ГМ. Фара болезнь. +

Болезнь Фара: клиническая картина и подходы к лечению

В. В. Пономарев  Д. В. Науменко  

Болезнь Фара (идиопатическая неатеросклеротическая симметричная интрацеребральная кальцификация базальных ганглиев) — редкое нейродегенеративное заболевание, впервые описанное Th. Fahr в 1930 г. [3]. Характерным рентгенологическим признаком является массивная кальцификация подкорковых ганглиев (чаще бледного шара) и колена внутренней капсулы. Реже такие нарушения распространяются на полушария мозга и мозжечок [5, 6, 12]. Клиническая картина заболевания разнообразна и не коррелирует с морфологическими данными. Неврологическими симптомами являются разного рода экстрапирамидные нарушения (ригидность, тремор, гиперкинезы), преходящие или стойкие пирамидные знаки, эпилептические приступы, деменция [1, 2, 7]. Нередко отмечаются проявления гипер- или гипопаратиреоза: локальные судороги, тетанические спазмы, боли в дистальных отделах конечностей, положительные симптомы Хвостека и Труссо [8, 11]. Заболевание поражает людей любого возраста. Условно выделяют три группы больных: лиц молодого возраста с признаками церебрального кальциноза, пациентов с гипопаратиреозом и пожилых больных с относительно невыраженной кальцификацией [5].Этиология болезни Фара окончательно не установлена. Главным патогенетическим механизмом является нарушение кальций-фосфорного метаболизма; основной причиной считается первичный (аутоиммунный) или послеоперационный эндокринный аденоматоз щитовидной либо паращитовидной железы [7, 9, 12]. Другим возможным механизмом называют хронический респираторный алкалоз, приводящий к электролитным нарушениям — гиперкальциемии, гипонатриемии, и как следствие гипоксию мозга [1, 8, 11]. Существует мнение о генетических механизмах нарушения обмена кальция при болезни Фара, ассоциируемых с определенным локусом хромосомы 14q [4]. Терапия носит симптоматический характер либо направлена на улучшение кальций-фосфорного обмена [9, 12].Публикации, посвященные клиническим или морфологическим нарушениям при рассматриваемом заболевании редки и касаются единичных больных. В течение 15 лет из 45 тыс. проведенных компьютерных исследований головного мозга мы лишь в 22 (0,04 %) случаях наблюдали массивную кальцификацию головного мозга. Из этих больных только у 2 имелась соответствующая клиническая симптоматика. Крайняя редкость описания такой патологии побудила нас поделиться собственными наблюдениями.Больной З., 39 лет, сварщик, при поступлении в неврологическое отделение жаловался на общую скованность и замедленность движений. Заболел 4 мес назад, когда заметил, что без видимой причины замедлились движения левой рукой, затем ощутил общую скованность, изменилась походка. Амбулаторно получал недифференцированное лечение. Госпитализирован в связи с прогрессирующим ухудшением состояния. Из ранее перенесенных заболеваний отмечает редкие простудные и легкую черепно-мозговую травму (15 лет назад). Аналогичные заболевания в семье отрицает.При поступлении: больной пониженного питания, состояние удовлетворительное, АД 120/80 мм рт.ст. Щитовидная железа не увеличена, соматической патологии не выявлено. Сознание ясное, снижены память и критика к своему состоянию. Речь монотонная, лишена модуляций. Нарушена поза («поза просителя»), лицо гипомимично, руки приведены к туловищу (рис. 1 09-1.tif.JPG). Выражены рефлексы орального автоматизма. Сила в конечностях достаточная, мышечный тонус повышен по пластическому типу. Отмечается умеренная олиго- и брадикинезия. Сухожильно-периостальные рефлексы высокие, вызываются с расширенных зон (D=S), подошвенные и брюшные рефлексы средней выраженности, патологических стопных знаков нет. Координация и чувствительность не нарушены. Походка изменена по типу микробазии, отсутствуют содружественные движения рук.Общеклинические анализы крови и мочи без патологии. Электролиты крови: калий 4,4 ммоль/л (норма 3,6—5,4 ммоль/л), натрий 136 ммоль/л (норма 130—150 ммоль/л), кальций 2,0 ммоль/л (норма 2,0—2,75 ммоль/л), фосфор 1,0 ммоль/л (норма 0,8—1,48 ммоль/л). Консультация окулиста: острота зрения ОD/ОS=0,9/0,7, не корригируется, глазное дно без патологии. КТ головного мозга: субкортикально в лобных, височных, затылочных долях больших полушарий, базальных ганглиях, полушариях мозжечка определяются массивные симметричные участки обызвествления. Базальные цистерны, желудочки мозга, кортикальные борозды расширены (рис. 2 09-2.tif.JPG). Радиоизотопное исследование щитовидной железы: железа шаровидной формы, распределение изотопа равномерное.Проведено лечение: мадопар (доза 625 мг/сут), пирацетам, витамин Е, курс гипербарической оксигенации. Состояние больного улучшилось, уменьшилась выраженность акинетико-ригидного синдрома. При катамнестическом наблюдении признаков прогрессирования заболевания не отмечено. Обследованы дети больного. Дочь 15 лет — в раннем возрасте было несколько эпилептических припадков, в течение года принимала противосудорожные средства; на момент обследования жалоб нет, неврологической симптоматики не выявлено, КТ головного мозга без патологии. Сын 12 лет: жалоб не предъявляет, при объективном исследовании и КТ отклонений не выявлено.Больной Г., 21 года, слесарь, поступил с жалобами на повторяющиеся тонические судороги правой половины лица и конечностей продолжительностью 10—15 с, которые провоцировались переменой положения тела, минимальной физической нагрузкой, внезапным обращением к обследуемому. Считает себя больным 5 мес: после воздействия перечисленных провоцирующих факторов именно тогда изредка стали появляться описанные пароксизмы. В последующем их частота увеличилась до 5—6 в сутки. С детства наблюдается в поликлинике в связи с врожденным аортальным пороком сердца и логоневрозом. В возрасте 16 лет оперирован по поводу врожденного сходящегося косоглазия. Наследственность по данному заболеванию не отягощена.При поступлении: состояние удовлетворительное, АД 120/80 мм рт.ст., пульс 64 в минуту, ритмичный. Щитовидная железа не увеличена. Аускультативно выслушивается систолический шум на верхушке и в точке Боткина. Другой соматической патологии не выявлено. Элементы дизрафического статуса (башенный череп, сросшиеся мочки ушей). Неврологически: в сознании, адекватен, память не нарушена, речь с элементами логоневроза. Черепные нервы без патологии. Сила и тонус в конечностях не изменены, сухожильно-периостальные рефлексы средней живости, D=S. Координация и чувствительность не нарушены. В отделении в течение первых 5 дней повторялись кратковременные (до 10 с) вычурные насильственные движения в правых конечностях без потери сознания, провоцировавшиеся внезапными звуками или физической нагрузкой. Определялись положительные симптомы Хвостека (судорожное сокращение мимических мышц при перкуссии в области ствола лицевого нерва) и Труссо (судорожное сокращение мышц кисти в виде «руки акушера» при сдавливании сосудисто-нервного пучка на уровне плеча).Анализы крови и мочи без патологии. Электролиты крови: калий 3,9 ммоль/л, натрий 138 ммоль/л, кальций 1,9 ммоль/л, фосфор 2,0 ммоль/л. Консультация окулиста: острота зрения ОD/ОS=0,9/0,2, не корригируется, глазное дно без патологии. Электроэнцефалография: умеренные изменения биоэлектрической активности мозга на сниженном амплитудном уровне, признаков эпилептической активности не выявлено. КТ головного мозга: в полушариях мозга, базальных ганглиях, мозжечке определяются множественные симметричные очаги обызвествления. При ультразвуковом исследовании щитовидной железы изменений не выявлено. Приступы мышечных спазмов у больного были купированы малой дозой карбамазепина (100 мг/сут) и в последующем не повторялись. Как видим, в обоих представленных случаях рентгенологически выявлялись характерные признаки болезни Фара. При этом клинические проявления существенно различались. У первого больного наблюдались явления паркинсонизма и деменции, тогда как у второго преобладали симптомы первичного гипопаратиреоза на фоне перинатальной патологии ЦНС. У обоих больных положительные результаты были получены при назначении симптоматического лечения — леводопасодержащих и противосудорожных средств.Классической триадой при рассматриваемом заболевании являются типичные психопатологические симптомы, гипопаратиреоз и симметричная кальцификация базальных ганглиев [3]. Cудя по данным литературы, чаще встречаются неполные формы заболевания [10]. Что касается прижизненной диагностики болезни Фара, то с внедрением в клиническую практику современных методов нейровизуализации и прежде всего КТ головного мозга появилась возможность выявлять ее признаки еще в доклинической стадии. И тем не менее даже при использовании современных диагностических технологий это заболевание встречается крайне редко. По данным разных авторов [5, 10], рентгенологические признаки этой болезни обнаруживаются в 1—2% случаев проведения КТ головного мозга. При болезни Фара кальцификация встречается во всех участках мозга, но преобладает в области базальных ганглиев [5, 6, 12]. Скопления кальция обнаруживаются вне кровеносных сосудов мозга и имеют характерную ультраструктуру. По данным A. Gusеo и соавт. [6], кальцинаты состоят из тонких нитей — размером 140—400 мкм.Клинические проявления болезни Фара встречаются еще реже, чем рентгенологические. Так, H. Goldscheider и соавт. [5], проведя КТ головного мозга у 8000 больных, обнаружили кальцификацию базальных ганглиев у 19, и только у 6 из них имелись клинические симптомы болезни. По мнению большинства авторов [5, 9], неврологические расстройства лишь косвенно связаны с локализацией и размерами очагов. Наиболее частыми неврологическими симптомами заболевания являются паркинсонизм и постепенно развивающаяся деменция, что ряд исследователей [2, 12] объясняют экстенсивным типом кальциноза и нарушением метаболизма нервной ткани.Нередко в клинической картине болезни встречается первичное (чаще аутоиммунное) или послеоперационное нарушение функции паращитовидной железы. В этих случаях изменение выработки паратгормона приводит к снижению содержания кальция и повышению уровня фосфора в крови [7, 10]. Описаны случаи псевдогипопаратиреоза при легочной патологии, когда вследствие гипервентиляции и гипокапнии увеличивается внутриклеточное содержание фосфора [8, 11]. Аналогичные механизмы развития гипоксии мозга объясняют кальцификацию мозга при гипертонической болезни [1]. D. Geschwind и соавт. [4] описали семейный случай заболевания с явлением генетической антиципации, при этом авторам впервые удалось идентифицировать хромосомный локус болезни Фара, картированный на хромосоме 14q.Дифференциальная диагностика болезни Фара чаще проводится с паразитарным поражением нервной системы (токсоплазмоз, эхинококкоз, цистицеркоз). В этих случаях диагностическую ценность представляют эпидемиологический анамнез и специфические серологические реакции в крови и спинномозговой жидкости. Реже заболевание дифференцируют с туберозным склерозом Бурневиля, при котором встречаются характерные изменения кожи.Для лечения болезни Фара применяются симптоматические средства. При наличии симптомов паркинсонизма предпочтительнее использовать препараты леводопы (мадопар, синемет, наком), нежели дофаминовые агонисты. В качестве патогенетического лечения показаны назначение антиоксидантов, мозговых метаболитов, воздействие на электролитный состав крови.Литература1. Величко М.А., Васильев В.В., Филиппов Ю.Л. Синдром Фара при гипертонической болезни. Клин мед 1993; 71: 2: 55—58.2. Петелин Л.С., Фокин М.А., Борзунова Т.А., Шаповалова М.В. Синдром Фара. Журн невропатол и психиат 1988; 88: 9: 65—67.3. Fahr T. Zbl Allg Path Anat 1930; 50: 129—133.4. Geschwind D.H., Loginov M., Stern J.M. et al. Identification of a locus on chromosome 14q for idiopathic basal ganglia calcification. Am J Hum Genet 1999; 65: 3: 764—772.5. Goldscheider H.G., Lischewski R., Claus D. et al. Clinical, endocrinological, and computerezed tomography scans for symmetrical calcification of the basal ganglia. Arch Psychiat Nervenkr 1980; 228: 1: 53—65.6. Guseo A., Boldizsar F., Gellert M. et al. Electron microscopic study of striatodental calcification. Acta Neuropathol 1975; 31: 4: 305—313.7. Maghraoui A., Birouk N., Zaim A. Fahr syndrome and dysparathyroidism. Presse Med 1995; 24: 28: 1301—1304.8. Pronicka E., Kulczycki J., Rowinska E., Kuran W. Abolished phosphaturic response to parathormone in adult patients with Fahr disease and its restoration after propranolol administration. J Neurol 1988; 235: 3: 185—187.9. Rossi M., Morena M., Zanardi M. et al. Calcification of the basal ganglia and Fahr disease. Report of two clinical cases and review of the literature. Recenti Prog Med 1993; 84: 3: 192—198.10. Stellamor K., Stellamor V. Roentgen diagnosis of Fahr’s disease. Rontgenblatter 1983; 36: 6: 194—196.11. Tardio E., Roldan M.L., Pedrola D., Hierro F.R. Fahr disease and idiopathic pulmonary hemosiderosis in a 10 year old patient. An Esp Pediat 1980; 13: 7: 599—604.12. Taxer F., Haller R., Konig P. et al. Clinical early symptoms and CT findings in Fahr syndrome. Nervenarzt 1986; 57: 10: 583—588.Поступила 24.09.02

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Ювенильные и сенильные формы болезни Фара (особенности клинических проявлений)

Евтушенко С.К., Донецкий национальный медицинский университет м. М. Горького

Семейные случаи первичной кальцификации базальных ганглиев, возникающие в отсутствие какого-либо другого заболевания и проявляющиеся паркинсонизмом, дистонией, деменцией, эпилептическими припадками, мозжечковыми и пирамидными симптомами, обозначаются как семейный стриато-паллидо-дентатный кальциноз, или, в честь немецкого патологоанатома, болезнь Фара . Заболевание характеризуется симметричной кальцификацией вещества головного мозга, прежде всего в области базальных ганглиев и зубчатых ядер мозжечка. В тяжелых случаях кальцификации подвергаются таламус, кора больших полушарий и мозжечка, белое вещество в семиовальном центре, что чаще всего связывают с патологией паращитовидной железы.

Выделяют ювенильную и сенильную формы заболевания. Ювенильная форма проявляется у детей и подростков хореей или хореоатетозом, дистонией, дизартрией, эпилептическими припадками. У некоторых больных отмечается умственная отсталость, другие — интеллектуально сохранны. С возрастом гиперкинезы могут замещаться паркинсоническими симптомами. Основным проявлением сенильной формы, наблюдающейся у лиц среднего и пожилого возраста, является паркинсонизм, который характеризуется гипокинезией, ригидностью, микробазией, флексорной позой, замедленной монотонной речью, может сопровождаться другими экстрапирамидными синдромами, деменцией подкорково-лобного типа, мозжечковой атаксией, реже — пирамидной недостаточностью, эпилептическими припадками, недержанием мочи.

Диагноз устанавливается с помощью компьютерной томографии (КТ), выявляющей гиперденсивные изменения в области базальных ганглиев и зубчатых ядер мозжечка, иногда в других отделах мозга. Магнитно-резонансная томография (МРТ) значительно хуже выявляет кальцификацию, чем КТ. На Т2-взвешенных изображениях выраженность зоны кальцификации зависит от концентрации кальция, химической структуры кальциевых отложений и наличия сопутствующих дегенеративных изменений.

Причины кальцификации вещества мозга остаются неясными, однако все же базисные существуют и представлены ниже.

Основные причины кальцификации базальных ганглиев

Первичная (идиопатическая) кальцификация базальных ганглиев

Семейная стриато-паллидо-дентатная кальцификация (болезнь Фара)

Сенильная кальцификация

Идиопатическая кальцификация черной субстанции

Вторичная кальцификация базальных ганглиев

При эндокринных заболеваниях

Гипопаратиреоз

Псевдогипопаратиреоз

Гиперпаратиреоз

Гипотиреоз

Болезнь Аддисона

Лейкоадренодистрофия

При инфекционных и паразитарных заболеваниях

Цистицеркоз

Туберкулез

Токсоплазмоз

Краснуха

Цитомегаловирусная инфекция

Инфицирование вирусом Эпштейна — Барр

ВИЧ-инфекция

При сосудистых заболеваниях

Последствия перинатальной ишемии

Последствия ТИА

Немые инфаркты

Церебральные ангииты

Дисциркуляторная (атеросклеротическая) энцефалопатия

Амилоидные ангиопатии

При токсических и лучевых поражениях

Интоксикация свинцом и окисью углерода

Интоксикация метотрексатом

Лучевая энцефалопатия

При других заболеваниях

Митохондриальные энцефаломиопатии (MELAS, MERFF)

Болезнь Галлервордена — Шпатца

Синдром Коккейна

Синдром Дауна

Туберозный склероз

Нейрофиброматоз (II типа)

Нейролюпус

Консультируя больных в клинике детской неврологии ОДКБ и в клинике ангионеврологии ИНВХ АМН Украины и обращая внимание на рано формирующийся у отдельных подростков синдром экстрапирамидной недостаточности, постепенно переходящий в паркинсонический симптомокомплекс у взрослых, нам удалось у 2 мальчиков (в возрасте 10 и 12 лет) и 2 взрослых мужчин (в возрасте 37 и 43 лет) заподозрить, а затем и подтвердить при помощи КТ и МРТ (но диагностически более ценен метод КТ) болезнь Фара, поскольку были получены типичные нейровизуализационные данные. В частности, у всех больных были найдены симметричные массивные кальцинаты в базальных ганглиях, а у 2 больных взрослых визуализированы кальцинаты и в зубчатых ядрах мозжечка, и субкортикально.

В клинической картине у детей доминировали мышечные дискинезии и дистонии (включая элементы хореоатетоза). У одного мальчика на этапе наблюдения были локальные миоклонические эпилептические приступы, снижение когнитивных функций, присоединение синдрома дефицита внимания и двигательной расторможенности, который с возрастом трансформировался в паркинсонический синдром. У взрослых медленно нарастающему паркинсоническому синдрому в виде акинетико-ригидной формы в обоих случаях предшествовала мышечная дискинезия в виде болезненных спазмов, нередко провоцируемых началом быстрого движения (по типу мышечных стартовых дискинезий). КТ-нейровизуализация не вызывала сомнения в диагнозе. Однако окончательному установлению диагноза болезни Фара предшествовало длительное обследование. Прежде всего исследовался электролитный баланс (кальций, фосфор, калий, натрий, железо), включая определение в лаборатории биотической медицины уровня ионизированного кальция, который у всех больных был резко снижен. УЗИ щитовидной и паращитовидной желез было без патологии. В то же время была обнаружена дисфункция паращитовидной железы в виде снижения уровня паратгормона. Острофазовые показатели были отрицательны. Именно отсутствие значимых отклонений (о чем свидетельствуют и литературные данные) в обмене общего (а не ионизированного) уровня кальция и фосфора подвели нас к диагнозу идиопатической формы болезни Фара. Тем более что вирусологические исследования методом полимеразной цепной реакции (ЦМВ, ГВ 1, 2, 6, токсоплазмоз, ЭБ) были отрицательны. При денситометрии большеберцовых костей лаборатория Донецкого института травматологии и ортопедии не обнаружила остеопении и остеопороза. Более вероятно, что мы столкнулись с генетической формой болезни Фара, определяющейся локусом 14-й хромосомы. Дифференциальная диагностика была проведена по протоколу, исключая причины и болезни, которые перечислены в начале статьи.

Терапия строилась на назначении курсами по 1 мес. с перерывом на 1 мес. кальция D 3 , стимола (1 пакет 2 раза в сутки), цитофлавина в/в № 10, а затем 1 мг 2 раза в сутки, учитывая стойкие мышечные спазмы и гиперкинезы, — кеппры (20–40 мг от 3 до 6 мес.). Только в одном случае прием накома у взрослых оказал эффект, но он был непродолжительным.

Таким образом, и детскому, и взрослому неврологу при наличии оссификации базальных ядер (по КТ) и экстрапирамидной недостаточности у больных следует проводить дифференциальную диагностику с болезнью Фара, которая встречается чаще, чем мы ее диагностируем.