Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Методы исследования:
Пациент доставлен ночью скорой помощью в приёмное отделение в довольно тяжелом состоянии. Отмечается повышение температуры до 39 градусов, кашель со скудной мокротой, недомогание, выраженную потливость ночью.
Накануне пациенту (в другом районе) была сделана рентгенограмма ОГК в прямой проекции.
Какие мнения будут у уважаемых коллег по имеющейся рентгенограмме?
Цель публикации:
Игорь!
Вы считаете, что хирургическое лечение неизбежно?
А что не так?
Стопудово?
Да все так Сергей, всё так.
Не врубился. Как это положительная, ежели сначала на боковой не определялся, а потом во всей красе появилмя гнойник - абсцесс?
И где те плевральные спайки?
Ну первое,с чем его дифференцируют нагноившаяся киста,это не она. Это не эмпиема.(на сайте почитал не подходит). Это не туберкулез. И это не периферических рак (уже обсуждали):). Ну очень сильно это похоже на абсцесс Валентин Львович:)
Будьте осторожны со своими мыслями они начало поступков.
А динамики, по крайней мере положительной, нет. Может, режимы съёмки отличались.
Если быть последовательным, то мы имеем абсцесс с первой и до контрольной рентгенограммы, соответствующий сегментарно-долевому строеннию на прямой и боковой рентгенограмме, с некоторой положительной рентгенологической динамикой его осложнения( жидкости). Если только это не " вторичная полость деструкции с уровнем жидкости", то сложно предположит имея такие толстые стенки она сможет закрытся и дело обойдется без хир. вмешательства. Но, повторюсь, " пути ... ." А как клинически?
Клинически то стало лучше.
Лечился в областной больнице в пульмонологии.
Разве я писала, что не вижу на боковом снимке?, Очень даже вижу. Мне кажется, что вокруг инфильтрация уменьшена. И междолеаой плеврит нивелировать.
Плоская диафрагма и есть спаечный процесс, давнишний.
Согласна с Игорем Ким, что решение проблемы только хирургическое
Возможно я Вас не так понял.
Но мне остаётся интересным, как можно говорить о "плоской диафрагме" (слева) при наличии гидроторакса слева...
Сколько лет пациенту? Социально благополучный?
Хороший вопрос!
Лет около 40. Он не только социально благополучный, а на нашем уровне высокозначимый...
Очень просто. Когда имеется небольшой дефект висцеральной плевры, с минимальным пневмотораксом и " плоскую диафрагму"( которой нет) создает гидроторакс.
И, Вы совершенно правы Уважаемый Коллега!
Вы считаете, что имеет место пневмогидроторакс? Я не вижу воздуха. Или его и не будет видно ?
Ох, и умеете же вы, Валентин Львович создать интригу. Опять придется идти спать так и не узнав ваше заключение по данному случаю.
Ещё не вечер уважаемая коллега.
Можно считать представленный случай почти законченным, но нельзя считать ветку законченной...
Конечно разбор случая, по большому счету, можно считать законченным, но кое какие вопросы остались.
Сначала информация.
Пациент в течение 2-х месяцев лечился консервативно в областном учреждении до полного "закрытия" полости.
А сейчас вопросы.
1. А был ли сформировавшийся абсцесс на первых снимках, произведенных по стандарту в реанимации, когда только Игорь Бондаренко узрел его на фоне позвоночника?
Ведь прав Сергей Кузьминов, действительно прав, что сформировавшийся абсцесс не надо искать, он сам за себя говорит, это же не мягкий очаг на верхушке, где и лупу надо взять, да и с контрастностью, да с почернением "побаловаться" надо, а тут на боковой вот такая "заковыка"..., а на прямой "наглый фейс".
Может "того"..., сформировался абсцесс на фоне чего то (вторичный) и для этого вполне есть основания, о чем и Игорь Ким упоминал.
2. Мы же прекрасно знаем, что не при каждом абсцессе, даже больших размеров будет иметь место гидроторакс и осумкование, или просто затекание экссудата в междолёвку и об этом тоже было упомянуто коллегами.
Да, был, о чем ярко свидетельствует первая рентгенограмма в шапке( полость распада с толстымии стенками и уровнем жидкости. Раньше хирурги говорили" абсцесс в фазе инфильтрации", эту фазу он уже прошел. ), + контроль прямой и бок. с аналогичной картиной.
Интересно посмотреть контроль ч\з 2 мес. с "закрывшейся" полостью.
+1. Не сомневаюсь был ли абсцесс. Был. Интересно посмотреть картну после излечения.
В зависимости от "отношений" абсцесса с дренирующим бронхом он может быть блокированым (мы этого не видели в данном случае); частично дренированым (что видно на первой рентгенограмме при поступлении) и дренированым (что видно впоследствии на контроле). Очень редко бывает полностью "сухим", какая то часть жидкого содержимого присутствует.
Междолевка - реактивный плеврит, изменения в базальных отделах слева - реактивный плеврит.
В самом начале имелся частичный ателектаз нижней доли слева.
Сейчас гадать, на фоне чего возник абсцесс, весьма неблагодарное дело, как по мне.
Такие полости вполне "закрываются" на фоне консервативного лечения.
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Спасибо Виктор Григорьевич за весомое добавление.
Может быть еще кто что либо по случаю добавить желает?
Просим!
Областная больница и желание это неосуществимо.
Жаль, надо "наводить мосты" с областными конторами для обшей пользы.
Валентин Львович, можно узнать ваше заключение по этому случаю?
Абсцесс написал, после того, как в реанимации был сделан стандарт - прямо и боком.
А рентгенограмму, которая была у пациента на руках (прямая проекция) просто описал скиалогию без выводов.
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки, произведенной в прямой стандартной проекции (боковая проекция отсутствует) в _________ЦРБ "___"___________2017 г. №___ слева в нижнем легочном поле, паракардиально, частично на фоне сердечной тени визуализируется полостеподобная структура размерами __ х ___ мм., с довольно толстой стенкой. Внутренний и наружный контуры стенки данной структуры неровные, нечеткие, определяется некоторое количество жидкости в указанной структуре. Слева в косто-диафрагмальном синусе и над куполом диафрагмы определяется некоторое количество "жидкости".
Уважаемые коллеги!
Хотелось бы услышать от Вас критические замечания, исправления, дополнения, рекомендации по поводу представленного материала, с целью использования этого материала в образовательных целях.
Несколько странно, корифеи и коллеги с " пудом соли" молчат. Как по мне, то случай безусловн интересен. По прежнему убежден о наличии абсцесса с первой до контрольной рентгенограммы, совсем не уверен в наличии ателектаза за гидротораксом по прямой рентгенограмме, тем более на контроле. Не уточнено кол-во свободной жидкости, хотелось бы латерограммой. Несколько нарушена изначально демонстрация рентгенограмм, чему свидетеольствует мой первый комментарий и комментарий автора. 130 комментов говорят сами за себя, споры, интересно построенная дискуссия автора, интересна динамика процесса. Спасибо автору.
Ничего странного нет..., английские лорды, порой, сильно молчаливы бывают...
Все может быть, я с глубинки, до Британии ой как далеко.
Молчат, потому как нечего добавить. Хорошее дело Вы сделали, Валентин Львович.
IMXO: для сайта, случай интересный, как учебный материал, требут редактирования,т.к. на мой взляд "мого лилось воды" 136 комментариев.Никого не хотел обидеть.
По всей видимости, каждый высказал свою точку зрения, точку зрения сертифицированных профессионалов, а это совсем не плохо.
Набор изображений -
https://radiomed.ru/publications/ogk-abstsessy-i-gangrena-legkikh
Читая клиническое наблюдение, я вспомнил больных абсцессом лёгких, которых мне приходилось наблюдать. Это были только мужчины. Когда у нас устанавливались доверительные отношения с больным, пациенты сознавались в том, что накануне много употребляли спиртных напитков вплоть до тяжелого опьянения. У некоторых опьянение сопровождалось рвотой. Однако при первом сборе анамнеза почти все отрицали употребление алкоголя. Роль аспирации в возникновении абсцессов лёгких мне становилась очевидной. Мое мнение о роли аспирационного генеза абсцесса подтверждала локализация пораженных сегментов лёгких. Среди больных отмечалось поражение 1-2 и 6 сегментов. Это и понятно, так как сегментарные и субсегментарные бронхи 1, 2 и 6 сегментов отходят кзади и наружи. Поэтому условия для попадания и фиксации в них аспирированных частиц наиболее благоприятны, если человек лежит на спине и боку.
Валентин Львович написал о больном. "Лет около 40. Он не только социально благополучный, а на нашем уровне высокозначимый". Это не означает, что пациент не употреблял накануне алкоголь. Да и локализация абсцесса говорит об аспирационном его генезе.
Размышляя об этом клиническом наблюдении, я повторю слова одного из моих учителей, который говорил нам, что тщательно и профессионально собранный анамнез в огромном большинстве случаев гораздо важнее, чем все наши теоретические рассуждения и самоновейшие технические исследования.
Безусловно, роль аспирации в развитии пневмонической инфильтрации имеет первостепенное значение, начиная от микроаспирации содержимым ротоглотки, до аспирации рвотных масс желудка. Этанол сжигает не только атеросклеротические бляшки сосудов ( не очень то часто видим инфаркт у пьющих), но и выделяется легкими ( принцип работы алкотестеров и ГИБДД). Рушится все с образованием полости, и второй момент- угнетается иммунитет. И при наличии рентгенограммы с распадом с большей долей вероятности могу предположить об употребляющем пациенте.Распад имеет временные промежутки ( не анализировал, не знаю) думаю 3-7 дней.Распад и употребление, очень часто, две параллельные линии.Но, как всегда, могу ошибаться.
Игорь!
Вы считаете, что "распад" (деструкция легочной ткани) связана напрямую с приемом алкоголя (с некоторым временным промежутком)?
Да, очень часто ( но это не значит, что только) распад наблюдаем у социально неблагополучных больных ( " проф.анамнез" ). Но, если в слове "напрямую" вложен смысл непосредственного попадание алкоголя в дыхательные пути , то не обязательно.
Интересная закономерность...
Интересная гипотеза, Игорь если предполжить непосредственное воздействие алкоголя на лёгочную ткань, то абцессы в других органах (печёночные и подпечёночные и т.д.) могут иметь подобный механизм образования?
Большинство туб.больных алкоголики, при деструктивных формах туберкулёза , тоже можно допустить подобный механизм образования полостей?
У меня вложен противоположный смысл.
Уважаемые коллеги!
По всей видимости, "это" из рубрики догадок и предположений и не имеет под собой "базиса".
Спасибо, понял ( вернее, не понял).