21.03.2012 Рентгенография грудной полости

Пол пациента: 
Тип патологии: 
Методы исследования: 

Новорожденный ребенок, снимок заказали сразу после рождения, в направлении указан диагноз: тяжелый РДС (респираторный дистресс синдром).

  

  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/234/img_2269.jpg?itok=m11ZFZMX
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/234/img_2270.jpg?itok=LWwGTwIa
ID:19831
Петрович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2009 - 01:13
Публикации: 3908

Первое впечатление: желудок и кишечник целиком в грудной полости, и раздуты воздухом. Зато в лёгких воздуха практически нет и левое сильно уменьшено.

Интубационная трубка не в пищевод ли вставлена?

Неоднозначно всё

stovbav аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 20.12.2009 - 17:28
Публикации: 7066

Согласен с Петровичем, а причина, вероятнее всего, врожденный дефект левого купола диафрагмы.

"Частота всех типов данного порока слегка превышает 0,2 ‰ и, по-видимому, немного больше, так как в период новорожденности и в грудном возрасте диагностируют лишь самые обширные дефекты. Левостороннее поражение явно преобладает над правосторонним, изолированные случаи над дефектами, сопряженными с другими пороками в картину многочисленных мальформаций (сердечные пороки, гидроцефалия, спинномозговые грыжи). 


К клиническим признакам относится приступообразный цианоз с предыдущим и последующим диспноэ, часто выявляемым очень скоро — до истечения 3 ч после рождения, но иногда только через несколько дней. В тяжелых случаях диафрагмальная грыжа проявляется в виде послеродовой асфиксии, причем, иногда вообще не удается «заставить дышать» новорожденного. 

Ни цианоз, ни диспноэ в кислородной атмосфере не улучшается, причем в кислороде продолжаются и затягивание и возможные апноэтические паузы. Рвота не представляет постоянного признака, типичным, однако, является как бы пустой живот, так как брюшные органы и часть кишечника проникают в грудную полость.

При выслушивании выше грудной клетки улавливается урчание; скиаскопия выявляет отдавливание средостения в одну сторону. 

Даже на основе нативных рентгенограмм в обеих проекциях нельзя идентифицировать наличия кишок в грудной полости. Рентгенологическое исследование следует проводить повторно после введения бариевой смеси. Лечение хирургическое, откладывать операцию не следует. 

Результаты бывают не очень благоприятными; они зависят от размера дефекта, от самой операции, от предоперационной подготовки и послеоперационного ухода. Риск повторения порока у братьев и сестер незначителен."

Dr.Mario аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 лет 1 месяц назад
Зарегистрирован: 06.08.2008 - 08:44
Публикации: 920

Петрович wrote:

Первое впечатление: желудок и кишечник целиком в грудной полости, и раздуты воздухом. Зато в лёгких воздуха практически нет и левое сильно уменьшено.

Интубационная трубка не в пищевод ли вставлена?

 

Трубки две, одна в желудке (!), вторая интубационная - на месте (см. первый снимок). Здесь не все так просто...

Let me see...

radiographia.ru

Петрович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2009 - 01:13
Публикации: 3908

Респираторный дистресс синдром отрицать не возьмусь, а только размеры левого лёгкого явно уменьшены. Наверное, поэтому так много кишки в грудную полость переместилось. А то, что кишка так раздута (если её специально не раздували вместе с желудком), позволяет предположить непроходимость. Видимо, высокую (тонкокишечную). Атрезия? Сдавление?

Неоднозначно всё

Петрович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2009 - 01:13
Публикации: 3908

Непохоже по снимку , что лёгкие дышали…, спасли всё же?

Неоднозначно всё

Dr.Mario аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 лет 1 месяц назад
Зарегистрирован: 06.08.2008 - 08:44
Публикации: 920

Ребенок прожил 2 часа...

Let me see...

radiographia.ru

stovbav аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 20.12.2009 - 17:28
Публикации: 7066

Доктор Марио, если возможно, каким было Ваше мнение по снимку? Совпало ли оно с результатими аутопсии, если таковая производилась?

Dr.Mario аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 лет 1 месяц назад
Зарегистрирован: 06.08.2008 - 08:44
Публикации: 920

Слава богу совпало. Мнение и заключение обязательно размещу, но немного попозже (вы меня знаете, не люблю торопиться). smiley

Let me see...

radiographia.ru

stovbav аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 20.12.2009 - 17:28
Публикации: 7066

Dr.Mario wrote:

Слава богу совпало. Мнение и заключение обязательно размещу, но немного попозже (вы меня знаете, не люблю торопиться). smiley

Понятно))), подождем других мнений...

Петрович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2009 - 01:13
Публикации: 3908

Второе впечатление: оба лёгких находятся справа, сердце тоже. А слева кроме кишки и желудка, возможно, ещё и селезёнка.

Неоднозначно всё

Анютка аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 лет 8 месяцев назад
Зарегистрирован: 17.02.2010 - 23:41
Публикации: 18

 Рискну предположить свищевую форму атрезии пищевода + диафрагмальная грыжа.

Santuus аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 01.07.2009 - 23:08
Публикации: 109

РДС не исключаю. Отёк лёгких. Диафрагмальная грыжа слева. (Скорее сего порок развития, Агенезия диафрагмы)

И.Бондаренко аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 часов 5 минут назад
Зарегистрирован: 13.09.2011 - 22:55
Публикации: 9114

С рентгенограммами младенцев дела не имел. Поэтому постараюсь описать то, что вижу: В левой плевральной полости петли кишечника, справа легкое не расправлено, тени сердца не вижу, в центре даже предположить не могу - киста?

Петрович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2009 - 01:13
Публикации: 3908

Что же наши детские рентгенологи такие молчаливые, или не было совсем?

Неоднозначно всё

Santuus аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 01.07.2009 - 23:08
Публикации: 109

Петрович wrote:

Что же наши детские рентгенологи такие молчаливые, или не было совсем?

 

 

Почему же молчат?! Я работаю с детьми и уже поделился своим мнением.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 2 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Похоже, что справа ребро (ребра) поломаны...

Петрович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2009 - 01:13
Публикации: 3908

Ещё какая-то «фиговина» непонятная на уровне L2 – L4.

Чего-то мы недосмотрели, недопоняли…?

Неоднозначно всё

Побединский Михаил Александрович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 9 месяцев назад
Зарегистрирован: 25.12.2010 - 23:44
Публикации: 696

По поводу тени серда. Это не может быть ее контурами?

Приложения: 
ten.jpg
Dr.Mario аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 лет 1 месяц назад
Зарегистрирован: 06.08.2008 - 08:44
Публикации: 920

Вполне. Оно и есть.

Let me see...

radiographia.ru

Dr.Mario аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 лет 1 месяц назад
Зарегистрирован: 06.08.2008 - 08:44
Публикации: 920

Катенёв Валентин Львович wrote:

Похоже, что справа ребро (ребра) поломаны...


Переломов ребер нет.

Let me see...

radiographia.ru

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 2 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Dr.Mario wrote:

Переломов ребер нет.

Возможно, и нет...

Приложения: 
11.img_2270vozmozhno_i_net..jpg12.img_2268vozmozhno_i_net..jpg
Dr.Mario аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 лет 1 месяц назад
Зарегистрирован: 06.08.2008 - 08:44
Публикации: 920

Точно нет, подтверждено паталогоанатомом.

Let me see...

radiographia.ru

Фил аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 9 месяцев назад
Зарегистрирован: 13.09.2011 - 16:24
Публикации: 137

Думаю, на уровне L2-L4 - тень  повязки от пупка .

Dr.Mario аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 лет 1 месяц назад
Зарегистрирован: 06.08.2008 - 08:44
Публикации: 920

Фил wrote:

Думаю, на уровне L2-L4 - тень  повязки от пупка .

 

Верно, это пластиковая клипса на остатках пуповины.

Let me see...

radiographia.ru

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 2 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

До сих пор нахожусь под впечатлением материала, который был представлен москвичами в нашем областном центре (вчера). Материал был представлен к.м.н. Пановым Вадимом Олеговичем. Материал посвящен "внутриутробной диагностике" заболеваний плода методами МРТ и УЗИ. По всей видимости, в данном случае - это было то слабое место...

Dr.Mario аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 лет 1 месяц назад
Зарегистрирован: 06.08.2008 - 08:44
Публикации: 920

Катенёв Валентин Львович wrote:

До сих пор нахожусь под впечатлением материала, который был представлен москвичами в нашем областном центре (вчера). Материал был представлен к.м.н. Пановым Вадимом Олеговичем. Материал посвящен "внутриутробной диагностике" заболеваний плода методами МРТ и УЗИ. По всей видимости, в данном случае - это было то слабое место...

 

Это даже не слабое место, а грубейшая медицинская ошибка. Родители собираются подавать в суд на гинеколога, и думаю они правы. У нас почти все гинекологи приобретают в свои частные кабинеты аппараты УЗИ, и начинают "смотреть" беременных и гинекологию, зачастую имея за плечами максимум 2-3х недельные курсы, когда для адекватного владения данным разделом, необходимо минимум 4-6 месяцев обучения с хорошей практикой.

Let me see...

radiographia.ru

Dr.Yllich аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 месяцев 1 неделя назад
Зарегистрирован: 01.05.2011 - 22:52
Публикации: 1196

Уважаемый доктор Марио!

Во-первых - огромное спасибо за публикацию, случай интересный и поучительный во всех смыслах. Во-вторых - (не знаю, важно ли это) у нас в Украине пренатальной диагностикой разрешено заниматься только специально обученным и сертифицированным специалистам, считаю, что это правильно.

С уважением. Ильич.

Dr.Mario аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 лет 1 месяц назад
Зарегистрирован: 06.08.2008 - 08:44
Публикации: 920

Я тоже так считаю. Или хотя бы врач гинеколог работающий на УЗИ должен пройти адекватную подготовку по владению методом. Тем более они смогут оценить патологию более объемно за счет своих клинических знаний и навыков в своей профессии.

Let me see...

radiographia.ru

Петрович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2009 - 01:13
Публикации: 3908

Осталось непонятно:

  1. Почему так раздуты пищевод, желудок, петли тонкой кишки и не видна совершенно толстая? Именно поэтому я предположил высокую (тонкокишечную) непроходимость.
  2. Судя по снимку, лёгкие воздуха не содержат, видны только бронхи. Почему? "Ребенок прожил 2 часа", следовательно дышал, если не сам, то с помощью аппарата.
  3.  Если левое лёгкое в каком-то объеме сохранено, должен быть и левый главный бронх. Нельзя ли показать его?

Неоднозначно всё

Almo аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 48 минут назад
Зарегистрирован: 28.09.2008 - 18:50
Публикации: 7899

Спасибо, за интересную демонстрацию! Но, есть вопросы.  Как уже сказал Петрович , левого главного бронха почему-то  не видно.

Dr. Mario  писал: " Гипогенезия левого легкого (за счет сдавливания петлями кишки), остатки легочной ткани поджаты кверху. " Следует ли понимать, что вы считаете, что гипогенезия левого лёгкого является следствием сдаления его петлями кишки?.

"Сердце и органы средостения смещены вправо, компрессионный ателектаз правого легкого за счет сдавления."

Можно ли дифференцировать на секции "компрессионный ателектаз правого легкого за счет сдавления" и прояления пневмопатии ?

Dr.Mario аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 лет 1 месяц назад
Зарегистрирован: 06.08.2008 - 08:44
Публикации: 920

Насчет причины гипоплазии - это данные исследований указанные в статье выше. Они подробно описаны разными авторами а не лично мной:

Hypoplasia of ipsilateral lung occurs from mass effect of bowel.

По поводу Левого бронха - я его тоже на снимке не видел, уточню у патологоанатома. Думаю что и пневмопатия имела место быть, вопрос в другом - что является основной причиной.

Почему нет воздуха в Толстой - наверно не успел дойти плюс наличие грыжи и как следствие более высокое положение тонкой по отношению к толстой.

Я пытался разобраться в скиалогии интересного снимка с редкой патологией. Более подробно само заболевание надо разбирать с неонатологом. Попробую поспрашивать подробнее по этой теме.

Let me see...

radiographia.ru

Almo аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 48 минут назад
Зарегистрирован: 28.09.2008 - 18:50
Публикации: 7899

"Почему нет воздуха в Толстой - наверно не успел дойти плюс наличие грыжи и как следствие более высокое положение тонкой по отношению к толстой."

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

+1: С учётом того, что ребёнок жил всего 2  часа, за это время, даже у здорового новорождённого газ, мог не дойти до толстой кишки.

Петрович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2009 - 01:13
Публикации: 3908

<< Почему нет воздуха в Толстой - наверно не успел дойти плюс наличие грыжи и как следствие более высокое положение тонкой по отношению к толстой. >>   —  Насчёт грыжи аргумент слабоват: более высокое расположение тонкой кишки по отношению к толстой может быть при вертикальном положении тела. Но что-то мне подсказывает: пациент не сидел и не стоял в своей короткой земной жизни.

Ладно, нет воздуха в толстой кишке – не дошёл, но почему он не дошёл в лёгкие? Притом, что очень хорошо расправил желудок и тонкую кишку? Сдаётся мне, всё же интубировали реаниматоры пищевод (по крайней мере на первом этапе реанимации, до рентгенограммы) и в него «дышали». Или же (менее вероятно) есть соустье пищевода и трахеи.

Неоднозначно всё

Almo аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 48 минут назад
Зарегистрирован: 28.09.2008 - 18:50
Публикации: 7899

Здравствуйте, Петрович! Я думаю, что если бы было соустье между пищеводом и трахеей ( сиреч свищ)- это бы установили на секции. Лёгочная ткань новорождённого, как я понял, осталась безвоздушной ( по крайней мере, на момент выполнения R- граммы). Согласен с вами-газ в пищеводе, желудке, вероятно, ятрогенного происхождения.