ГМ. Гематомы. Инсульт. Геморрагический и ишемический. +

Геморрагический инсульт

Катенёв Валентин Львович аватар
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Наблюдение Магонова Е.П.

Приложения: 
1.gem_.slayd20.jpg2.gem_.slayd21.jpg3.gem_.slayd22.jpg4.gem_.slayd23.jpg5.gem_.slayd24.jpg6.gem_.slayd25.jpg7._gem.slayd26.jpg
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Инфаркт головного мозга (ишемический)

  • For the record: acute and chronic stages of the ischemic infarct may differ in various educational centers.
4. a-c: CT: territorial infarction of the left MCA. Hypodensity progression from early acute to later subacute stages
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5. Chronic right MCA infarction CT.
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6. Right hyperdense MCA sing, CT.
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7. Hyperacute infarction in the right basal ganglia, DWI.   
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Классификация инсультов

La clasificación del Ictus, recogida en The Oxfordshire Community Stroke Project, es fácil de comprender pero, no tan sencilla de ejecutar cuando el diagnóstico de un ictus se basa exclusivamente en una exploración clínica. Los hallazgos que proporciona la Tomografía Computarizada corroboran o complementan la sospecha clínica, como podemos apreciar en el siguiente ejemplo (Figuras 1 a 10). Esta mujer de 64 años había sido encontrada en su casa inconsciente. Al llegar a Urgencias se solicitó una TC craneoencefálica con la sospecha clínica de TACI derecho. ¿Era correcto el diagnóstico de presunción?
(The findings that provides a computed tomography examination corroborate or complement the clinical suspicion of acute ictus, as seen in the following images. Figures 1 to 10)

 

TACI+0.png
FIGURA 1) En esta imagen se aprecia un área hipodensa que representa un infarto isquémico subagudo (12 horas). La arteria cerebral media derecha aparece trombosada, destacando como una banda densa sobre el parénquima cerebral infartado.
(This image shows a hypodense area corresponding to a subacute ischemic stroke (12 hours). The right middle cerebral artery appear thrombosed, as a dense band, over the infarcted brain parenchyma).
 


 

TACI+++1.png
FIGURA 2) Observando con detalle se puede apreciar que el área hipodensa de tejido infartado afecta al territorio de las arterias cerebral media y cerebral anterior derechas. Por tanto se ha producido un TACI derecho. Pero el área hipodensa se extiende tambien paralela a la superficie izquierda de la hoz del cerebro, territorio de la arteria cerebral izquierda. Por tanto hay que añadir también un PACI izquierdo.
(Looking carefully we can observe that the the infarcted tissue affects the territory of the middle cerebral artery and the right anterior cerebral artery. Thus there has been a right TACI. But a hypodense band also extends parallel to the left surface of the falx cerebri, corresponding to the left anterior cerebral artery territory. Therefore we must add also a left PACI)
TACI+2.png

 

FIGURA 3) Representación figurada de los respectivos territorios arteriales. El edema vasogénico que produce el infarto ocurrido en el territorio de la arteria cerebral media derecha comprime a las arterias cerebrales anteriores y, posiblemente, ha provocado la oclusión de ambas. Sólo la arteria cerebral posterior derecha permanece intacta.
(Pictorial representation of the arterials territories. Vasogenic edema produced by the infarction occurred in the right middle cerebral artery territory, compresses the anterior cerebral arteries and possibly caused the occlusion of both. Only the right posterior cerebral artery remains intact)

 

TACI+3.png
FIGURA 4) Las líneas amarillas delimitan los territorios infartados: TACI derecho y PACI izquierdo. Tanta precisión es dificil de obtener en la exploración clínica de una persona inconsciente.
(The yellow lines delineate the infarcted regions: Right TACI and left PACI. Such accuracy is difficult to obtain in the clinical examination of an unconscious person)
TACI+4.png

 

FIGURA 5) La línea amarilla delimita el territorio de la arteria cerebral posterior derecha que no se ha lesionado porque depende de la circulación posterior.
(The yellow line delineates the territory of the right posterior cerebral artery. It was not injured because it depends on the posterior circulation.)

 

TACI+5.png
FIGURA 6) Hipodensidad del cerebro infartado en un corte más cefálico. TACI derecha y PACI izquierda.
(The infarcted brain in a more cephalic image. Right TACI and left PACI).


 

TACI+6.png

 

FIGURA 7) Hipodensidad del cerebro infartado en un corte más cefálico. TACI derecha y PACI izquierda.
(The infarcted brain in a more cephalic image. Right TACI and left PACI).

 

TACI+7.png
FIGURA 8) En esta imagen se aprecia también un área hipodensa en el territorio de la arteria cerebral posterior izquierda, secuela de un antiguo infarto. POCI izquierdo.
(This image shows a hypodense area in the territory of the left posterior cerebral artery, sequel to an old infarction. A left POCI)

 

TACI+8.png

 

FIGURA 9) En esta imagen se aprecia perfectamente el territorio irrigado por cada arteria CMD, CAD y CAIzq.
(This image delineates perfectly the territory supplied by each artery MCA, Right ACA and left ACA)

 

TACI+9.png
FIGURA 10) El área infartada se extiende hasta la convexidad de ambos hemisferios cerebrales.
(The infarcted area extends up the convexity of both cerebral hemispheres)
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 El "ictus" es una urgencia grave que debe ser diagnósticada con prontitud y eficacia, porque en el caso de una accidente isquémico las células del sistema nervioso pueden resistir sin aporte de oxígeno de tres a cinco horas. La mayoría de los hospitales disponen de las dos herramientas de diagnóstico más eficaces que existen actualmente para detectar un "ictus". La primera, la Tomografía Computarizada (TC) es la prueba de elección en todos los casos porque es muy rápida (apenas un minuto de duración) y permite detectar las hemorragias intracraneales con gran precisión. En cambio no tiene sensibilidad para descubrir los pequeños infartos isquémicos encefálicos, hasta que han transcurrido más de doce horas. Y para entonces ya es muy tarde para administrar un tratamiento fibrinolítico preventivo.
 

 

Infarto+Tronco++TC+1.png
 
 
FIGURA 1) Paciente de 66 años que fue llevado a Urgencias por sus familiares que lo encontraron inconsciente en la cama. La TC mostró una pequeña área hipodensa en la protuberancia apenas perceptible ¿Infarto o Tumor?  (Tiempo de Adquisición 30 segundos)
(A 66-year-old patient was taken to the emergency room by his relatives, who found him unconscious in bed. The CT scan showed a small hypodense area in the pons.  Infarction or  neoplasm?.) (TAD 30 seconds)

La segunda, la Tomografía por Resonancia Magnética (TRM) es la gran alternativa y resulta de gran ayuda porque es capaz de descubrir un foco isquémico en el encéfalo a la media hora de haberse producido los síntomas. La secuencia SE-EPI potenciada en Difusión Isotrópica (DWI) es la más decuada, porque con ella se pueden obtener 25 imágenes axiales craneoencefálicas en menos de tres minutos. Y si el paciente no colabora y se mueve, la mayoría de los aparatos de TRM modernos disponen una aplicación clínica, SE-EPI- PROPELLER, que elimina los artefactos de movimiento y calcula automáticamente las cifras del Coeficiente de Difusión Aparente (CDA).
 
 
 

hematoma+Hu.png

 

Accidente cerebro vascular agudo hemorrágico (hematoma frontal izquierdo) (Hemorragic stroke ( Left frontal acute haematoma)
 
A stroke,  encephalovascular accident (EVA) or cerebrovascular accident (CVA), is a pathological disorder characterized by acute failure of the blood supply to the encephalon.This disturbance can be due to sudden interruption of blood flow (ischemia), caused by thrombosis or embolism, or vascular rupture, resulting in acute bleeding (haematoma). A stroke is an emergency that must be diagnosed quickly and accurately, because the cells of nervous tissue can not survive more than three hours without oxygen that gives blood.
 
The rapidity with which it establishes the diagnosis is vital in the results. Ischemic events can be solved with fibrinolytic therapy, which is most effective when it is administered before. We have two diagnostic modalities, CT and MRI. Computed Tomography is faster and has priority because it allows rule out a hemorrhagic stroke. However, it has a great inconvenient: it is not capable of detecting an ischemic area until it has transcurred more than twelve hours. And then it's too late to administer preventive treatment.
 
In contrast,  MRI is very sensitive and can detect an ischemic stroke on the half hour after the blood flow has been interrupted. With a sequence of diffusion-weighted images (DWI) is sufficient to detect the focus of ischemia in only three minutes. And if the patient does not cooperate and moves, we can use the SE-EPI- PROPELLER, which eliminates motion artifacts.


 

Infarto+tronco+TC+2.png


 

FIGURA 2) Al medir la densidad se observó una diferencia  notable entre el lado derecho de la protuberancia (26 UH) y la pequeña lesión (16 UH). (By measuring the density we found a significant difference between the right side of the "pons" (26 HU) and the small lesion (16 HU).

 

Infarto+de+tronco+1.png

 

FIGURA 3) Secuencia Fast Espín Eco potenciada en T2. En esta potenciación brillan los liquidos fisiológicos como el líquido cefalorraquídeo y el humor acuoso de los globos oculares pero también el que se acumula en cualquier proceso patológico. En este caso brilla (hiperseñal) una pequeña lesión redondeada que se localiza en la protuberancia (flecha). Podría ser un infarto isquémico. Ahora bien la pregunta que surge a continuación es la siguiente ¿es un proceso agudo o crónico?. Imposible saberlo porque en ambos supuestos brillaría. Por tanto la imagen potenciada en T2 no nos saca de dudas.  (Tiempo de Adquisición 3m 20 seg)
 
 (Axial image obtained with a T2 weighted Fast Spin Echo sequence T2. In this potentiation enhancement is produced in physiological fluids accumulated in some anatomical spaces, such as cerebrospinal fluid of ventricles and aqueous humor of the eyeballs. But also the water that accumulates in any disease process. In this axial T2 image, we can see  an hyperintense small round lesion that is located in the pons (arrow). It could be an ischemic stroke. But the question that arises the nex is this: is it an acute or chronic stroke?. Impossible to know, because in both cases it´ll shine. So, T2-weighted image does not get us out of doubt). (TAD 3min 20 sec)


 

Infarto+tronco+2.png

 

 
FIGURA 4) Secuencia FLAIR- T2. Con la secuencia FLAIR se anula la señal de los líquidos fisiológicos y sólo brilla el agua que se acumula en las lesiones, sean agudas o crónicas. El posible infarto se aprecia mejor, en esta imagen, pero tampoco salimos de dudas. (Tiempo de Adquisición 4m 40 seg).
(T2 weighted FLAIR sequence. With FLAIR sequence the signal of physiological fluids is annulled (the basal cisterns and the eyeballs are shown in black color, very strong) and only the water that collects on the round lesion shines. The possible ischemic stroke is seen better, but neither this sequence takes us out of doubt.) (TAD 4min 40 sec)

 
 

 

Infarto+tronco+3.png

 

 
FIGURA 5) Secuencia Fast Espín Eco potenciada en Densidad Protónica. Repetimos una tercera adquisición con una secuencia FSE-Dp. Las imágenes obtenidas tampoco nos aclaran nada acerca de la naturaleza de la lesión que aparece hiperintensa por el aumento en la densidad de moléculas de agua y, como es lógico, de protones. (Tiempo de Adquisición 2m 20 seg).
(Proton Density enhanced Fast spin-echo sequence. We have repeat a third acquisition with FSE-Dp sequence. The images obtained not clear about the nature of the lesion, that appears hyperintense by the increase in the density of water molecules and, as expected, protons). (TAD min 20 sec)

 

 

Infarto+tronco+4.png

 

FIGURA 6) Secuencia SE-EPI, potenciada en Difusión Isotrópica (DWI). La lesión brilla intensamente lo cual indica, con los antecedentes clínicos, que se trata de un infarto agudo. Duda solucionada. En estos casos las imágenes potenciadas en Difusión son las más sensibles para detectar un área de isquemia encefálica aguda, en la primera  hora de haberse producido los síntomas. (Tiempo de Adquisición 40 seg).
 
(Diffusion-weighted magnetic resonance imaging (MRI) provides this image. We can see an enhanced, round lesion in the "pons" indicating an acute infarction. Doubt resolved. In these cases the diffusion-weighted images (DWI) are most sensitive for detecting an acute brain ischemic area in the first hour after symptoms appeared).(TAD  40 sec).


De (Por los Senderos de la Resonancia Magnética)