU.

КТ-диагностика контузионных повреждений

Компьютерную томографию применяют и при тяжелых контузиях глаз с целью диагностики внутриглазных кровоизлияний (гемофтальмов) и геморрагических цилиохориоидальных отслоек. Для данных целей КТ не является методом выбора, но в случаях контузии с разрывом фиброзной капсулы глаза довольно информативна.

Оптимальной проекцией при КТ-исследовании таких больных является аксиальная. Во фронтальной проекции возникает больше артефактов от костей черепа, а также от движений пациента, что ухудшает качество изображения.

Распознавание гемофтальма при компьютерной томографии основывается на обнаружении на фоне однородного стекловидного тела участков уплотнений различной интенсивности, т. е. гиперденсных. Визуализация кровоизлияний различных сроков давности при КТ не одинакова. Это объясняется тем, что с течением времени происходит изменение патомор-фологического состояния излившейся крови, а именно ретракция кровяного сгустка и превращение его в соединительную ткань (шварты).

Клиника

Клинически гемофтальм имеет несколько стадий развития: 1-я (острая) – 1-7 суток после кровоизлияния; 2-я (подострая) – 8-15 суток; 3-я (развитая) – 16-30 суток; 4-я (стационарная) – 2-3 месяца; 5-я (терминальная) – более 3 месяцев. При этом 3-ю, 4-ю и особенно 5-ю стадию, можно рассматривать уже как последствия гемофтальма. Вот в зависимости от этих стадий и будет определяться эффективность КТ-диагностики.

КТ-семиотика

Легче всего обнаруживаются свежие кровоизлияния. КТ-картина гемофтальма в острой (1-й) стадии имеет вид фокуса (или фокусов) уплотнения (до 48-60 НU). По сути, это гематома. Структура, как правило, гомогенная, однородная, довольно интенсивная. Контуры ровные, четкие. Чаще всего гематома прилежит к стенкам глаза.

Распознавание гемофтальмов в подострой (2-й) стадии вызывает уже определенные трудности, так как кровь находится в гемолизированном состоянии и диффузно пропитывает все стекловидное тело, что не позволяет с помощью КТ дифференцировать ее на общем фоне последнего. Бывает, что у некоторых больных в этот период гемофтальм трансформируется в «нежные» плавающие фибринные пленки, которые также не отображаются на снимках.

В 3-й и 4-й стадиях процесса степень визуализации патологических очагов, по сравнению со 2-й, несколько повышается. В этот период преобладают уже последствия гемофтальма: происходит формирование соединительной ткани – тяжей, шварт.

КТ-семиотика гемофтальма в этих стадиях уже отличается от той, что была при свежих гематомах. Фокус кровоизлияния приобретает более определенную форму (нередко она зависит от направления формирования шварт), увеличивается его интенсивность. Однако плотность гемофтальма понижается до 39-25 НU.

В 5-й (терминальной) стадии возникает фиброз стекловидного тела, который на компьютерных томограммах отображается в виде сплошного однородного уплотнения (до 35-42 НU) внутреннего ядра глазного яблока. Более наглядно это выявляется при сравнении со здоровым глазом. Со временем глазное яблоко атрофируется, что проявляется уменьшением его размеров.

Используя планиметрические возможности аппарата, можно высчитывать объем крови и (или) участков фиброза в глазу. Наиболее точными являются результаты при локальных формах свежих кровоизлияний, т.е. когда кровь имеет форму округлой гематомы. В этих случаях удается измерить количество крови с точностью до 0,5-0,8 мл. При организующемся гемофтальме вследствие относительно низкой его плотности, неправильности формы и нечеткости контуров точность расчетов снижается.

Таким образом, проведение больным компьютерной томографии не всегда позволяет достоверно высказаться о наличии или отсутствии крови в глазу. Особенно это затруднено при подострой (спустя две недели после травмы) стадии процесса. Практически у каждого третьего пациента (то есть в 33 % случаев) гемофтальм при компьютерной томографии может быть не распознан. При КТ-характеристике получаемых изображений с гемофтальмом обязательно нужно учитывать клинические данные, т. е. сроки давности заболевания. Описанная выше симптоматика,' соответствующая свежим и организовавшимся внутриглазным кровоизлияниям, не всегда оказывается типичной.

"Предоставляя весь смысл и совершенство в распоряжение одного только Бога, вы избавляете себя от бездны хлопот." Джон Уитборн.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Повреждение глаз от фейерверка

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1616104

 

44-летний мужчина