Основы. ЖКТр. Диафрагмальные грыжи. Абдоминальные и тазовые грыжи. +

Диафрагмальные грыжи

Методические рекомендации для студентов, клинических интернов и ординаторов

Краснодар 2004

Составители: доцент М.Х. Ашхамаф доцент М.С. Болоков Под редакцией профессора В.А. Авакимяна

Рецензенты: профессор, зав. кафедрой общей хирургии КГМА Ю.П. Савченко

профессор, зав. кафедрой факультетской хирургии КГМА А.Н. Лищенко

Рекомендовано к изданию ЦМС КГМА (протокол № 4 от 16.03.04)

Методические рекомендации для студентов, клинических интернов и ординаторов. - Краснодар: Изд-во КГМА, 2004. - 18 с.

Представлены сведения по классификации, этиопатогенезу, клинике и диагностике различных видов диафрагмальных грыж. Подробно описаны методы хирургического лечения этой неоднородной патологии.

Методические рекомендации составлены в соответствии с учебной программой по курсу хирургических болезней и предназначены для студентов 4-6 курсов, интернов-хирургов и клинических ординаторов.

ВВЕДЕНИЕ

Под диафрагмальной грыжей понимают перемещение брюшных органов в грудную полость через естественное или патологическое отверстие в диафрагме.

Первое описание диафрагмальной грыжи сделал еще Амбруаз Паре (1579), однако долгое время это заболевание считалось редкой патологией. Лишь с широким внедрением рентгенологических методов исследования и повышением диагностических возможностей выяснилось, что эта патология является одной из самых распространенных среди гастроэнтерологических заболеваний. По данным многих исследователей, одна из разновидностей диафрагмальных грыж грыжа пищеводного отверстия - конкурирует по своей частоте с такими распространенными заболеваниями, как язвенная болезнь и холецистит.

Классификация. Диафрагмальные грыжи представляют собой неоднородную патологию. Различные ее виды существенно отличаются друг от друга по происхождению, клиническим проявлениям, течению и прогнозу.

По происхождению диафрагмальные грыжи делят на травматические и нетравматические.

В зависимости от наличия или отсутствия грыжевого мешка их подразделяют на грыжи истинные и ложные.

Среди нетравматических грыж выделяют следующие разновидности (Б.В. Петровский, 1966):

• Ложные врожденные грыжи.

• Истинные грыжи слабых зон диафрагмы.

• Истинные грыжи атипичной локализации.

• Грыжи естественных отверстий диафрагмы.

Ложные врожденные грыжи являются пороком развития - следствием незаращения существующих в эмбриональном периоде сооб­ щений между грудной и, брюшной полостями. Это патология грудного возраста, требующая оперативного вмешательства, как правило, по жизненным показаниям из-за резко выраженных кардиореспираторных нарушений.

Истинные грыжи слабых зон диафрагмы. Местом возникновения этих грыж являются известные из анатомии «слабые пространства» диафрагмы - щели Ларрея-Морганьи и Бохдалека. Грыжи, образующиеся в зоне щели Ларрея, называются ретрокостостернальными, в зоне щели Бохдалека - люмбокостальными. Кроме того, грыжи нередко возникают и в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы. Эти грыжи, расположенные непосредственно за грудиной, называются ретростернальными (рис. 1).

Диафрагмальные грыжи

Рис. 1. Вид диафрагмы со стороны брюшной полости, 1 - мышечная часть диафрагмы; 2 - сухожильная часть диафрагмы;

3 - нижняя полая вена; 4 - пищевод; 5 - аорта;

6 - грудинореберный треугольник (щель Ларрея);

7 - пояснично-реберныи треугольник (щель Богдалека)

Истинные грыжи атипичной локализации. Эти грыжи встречаются крайне редко. По своей форме они могут быть похожи на ограниченную релаксацию диафрагмы. В этих случаях обязательна тщательная дифференциальная диагностика, поскольку грыжи в отличие от релаксации имеют ворота и могут ущемляться.

Грыжи естественных отверстий диафрагмы.

В эту группу входят грыжи пищеводного отверстия и других естественных отверстий диафрагмы (щели симпатического нерва, отверстия нижней полой вены и аорты). Наиболее распространены из них грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. По своим анатомическим и клиническим особенностям, принципам лечения они занимают особое место (см. ниже раздел «Грыжи пищеводного отверстия»). Другие грыжи естественных отверстий диафрагмы встречаются крайне редко и практического значения не имеют.

Этиология и патогенез. Этиологические и патогенетические факторы, приводящие к образованию диафрагмальных грыж, доволь но многочисленны. Как и при других грыжах брюшной стенки, их можно разделить на две группы: предрасполагающие и производящие.

К предрасполагающим факторам относятся: врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани; травматические повреждения диафрагмы; инволюционные изменения мышечно-связочного аппарата и др.

Производящими (реализующими) факторами являются все состояния, связанные с повышением внутрибрюшного давления (поднятие тяжестей, беременность, запоры, обильный прием пищи).

Клиническая картина. Клинические симптомы диафрагмальных грыж обусловлены перемещением в грудную клетку органов брюшной полости, их перегибом в грыжевых воротах, а также сдавлением легкого и смещением средостения в здоровую сторону. В соответствии с этим все клинические проявления могут быть условно разделены на две группы: желудочно-кишечные и легочно- сердечные. Чаще всего наблюдаются их различные сочетания.

Больные жалуются на боли в эпигастрии, грудной клетке и подреберье, одышку и сердцебиение после приема пищи, особенно обильной. Натощак, как правило, этих явлений не наблюдается. Сравнительно часто после еды возникает рвота, приносящая облегчение. Характерными симптомами являются ощущаемые больными звуки «бульканья и урчания» в грудной клетке, а также резкое усиление одышки после еды при принятии больным горизонтального положения тела.

Диагноз. Заподозрить диафрагмальную грыжу у больного, наряду с перечисленными выше жалобами, позволяют и некоторые физикальные данные: 1) уменьшение подвижности грудной клетки на стороне поражения со сглаживанием межреберных промежутков; 2) западение живота (при больших грыжах); 3) определение притупления или тимпанита над грудной клеткой с меняющейся интенсивностью; 4) выслушивание при аускультации грудной клетки перистальтики кишечника или шума плеска; 5) определение смещения сердечной тупости и средостения в здоровую сторону.

Окончательный диагноз устанавливается при рентгенологическом исследовании больного. Рентгенологическая картина зависит от характера и объема, переместившихся в грудную клетку брюшных органов. При смещении желудка на обзорных рентгенограммах мож но видеть газовый пузырь с уровнем жидкости в левой плевральной полости. При выпадении петель тонкой кишки определяются отдельные участки просветления и затемнения на фоне легочного поля, изменчивые по величине и форме. Нахождение в грыже печени или селезенки сопровождается затемнением соответствующих легочных полей.

Для уточнения диагноза обычно используется и рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта. Это исследование позволяет определить на контрастированных органах втяжение или вдавление соответственно месту их прохождения через дефект в диафрагме («симптом обтекания», или «симптом грыжевых ворот»). В редких случаях, при затруднении дифференциальной диагностики грыжи и релаксации диафрагмы, прибегают к наложению диагностического пневмоперитонеума, позволяющего более четко видеть контуры диафрагмы и ее дефекты.

Дифференциальный диагноз диафрагмальной грыжи следует проводить с релаксацией диафрагмы (см. раздел ниже), язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезнью и холециститом.

Осложнения. Как и при других грыжах живота грозным осложнением диафрагмальной грыжи является ее ущемление. Причиной его развития может явиться любой фактор, связанный с повышением внутрибрюшного давления (физическая нагрузка, кашель, переедание). Ущемляться могут все виды диафрагмальных грыж за исключением скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Клиническая картина ущемления довольно характерна. Внезапно возникают боли в эпигастральной области и в левой половине груди. Боли настолько сильные, что больной мечется, не находит себе места. Развивается клиника, соответствующая синдрому острой кишечной непроходимости: боли, рвота, задержка стула и газов. Чем выше уровень ущемления, тем более бурно развивается клиническая картина, нарастают явления интоксикации и обезвоживания.

Для своевременной диагностики этого опасного для жизни больного осложнения следует срочно выполнить электрокардиографию, многоосевую рентгеноскопию грудной и брюшной полостей. При необходимости применяются рентгеноконтрастные и эндоскопические методы исследования.

Дифференциальную диагностику ущемленной диафрагмальной грыжи наиболее часто приходится проводить с инфарктом миокарда, острым деструктивным панкреатитом, тромбоэмболией мезентериальных сосудов, странгуляционной кишечной непроходимостью.

Лечение. Установленный диагноз диафрагмальной грыжи является показанием к оперативному лечению (исключением являются скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).

Операция может быть произведена трансторакальным и абдоминальным путем. При парастернальных грыжах лучшим доступом является срединная лапаротомия; при правосторонней локализации грыжи операцию производят торакальным доступом справа в 4-м межреберье; при левосторонних грыжах применяются как трансторакальный доступ (в 7-м межреберье слева), так и абдоминальный.

Сущность самой операции заключается в осторожном низведении перемещенных органов в брюшную полость и ушивании дефекта в диафрагме отдельными узловыми швами с созданием дупликатуры. При больших размерах грыжевых ворот дефект в диафрагме закрывается с помощью аллопластических материалов.

При ущемлении диафрагмальной грыжи оперативное вмешательство носит неотложный характер. Операция при этом проводится трансторакальным доступом.

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальные грыжи) являются одним из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Они составляют более 90% всех диафрагмальных грыж, а в структуре заболеваний органов пищеварения занимают 3-е место по частоте после язвенной и желчнокаменной болезней. Столь широкая распространенность обусловливает клиническую значимость этой патологии.

Классификация. Различают два основных типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы: 1) скользящие (аксиальные); 2) параэзофагеальные (околопищеводные).

Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Эти грыжи являются самым частым типом (около 95%) хиатальных грыж. Свое название они получили по механизму развития: кардиальный отдел желудка, расположенный мезоперитонеально, перемещаясь в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие, прини мает участие в образовании грыжевого мешка. Поскольку смещение грыжевого содержимого при этом происходит вдоль оси пищевода, эти грыжи называют также аксиальными.

Образование этого вида грыж связано с некоторыми анатомо-физиологическими особенностями пищеводно-желудочного соустья. Слияние пищевода с желудком происходит ниже диафрагмы под острым углом (угол Гисса), на вершине которого в просвет желудка вда­ ется складка слизистой оболочки, выполняющая роль кардиального клапана (клапан Губарева). Этот клапан в содружестве с циркулярным кардиальным жомом создает препятствие регургитации содержимого желудка (рис. 2). При формировании аксиальной грыжи угол между дном желудка и пищеводом сглаживается. Это, в свою очередь, ведет к уменьшению или исчезновению клапана Губарева и, следовательно, к нарушению клапанного механизма закрытия кардии с неизбежным возникновением желудочно-пищеводного рефлюкса.

Диафрагмальные грыжи

Рис. 2. Расположение пищевода, диафрагмы и желудка в норме: 1 - угол Гиса, 2 - клапан Губарева

Классификация. В зависимости от того, какая часть органа (желудка) участвует в формировании скользящей хиатальной грыжи выделяют следующие его виды (по Б.В. Петровскому): 1) кардиальную; 2) кардиофундальную; 3) субтотальную желудочную; 4) тотальную желудочную, (рис. 3-А).

Скользящие грыжи характеризуются еще одной особенностью: они могут быть фиксированными и нефиксированными. В последнем случае грыжа самостоятельно вправляется при вертикальном поло жении больного. Фиксация грыжи сопряжена с укорочением пищево­ да, что имеет важное значение с точки зрения хирургического лечения. Укорочение пищевода подразделяется на две степени: при укорочении I степени кардия фиксирована над диафрагмой не выше, чем на 4 см; более высокая фиксация кардии свидетельствует о II степени укорочения пищевода.

А.

Диафрагмальные грыжи

Рис. 3. Схема различных видов грыж

пищеводного отверстия диафрагмы.

А - скользящие грыжи: 1 - кардиальная, 2 - кардиофундальная,

3 - субтотальная желудочная, 4 - тотальная желудочная;

Б - параэзофагеальные грыжи: 1 - фундальная, 2 - антральная,

3 - кишечная, 4 - сальниковая.

Этиология и патогенез. Скользящие грыжи пищеводного отверстия бывают врожденными и приобретенными. Врожденные грыжи связаны с врожденными дефектами формирования пищеводного отверстия диафрагмы и проявляются в детском возрасте.

В происхождении приобретенных хиатальных грыж предрасполагающими факторами являются расширение пищеводного отверстия и ослабление связи пищевода с диафрагмой. Разрешающим фактором является повышение внутрибрюшного давления.

В патогенезе этих грыж основную роль играют два фактора: пульсионный и тракционный. К первому фактору относятся врожденная и приобретенная слабость соединительной ткани, инволютивные изменения тканей, повышение внутрибрюшного давления; ко второму - тракции кардиального отдела желудка в грудную полость, обусловленные сильными продольными сокращениями пищевода при эзофагоспазме. Причиной подобного систематического эзофагоспазма, очевидно, являются патологические ваговагальные рефлексы, возникающие при некоторых заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Этим объясняется частое сочетание скользящих хиатальных грыж с язвенной болезнью и хроническим холециститом (около 15- 20%).

Клиническая картина. Клинические проявления скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы обусловлены расстрой­ ством клапанной функции кардии и возникающим в этой связи желудочно-пищеводным рефлюксом. Характерными симптомами заболевания являются боли, изжога, срыгивания, отрыжка воздухом и дисфагия.

Основная локализация болей - эпигастрий, мечевидный отросток и загрудинная область. Боли могут быть различной интенсивности, но, как правило, они усиливаются после еды, в положении лежа и при физической нагрузке. Боли при этих грыжах нередко иррадиируют в спину, в левое плечо и руку, как при стенокардии, что может быть причиной диагностических ошибок.

Как и боли, изжога появляется после еды, а также при перемещениях тела, способствующих желудочно-пищеводному рефлюксу. Боли и изжога ослабевают при переходе больного в вертикальное положение, при ходьбе, после приема соды, молока.

Дисфагия при этом заболевании отличается непостоянством. Она проявляется в основном при обострении эзофагита и имеет доброкачественный характер на протяжении многих лет.

Кроме указанных характерных признаков заболевания могут наблюдаться и такие симптомы, как рвота и тошнота, икота, повышенное слюноотделение, горечь во рту, охриплость голоса и др.

Осложнения. Скользящие грыжи пищеводного отверстия чаще всего осложняются рефлюкс-эзофагитом, который рассматривается и как проявление этих грыж, и как осложнение (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь).

К другим осложнениям этого заболевания относятся: пептические язвы пищевода, стриктуры пищевода, кровотечения из пищевода или грыжевой части желудка, рубцово-воспалительное укорочение пищевода, пищевод Баррета (замещение многослойного плоского эпителия пищевода метаплазированным однослойный цилиндрическим эпителием желудка или тонкой кишки). Пищевод Баррета является предраковый заболеванием.

Диагноз. Диагностика скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы базируется на анамнестических, клинических, рентгено логических и эндоскопических данных. Решающее значение в установлении точного диагноза принадлежит рентгенологическому исследованию. Применяют обзорную и контрастную рентгеноскопию и рентгенографию пищевода и желудка в различных положениях больного: вертикальном, горизонтальном, на боку, в положении Тренделенбурга. К прямым рентгенологическим признакам скользящей хиатальной грыжи относятся признаки, свидетельствующие о смещении в средостение того или иного отдела желудка. К косвенным признакам относятся: отсутствие или изменение формы и величины газового пузыря желудка; выпрямленность эзофагокардиального угла (угла Гиса) с высоким впадением пищевода в желудок; симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса; антиперистальтические движения пищевода («танец глотка»).

Информативным диагностическим методом является и эндоскопическое исследование (эзофагогастроскопия). Эндоскопическими признаками скользящей грыжи пищеводного отверстия являются: отсутствие смыкания стенок пищевода на уровне диафрагмального сужения («зияние кардии»); расположение кардии выше диафрагмы (укорочение пищевода); наличие желудочно-пищеводного рефлюкса; наличие очагов эктопии эпителия. Наряду с этим, эндоскопическое исследование позволяет оценить тяжесть рефлюкс-эзофагита, выявить деструктивные изменения слизистой оболочки, исключить малигнизацию.

Для диагностики желудочно-пищеводного рефлюкса и степени декомпенсации эзофагокардиального жома могут быть использованы такие дополнительные методы исследования, как эзофагоманометрия, внутрипищеводная рН-метрия, сцинтиграфия пищевода.

Дифференциальную диагностику скользящих грыж пищеводного отверстия проводят с другими видами диафрагмальных грыж, с рубцовой стриктурой пищевода, раком пищевода, синдромом портальной гипертензии, язвенной и желчнокаменной болезнями, стенокардией.

Лечение. Установление диагноза скользящей грыжи пищеводного отверстия само по себе не является основанием для хирургического лечения. Это связано с двумя обстоятельствами: 1) скользящие грыжи, в отличие от других видов диафрагмальных грыж, не ущемляются; 2) в большинстве случаев они могут довольно успешно лечиться консервативными методами.

Основными направлениями консервативной тера­ пии этой патологии являются:

• меры по предотвращению желудочно-пищеводного рефлюкса;

• подавление кислотно-пептического фактора желудочного сока;

• устранение нарушений моторики пищевода и желудка;

• лечение рефлюкс-эзофагита.

Важным условием лечения является соблюдение больными общего и диетического режима. Им противопоказаны тяжелая физическая работа, ношение тугих поясов, бандажей, повышающих внутрибрющное давление. Больной должен спать с приподнятым головным концом кровати. Показана механически и химически щадящая диета, дробное (5-6 раз в день) питание. Последний раз больной должен принимать пищу за 3-4 ч. до сна. Противопоказано курение, злоупотребление алкоголем, кофе (они снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера).

Оперативное лечение рекомендуется в следующих случаях: 1)при отсутствии эффекта от консервативной терапии у больных с резко выраженными симптомами заболевания; 2) при тяжелом рефлюкс-эзофагите, сопровождающемся кровотечением, анемией, язвенным эзофагитом; 3) при пептической стриктуре пищевода; 4) при гигантской (субтотальной и тотальной) желудочной грыже; 5) при сочетании скользящей хиатальной грыжи с другими заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта, требующими хирургического лечения (холелитиаз, язвенная болезнь и др.).

Диафрагмальные грыжи

Диафрагмальные грыжи

Рис. 4. Схема операции фундопликации по Ниссену: А - из дна желудка вокруг пищевода образуется манжетка; Б - окончательный вид операции, восстановлен угол Гиса.

По данным литературы, хирургическому лечению подвергается около 10-20% больных с этой патологией. Что касается сущности оперативных вмешательств, применяющихся для устранения скользящих грыж, то они направлены прежде всего на восстановление замыкательной функции кардиального отдела желудка и закрытие грыжевого дефекта. Наиболее удачным вариантом решения этой задачи считается операция фундопликации по Ниссену: создание из дна желудка манжеты на 360° вокруг кардиального отдела пищевода и фиксация ее к ушитым ножкам диафрагмы (рис. 4). Эта операция может выполняться и лапароскопическим способом.

Параэзофагальные грыжи.

Эти грыжи встречаются гораздо реже скользящих (около 5% всех случаев грыж пищеводного отверстия диафрагмы). Характеризуются они фиксацией кардии в нормальном положении, в то время как через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в средостение выходят дно желудка, а иногда и весь желудок. Кроме желудка содержимым грыжевого мешка могут быть тонкая и толстая кишка, сальник, селезенка.

Параэзофагеальные грыжи в отличие от скользящих (аксиальных) могут ущемляться.

Классификация. В зависимости от того, какой орган или часть органа участвуют в формировании параэзофагеальной грыжи выделяют следующие его виды (по Б.В.Петровскому): 1)фундальную; 2) антральную; 3) кишечную; 4) кишечно-желудочную; 5) сальниковую (рис. 3-Б).

Клиническая картина параэзофагеальных грыж зависит от характера содержимого и степени смещения органов грудной полости. Поскольку в плевральную полость чаще всего смещается желудок, то возникающий симптомокомплекс во многом аналогичен тому, который характерен и для скользящих грыж (боли в эпигастральной области и за грудиной, появляющиеся после еды, отрыжка, дисфагия). Однако желудочно-пищеводного рефлюкса не бывает, так как механизм замыкания кардии при этой разновидности грыж не нарушен.

Диагноз. Ведущая роль в диагностике параэзофагеальных грыж принадлежит рентгенологическому обследованию. При обзорной рентгеноскопии грудной клетки часто удается обнаружить внутригрудное расположение газового пузыря желудка. Контрастным исследованием уточняется расположение кардии по отношению к диафрагме, определяется содержимое грыжевого мешка (желудок, петли кишки).

Эзофагогастроскопия применяется для исключения других заболеваний пищевода и желудка.

Лечение. Ввиду склонности к увеличению размеров грыжи и реальной угрозы ущемления параэзофагеальные грыжи подлежат опе­ ративному лечению. Операция заключается в ушивании грыжевых ворот. При больших грыжах и наличии признаков недостаточности кардии выполняют, кроме того, антирефлюксную операцию - фундопликацию по Ниссену.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ И ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

Повреждения диафрагмы.

Различают закрытые и открытые повреждения диафрагмы. Закрытые повреждения (разрывы диафрагмы) являются, как правило, следствием падения с высоты или сдавления живота при автодорожных и иных травмах. Открытые же повреждения диафрагмы являются обязательным компонентом торакоабдоминальных ранений. В изолированном виде повреждения диафрагмы встречаются очень редко, в большинстве случаев они сочетаются с повреждениями органов грудной и брюшной полостей.

Клиническая картина повреждений диафрагмы в связи с сочетанным характером травмы складывается чаще всего из двух синдромов - торакального и абдоминального. Пострадавшие жалуются на боли в животе и груди, затруднение дыхания, одышку, кровохарканье. Могут отмечаться цианоз, подкожная эмфизема, защитное мышечное напряжение передней брюшной стенки, положительные признаки раздражения брюшины. При перемещении в плевральную полость петли кишечника над грудной клеткой выслушиваются шумы на фоне резко ослабленного дыхания.

Диагностика повреждений диафрагмы в остром периоде базируется на клинических и рентгенологических данных. О возможности повреждения диафрагмы необходимо помнить при ножевых ранениях в нижних межреберьях и подреберной области.

Лечение только оперативное, проводится по неотложным показаниям. Операция заключается в устранении смещения органов брюшной полости и ушивании травматического дефекта диафрагмы. В связи с тем, что органы брюшной полости при торакоабдоминальных ранениях повреждаются значительно чаще, чем грудной, операцию целесообразнее проводить абдоминальным доступом. Торакотомия показана лишь при интенсивном внутриплевральном кровотечении и признаках повреждения органов средостения.

Травматические диафрагмальные грыжи.

Нераспознанное в остром периоде травмы повреждение диафрагмы приводит в после­ дующем к формированию хронической диафрагмальной грыжи. Чаще всего, она развивается слева, так как расположенная под правым куполом диафрагмы печень препятствует формированию грыжи в этой области. Грыжевые ворота при травматических грыжах диафрагмы могут быть самой различной локализации и размеров, что зависит от характера механического повреждения. Как правило, это ложные грыжи. Содержимым грыжевого выпячивания, как и при грыжах нетравматического происхождения, могут быть петли тол­ стой и тонкой кишок, сальник и желудок (рис. 5-а).

Диафрагмальные грыжи

Диафрагмальные грыжи

Рис. 5. Диафрагмалъная грыжа травматического происхождения (а); релаксация диафрагмы (б).

Клиническая картина. Характер клинических проявлений зависит от того, какой орган переместился в плевральную полость. Наиболее частые симптомы: боли в животе и груди, усиление болей после еды, рвота, одышка. Из физикальных признаков часто обнаруживаются ослабление или отсутствие дыхательных шумов в левой половине грудной клетки, смещение сердечной тупости вправо, урчание и шум плеска в груди. Диагноз базируется, как и при других грыжах диафрагмы, на рентгенологических данных. Важное значение имеют тщательное изучение анамнеза и осмотр тела с целью обнаружения рубцов от бывших повреждений.

Лечение травматических диафрагмальных грыж в связи с опасностью ущемления только хирургическое. Операция производится чаще из торакального доступа в седьмом межреберье слева и заключается в восстановлении целостности диафрагмы.

РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ

Под релаксацией диафрагмы подразумевают резкое истончение и отсутствие мышц в целом куполе диафрагмы или в каком-либо участке ее. Этот участок или весь купол диафрагмы смещается высоко в грудную клетку вместе с прилежащими органами брюшной полости. Линия прикрепления диафрагмы при этом остается на обычном месте. Поскольку перемещение органов в грудную полость происходит по типу пролабирования через истонченный купол диафрагмы, а не через грыжевые ворота, то ущемление при этой патологии невозможно (рис. 5-6).

Классификация. Релаксация диафрагмы может быть врожденной и приобретенной. По величине поражения различают полную (тотальную) релаксацию и частичную (ограниченную).

Этиология и патогенез. Причиной врожденной релаксации яв­ляется недоразвитие или полная аплазия мышц диафрагмы. Приобретенная релаксация развивается чаще всего в результате повреждения диафрагмального нерва с последующими иннервационнотрофическими и дегенеративными изменениями ее мышечной части.

Клиническая картина. При небольших степенях релаксации больные жалоб не предъявляют, и имеющаяся патология обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании по какому- либо другому поводу. При высоком стоянии купола диафрагмы клинические симптомы у больных такие же, как при диафрагмальных грыжах: боли и чувство тяжести в эпигастрии после еды, ощущение стеснения в груди, боли в области сердца, одышка при физических усилиях. Выраженность этих клинических проявлений определяется степенью компрессии легкого и смещения органов средостения.

Диагноз. Решающее значение в распознавании заболевания придается рентгенологическому исследованию. При релаксации, в отличие от грыжи, удается наблюдать непрерывную линию диафрагмы. В диагностически затруднительных случаях выявить релаксацию помогает наложение пневмоперитонеума. При этом воздух отодвигает диафрагму от подлежащих органов и позволяет изучить ее изолированно.

Дифференциальный диагноз релаксации диафрагмы проводится в основном с диафрагмальными грыжами. Ограниченные формы заболевания правосторонней локализации необходимо дифференцировать с опухолями и кистами печени, легкого, перикарда.

Лечение. При релаксации диафрагмы, сопровождающейся нару­шениями со стороны легочно-сердечной и пищеварительной систем, показано хирургическое лечение. Операция состоит в низведении брюшных органов и укреплении левого купола диафрагмы путем ауто- или аллопластических методов. 

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

 

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут иметь как врожденный, так и приобретенный характер. Врожденные грыжи в детском возрасте являются пороками эмбрионального развития пищеварительной системы и могут приводить к формированию врожденных стриктур. Приобретенные грыжи пищеводного отверстия развиваются преимущественно у взрослых, часто встречаются у больных, перенесших операции на желудке, страдающих эзофагоспазмом, язвенной болезнью, энтеритом. Современная классификация грыж пищеводного отверстия построена с учетом морфологических и клинических дан­ных, этиологии, патогенеза и сопутствующих заболеваний:

I. Тип грыжи.

1. Фиксированные или нефиксированные (для аксиальных и параэзофагеальных грыж).

2. Аксиальная (пищеводная, кардиальная, кардиофундальная, субтотально- или тотально-желудочная).

3. Параэзофагеальная (фундальная, антральная).

4. Врожденный короткий пищевод с «грудным желудком» (врож­денная аномалия развития).

5. Грыжи другого типа (тонкокишечные, сальниковые и пр.).

II. Осложнения.

1. Рефлюкс-эзофагит: - катаральный; - эрозивный; - язвенный; - пептическая язва пищевода; - воспалительно-рубцовое стенозирование и (или) укорочение пищевода (приобретенное);

2. Острое или хроническое пищеводное (пищеводно-желудочное) кровотечение.

3. Ретроградный пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод.

4. Инвагинация пищевода в грыжевую часть.

5. Перфорация пищевода.

6. Рефлекторная стенокардия.

7. Ущемление грыжи (при параэзофагеальных грыжах).

III. Предполагаемая причина: - дискинезия пищеварительного тракта; - по­вышение внутрибрюшного давления; - возрастное ослабление соединительно-тканных структур; Механизм возникновения грыжи: пульсионный, тракционный, смешанный.

IV. Сопутствующие заболевания.

В результате воздействия совокупности многих факторов происходит ослабление мышечных и соединительнотканных структур в области пищеводно-желудочного отверстия и повышается внутрибрюшное и внутрижелудочное давление, в результате чего развивается функционально-анатомическая недостаточ­ность в области пищеводного отвер­стия диафрагмы.

Клиническая картина грыж пищеводного отверстия фак­тически соответствует проявлениям недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита. Наиболее частым симптомом являются выраженные боли в эпигастральной области, за грудиной, на уровне мечевидного отростка, распро­страняются на грудную клетку, плечо. Боли обычно жгучего ха­рактера, усиливаются во время еды или через 1 - 2 ч после нее, в горизонтальном положении, при наклоне. Вторым по частоте симптомом является изжога, чаще возни­кающая после еды, в горизонтальном или наклонном положении, при физических нагрузках. Часто отмечается отрыжка воздухом или кислым содержимым сразу или вскоре после еды. В ночное время может отмечаться срыгивание, которое вследствие попадания пищи в дыхательные пути может вызвать мучительный кашель, удушье, а иногда приводит к развитию аспирационных пневмоний. Иногда единственным симптомом грыжи может быть анемия, различного характера. Гигантские грыжи пищеводного отверстия характеризуются пе­риодически развивающимся нарушением эвакуации из желудка, что зависит от совершающегося у таких больных заворота желудка в грыже. Грыжи пищеводного отверстия могут протекать бессимптомно, могут сочетаться с другими заболеваниями, например с язвенной болезнью, холециститом, эн­тероколитом. В грыжевом выпячивании может развиться рак, грыжа может сочетаться с раком желудка.

Рентгенологическое исследование  при подозрении на грыжу пи­щеводного отверстия необходимо начинать с обзорной рентгеноскопии грудной клетки и брюшной полости в вертикальном положении пациента в различных проекциях. Особое внимание необходимо обращать на срединную тень и область переднего отдела заднего средостения, положение, форму и размеры газового пузыря же­лудка. При наличии фиксированной грыжи на фоне переднего отдела заднего средостения может определяться горизонтальный уровень жидкости или дополнительная тень, форма которой ме­няется в процессе исследования.

После этого переходят к рентгеноконтрастному исследованию с жидкой бариевой взвесью в обычных проекциях с изучением пи­щеводно-желудочного перехода. Для выявления грыжи пищеводного отверстия  исследование проводят в горизонтальном положении на животе с поворотом в левое косое положение, на вдохе и выдохе, во время тугого за­полнения пищеводно-желудочного перехода.

Аксиальные нефиксированные грыжи пищеводного отверстия встречаются наиболее часто. Среди аксиальных грыж различают: - кардиальные грыжи, при которых в грудную полость, кроме абдоминального сегмента пищевода, смещается анатомическая кардия с частью кардиального отдела же­лудка; – кардиофундальные грыжи, когда перемещается не толь­ко кардия, но и свод (дно) желудка; - субтотальные и тотальные грыжи, при которых перемещается через пищеводное отверстие перемещается большая часть желудка или весь желудок без укорочения пищевода.

Рентгенологически при прохождении первого глотка жидкой бариевой взвеси, в большинстве случаев, выявляется более широкий, чем в норме, пищеводно-желудочный переход, что является одним из призна­ков эзофагита. В других случаях определяется чрезмерно длин­ный и извитой абдоминальный сегмент пищевода, наличие изме­ненных складок слизистой оболочки.  Могут также выявляться изменения со стороны желудочного пузыря: уменьшение в раз­мерах и деформация, дополнительная тень с волнистыми очерта­ниями в проекции кардии за счет отечных складок, рефлюкс со­держимого желудка в пищевод. При выявлении этих косвенных симптомов необходимо дополнительно провести исследования в горизонтальном положении на животе с поворотом в левое лопаточное положение, так как в этом положении хорошо виден почти весь пищевод и верхний отдел желудка. При средних и больших грыжах один глоток жидкой бариевой взвеси позволяет определить, что абдоминальный сег­мент пищевода, кардия и кардиальная часть, а также другие от­делы желудка расположены над диафрагмой, выявляются грыжевые ворота и наличие в их области более трех желудочных складок.

В норме пищеводное отверстие диафрагмы на рентгенограмме не дифференцируется. При грыже вследствие его рас­ширения в ряде случаев можно получить изобра­жение проекции пищеводного отверстия на слизистую оболочку верхнего отдела желудка в виде тонкого бариевого кольца, распо­ложенного поперечно в области грыжевых ворот. В этом положении также более четко определяется рефлюкс и уточняются симп­томы эзофагита, при котором в просвете пищевода выявляется слизь, складки слизистой оболочки могут быть широкими, изви­тыми или, наоборот, сглаженными, могут отмечаться участки, лишенные складчатости. Существенное значение имеет изучение рельефа слизистой оболочки грыжевого выпячивания.

Опорожнение грыж пищеводного отверстия диафрагмы пассивное медленное, при этом грыжа частично или полностью уходит в брюшную полость. У части больных с грыжами пищеводного отверстия определяются сегментарные сокращения в нижнем отделе пищевода. Нефиксирован­ные или частично фиксированные грыжи пищеводного отверстия медленно увеличиваются в размерах. Размеры полностью фикси­рованных грыж пищеводного отверстия в течение многих лет остаются стабильными.

При проведении исследования часто возникает необходимость дифференциальной диагностики небольшой грыжи с пищеводной ампулой, так как в процессе формирования ампулы могут выявляться рентгено­логические признаки, каждый из которых в отдельности может имитировать небольшую грыжу. Существует ряд признаков, на основании которых можно дифференцировать маленькую гры­жу от ампулы пищевода: - сформированная ампула пищевода рас­полагается по продолжению оси пищевода (аксиально), хорошо сокращается; - при грыже ампула формируется в интрадиафрагмальном и абдоминальном сегментах и вплотную соприкасается с ней, отделяется от грыжи характерными "зарубками" или втяжением на контурах. Наличие этих втяжений на контурах эпифренально расположенной тени является характерным рентгено­логическим признаком грыжи.

Осложнения грыжи пищеводного отверстия встречаются достаточно часто. Почти по­стоянным спутником аксиальных грыж является рефлюкс-эзофагит, нередко развиваются пептическая язва, пептическая стрикту­ра, пищеводно-желудочные кровотечения, инвагинация пищевода в грыжевое выпячивание. При длительно текущем пептическом эзофагите либо длительном спастическом сокращении продольной мускулатуры пищевода при хроническом раздражении блуждаю­щих нервов может развиться приобретенный короткий пищевод, при котором большая или меньшая часть желудка стойко перемещена в грудную по­лость. При этом происходит расправление угла Гиса, в результа­те чего увеличивается желудочно-пищеводный рефлюкс. Основным рентгенологическим признаком короткого пищевода является фиксация кардии выпрямлен­ным пищеводом над диафрагмой. К косвенным призна­кам относят отсутствие или уменьшение размеров газового пу­зыря желудка, смещение его вверх и вправо, клиновидную дефор­мацию верхнемедиального отдела газового пузыря, а также фор­мирование эпифренальной ампулы на более высоком уровне, чем обычно. Выделяют две степени уко­рочения пищевода, что имеет значение при выборе операционного доступа: I - кардия фиксирована не выше чем на 4 см над диафрагмой, II - выше чем на 4 см.

Тяжелым осложнением грыж пищеводного отверстия является их нередкое сочетание со злокачественными опухолями пищевода и верхнего отдела желудка. Длительно существующий хронический рубцово-воспалительный процесс в пищеводе может служить почвой для развития рака. В то же время, рак желудка может способствовать развитию грыжи, так как злокачественная опухоль служит очагом раздражения блуждающего нерва, который вызывает укорочение пищевода за счет сокращения продольных мышечных волокон, при этом кардия подтягивается через пищеводное отверстие в заднее средосте­ние; сама опухоль также может растягивать пищеводное отвер­стие и способствовать развитию грыжи.

Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы характеризуются перемещением в средостение какого-либо отдела желудка или других органов при нормальном положении кардии в брюшной полости. Эти грыжи встречаются редко и обладают склонностью к ущемлению. Основным видом грыж параэзофагеального типа яв­ляется фундальная грыжа пищеводного отверстия. Кардия при этой грыже остается на обычном месте под диафрагмой, а свод (дно) желудка пролабирует в средостение через пищеводное от­верстие рядом с пищеводом. Если с течением времени в резуль­тате расслабления пищеводно-диафрагмальной мембраны смещается вверх и кардия, то грыжа из фундальной превращается в кардиофундальную, т. е. в грыжу скользящего типа. Такая грыжа не склонна к ущемлению, при этом у одного и того же больного грыжа пищеводного отвер­стия может быть то параэзофагеальной, то эзофагеальной.

К редко встречающимся грыжам параэзофагеального ти­па относятся антральная, кишечная, кишечно-желудочная грыжи, при которых через пищеводное отверстие в средостение переме­щаются соответственно антральный отдел желудка, петли тонкой или толстой кишки, часть желудка в сочетании с кишечной грыжей, малый сальник. Еще более редкой разновидностью грыж параэзофагеального типа являются врожденные и приобре­тенные  грыжи об­щего пищеводно-аортального отверстия (пищеводно-аортальные грыжи).

Клиническая картина параэзофагеальных грыж разнообразна и зависит от содержимого грыжевого выпячивания. Наиболее частым симптомом являются бо­ли в эпигастральной об­ласти и за грудиной. При грыжах общего пищеводно-аортального отверстия преобладают боли и чувство стеснения в области сердца, усиливающиеся после приема пищи при сгибании туловища вперед и в горизонтальном положении. При обзорном рентгенологическом исследовании в проекции заднего средостения определяется горизонтальный уровень жид­кости или дополнительная тень, как и при фиксированных акси­альных грыжах. Основной задачей исследования является определение расположения кардии при прохождении первых глотков бариевой взнеси. Установить правильный диагноз позволяет поддиафрагмальное расположение кардии, характерное для параэзофагеальных грыж.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

 


Врожденная диафрагмальная грыжаВрожденная диафрагмальная грыжа – это врожденный порок развития ребенка. Согласно современной медицинской классификации, существует три типа врожденной диафрагмальной грыжи – передняя грыжа Морганьи, постеролатеральная грыжа Бохдалека, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или hiatus-грыжа. В большинстве случаев встречается грыжа Бохдалека слева. Двухсторонние грыжи встречаются крайне редко и практически всегда приводят к летальному исходу пациента.
Врожденная диафрагмальная грыжа встречается примерно у одного из 3000 новорожденных. Выживаемость пациентов зависит от оперативности и профессионализма хирургов, и составляет в среднем около 40%. Дети с изолированной врожденной диафрагмальной грыжей имеют более высокие шансы выжить, чем новорожденные с большим количеством аномалий.
Симптомами врожденных диафрагмальных грыж является респираторный дистресс и цианоз в первые секунды, минуты или часы жизни новорожденного. Однако у некоторых пациентов эти симптомы могут появляться и на более поздних этапах. У детей пальпируется ладьевидный живот. Если имеет место левосторонняя врожденная диафрагмальная грыжа, отсутствует проведение дыхания слева, сердечные тоны смещены вправо.
На сегодняшний день не установлены точные причины развития этой аномалии. В среднем у 30% новорожденных с врожденной диафрагмальной грыжей имеются и другие аномалии – мочеполовой системы, пороки сердца, желудочно-кишечного тракта.
Врожденная диафрагмальная грыжа дифференцируется с аспирационным синдромом, пневмотораксом, кистоаденоматозом легкого, бронхогенных кистах, персистирующей легочной гипертензии младенцев.
Для уточнения диагноза проводятся лабораторные исследования крови, назначается проведение рентгенологического исследования брюшной полости и грудной клетки, проводится ультразвуковое исследование сердечной мышцы, позволяющее исключить или подтвердить наличие порока сердца.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Грыжа Бохдалека

 

Приложения: 
1yoyoslayd3.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Из обучающих источников

 

Приложения: 
1.slayd46.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Врожденная диафрагмальная грыжа

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1701321

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932
Приложения: 
nejmicm1515408_f1.jpeg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932
Приложения: 
nejmicm1415660_f1.jpeg