Что можно предположить?

А фтизиатры что? Я бы тоже направил.

Я, Игорь Иванович, не шибко чтоб в КТ, но картина надвое между пневмонией и туберкулёзом. А клиники нет. Как-то изменения надо объяснить. 

А , для непонимающих, что послужило поводом для КТ.

Нет, ну углядеть можно на рентгенограммах.С трудом, конечно, но можно.

И где и как? Ведь не всегда же делается ЗНП. Динамика от 26.12. не в счет..

26.12.18 в сравнении с 10.12.18 динамика положительная: фокус затемнения уменьшился. Рабочая версия - пневмония в S6. Контроль через 10 дней.

Не умею анализировать без Дайкома. На основании того, что представлено - участок консолидации плащевого верхнего отдела S6, окруженный участком по типу матового стекла и утолщением висцеральной плевры. Костный режим вызвать не могу, но грубых травматических изменений не вижу. ЛУ увеличенных не вижу, реакции со стороны корня и "дорожек" разного типа - то же. Для начала то же предложил бы а/б терапию для исключения не леченной субсегментарной плевропневмонии, а через 2 нед. повторил бы КТ. ПыСы: терапоиды здесь могут ничего не услышать, 10-го числа тень на флюшке была, в 2017 - нет, грипп гуляет по России... Как-то так.

Ну ткине же пальчиком( КТ не в счет), где, что, кто видит.

Изменения всё таки в S6, расположены субплеврально, широким основанием к плевре... поняли, да? к инфаркту подвожу..Вены на ножках посмотреть в первую очередь, что легче...ну и при необходимости КТ-ангиография лёгочных артерий.

Игорь Иванович wrote:

Игорь Ким wrote:

А , для непонимающих, что послужило поводом для КТ.

Вопрос конечно резонный и интересный. Моя коллега, совсем начинающий рентгенолог (1 года нет стажа) углядела, сделала заднюю, боковую и направила (хотя я постфактум не очень ее в этом поддержал), а пациентрка раз - и сделала КТ. А что теперь?

Не поверите, начинающий интерн поставила диагноз бореллиоз, и он подтвердился. Поэтому все интересно.

S6, конечно, описАлся..

Игорь Иванович wrote:

Игорь Ким wrote:

Ну ткине же пальчиком( КТ не в счет), где, что, кто видит.

Хотя это же не S6, а больше S2, ведь на боковухе не видно.

Придраться 10.12. к этому может только интерн, но не умудренный опытом рентгенолог. Интересно, ждем продолжение.

По КТ четко видна главная междолевая щель и принадлежность к S6.

Образование в верхних отделах сегмента S6 (на границе с S2) нижней доли  правого легкого; в диф.ряд: округлый ателектаз (овоидная форма, связь с плеврой, локальное утолщение плевры, краевая кавитация, симптом хвоста кометы).

Но тогда не туберкулёз точно. А динамика пневмонии на КТ медленнее, чем при рентгенографии, т.к. чувствительность метода выше.

Игорь Иванович wrote:

динамика явно положительная, но недостаточно положительная как для банальной пневмонии.

На мой взгляд, фокусная тень имеет признаки периферического рака, в первых публикациях - с перифокальным воспалением. 

Коллеги, не мучайтесь. тут картина инфильтративного туберкулёза S6, в ф. распада . В динамике отмечается не только отграничение фокуса. но и появление в нем микрораспада. К фтизиатру.

Сравнивая  первое КТ- исследование от 10.12. 18 г. с последним КТ от 14.03. 19 г., отмечается положительная динамика воспалительного процесса: уменьшение участка консолидации легочной ткани и отсутствие перифокальных изменений по типу матового стекла. Заключение: КТ - признаки затяжной плевропневмонии в S6 правого легкого. Динамический контроль через 3 месяца (от срока последнего КТ).

Итак, классическая триада для лёгочного диффряда... Правда, пневмония - без клинических проявлений, туберкулёз - с положительной рентгенологической динамикой при отсутствии специфической терапии, рак - тоже несовсем убедительно. А ещё в анамнезе травма... Есть о чём задуматься. На мой взгляд, от методов только лучевой диагностики достаточной ясности ожидать не стоит. И здесь соглашусь с Миргалиной: начать лучше с консультации фтизиатра (исходя из практики). 

Не похоже на пневмонию и туберкулёз. Я бы дифференцировал между гранулематозом Вегенера и ТЭЛА. 

Вот что пишут наши партнеры по НАТО:

HALO SIGN

Ground glass attenuation surrounding a pulmonary nodule/mass on CT images (figure 10) https://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&task=imagegallery&pi=121234&mediafile_id=541310&backURL=index.php%253Fmodule%253Dviewing_poster%2526task%253Dviewsection%2526pi%253D121234%2526ti%253D406237 

Described by Kuhlman in 1985 in patients with invasive aspergillosis

In febrile neutropenic patients, the sign suggests angioinvasive fungal infection, (which is associated with a high mortality rate in the immunocompromised host) the zone of attenuation represents alveolar hemorrhage whereas the nodules represent areas of infarction and necrosis caused by thrombosis of small to medium sized vessels

Associated with hemorrhagic nodules and may be caused by neoplasms or inflammatory conditions

Familiarity with adequate clinical setting helps to narrow differentials:

- multiple nodules in immunocompromised patients could be infections, Kaposi or lymphoma

- leukemia and fever may represent invasive aspergillosis

- immunocompetent patients with a solitary nodule may indicate bronchioloalveolar carcinoma

ПРИЗНАК HALO
Уплотнение по тиу " матового стекла" вокруг легочного узелка / образования на КТ-изображениях (рис. 10)

Описано Kuhlman в 1985 году у пациентов с инвазивным аспергиллезом
 
У лихорадящих пациентов с нейтропенией, знак предполагает angioinvasive грибковая инфекция, (что связано с высокой смертностью в ослабленным иммунитетом хозяина) в зоне затухания представляет альвеолярные кровоизлияния, тогда как узелки представляют собой зоны инфаркта и некроза, вызванных тромбозом мелких и средних сосудов
 
Связанный с геморрагическими узлами и может быть причинен неоплазмами или воспалительными условиями
 
Ознакомление с адекватной клинической ситуацией помогает сузить диф. ряд:
- множественные узелки у пациентов с иммунодефицитом могут быть инфекции, саркома или лимфома
- лейкоз и лихорадка могут представлять собой инвазивный аспергиллез
- иммунокомпетентные пациенты с одиночным узлом могут указывать на бронхиолоальвеолярную карциному

Scandinav wrote:

Итак, классическая триада для лёгочного диффряда... Правда, пневмония - без клинических проявлений, туберкулёз - с положительной рентгенологической динамикой при отсутствии специфической терапии, рак - тоже несовсем убедительно. А ещё в анамнезе травма... Есть о чём задуматься. На мой взгляд, от методов только лучевой диагностики достаточной ясности ожидать не стоит. И здесь соглашусь с Миргалиной: начать лучше с консультации фтизиатра (исходя из практики). 

Оk! Давайте оставим пневмонию ( всё-таки был ушиб и "матовое стекло" могло быть следствием кровоизлияния) и туберкулёз. Положительная динамика в отношении заключения о туберкулёзе не должна тут смущать, т.к. всегда присутствует и элемент неспецифического воспаления. А лечение АБ было назначено. Иммунитет хороший, прошло почти три месяца, так почему бы и нет? Тем более появился микрораспад. Вообще в случае туберкулёза появление деструкции расценивается как отрицательная динамика, если, конечно,не имеем дело со старой выкрошившейся туберкуломой.

Признаков распада легоной ткани ни на одном из представленных исследований не было и нет - смотрите внимательно оба КТ, это такая форма инфильтрата.

Есть реактивное увеличение перифокальных внутрилегочных лимфоузлов.

За счет уменьшения перифокального воспаления (матового стекла) создается ложное впечатление об уменьшении инфильтрата.

Хотя участок уплотнения легочной ткани никак не изменился, это оценивается только по медиастинаьному окну.

"Стандартная" пневмоническая инфильтрация практически всегда содержит воздушную бронхограмму, чего здесь нет.

А так-то - полечатпосмотрим.

Сан Саныч1 wrote:

Признаков распада легоной ткани ни на одном из представленных исследований не было и нет - смотрите внимательно оба КТ, это такая форма инфильтрата.

Есть реактивное увеличение перифокальных внутрилегочных лимфоузлов.

За счет уменьшения перифокального воспаления (матового стекла) создается ложное впечатление об уменьшении инфильтрата.

Хотя участок уплотнения легочной ткани никак не изменился, это оценивается только по медиастинаьному окну.

"Стандартная" пневмоническая инфильтрация практически всегда содержит воздушную бронхограмму, чего здесь нет.

А так-то - полечатпосмотрим.

 

Прозвучало новое слово в рентгенологии! Вам бы учебники писать, дорогой коллега!

Смотрим внимательно размеры. Ищем внимательно микрораспад.

Миргалина wrote:

Ищем внимательно микрораспад.

Миргалина wrote:

Оk! Давайте оставим пневмонию ( всё-таки был ушиб и "матовое стекло" могло быть следствием кровоизлияния) и туберкулёз.

Андрей Юрьевич wrote:

Ознакомление с адекватной клинической ситуацией помогает сузить диф. ряд:

- множественные узелки у пациентов с иммунодефицитом могут быть инфекции, саркома или лимфома
- лейкоз и лихорадка могут представлять собой инвазивный аспергиллез
- иммунокомпетентные пациенты с одиночным узлом могут указывать на бронхиолоальвеолярную карциному

Scandinav wrote:

Миргалина wrote:

Оk! Давайте оставим пневмонию ( всё-таки был ушиб и "матовое стекло" могло быть следствием кровоизлияния) и туберкулёз.

Рак Вы категорично исключили?

Да.

Scandinav wrote:

Андрей Юрьевич wrote:

Ознакомление с адекватной клинической ситуацией помогает сузить диф. ряд:

- множественные узелки у пациентов с иммунодефицитом могут быть инфекции, саркома или лимфома
- лейкоз и лихорадка могут представлять собой инвазивный аспергиллез
- иммунокомпетентные пациенты с одиночным узлом могут указывать на бронхиолоальвеолярную карциному

+1 Наверно, стоит вспомнить в этой связи Рекомендации Флейшнеровского общества от 2013 г.(2017г.)?

В данном случае это тоже бы исключила.

Scandinav wrote:

Миргалина wrote:

Ищем внимательно микрораспад.

Что общего в этих картинках?

Вы серьёзно предлагаете мне это обсудить?))))

Миргалина wrote:

Scandinav wrote:

Миргалина wrote:

Ищем внимательно микрораспад.

Что общего в этих картинках?

Вы серьёзно предлагаете мне это обсудить?))))

Миргалина wrote:

Scandinav wrote:

Андрей Юрьевич wrote:

Ознакомление с адекватной клинической ситуацией помогает сузить диф. ряд:

- множественные узелки у пациентов с иммунодефицитом могут быть инфекции, саркома или лимфома
- лейкоз и лихорадка могут представлять собой инвазивный аспергиллез
- иммунокомпетентные пациенты с одиночным узлом могут указывать на бронхиолоальвеолярную карциному

+1 Наверно, стоит вспомнить в этой связи Рекомендации Флейшнеровского общества от 2013 г.(2017г.)?

В данном случае это тоже бы исключила.

Миргалина wrote:

Положительная динамика в отношении заключения о туберкулёзе не должна тут смущать, т.к. всегда присутствует и элемент неспецифического воспаления. А лечение АБ было назначено. Иммунитет хороший, прошло почти три месяца, так почему бы и нет?

Scandinav wrote:

Миргалина wrote:

Положительная динамика в отношении заключения о туберкулёзе не должна тут смущать, т.к. всегда присутствует и элемент неспецифического воспаления. А лечение АБ было назначено. Иммунитет хороший, прошло почти три месяца, так почему бы и нет?

Иначе говоря, острая пневмония на фоне туберкулёза. Вопрос: а где клиника острой пневмонии. 

 

Нет-нет, Вы меня неправильно поняли. Какая же острая пневмония без клиники и в течении почти 3-х месяцев. Нет, я имела ввиду какой-то неспецифический воспалительный процесс ( может, посттравматического генеза с кровоизлиянием или перифокальным отёком ( что может быть субстратом " матового стекла"), или вообще такую чудную ТЭЛА с инфаркт-пневмонией. Что-то мне подсказывает, что фокус изменит конфигурацию, фрагментируется и рассосётся или останется небольшой участок локального фиброза. Может увеличиться полость распада ( и не обязательно специфического генеза). При написании в заключении " туберкулёз" ( а он вполне вероятен) у пациентки есть шанс дойти самым коротким путём до окончательного диагноза. Если мои подозрения оправдаются в отношении вышеперечисленного, я готова дать развёрнутый ответ (провести дифдиагностику) и сказать, почему я так уверенно исключаю любую онкологию ( рак, аденокарциному, лимфому...), аспергиллёз, гранулематоз Вегенара и много чего там ещё, о чём высказались коллеги и почему не исключаю туберкулёз. Если, конечно, это будет кому-то интересно. Узнать бы, принимает ли пациентка длительное время гормональные препараты ( по женской части), вообще было бы не лишним.

Про рекомендации флейшнеровского общества я в курсе. Как любой порядочный рентгенолог. 😇

С  учетом травмы:  посттравматическая псевдокистозная гематома легкого; в динамике, в совокупности с а/б терапией исчезновение перифокального процесса (зоны матового стекла), уменьшение солидного компанента, постепенное рассасывание (резорбция) гематомы.

Миргалина wrote:

Сан Саныч1 wrote:

Признаков распада легоной ткани ни на одном из представленных исследований не было и нет - смотрите внимательно оба КТ, это такая форма инфильтрата.

Прозвучало новое слово в рентгенологии! Вам бы учебники писать, дорогой коллега!

Смотрим внимательно размеры. Ищем внимательно микрораспад.

Миргалина, вы как копия Джонни Синза в радиологии. Я про Цориева, если что)))))))))))))

Тот тоже на публичных выступлениях ставит "диагноз по одному срезу".

Написал же выше - листайте ВНИМАТЕЛЬНО все исследование, распада нет.

Показанное вами просветление на единичных срезах переходит в неизмененную легочную ткань.

Миргалина wrote:

Scandinav wrote:

Миргалина wrote:

Оk! Давайте оставим пневмонию ( всё-таки был ушиб и "матовое стекло" могло быть следствием кровоизлияния) и туберкулёз.

Рак Вы категорично исключили?

Да.

1. «тут картина инфильтративного туберкулёза S6, в ф. распада . В динамике отмечается не только отграничение фокуса. но и появление в нем микрораспада». 

2. «Положительная динамика в отношении заключения о туберкулёзе не должна тут смущать, т.к. всегда присутствует и элемент неспецифического воспаления»,

3. «я имела ввиду какой-то неспецифический воспалительный процесс ( может, посттравматического генеза с кровоизлиянием или перифокальным отёком ( что может быть субстратом " матового стекла"), или вообще такую чудную ТЭЛА с инфаркт-пневмонией»»

В итоге по версии Миргалиной получается инфильтративный туберкулёз с распадом и посттравматическим воспалением, а может даже  инфаркт-пневмонией в одном и том же месте. Обратите внимание, что положительная динамика отмечена в сравнении КТ от 10.12.2018 и 26.12.2018, т.е через две недели лечения, а не через три месяца. 

Миргалина wrote:

Что-то мне подсказывает, что фокус изменит конфигурацию, фрагментируется и рассосётся или останется небольшой участок локального фиброза. Может увеличиться полость распада ( и не обязательно специфического генеза).

На основании каких данных такие прогнозы?

Миргалина wrote:

 Если мои подозрения оправдаются в отношении вышеперечисленного, я готова дать развёрнутый ответ (провести дифдиагностику) и сказать, почему я так уверенно исключаю любую онкологию ( рак, аденокарциному, лимфому...), аспергиллёз, гранулематоз Вегенара и много чего там ещё, о чём высказались коллеги и почему не исключаю туберкулёз. Если, конечно, это будет кому-то интересно.

Динамика КТ-исследований:

- через 16 дней, при повторном КТ,  практически отсутствует перифокальный паттерн (симптом) матового стекла; узел (очаг) консолидации прежних размеров;

- через три месяца, при третьем КТ- исследовании: отсутствует симптом матового стекла и значительно уменьшился в размерах  узел (очаг) консолидации. 

Т.о., положительная КТ динамика патологического процесса  в столь краткие сроки, без проведения спец.лечения,  против  и  tbc, так и против злокачественного образования (c-r).  

Сан Саныч1 wrote:

Миргалина wrote:

Сан Саныч1 wrote:

Признаков распада легоной ткани ни на одном из представленных исследований не было и нет - смотрите внимательно оба КТ, это такая форма инфильтрата.

Прозвучало новое слово в рентгенологии! Вам бы учебники писать, дорогой коллега!

Смотрим внимательно размеры. Ищем внимательно микрораспад.

Миргалина, вы как копия Джонни Синза в радиологии. Я про Цориева, если что)))))))))))))

Тот тоже на публичных выступлениях ставит "диагноз по одному срезу".

Написал же выше - листайте ВНИМАТЕЛЬНО все исследование, распада нет.

Показанное вами просветление на единичных срезах переходит в неизмененную легочную ткань.

 

Теперь, Сан Саныч, слушайте меня  ВНИМАТЕЛЬНО. 

Как Вы думаете, каких размеров эта микрополость? Менее 1 мм.

Второй вопрос: с каким шагом исследование загружено в плеер сайта? Явно, что намного больше чем 1 мм.

Третий вопрос, учитывая первые два: каким образом такую " малышку" Вы здесь пытаетесь увидеть на нескольких срезах?

И четвёртое: если бы я показывала исследование со станции, то доказала бы её наличие в 3-х проекциях ( аксиал, саггитал, коронал). Этим я занимаюсь каждый день. Здесь построить реконструкции в МPR невозможно. 

Сравнение меня с сомнительными личностями ( я не про Цориева, если что)))) может и рассердить. 😡

Шутка.😇

Scandinav wrote:

Миргалина wrote:

Что-то мне подсказывает, что фокус изменит конфигурацию, фрагментируется и рассосётся или останется небольшой участок локального фиброза. Может увеличиться полость распада ( и не обязательно специфического генеза).

На основании каких данных такие прогнозы?

Миргалина wrote:

 Если мои подозрения оправдаются в отношении вышеперечисленного, я готова дать развёрнутый ответ (провести дифдиагностику) и сказать, почему я так уверенно исключаю любую онкологию ( рак, аденокарциному, лимфому...), аспергиллёз, гранулематоз Вегенара и много чего там ещё, о чём высказались коллеги и почему не исключаю туберкулёз. Если, конечно, это будет кому-то интересно.

Конечно, очень интересно! Только зачем ждать, оправдаются или не оправдаются подозрения, помогите коллеге с проведением диффдиагностики вот сейчас, когда это более всего актуально. 

Так ведь мы уже помогли сузить дифряд до минимума,полностью  исключив рак, лимфому, грибковую инвазию, гранулематоз Вегенера и др. Всяких умных статей из зарубежных журналов можно, конечно, накидать с миллион. Но ведь кроме глаз нам даны и мозги, чтобы ими пользоваться. Я вообще считаю, что рентгенолога, увеличивающего дифряд из более, чем  3-х нозологий надо гнать в шею. Это моё личное мнение. 

А обсуждать сейчас дифдиагностику без окончательной  верификации считаю словоблудием. Давайте потерпим и подождём автора. Может, ещё какие-нибудь важные моменты проявятся, данные консультаций других специалистов.

Миргалина wrote:

Так ведь мы уже помогли сузить дифряд до минимума,полностью  исключив рак, лимфому, грибковую инвазию, гранулематоз Вегенера и др. 

Миргалина wrote:

Я вообще считаю, что рентгенолога, увеличивающего дифряд из более, чем  3-х нозологий надо гнать в шею. Это моё личное мнение.

Миргалина wrote:

А обсуждать сейчас дифдиагностику без окончательной  верификации считаю словоблудием. .