Онкология. Лимфогранулематоз. +

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) встречается у лиц всех возрастов, новые случаи заболевания регистрируются с частотой 2,6-4,0 на 100 000 населения в год. Первый пик заболеваемости приходится на лиц в возрасте 15-35 лет, второй - в возрасте старше 50 лет. При ранней форме болеют в равной степени часто лица обоего пола, при поздней форме среди больных преобладают мужчины.

Этиология и патогенез

Этиология неизвестна. В настоящее время широко изучается роль вирусов в этиологии злокачественных лимфом и лимфогранулематоза, однако бесспорных доказательств вирусной теории не получено. Наряду с этим обсуждается значение в развитии заболеваний ионизирующего излучения; иммуносупрессии, генетических факторов.
В основе болезни лежит образование гранулем с разрастанием волокнистых структур в лимфатических узлах и органах. Характерной особенностью гранулем является наличие гигантских клеток Березовского- Штернберга размером от 25 до 80 мкм, содержащих 2 и более круглых или овальных ядра, иногда напоминающих ядро мегакариоцита, с звездчатым расположением хроматина и большими синими нуклеолами, а также клеток Ходжкина - крупных одноядерных клеток с более базофильной, чем в многоядерных клетках, цитоплазмой и сходным с ними строением хроматина. О злокачественной опухолевой природе этих клеток свидетельствуют прежде всего результаты цитогенетических исследований - обнаружение анэуплодии и нарушения структуры хромосом. Относительно происхождения гигантских клеток Березовского-Штернберга единого мнения не существует, однако большая часть данных свидетельствует, что они образуются из клеток моноцитарно-макрофагального ряда - антигенпрезентирующих клеток, обнаруживаемых в паракортикальных областях лимфатических узлов.
Выделено 4 гистологических варианта лимфогранулематоза: лимфогистиоцитарный, смешанно-клеточный, нодулярный склероз и лимфоидное истощение. Существует определенная зависимость между морфологической картиной и течением процесса. При варианте с лимфоидным преобладанием возможно длительное течение заболевания (до 15 лет), смешанно-клеточный вариант соответствует классическому течению лимфогранулематоза (с длительностью 3-4 года), вариант с лимфоидным истощением может протекать подостро. Для нодулярного склероза типично вовлечение лимфатических узлов средостения и позднее появление общих симптомов.

Клиника

Более чем в половине случаев заболевание начинается с увеличения шейных и надключичных лимфатических узлов. Увеличенные узлы обычно безболезненные, не спаяны с кожей, при пальпации плотноэластической консистенции, могут образовывать крупные конгломераты. Появление лимфаденопатии обычно не сопровождается общими симптомами, но возможны повышение температуры тела, потливость по ночам, кожный зуд. У 20 % больных, чаще молодого возраста, начало заболевания связано с увеличением лимфатических узлов средостения. Это может проявляться сухим кашлем, одышкой, при больших размерах лимфатических узлов - признаками сдавления верхней полой вены. Редко лимфогранулематоз дебютирует симптомами компрессии спинного мозга или болями в области поясницы вследствие изолированного поражения парааортальных лимфатических узлов. В части случаев (7-10%) болезнь начинается с лихорадки, ночных потов, похудания, выраженной астении, при этом увеличение лимфатических узлов может появиться позднее. Лихорадка и общая интоксикация как начальные признаки являются плохими прогностическими признаками и нередко сочетаются с гистологической картиной лимфоидного истощения. Повышение температуры тела обычно имеет перемежающийся характер, при подостром течении и в терминальной стадии наблюдается волнообразная лихорадка с прогрессирующим укорочением интервалов между волнами. У 1 /з больных отмечается кожный зуд, подчас весьма мучительный.
Начавшись с поражения лимфатических узлов, процесс затем распространяется практически на все органы. У большинства больных увеличена селезенка, выявляются очаги инфильтрации в легких, инфильтрация плевры с накоплением жидкости в плевральной полости, в которой иногда обнаруживают клетки Березовского - Штернберга. При инфильтративном росте опухоли средостения возможно поражение (прорастание) перикарда, трахеи, пищевода.
Печень обычно увеличивается уже на поздних стадиях заболевания, поражение органа проявляется неспецифическими симптомами - увеличением уровня в сыворотке крови щелочной фосфатазы, снижением содержания альбуминов; специфические гистологические признаки обнаруживают при биопсии. Лимфогранулематозные гранулемы могут локализоваться в подслизистом слое желудочно-кишечного тракта и щитовидной железе, почках, молочной железе, оболочках спинного мозга. В процесс вовлекаются и кости; частота поражения плоских костей составляет 40-50%. Больных беспокоят боли в позвоночнике, грудине, ребрах, рентгенологические изменения выявляют позднее.

Картина крови

Изменения крови непостоянны, при генерализованных формах наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз (1,0-1,5- 109/л, крайне редко выше) с палочкоядерным сдвигом и тенденцией к относительной и абсолютной лимфоцитопении; значительно увеличена СОЭ. У 1-3% больных выявляют гиперэозинофилию. Красная кровь может длительное время оставаться нормальной, но по мере прогрессирования болезни часто возникают анемия и умеренная тромбоцитопения. Картина костномозгового пунктата малохарактерна, в трепанате иногда обнаруживают гистологические признаки лимфогранулематоза (клетки Березовского- Штернберга, эозинофилия, ретикулярный фиброз).
Иммунологические сдвиги обусловливают частоту развития у больных опоясывающего герпеса, гепатита, других вирусных инфекций. В зависимости от степени распространенности процесса выделяют 4 классические стадии лимфогранулематоза [Ann Arbor, 1971]; каждая стадия подразделяется на 2 подгруппы - А (при отсутствии) и Б (при наличии общих симптомов - лихорадки, ночных потов, снижения массы тела). Буквой «Е» обозначают локализацию процесса во внелимфатическом органе, «S» - в селезенке. Стадия I. Поражение лимфатических узлов одной области (I) или поражение одного внелимфатического органа (IE). Стадия II. Поражение лимфатических узлов двух областей и более по одну сторону диафрагмы (II) или то же и локализованное поражение одного внелимфатического органа (НЕ) по ту же сторону диафрагмы. Стадия III. Поражение лимфатических узлов любых областей по обеим сторонам диафрагмы (III), сопровождающееся или локализованным поражением одного внелимфатического органа (IIIE), или поражением селезенки (IIIS), или поражением и того и другого органа (IIIES). Стадия IV. Диффузное поражение одного или более органов с поражением лимфатических узлов или без него.
На течение лимфогранулематоза влияют пол (у мужчин заболевание течет тяжелее), возраст (прогноз хуже у детей и стариков), гистологический тип, выраженность общих симптомов, лабораторных признаков активности (величина СОЭ, белковые сдвиги крови).
Лимфогранулематоз может осложниться амилоидозом почек и кишечника, возможно развитие желтухи из-за сдавления желчного протока конгломератами лимфатических узлов в воротах печени, асфиксии при резком увеличении лимфатических узлов средостения.
Причины смерти больных связаны с прогрессированием заболевания (кахексия, легочно-сердечная, почечная и печеночная недостаточность, амилоидоз) и осложнениями лечения (инфекции, гипоплазия кроветворения, вторичные гемобластозы).

Диагноз и дифференциальный диагноз

Даже при убедительной клинической картине диагноз лимфогранулематоза должен быть подтвержден морфологически, т. е. нахождением в гистологическом препарате многоядерных клеток Березовского - Штернберга. Наличие только одних одноядерных клеток Ходжкина достаточно для уточнения поражения отдельных органов у больных с уточненным диагнозом, но еще не является основанием для установления первичного диагноза. При подозрении на поражение какого-либо органа необходимо использовать все методы, принятые для исследования данной области, и провести диагностическую биопсию.
С целью выявления поражения лимфатических узлов средостения и корней легких, легочной ткани, плевры применяют рентгенологические методы исследования, включая компьютерную томографию, радиоизотопное исследование; при отсутствии увеличения периферических лимфатических узлов, производят медиастиноскопию с биопсией или диагностическую торакотомию. Для выявления увеличения лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства используют лимфографию (радиоизотопную и контрастную), компьютерную и ультразвуковую томографию. Для оценки состояния селезенки, печени, брыжеечных и забрюшинных лимфатических узлов в последние годы достаточно широко применяют диагностическую лапаротомию со спленэктомией, что позволяет уточнить стадию болезни и определить тактику лечения. Радиоизотопное исследование с технецием и стронцием дает возможность выявить процесс в костях раньше, чем рентгенологические методы, однако достоверным критерием поражения костей являются данные гистологического исследования трепаната кости.

Дифференциальную диагностику приходится проводить со многими заболеваниями. Увеличение лимфатических узлов области шеи у молодых людей отмечается при инфекционном мононуклеозе, других вирусных инфекциях, токсоплазмозе, у пожилых людей - может быть проявлением опухоли головного мозга. Увеличение подмышечных лимфатических узлов, особенно одностороннее, требует тщательного обследования для исключения опухолей грудной клетки, паховая лимфаденопатия может быть обусловлена инфекцией или карциномой гениталий или прямой кишки. Увеличение лимфатических узлов средостения и корней легких наблюдается при саркоидозе, в этом случае поражение обычно двустороннее. При разграничении лимфогранулематоза и первичного туберкулеза, для которого также характерно одностороннее поражение прикорневых лимфатических узлов, необходимо учитывать отсутствие вовлечения в процесс при туберкулезе лимфатических узлов медиастинальной группы. У пожилых людей при лимфаденопатии такой локализации нужно думать о возможности бронхогенного рака легких, опухолях средостения другого вида.
Лимфогранулематоз практически во всех случаях приходится дифференцировать с неходжкинскими лимфомами и внекостномозговыми проявлениями других гемобластозов. Подозревать лимфогранулематоз следует и при высокой лихорадке без лимфаденопатии после исключения у больных инфекции, в первую очередь подострого инфекционного эндокардита, СКВ, опухолей другой природы, в этой ситуации проводят тщательное исследование, направленное на выявление труднодоступных лимфатических узлов, в том числе диагностические торако- и лапаротомию. полных ремиссий у больных с III-IV стадиями болезни, причем у 66 % этих больных достигается ремиссия в течение 5-10 лет. Лечение по схемам MVPP и CVPP не уступает МОРР-терапии по числу полных ремиссий, но они короче.
Монохимиотерапия (изолированное применение винбластина, натулана, хлорбутина) обычно применяется у больных преклонного возраста или больных с гипоплазией кроветворения. Способ лечения первичного больного выбирают в зависимости от стадии, гистологического варианта, наличия или отсутствия общих симптомов. Методом выбора для больных IA-ПА стадиями является радикальная лучевая терапия.

Больным с 1Б, ПБ, IIIA, ШБ, IVA стадиями предпочтительнее назначать сочетанную полихимио- и лучевую терапию, при IVB - главным образом химиотерапию. Относительно последовательности проведения полихимиотерапии и облучения не существует единого мнения: одни отдают предпочтение вначале облучению, другие - полихимиотерапии, третьи проводят полихимиотерапию и до и после облучения. При 1Б, II и III стадиях обязательна спленэктомия. Иногда после проведения облучения и циклов полихимиотерапии назначают длительное поддерживающее лечение: каждые 2-4-6 мес в течение 3 лет применяют циклы реиндукции ремиссии комплексами препаратов или винбластином, однако отношение к поддерживающей терапии неоднозначно. Благодаря современным методам лечения с использованием диагностической лапаротомии со спленэктомией удалось добиться продолжительного безрецидивного течения и полного излечения у значительного количества больных. Однако интенсификация лечения и удлинение жизни больных ведет к увеличению частоты поздних осложнений лечения, через 2-8 лет после окончания лечения, особенно сочетанного, среди больных учащаются случаи заболевания миелобластными лейкозами и раком.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Среди гематосарком лимфогранулематоз по частоте занимает первое место, составляя 40 % случаев. Лимфогранулематозом болеют люди любого возраста, несколько чаще мужчины. Пики заболеваемости наблюдаются в 16—35 лет и в возрасте старше 55 лет. Заболеваемость лимфогранулематозом составляет 1,7—2,5 на 100 тыс. населения.

Этиология

Наиболее распространенной является теория опухолевого происхождения лимфогранулематоза. Считается, что злокачественная трансформация происходит на уровне макрофагов, а так как эти клетки имеются фактически во всех тканевых структурах организма, то лимфогранулематоз может возникнуть в любом органе или ткани. Некоторые авторы вероятной причиной заболевания считают вирус Эпстайна— Барра, отмечая повышение его титра в семьях, члены которых страдают лимфогранулематозом.

Патологическая анатомия

Морфологически лимфогранулематоз характеризуется гранулематозным строением лимфоидной ткани, наличием гигантских многояд^рных клеток Березовского—Штернберга. Согласно Международной морфологической классификации лимфогранулематоза, различают 4 гистологических варианта заболевания: лимфоидное преобладание (или лимфогистиоцитарный лимфогранулематоз); нодулярный (узловатый) склероз; смешанноклеточный лимфогранулематоз; лимфоидное подавление (или истощение) по типу диффузного фиброза или по так называемому ретикулярному типу. Наиболее часто патологический процесс возникает в одном из лимфатических узлов шеи и затем распространяется по лимфатической системе. Более чем у 30 % больных наблюдается гематогенная диссеминация.

Клиника

Наиболее характерным признаком заболевания является увеличение лимфатических узлов — лимфаденопатия. Вначале она носит односторонний, локальный характер, однако со временем в процесс вовлекаются соседние группы лимфатических узлов, другие ткани и органы. Лимфатические узлы различных размеров (обычно диаметром более 1 см), не сливаются между собой и с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. При прогрессировании заболевания лимфатические узлы образуют значительных размеров конгломераты, но распад и образование свищей не характерны. Примерно у 50 % больных лимфаденопатия сочетается с общими симптомами: гипертермией, потливостью, кожным зудом, потерей массы тела. Поражение селезенки отмечается почти у 80 % больных (даже у пациентов, которым клинически выставляют I—II стадию заболевания; у 30 % больных имеется скрытое поражение селезенки). Обычно спленомегалия при лимфогранулематозе не сопровождается гиперспленизмом. Вовлечение в процесс печени устанавливают на вскрытии у 50 % больных, при этом она не всегда увеличена. У 10—15 % больных может наблюдаться желтуха. Поражение костей выявляется относительно поздно и единственным симптомом может быть оссалгия. Клиника поражения желудка напоминает картину язвенной болезни. Другие локализации лимфогранулематоза (щитовидная и молочная железы, половые органы и др.) наблюдаются редко. Изменения в ЦНС обычно имеют вторичный характер (компрессионный), однако возможно и специфическое поражение. Опоясывающий лишай при лимфогранулематозе встречается в 2 раза чаще и значительно отягощает состояние больных. Вероятнее всего, это связано с подавлением иммунитета.

Диагностика

Диагностика лимфогранулематоза базируется на результатах морфологического исследования. Патогномоничный признак заболевания — клетки Березовского— Штернберга. Предпочтение следует отдавать инцизионной биопсии с последующим гистологическим исследованием. Лимфатический узел для биопсии следует выбирать с учетом того,что по степени информативности самым надежным является наиболее «старый», затем в убывающей степени — самый плотный, самый болезненный, самый большой и т.д. По возможности следует производить биопсию на шее, а не в подмышечной или в паховой области. Специфических для лимфогранулематоза гематологических изменений не наблюдается. Повышение же СОЭ может достигать значительной степени и обычно отражает так называемую биологическую активность процесса. Для установления диагноза лимфогранулематоза недостаточно одного анамнеза, осмотра и даже гистологической верификации заболевания. Необходим весь комплекс исследований (см. Лимфосаркома).

Подробнее следует остановиться на лапаротомии.Если до 80-х годов этого столетия спленэктомию считали чуть ли не обязательной для установления диагноза и лечения лимфогранулематоза, то в настоящее время показания к ней суживаются. По данным института П.А.Герцена, сканирование селезенки с помощью коллоидных радиоактивных изотопов, селективная ангиография в комплексе с прямой лимфографией позволяют судить о поражении селезенки или его отсутствии с точностью до 95—100%. Если данные специальных методов исследования сомнительны или противоречивы, то показана лапаротомия со спленэктомией, биопсией печени и забрюшинных лимфатических узлов.

Для лимфогранулематоза характерны своеобразное нарушение иммунитета в виде резкого выпадения или угнетения кожных реакций замедленного типа (пробы с туберкулином и ДНХБ), уменьшение абсолютного и относительного числа Тлимфоцитов. В то же время способность к образованию антител сохраняется. Количество антител уменьшается лишь в терминальных стадиях заболевания. Лихорадка при лимфогранулематозе является результатом выброса протофунгинов, которые подавляются препаратами бутадионового ряда. Этот факт можно использовать для дифференциальной диагностики.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Лимфома Ходжкина, очаговый туберкулёз.

Приложения: 
1.lim_.slayd5_.jpg2.lim_.slayd6_.jpg3.lim_.slayd7_.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Лимфогранулематоз

Приложения: 
1.limf_.slayd94.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Лимфогранулематоз

Приложения: 
1.lim_.slayd34.jpg2.lim_.slayd35.jpg3.lim_.slayd36.jpg4.lim_.slayd37.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932