21.03.2012 Рентгенография грудной полости

Первое впечатление: желудок и кишечник целиком в грудной полости, и раздуты воздухом. Зато в лёгких воздуха практически нет и левое сильно уменьшено.

Интубационная трубка не в пищевод ли вставлена?

Согласен с Петровичем, а причина, вероятнее всего, врожденный дефект левого купола диафрагмы.

"Частота всех типов данного порока слегка превышает 0,2 ‰ и, по-видимому, немного больше, так как в период новорожденности и в грудном возрасте диагностируют лишь самые обширные дефекты. Левостороннее поражение явно преобладает над правосторонним, изолированные случаи над дефектами, сопряженными с другими пороками в картину многочисленных мальформаций (сердечные пороки, гидроцефалия, спинномозговые грыжи). 

К клиническим признакам относится приступообразный цианоз с предыдущим и последующим диспноэ, часто выявляемым очень скоро — до истечения 3 ч после рождения, но иногда только через несколько дней. В тяжелых случаях диафрагмальная грыжа проявляется в виде послеродовой асфиксии, причем, иногда вообще не удается «заставить дышать» новорожденного. 

Ни цианоз, ни диспноэ в кислородной атмосфере не улучшается, причем в кислороде продолжаются и затягивание и возможные апноэтические паузы. Рвота не представляет постоянного признака, типичным, однако, является как бы пустой живот, так как брюшные органы и часть кишечника проникают в грудную полость.

При выслушивании выше грудной клетки улавливается урчание; скиаскопия выявляет отдавливание средостения в одну сторону. 

Даже на основе нативных рентгенограмм в обеих проекциях нельзя идентифицировать наличия кишок в грудной полости. Рентгенологическое исследование следует проводить повторно после введения бариевой смеси. Лечение хирургическое, откладывать операцию не следует. 

Результаты бывают не очень благоприятными; они зависят от размера дефекта, от самой операции, от предоперационной подготовки и послеоперационного ухода. Риск повторения порока у братьев и сестер незначителен."

Респираторный дистресс синдром отрицать не возьмусь, а только размеры левого лёгкого явно уменьшены. Наверное, поэтому так много кишки в грудную полость переместилось. А то, что кишка так раздута (если её специально не раздували вместе с желудком), позволяет предположить непроходимость. Видимо, высокую (тонкокишечную). Атрезия? Сдавление?

Непохоже по снимку , что лёгкие дышали…, спасли всё же?

Доктор Марио, если возможно, каким было Ваше мнение по снимку? Совпало ли оно с результатими аутопсии, если таковая производилась?

Dr.Mario wrote:

Слава богу совпало. Мнение и заключение обязательно размещу, но немного попозже (вы меня знаете, не люблю торопиться).

Понятно))), подождем других мнений...

Второе впечатление: оба лёгких находятся справа, сердце тоже. А слева кроме кишки и желудка, возможно, ещё и селезёнка.

 Рискну предположить свищевую форму атрезии пищевода + диафрагмальная грыжа.

РДС не исключаю. Отёк лёгких. Диафрагмальная грыжа слева. (Скорее сего порок развития, Агенезия диафрагмы)

С рентгенограммами младенцев дела не имел. Поэтому постараюсь описать то, что вижу: В левой плевральной полости петли кишечника, справа легкое не расправлено, тени сердца не вижу, в центре даже предположить не могу - киста?

Что же наши детские рентгенологи такие молчаливые, или не было совсем?

Петрович wrote:

Что же наши детские рентгенологи такие молчаливые, или не было совсем?

Почему же молчат?! Я работаю с детьми и уже поделился своим мнением.

Похоже, что справа ребро (ребра) поломаны...

Ещё какая-то «фиговина» непонятная на уровне L₂ – L₄.

Чего-то мы недосмотрели, недопоняли…?

По поводу тени серда. Это не может быть ее контурами?

Dr.Mario wrote:

Переломов ребер нет.

Возможно, и нет...

Думаю, на уровне L2-L4 - тень  повязки от пупка .

До сих пор нахожусь под впечатлением материала, который был представлен москвичами в нашем областном центре (вчера). Материал был представлен к.м.н. Пановым Вадимом Олеговичем. Материал посвящен "внутриутробной диагностике" заболеваний плода методами МРТ и УЗИ. По всей видимости, в данном случае - это было то слабое место...

Уважаемый доктор Марио!

Во-первых - огромное спасибо за публикацию, случай интересный и поучительный во всех смыслах. Во-вторых - (не знаю, важно ли это) у нас в Украине пренатальной диагностикой разрешено заниматься только специально обученным и сертифицированным специалистам, считаю, что это правильно.

Осталось непонятно:

1. Почему так раздуты пищевод, желудок, петли тонкой кишки и не видна совершенно толстая? Именно поэтому я предположил высокую (тонкокишечную) непроходимость.
2. Судя по снимку, лёгкие воздуха не содержат, видны только бронхи. Почему? "Ребенок прожил 2 часа", следовательно дышал, если не сам, то с помощью аппарата.
3.  Если левое лёгкое в каком-то объеме сохранено, должен быть и левый главный бронх. Нельзя ли показать его?

Спасибо, за интересную демонстрацию! Но, есть вопросы.  Как уже сказал Петрович , левого главного бронха почему-то  не видно.

Dr. Mario  писал: " Гипогенезия левого легкого (за счет сдавливания петлями кишки), остатки легочной ткани поджаты кверху. " Следует ли понимать, что вы считаете, что гипогенезия левого лёгкого является следствием сдаления его петлями кишки?.

"Сердце и органы средостения смещены вправо, компрессионный ателектаз правого легкого за счет сдавления."

Можно ли дифференцировать на секции "компрессионный ателектаз правого легкого за счет сдавления" и прояления пневмопатии ?

"Почему нет воздуха в Толстой - наверно не успел дойти плюс наличие грыжи и как следствие более высокое положение тонкой по отношению к толстой."

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

+1: С учётом того, что ребёнок жил всего 2  часа, за это время, даже у здорового новорождённого газ, мог не дойти до толстой кишки.

<< Почему нет воздуха в Толстой - наверно не успел дойти плюс наличие грыжи и как следствие более высокое положение тонкой по отношению к толстой. >>   —  Насчёт грыжи аргумент слабоват: более высокое расположение тонкой кишки по отношению к толстой может быть при вертикальном положении тела. Но что-то мне подсказывает: пациент не сидел и не стоял в своей короткой земной жизни.

Ладно, нет воздуха в толстой кишке – не дошёл, но почему он не дошёл в лёгкие? Притом, что очень хорошо расправил желудок и тонкую кишку? Сдаётся мне, всё же интубировали реаниматоры пищевод (по крайней мере на первом этапе реанимации, до рентгенограммы) и в него «дышали». Или же (менее вероятно) есть соустье пищевода и трахеи.

Здравствуйте, Петрович! Я думаю, что если бы было соустье между пищеводом и трахеей ( сиреч свищ)- это бы установили на секции. Лёгочная ткань новорождённого, как я понял, осталась безвоздушной ( по крайней мере, на момент выполнения R- граммы). Согласен с вами-газ в пищеводе, желудке, вероятно, ятрогенного происхождения.