Основы. ОГК. Синдром пристеночного затемнения. +

Синдром пристеночного затемнения.

«Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения», Л.С.Розенштраух, М.Г.Виннер

Определение понятия
Здесь рассматриваются заболевания или аномалии развития, которые проявляются затемнениями, прилегающими в прямой или боковой проекции к грудной стенке. Их исходным пунктом могут быть грудная стенка, оба листка плевры и прилежащая к плевре часть паренхимы легкого. Исключением являются процессы, исходящие из средостения и диафрагмы.
Пристеночные затемнения можно разделить на:

  1. Исходящие из грудной стенки: а) аномалии ребер и их сочленений; б) воспаления — остеомиелит ребер, туберкулез ребер и позвоночника; в) травмы — переломы ребер и их последствия; г) опухоли — доброкачественные и злокачественные, исходящие из ребер и мягких тканей грудной стенки, метастазы опухолей в ребра.
  2. Исходящие из плевры: а) свободные и осумкованные плевриты; б) доброкачественные опухоли плевры; в) злокачественные опухоли плевры; г) так называемые плевральные нашлепки.
  3. Исходящие из легочной ткани; а) рак верхушки легкого; б) кортико-плевральный рак; в) доброкачественные опухоли и кисты, прилежащие к плевре.
  4. Послеоперационные изменения после олеоторакса, торакопластики, инородные тела плевральной полости.

Методики исследования
С целью дифференциальной диагностики пристеночных затемнений используются следующие методики:

  1. Полипозиционная рентгеноскопия с прицельными снимками.
  2. Рентгенография в прямых и боковых проекциях, а также в атипичных проекциях, на латероскопе.
  3. Томография в прямых и боковых проекциях.
  4. Диагностический пневмоторакс и пневмоперитонеум.
  5. Бронхография и бронхологическое исследование.
  6. Пункция плевры и трансторакальная пункция.
  7. Торакоскопия с биопсией.

Определение локализации процесса
При наличии пристеночного образования, вызывающего затемнение, прежде всего необходимо установить, располагается ли оно в легком или вне его. В зависимости от формы, величины, структуры, связи с ребрами и др.
Этот вопрос порой решается очень легко, в некоторых же случаях приходится накладывать диагностический пневмоторакс и даже прибегать к торакоскопии. Наилучшие результаты можно получить при исследовании больных за экраном с выведением патологической тени в краеобразующую проекцию, в которой тень имеет выпуклые и наиболее четкие очертания.
В любой другой проекции она становится менее интенсивной. Именно в краеобразующей проекции рентгеновский луч проникает в патологическую тень на наибольшую глубину.

Однако и эти правила имеют немало исключений.
Располагая данными о топике образования, необходимо установить, откуда оно исходит и чем является. Иногда даже после тщательного рентгенологического исследования приходится ограничиться указанием на добро- или злокачественность процесса, а нозологическую его принадлежность установить с помощью пункции. Дело облегчается тем, что эти образования очень легко пунктировать под контролем рентгеновского экрана, так как они располагаются поверхностно.

Ю. Η Соколов и П. А. Спасская (1971) для локализации этих образований предложили руководствоваться двумя признаками. При тупых углах перехода контура патологической тени в контур смежных с ней частей грудной клетки и расположении ее центра вне легочного поля образование находится вне легкого (I), при острых углах и центре в легком — внутри легкого (II), при прямых углах и центре на грудной стенке — может располагаться в легком и вне его, поэтому следует применять Диагностический пневмоторакс (III). Важное значение имеет и смещение патологической тени при дыхании с легким или с ребрами.

Форма пристеночных теней при различных патологических процессах

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

В первую очередь речь идет об аномалиях, воспалительных процессах, первичных и вторичных опухолях ребер. Легче всего поставить диагноз в тех случаях, когда имеются разнообразные аномалии отхождения или соединения ребер между собой.
На прицельных снимках ребер эти аномалии видны отчетливо и практически не нуждаются в отличительном распознавании, так как видна нормальная костная ткань в необычном для нее месте, связанная с ребрами.
Столь же несложно нозологически верифицировать доброкачественные опухоли, исходящие из ребер и содержащие хрящевую и костную ткань. Во всех проекциях такие тени имеют резкие контуры к смещаются при дыхании и поворотах с ребрами.
Что касается нечасто встречающихся воспалительных заболеваний ребер (остеомиелит, туберкулез), то знание клинической и скиалогической картины этих заболеваний дают возможность установить диагноз. То же относится к переломам ребер и их последствиям в виде образования костной мозоли, неправильного срастания.

Доброкачественная опухоль, исходящая из переднего края ребра. Резкие бугристые контуры тени, почти тотальное обызвествление. Смещение опухоли с ребрами при дыхании. Остеохондрома.

Прямая томограмма

Приложения: 
1645_686169569.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Намного труднее решается вопрос в тех случаях, когда имеет место первичная или вторичная злокачественная опухоль ребра, а также остеобластокластома. При этом разрушается одно или несколько ребер и весьма значителен плевральный компонент.
Разрушение ребер позволяет сразу же отвергнуть диагноз осумкованного плеврита, с которым этих больных направляют на обследование, и распознать злокачественное новообразование.
С помощью пункции и цитогистологического исследования полученного материала можно судить о том, какое из следующих заболеваний обусловливает затемнение: метастаз в ребро (часто метастазы бывают множественными, не только в соседние ребра, плевральный компонент при них относительно небольшой, имеется онкологический анамнез), рак верхушки легкого (часты сильные боли в плече, синдром Горнера, контуры опухоли бугристые, лучистые), кортико-плевральный рак (большая часть тени находится в легком, имеется реакция легкого, контуры тени бугристые, лучистые), остеобластокластома или саркома мягких тканей грудной стенки. Следует подчеркнуть, что при всех злокачественных процессах, как правило, наблюдаются выраженные боли в груди.

Однородное затемнение верхушки правого легкого и подключичного пространства. Нижний контур затемнения выпуклый, резкий. Деструкция задней пластинки III ребра. На операции диагностирована остеобластокластома.

Приложения: 
1646_1405624285.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

К таким процессам относятся свободные и осумкованные плевриты, злокачественные и доброкачественные опухоли плевры, так называемые плевральные нашлепки. Заболевания, входящие в эту группу, составляют подавляющее большинство пристеночных затемнений. Большую же часть заболеваний плевры составляют плевриты и их последствия.
Плевриты
Все плевриты целесообразно делить на сухие, или фибринозные, и выпотные. Последние в свою очередь делятся на свободные и осумкованные: пристеночные (паракостальные), верхушечные, междолевые, диафрагмальные (базальные), парамедиастинальные.

Экссудативный плеврит. Видна косая верхняя граница выпота. Затекание его в междолевую щель обусловливает понижение прозрачности срединной тени над выпотом. Пункция.

Обзорная рентгенограмма

Приложения: 
1647_513883640.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

 

Что касается свободных плевритов, то картина их хорошо изучена и обычно распознать их несложно. Препятствия, порой трудно преодолимые, возникают при необходимости установить нозологическую принадлежность выпота (туберкулез, воспаление, ревматизм, метастазы и др.). Установлено, что небольшое количество жидкости скапливается над диафрагмой, а затем уже вызывает затемнение реберно-диафрагмальных синусов, в первую очередь самого глубокого из них — заднего реберно-диафрагмального.
В дальнейшем развивается типичная рентгенологическая картина выпота: интенсивное однородное затемнение нижней части легочного поля с косой верхней границей, идущей сверху и латерально — книзу и медиально (линия Эллиса — Дамуазо — Соколова). Сердце смещается в противоположную сторону. Безрезультатными оказались попытки по характеру этой линии отличить экссудат от транссудата и геморрагического плеврита.
Дифференциально-диагностических затруднений при интерпретации этой картины обычно не отмечается, а если они и возникают, то преодолеваются путем исследования на латероскопе в положении на больном и здоровом боку. В положении лежа на больном боку жидкость растекается и образует верхнюю горизонтальную границу (известно, что косая верхняя граница выпота в ортопозиции мнимая), на здоровом боку — оттекает к средостению и удается увидеть легкое, скрытое до этого за тенью выпота, и шварты вдоль реберного края, если они имеются.
С помощью этого исследования удается:

  1. определить минимальное количество жидкости в плевральной полости (60 — 100 мл). Узкая полоска жидкости при выдохе становится шире, при вдохе — уже;
  2. отличить жидкость от шварт (ширина их при дыхании и картина при исследовании на здоровом боку не меняются);
  3. изучить состояние легкого, скрытого до этого за тенью выпота;
  4. определить истинное положение купола диафрагмы при наличии свободного выпота между диафрагмальной и висцеральной плеврой, отвергнуть опухоли и кисты диафрагмы, ее релаксацию. Следует помнить, что большое количество жидкости над диафрагмой скапливается, повторяя ее форму, при транссудатах, особенно почечного происхождения;
  5. отвергнуть диагноз опухоли свода желудка при скоплении жидкости над левым куполом диафрагмы.

Однако иногда ателектаз нижней или нижней и средней долей справа с вогнутой границей, идущей сверху и изнутри вниз и кнаружи, принимают за экссудативный плеврит, верхняя граница которого идет сверху и снаружи — вниз и кнутри. Знание этого простого факта сразу же дает возможность отвергнуть диагноз экссудативного плеврита и приступить к томографическому и бронхологическому исследованию.

Как правило, не возникает диагностических трудностей и при пневмоплеврите, если он не осумкован. В плевральной полости хорошо виден горизонтальный уровень жидкости, воздух и коллабированное легкое. В латеропозиции лежа на больном боку жидкость смещается книзу и распределяется по всей плевральной полости.
Намного труднее установить этиологию плеврита. Следует учитывать клиническую картину и сопутствующие заболевания, в частности онкологические, заболевания сердца, почек, тщательно исследовать полученную при пункции жидкость. В части случаев, особенно при нарастании клинических проявлений, несмотря на лечение, приходится прибегать к пункции плевры специальными иглами с целью взятия материала для цитологического исследования и даже к торакоскопии с биопсией плевры.
При тотальном выпоте, заполняющем всю плевральную полость, исследование на трохоскопе и латероскопе не дает возможности решить вопрос, так как не видно растекания жидкости. Однако при расширении межреберных промежутков, большой интенсивности тени, ее однородности, смещении средостения в здоровую сторону, а также с учетом клинической картины можно поставить диагноз и незамедлительно приступить к эвакуации жидкости.
Следует также иметь в виду, что при центральном раке легкого, осложненном плевритом, верхняя граница выпота может иметь неправильную, изломанную форму (Неговский Н. П., 1958). Эвакуация жидкости, исследование на латероскопе, томография и, если необходимо, бронхологическое исследование и бронхография способствуют диагностике первичного процесса в легком.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Такие плевриты являются результатом неполного рассасывания и осумкования части свободного экссудативного паракостального плеврита или транссудата. Трудности возникают тогда, когда больной не знает о перенесенном плеврите и затемнение выявляется при профилактическом осмотре.
Осумкованный экссудат может не организоваться очень долго, иногда годами. Рентгенологически он имеет форму полуовального или полуверетенообразного затемнения, примыкающего широким плоским основанием к наружному, переднему или заднему реберному краю. Выпуклый контур затемнения направлен в сторону легкого, он может быть двойным и даже тройным. Контур затемнения резко подчеркнут, если проекция для исследования выбрана правильно. Затемнение, как правило, однородное.
Наибольшая интенсивность отмечается в центральных его отделах, где жидкости больше. В некраеобразующей проекции интенсивность невысока, контуры расплывчаты. В краеобразующей проекции имеется постепенный переход затемнения на соседние участки реберного края с образованием тупых углов.
Центр тени может находиться в легком и вне его. Пристеночная плевра на довольно большом протяжении обычно заметно утолщена. При дыхании тень пристеночно осумкованного плеврита смещается по реберному типу, т. е. на вдохе кверху, на выдохе книзу. Синусы часто запаяны.
Тень осумкованного выпота может изменять свою конфигурацию при дыхании — вытягиваться на вдохе и расширяться на выдохе. В части случаев видно несколько осумкований, как пристеночных, так и над диафрагмой и в междолевых щелях, что облегчает дифференциальную диагностику.

Осумкованные пристеночные пневмоплевриты. Развиваются либо в результате пункции, при которой воздух проникает в осумкованную полость, либо при прорыве выпота, обычно гнойного, в бронхиальное дерево. При этом сохраняются резкие контуры тени и становится виден горизонтальный уровень жидкости.
Одновременно видны и резкие внутренние контуры полости. Прилежащая легочная ткань интактна. От пристеночной внутрилегочной кисты осумкованный пневмоплеврит отличается большей толщиной и неравномерностью стенок.
При эмпиеме, занимающей большую площадь, внутренние контуры полости могут быть бугристыми и напоминать таковые при мезотелиоме. Однако анамнез, клиническая картина нагноения, характер экссудата дают возможность исключить опухоль плевры.

Осумкованный плеврит. В краеобразующей проекции видно резко очерченное пристеночное затемнение, которое образует с грудной стенкой тупые углы и плавно переходит в утолщенную плевру. Центр тени находится в легком. Пункция.

Приложения: 
1648_138494534.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Еще легче диагностика так называемых панцирных плевритов с их характерной картиной обызвествлений в прямой и краеобразующей проекции. Контуры таких плевритов резкие, подчеркнутые, геометрически правильные.
Пристеночные плевриты следует дифференцировать от доброкачественных и злокачественных опухолей плевры, поражений ребер и образований, исходящих из кортикальных отделов легкого, как доброкачественных, так и злокачественных. Необходимо иметь в виду, что первичные и вторичные поражения ребер также могут сопровождаться реактивным, быстро осумковывающимся плевритом, но при них видны деструкция ребер, а при паракостальном плеврите ребра интактны.
Образование тупых углов и расположение центра тени вне легкого позволяют, как правило, исключить внутрилегочные образования, в частности субплеврально расположенные доброкачественные опухоли и кортико-плевральный рак. Кроме того, последний протекает с выраженными клиническими проявлениями.
Что касается мезотелиомы в виде одиночного узла и доброкачественных опухолей плевры, то если нет указаний на перенесенный плеврит, вопрос решается либо с помощью пункции, либо эхолокации и компьютерной томографии.

Осумкованный пневмоплеврит у задней стенки грудной клетки. Стенки полости довольно толстые. Окружающая легочная ткань интактна. Пункция.

Приложения: 
1649_1027256201.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

При осумкованных пневмоплевритах в отличие от абсцессов прилежащая легочная ткань интактна, хорошо очерчены наружные контуры, нет клинических проявлений нагноения. Иногда осумкованный плеврит может обызвествиться. С помощью пункции или эхолокации и компьютерной томографии можно судить о том, организовалась жидкость или нет.
Следует еще раз подчеркнуть, что осумкование, как правило, не происходит у передней поверхности ребер. Типичное для них место — наружная и задняя поверхность грудной стенки. Если имеется тень, похожая на осумкованный плеврит, у передней поверхности ребер, то о плеврите следует думать в последнюю очередь.
Необходимо исключить внутрилегочные процессы, патологические образования средостения, в первую очередь системные (лимфогранулематоз, лимфосаркома), и инородные тела плевральной полости.
Круглые фибринозные тела, которые могут симулировать как пристеночные плевриты, так и внутрилегочные образования, встречаются чрезвычайно редко, наблюдаются после распускания искусственного пневмоторакса, который все реже используют для лечения больных туберкулезом легких. Иногда они обызвествляются, что наряду с указанием на бывший пневмоторакс облегчает диагноз.
От пристеночных плевритов они отличаются наличием не тупых, а острых углов и центром, расположенным в легком. Располагаются над диафрагмой и при дыхании движутся с легким

Верхушечный осумкованный плеврит — довольно редкая локализация осумкованных плевритов. Клиническая картина верхушечных осумкованных плевритов, как и осумкований других локализаций, может быть весьма разнообразной — от бессимптомной до выраженной. При выраженной клинической картине на первый план выступают боли. Рентгенологически плевриты проявляются однородным, интенсивным затемнением, перекрывающим верхушку легкого, а иногда и надключичную область.
Верхний край тени не виден, так как сливается с ребрами, нижний выпуклый, провисает книзу, оттесняя верхушку легкого. Контуры затемнения могут быть как резкими, так и не совсем четкими. На фоне затемнения видны неизмененные ребра. Иногда осумкование отмечается и в других отделах плевральной полости. После пункции плевры возникает картина осумкованного пневмоплеврита.
Дифференцировать верхушечный осумкованный плеврит следует в первую очередь от периферического рака верхушки легкого. Чаще его называют опухолью Пэнкоста.
Такое название оправдано при наличии триады признаков:

  1. резких болей в плечевом суставе и плечевой кости, атрофии и понижения функции мышц руки;
  2. синдрома Горнера (сужение зрачка, птоз века, западение глазного яблока);
  3. разрушение одного или нескольких ребер и позвонков в результате прорастания опухолью.

Таким образом, опухоль Пэнкоста — далеко зашедший рак. Намного чаще встречается периферический рак, расположенный в этом месте, но без разрушения ребер и неврологической симптоматики. От осумкованного плеврита он отличается бугристостью и лучистостью нижнего контур.

Кроме того, следует иметь в виду неврогенную опухоль реберно-позвоночного угла, которая скиалогически может ничем не отличаться от осумкованного верхушечного плеврита, а встречается несравненно чаще, чем последний.
Однородная интенсивная опухоль примыкает к срединной тени, не отделяется от нее, имеет резко очерченный нижний контур.

Обзорная рентгенограмма (а): два центра осумкования — на верхушке и в центре правого легочного поля. После неоднократных пункций осталась только верхняя сумка (б, в). Результаты пункции и положительная динамика позволили поставить диагноз осумкованного плеврита.

Приложения: 
1650_30855232.jpg1651_192982638.jpg1652_240252188.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Если нет указаний на перенесенный плеврит, синусы хорошо раскрываются, диафрагма подвижна, то в первую очередь нужно думать о неврогенных опухолях. Вопрос решается с помощью пункции.
При пункции может отмечаться сильная болезненность, что характерно для неврогенных опухолей. Если же тень осумкованного верхушечного плеврита не примыкает полностью к срединной тени, то нет необходимости отличать заболевание от неврогенной опухоли.
Кроме того, об осумкованном плеврите (не только верхушечном) свидетельствует множественность поражения, особенно если наблюдаются затемнение такого же характера в другом легком и положительная динамика при лечении. Неврогенная опухоль всегда имеет резкий выпуклый контур, а при осумкованном верхушечном плеврите очертания могут быть в одних случаях резкими, в других — не совсем четкими.

Затемнение верхушки легкого с бугристыми и не совсем четкими нижними контурами. Ребра не изменены. Неврологических симптомов нет. Диагноз периферического рака доказан с помощью трансторакальной пункции и на операции.

Приложения: 
1653_413817683.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Междолевые осумкованные плевриты являются последствием свободного плеврита, так как при нем жидкость, как правило, затекает в междолевые щели, где может и осумковаться.  Знание хода междолевых щелей, исследование в двух взаимно перпендикулярных проекциях, как правило, позволяют поставить диагноз без особых трудностей.
Исключением является выпот, осумкованный только в нижнем отделе главной междолевой щели. Здесь осумкование происходит редко и вначале следует исключить разнообразные поражения средней доли (томография, бронхография), абдоминомедиастинальную липому и целомическую кисту перикарда, которые встречаются в этом отделе несравненно чаще.

 Варианты рентгенологической картины при осумкованных междолевых плевритах

Приложения: 
1654_562607908.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Среди доброкачественных опухолей плевры чаще других встречаются фибромы и доброкачественные мезотелиомы. Рентгенологически это резко очерченные овальные или округлые тени, наружный край которых прилегает к наружной грудной стенке, с которой он образует тупые или прямые углы.
Синусы при этом, как правило, не запаяны, диафрагма подвижна, что отличает опухоли плевры от пристеночных плевритов. Ребра не разрушены.

Больных чаще всего выявляют при профилактическом осмотре. С помощью наложения диагностического пневмоторакса удается доказать пристеночное расположение образования и отвергнуть диагноз осумкованного плеврита.
Однако лишь биопсийное исследование патологического фокуса дает возможность исключить злокачественное солитарное поражение, исходящее из париетальной плевры (злокачественная мезотелиома в виде одного узла, саркома), которое зачастую нельзя отличить ни скиалогически, ни клинически. В дальнейшем присоединяются боли, становятся видны деструкция ребер и бугристость тени.

Легкое коллабировано. У наружной части грудной стенки овальная средней интенсивности тень с гладкими, резко очерченными контурами. С ребрами тень образует тупые углы, центр ее расположен в легком. На операции — доброкачественная опухоль плевры, гистологически —  фиброма.

 

 

Приложения: 
1655_76473303.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Злокачественные опухоли плевры представлены в основном злокачественной мезотелиомой. Намного реже встречается саркома. Злокачественная мезотелиома может иметь вид одного или множества узлов (узловатая форма) и свободного плеврита (диффузная форма). Чаще заболевают мужчины в возрасте 50 — 70 лет. Иногда в анамнезе отмечается контакт с асбестовой пылью. К первым наиболее частым симптомам относятся боли в груди, одышка.
Легче всего диагностируется злокачественная мезотелиома, имеющая вид множества узлов, прилежащих не только к наружной части грудной клетки, но и к другим стенкам. Узлы наслаиваются друг на друга и создают симптом кулис. Часто определяется и свободный выпот.
При наличии болей в боку, плохого общего состояния диагностика, как правило, не вызывает трудностей. Значительно реже такую картину можно наблюдать при метастатическом плеврите.
Диффузную форму мезотелиомы рентгенологически трудно отличить от свободного плеврита. Лишь нарастающие боли, ухудшение состояния больных, несмотря на лечение, быстрое накопление выпота дают возможность заподозрить злокачественную мезотелиому или метастатический плеврит. При пункции зачастую получают геморрагический выпот, но для точной верификации, как правило, необходимо гистологическое исследование биоптата из плевры.
Злокачественный вариант мезотелиомы в виде узла, если нет разрушения ребер, следует дифференцировать от доброкачественных опухолей плевры и саркомы. На злокачественность процесса указывают клинические проявления (боли, общее недомогание) и бугристость контуров. Необходима гистологическая верификация, тем более что и доброкачественная мезотелиома выглядит так же. Следует также иметь в виду пристеночный осумкованный плеврит. Вопрос легко решить с помощью пункции. Правда, в редчайших случаях и в мезотелиоме, может быть жидкое содержимое.
От внутрилегочных образований (периферический рак, доброкачественные опухоли) одиночные узлы мезотелиомы отличаются внелегочным расположением.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Другими наименованиями этих своеобразных псевдоопухолей являются круглый или спиралевидный ателектаз, сдавливающий плеврит с ателектазом, плеврома, «сложенное» легкое.
Эти псевдоопухоли образуются в результате организации долго существовавшего осумкованного пристеночного плеврита и развития в прилежащей части легкого ателектаза, а затем и выраженного, склероза. Таким образом, имеет место ограниченный участок плевроцирроза.
При асбестозе плевральная псевдоопухоль может сформироваться без предшествовавшего выпота, только за счет фиксации части легкого к плевре в области бляшки. Во время операции выявляется субплеврально расположенная «опухоль», покрытая серовато-белой утолщенной плеврой.
Рентгенологическая картина достаточно типична. В субплевральных отделах задней поверхности легкого (чаще в базальных) определяется круглая или овальная тень, от которой в окружающую легочную ткань отходят грубые тяжи, напоминающие хвост кометы.
Эта картина позволяет исключить как пристеночный плеврит и опухоли плевры, так и внутрилегочные образования, в первую очередь периферический рак легкого, с диагнозом которого больные поступают в клинику.
При поворотах больного за экраном видно утолщение плевры. Часто в анамнезе отмечается плеврит. Нередко больных выявляют при профилактическом осмотре.

Обзорная рентгенограмма (а): пристеночно расположенное затемнение в виде множества узлов, часть из которых примыкает к срединной тени. На рентгенограмме в боковой проекции (б) видно, что узлы расположены у передней и задней поверхностей грудной стенки. На латерограмме (в) в положении больного на здоровом боку отчетливо выявляется симптом «кулис», обусловленный множеством пристеночно расположенных узлов. Мезотелиома. Пункция.

 

Приложения: 
1656_995302021.jpg1657_1143762851.jpg1658_1282797675.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Кортико-плевральный рак
Кортико-плевральный рак представляет собой разновидность периферического рака, расположенного субплеврально, растущего по направлению к плевре и прорастающего в нее. Отличается выраженными клиническими проявлениями: сильными болями в области соответствующей верхней конечности, иногда синдромом Горнера.
Является запущенной формой рака. Встречается редко. Тень прилежит к грудной стенке, но не образует с ней тупых углов, ее центр находится в легком. Могут быть разрушены ребра. От плевральных образований отличается признаками, присущими периферическому раку, — бугристостью контуров и их лучистостью.

Пристеночно расположенное затемнение, имеющее бугристые четкие контуры и образующие тупые углы с грудной стенкой. Мезотелиома. Пункция.

Приложения: 
1662_690929508.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Такими же признаками следует руководствоваться при дифференциальной диагностике периферического рака легкого, расположенного субплеврально, но не прорастающего плевру. В сомнительных случаях, чтобы отличить заболевание от одиночного узла злокачественной мезотелиомы и саркомы плевры, производят трансторакальную пункцию под контролем экрана.

1.Так называемая плевральная нашлепка. Видны грубые тяжи, отходящие от овальной тени, расположенной субплеврально, в легкое и напоминающие хвост кометы. Операция.

2.Кортико-плевральный рак правого легкого. Субплеврально расположена тень с бугристыми и лучистыми внутренними контурами. Выражена плевральная реакция. Трансторакальная пункция.

Приложения: 
1660_1946354277.jpg1661_1957324218.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

 

В части случаев трудно отличить доброкачественную опухоль, исходящую из плевры, от доброкачественных образований легких, расположенных субплеврально. Приходится прибегать к диагностическому пневмотораксу.
Однако следует помнить, что в редких случаях доброкачественная опухоль может исходить не из париетальной, а из висцеральной плевры и при вдувании воздуха смещаться с легким.

При возникновении таких вопросов целесообразно сразу же применять трансторакальную пункцию, при которой можно взять материал для цитологического исследования и одновременно наложить пневмоторакс.

Послеоперационные изменения
Следует иметь в виду такие ранее широко применявшиеся операции, как олеоторакс и торакопластика. Картина их типична, на коже имеются следы перенесенных операций, видны поврежденные ребра. Со временем плевра под олеотораксом может обызвествиться, масло может проникнуть в легкое и бронх.

Правосторонний олеоторакс. Обызвествление по нижнему краю. Сквозь тень олеоторакса просвечивают ребра.

Приложения: 
1662_690929508.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Намного сложнее диагностировать неконтрастное инородное тело, оставленное во время операции и инкапсулировавшееся за долгие годы пребывания в плевральной полости. Скиалогически оно ничем не отличается от других пристеночных образований.
С целью уточнения дифференциальной диагностики пристеночных затемнений приводим их признаки.

Обзорная рентгенограмма (а) и томограмма в боковой проекции (б). Округлое затемнение с резкими контурами, примыкающее к передней поверхности грудной стенки и образующее с ней тупые углы. Расплывчатые контуры и малая интенсивность затемнения в прямой проекции. Тень не смещается при дыхании. При трансторакальной пункции обнаружена нитка, при торакотомии —  осумковавшаяся салфетка в плевральной полости.

Приложения: 
1663_1251329633.jpg1664_1344503507.jpg