причина в/брюшного свища?

Пол пациента: 
Область исследования: 
Методы исследования: 

Мужчина 60 лет. Оперирован экстренно по поводу острой кишечной непроходимости. Выполнена резекция селезеночного угла ободочной кишки с обтурирующей опухолью. Выведена колостома. В послеоперационном периоде изпод кишечной стомы открылся свищ, из которого поступает гнойное отделяемое. При фистулографии свищ имеет три ответвления, два из которых как подкова огибают что то (кишку, или еще что то).

ссылка на диком: http://wdfiles.ru/it7m

ID:82397
Цель публикации: 
И.Бондаренко аватар
На сайте
Был на сайте: 12 минут 25 секунд назад
Зарегистрирован: 13.09.2011 - 22:55
Публикации: 7479

Контраст попал в проксимальные и дистальные отделы толстой кишки. В области колостомы имется воспалёная клетчатка с абсцессом. Гемангиома Т9

Сан Саныч1 аватар
На сайте
Был на сайте: 20 минут 58 секунд назад
Зарегистрирован: 07.06.2010 - 21:17
Публикации: 1950

Зачем per os контраст-то давали?

Хочешь сделать что-то нормально - сделай это сам!

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 3 дня назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 745

И.Бондаренко wrote:

Контраст попал в проксимальные и дистальные отделы толстой кишки. В области колостомы имется воспалёная клетчатка с абсцессом. Гемангиома Т9

В проксимальные отделы толстой кишки контраст мог попасть, но дистальная часть по протоколу операции выключена.... туда никак контраст не попадет, хотя по гаустрации у нас тоже сложилось такое впечатление....

Как далеко абсцесс от колостомы?

На какой глубине от кожи?

Между кожей и абсцессом нет ли петель кишок?

Нет ли инородного тела между "ветвлениями" свища?

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 3 дня назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 745

Сан Саныч1 wrote:

Зачем per os контраст-то давали?

Для лучшей визуализации объемных образований (мтс например...)...

Контраст  в свищевых ходах, все таки отдельно видится от контраста в кишечнике, хотя по началу одно мешает отслеживать другое....

И.Бондаренко аватар
На сайте
Был на сайте: 12 минут 25 секунд назад
Зарегистрирован: 13.09.2011 - 22:55
Публикации: 7479

С контрастом в проксимальных отделах погорячился, а дистальном отрезке есть. Кишка спавшаяся. Абсцесс распалагается выше под рёбрами, между петлями кишки. А, судя что и в просвете кишки, то скорее всего есть сообщение.

Сан Саныч1 аватар
На сайте
Был на сайте: 20 минут 58 секунд назад
Зарегистрирован: 07.06.2010 - 21:17
Публикации: 1950

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

Сан Саныч1 wrote:

Зачем per os контраст-то давали?

Для лучшей визуализации объемных образований (мтс например...)...

МТС где? В просвете кишки?)))

Может, стоило сделать это в/в?

Хочешь сделать что-то нормально - сделай это сам!

dok-a аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 день 2 часа назад
Зарегистрирован: 14.02.2009 - 19:31
Публикации: 585

основная полость абсцесса за рёберной дугой, содержит помимо контраста газ, сверху ограничен большой кривизной верхних отделов тела желудка, сзади в нижних его отделах петлёй тощей кишки, выше - передней фасцией герота. Чуть выше колостомы ~ на 2.0 см в наружных отделах живота скопение контраста, откуда через несостоятельный шов отключённой отводящей кишки  контраст попадает в  просвет нисходящей кишки, виден на всём её протяжении до сигмы. Между кожей и абсцессом петель кишок нет. Инородного тела не увидел. "На какой глубине от кожи?" - на уровне рёберной дуги  ~ 3.0 см, на уровне отключённого конца нисходящей кишки ~ столько же. 

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 3 дня назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 745

dok-a wrote:

основная полость абсцесса за рёберной дугой, содержит помимо контраста газ, сверху ограничен большой кривизной верхних отделов тела желудка, сзади в нижних его отделах петлёй тощей кишки, выше - передней фасцией герота. Чуть выше колостомы ~ на 2.0 см в наружных отделах живота скопение контраста, откуда через несостоятельный шов отключённой отводящей кишки  контраст попадает в  просвет нисходящей кишки, виден на всём её протяжении до сигмы. Между кожей и абсцессом петель кишок нет. Инородного тела не увидел. "На какой глубине от кожи?" - на уровне рёберной дуги  ~ 3.0 см, на уровне отключённого конца нисходящей кишки ~ столько же. 

Очень интересная мысль....

По моим "расчетам" (неспециалиста кт) основная полость свища максимально близко подходит к коже на уровне средней подмышечной линии в 9 межреберье ... так ли это?

Если я под местной анестезией пойду через эту точку (которую Вы укажете) как далеко я буду от костадиафрагмального синуса и ближайших петель кишок?

 

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 3 дня назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 745

dok-a wrote:
 Чуть выше колостомы ~ на 2.0 см в наружных отделах живота скопение контраста, откуда через несостоятельный шов отключённой отводящей кишки  контраст попадает в  просвет нисходящей кишки, виден на всём её протяжении до сигмы. 

на рисунке я правильно указал первой стрелкой скопление контраста в наружных отделах живота, а второй стрелкой затекание контраста в отводящую кишку?

 

Приложения: 
img-0011-00001.jpg
dok-a аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 день 2 часа назад
Зарегистрирован: 14.02.2009 - 19:31
Публикации: 585

обе стрелки направлены на нисходящую кишку, полость абсцесса выше верхней стрелки - "горизонтальный" уровень - по нижнему краю ребра которое над верхней стрелки. Чуть кзади абсцесс немного спускается за конец отключённой кишки ~ до 2.0 см.

Приложения: 
3d_mpr_-_kamzin_b._66y_-_05.08.2019_12_41_52_-_abdomen_1.0_b20f_0003.jpg
dok-a аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 день 2 часа назад
Зарегистрирован: 14.02.2009 - 19:31
Публикации: 585

а вот ваш снимок с другими проекциями - срез через нисходящую кишку на уровыне обеих стрелок

Приложения: 
3d_mpr_-_kamzin_b._66y_-_05.08.2019_12_41_52_-_abdomen_1.0_b20f_0004.jpg
dok-a аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 день 2 часа назад
Зарегистрирован: 14.02.2009 - 19:31
Публикации: 585

...может лучше по передней аксилярной линии в 7-ом межреберьи, в верхнюю часть абсцесса...но вам виднее конечно..

Приложения: 
3d_mpr_-_kamzin_b._66y_-_05.08.2019_12_41_52_-_abdomen_1.0_b20f_0005.jpg
Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 3 дня назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 745

dok-a wrote:

...может лучше по передней аксилярной линии в 7-ом межреберьи, в верхнюю часть абсцесса...но вам виднее конечно..

В этой точке абсцесс наиболее выражен и близок к коже?

А самая нижняя точка абсцесса спускается до средней подмышечной линии? Там ли самая низкая относительно постели точка? Эффективнее дренирование в самой нижней точке, чтобы эксудат самотеком вытекал и не скапливался.

Больной в силу обстоятельств лежит все время на спине.

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 3 дня назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 745

dok-a wrote:
 Чуть выше колостомы ~ на 2.0 см в наружных отделах живота скопение контраста, откуда через несостоятельный шов отключённой отводящей кишки  контраст попадает в  просвет нисходящей кишки, виден на всём её протяжении до сигмы. 

Как подтвердить этот неожиданный для меня, но очень важный факт?

Простая рентгенография брюшной полости на третьи сутки должна показать наличие контраста в сигме или ампуле прямой кишки или контраст вытекет через свищ?

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 3 дня назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 745

сделали обзорную рентгенографию брюшной полости через двое суток после фистулографии ....

в ампуле каловые камни ... есть ли следы контраста?

Приложения: 
bryushnaya_polost.jpg
dok-a аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 день 2 часа назад
Зарегистрирован: 14.02.2009 - 19:31
Публикации: 585

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

сделали обзорную рентгенографию брюшной полости через двое суток после фистулографии ....

в ампуле каловые камни ... есть ли следы контраста?

это кал окрашенный контрастом...на представленном Вами КТ-исследовании никаких "камней" в ампуле прямой кишки не было, откуда им взяться через 2-ое суток. Помимо дренирования абсцесса, думаю, надо перешивать поксиамльный конец нисходящей кишки...

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 3 дня назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 745

dok-a wrote:

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

сделали обзорную рентгенографию брюшной полости через двое суток после фистулографии ....

в ампуле каловые камни ... есть ли следы контраста?

это кал окрашенный контрастом...на представленном Вами КТ-исследовании никаких "камней" в ампуле прямой кишки не было, откуда им взяться через 2-ое суток. Помимо дренирования абсцесса, думаю, надо перешивать поксиамльный конец нисходящей кишки...

Вы правы, кал на КТ не так интенсивно затемнен, как на сегодняшнем рентгене .... Ваше заключение настолько неожиданно и серьезное, что без "сопротивления" его принять сложно .... Наш врач КТ тоже считает, что контраст в сигмовидной кишке, однако контрастированная тонкая кишка рядом ее смущает .... 100% уверенности нет....

Я Вам очень благодарен за участие и обнаруженную Вами  патологию.... возможно еще кто то из врачей КТ на форуме выскажет свое мнение 

Приложения: 
img-0012-00001.jpgimg-0013-00001.jpg
И.Бондаренко аватар
На сайте
Был на сайте: 12 минут 25 секунд назад
Зарегистрирован: 13.09.2011 - 22:55
Публикации: 7479

Может с помощью УЗИ пункцию попробовать?

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 3 дня назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 745

И.Бондаренко wrote:

Может с помощью УЗИ пункцию попробовать?

Если Вы имеете ввиду пункцию абсцесса в той части, где он близко подходит к коже, то тут лучше все расчитать по данным кт. Узи плохо видит и полость, и петли предлежащих кишок. 

Вопрос о несостоятельности швов на отводящей кишке самый важный сейчас в выборе дальнейшей тактики лечения 

Agr_Ai аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 часа 7 минут назад
Зарегистрирован: 02.09.2014 - 14:10
Публикации: 800

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

dok-a wrote:

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

сделали обзорную рентгенографию брюшной полости через двое суток после фистулографии ....

в ампуле каловые камни ... есть ли следы контраста?

это кал окрашенный контрастом...на представленном Вами КТ-исследовании никаких "камней" в ампуле прямой кишки не было, откуда им взяться через 2-ое суток. Помимо дренирования абсцесса, думаю, надо перешивать поксиамльный конец нисходящей кишки...

 

Я Вам очень благодарен за участие и обнаруженную Вами  патологию.... возможно еще кто то из врачей КТ на форуме выскажет свое мнение 

что контраст в отключенной кишке- это неоспоримо. На счет гнойной полости может Doka и прав, но если абсцесс в таких границах, почему контраст по  передней почечной фасции не растекся, пациент же лежит.

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 3 дня назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 745

Agr_Ai wrote:
что контраст в отключенной кишке- это неоспоримо. На счет гнойной полости может Doka и прав, но если абсцесс в таких границах, почему контраст по  передней почечной фасции не растекся, пациент же лежит.

Да, пациент все время лежит.

Могли бы Вы показать проксимальный конец отключенной кишки, где она сообщается с абсцессом и предположительные границы абсцесса?

 

 

dok-a аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 день 2 часа назад
Зарегистрирован: 14.02.2009 - 19:31
Публикации: 585

...у меня  уже нет слов и желания участвовать в "этом"...да увидит смотрящий (глядящий, видящий, не слепой) ...эта картинку уже выкладывал..теперь нарисовал стрелки

Приложения: 
3d_mpr_-_kamzin_b._66y_-_05.08.2019_12_42_16_-_abdomen_1.0_b20f_0000.jpg
Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 3 дня назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 745

dok-a wrote:
...у меня  уже нет слов и желания участвовать в "этом"...да увидит смотрящий (глядящий, видящий, не слепой) ...эта картинку уже выкладывал..теперь нарисовал стрелки

Я признателен Вам за помощь, предоставленные срезы и терпение.

Особенности случая (клинические, органические), неожиданность и серьезность установленного Вами факта, а так же предстоящие технические трудности дренирования абсцесса и ликвидации несостоятельности швов отводящей кишки - повлияли на первичную оценку Вашего заключения ...

Межреберный доступ по верхнему краю 8 ребра по средней подмышечной линии опасен провалом в плевральную полость, доступ по краю реберной дуги с отсепаровыванием париетальной брюшины от диафрагмы затруднен расположением самой колостомы сразу под реберной дугой...

Мне непонятен еще один момент: на указанных срезах верхушка предполагаемой отводящей кишки расположена заметно выше стомы в оральном направлении, тогда как после резекции селезеночного угла, проксимальный конец отводящей кишки должен быть на уровне гипогастрия....

 

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 3 дня назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 745

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:
 Мне непонятен еще один момент: на указанных срезах верхушка предполагаемой отводящей кишки расположена заметно выше стомы в оральном направлении, тогда как после резекции селезеночного угла, проксимальный конец отводящей кишки должен быть на уровне гипогастрия....

Сам себя цитирую....

Наконец то удалось выяснить, что резицировали всего 20 см, в которых больше было поперечно ободочной кишки, и заглушенная отводящая кишка в этом селезеночном углу, где указал dok-a, и осталась .....

Сегодня во время клизмы через анус воды пошли через свищ....