Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Методы исследования:
Рдкий случай тотального напряженного пневмоторакса слева при закрытой травме. Полный коллапс л. при герметичности грудной ст. можно объяснить только разрывом сегментарного бронха и ее связи с плев. полостью. Последнее возможно, наверное, только при буллезной болезни. Есть ли признаки буллезной болезни в правом легком?
Цель публикации:
Буллезная эмфизема, прогрессирующая лёгочная дистрофия, синдром Маклеода, исчезающее лёгкое, осложнением вышеперечисленного может быть пневмоторакс. Как определились с разрывом сегментарного бронха, до периферии ой как далеко, да и там тоже защита висцеральной плеврой. При разрыве бронха, бронхиол должен бы наверно быть пневмомедиастинум ( синдром Хаммена ).Рентгенологически буллезная эмфизема справа не убедительна, уточнит КТ.
Разрыв сегментарного бронха - это предположение. Как бы Вы объяснили полный коллапс легкого при закрытой травме грудной клетки? Разрывом бронхов какого уровня?
И все таки, по снимку есть подозрение на буллезную болезнь справа?
Был фактор травмы- постравматический пневмоторакс, почему бы не развиться полному кооабированб левого лёгкого? Согласен С Игорем , что бы точно сказать о буллезной эмфиземе нужна КТ лёгких, но допускаю,что при травме грудной клетке и булл не надо, чтобы мог сформироваться пнвматорскс.
Спонтанные пневмотораксы бывают и без травм, при кашле, потугах... при травме тем более пневмоторакс не удивителен.
Речь идет о напряженном пневмотораксе. В данном случаи все признаки напряженного пневмоторакса: смещение средостения, трахеи при относительно симметричной укладке, уплощение купола диафрагмы, глубокий ребернодиафрагмальный синус слева.
При закрытой травме напряженный пневмоторакс по моим наблюдениям (за 18 лет работы) не бывает с полным коллапсом легких, а только с частичным. При открытых (проникающих) травмах напряженный пневмоторакс, как правило, протекает с полным коллапсом.
Вероятно, это только мои наблюдения, не исключаю, что естью наблюдения противоположные, как в данном случае. Если есть у Вас наблюдения случаев напряженного пневмоторакса при закрытой травме с полным коллапсом легких, поделитесь, пожалуйста.
Если в периферически расположенную буллу открываетя бронх (сегментарный, субсегментарный и т.д.), то при разрыве буллы воздух по пути наименьшего сопротивления будет попадать в плевральную полость, а не в медиастинум. При целостности париетальной плевры не будет подкожной эмфиземы.
Чем можно объяснить кольцевидные тени в правом легком, если не буллами?
Выскажусь за буллы справа.
Покажите, если нетрудно, тени/линии, склоняющие к буллам
Описанный Вами механизм понятен.
Знаний про варианты строения булл и соотвественно возможности именно такого пневмоторакса у меня нет.
Настоящий случай архивный, 2015. Постараюсь поднять историю, узнать чем закончилось, возможно было и КТ.
Вынес на обсуждение в силу того, что первый раз вижу напряженный пневмотракс с полным коллапсом легкого при закрытой травме. При закрытой травме поверхностные разрывы легкого или его ранения сломанным ребром - не глубокие, поэтому вдыхаемый воздух раздувает легкое и только часть воздуха через поверхностную рану и клапан попадает в плевральную полость и постепенно развивается напряженный пневмоторакс с частичным коллапсом легкого.
При проникающих ранениях повреждение легкого глубокое и выше риск ранения бронхов большого диаметра. Вдыхаемый воздух по пути наименьшего сопротивления через рану бронха весь попадает в плевральную полость и легкое сразу спадается. Если формируется клапан, то нарастает напряженный пневмоторакс с полным коллапсом легкого.
В данном случае напряженный пневмоторакс при закрытой травме, т.е. при поверхностной, неглубокой ране легкого. Мне интересен механизм.
- посмотрите в литературе напряжённые пневмотораксв в неонатальной практике
Андрей Юрьевич
в плевральной полости в норме отрицательное давление. Воздух при повреждении устремляется в плевралтную полость вызывая коллапс легкого. Следующим этапом развития будет нарушениение бронхиальной проходимости, как следствие компрессионного компрессионного ателектаз. Включается клапанный механизм. Воздух проходит на вдохе и не может выйти на выдохе. Пневмоторакс нарастает.
Юна самом деле подобные картинки не редкость
По описанному механизму напряженный пневмоторакс всегда протекает с полным коллапсом легких. Данный механизм исключает напряженный пневмоторакс с частичным (на 1/3 - 1/5 ширины гемиторакса) колапсом легких.
Но, разве Вы не видели напряженные пневмотораксы с с частичным (на 1/3 - 1/5 ширины гемиторакса) колапсом легких?
При сражении на 1/3 ширины легкое спалосьболке чем на половину. Считать надо объемами а не плоскостями
Согласен.
Как Вы объясните механизм напряженного пневмоторакса с коллапсом легкого всего на 1/4-1/5 ширины гемиторакса?
Есть ли в Вашем архиве снимки с напряженным пневмотораксом с частичным коллапсом легкого?
Сделайте снимки на вдохе и выдохе
Пневмоторакс процесс динамический. "Дырка " в свою очередь ща счёт коллапса может закрытся
Признаки напряженного пневмоторакс по Вашему: ?
Согласен.
Картина будет разной при ненапряженном пневмотораксе, а именно, на выдохе коллапс легкого более выражен, чем на вдохе.
Но, речь идет о напряженном пневмотораксе. Когда воздух в плевральной полости под напряжением сдвигает средостение в противоположную сторону (потому что воздух в замкнутом пространстве и только накапливается), вдох и выдох сильно не повлияют на объем поджатого легкого...
Согласен.
Можно предположить, что сначала легкое полностью сжалось/коллабировалось под давлением напряженного воздуха, затем клапан (в легком) закрылся и при вдохе легкое расправилось до определенного объема (до 1/4-1/5 ширины гемиторакса), и, т.к. свободного места в плевральной полости нет (есть напряженный воздух) средостение смещается в противоположную сторону.
Только из физиологии легкого известно, что легкое расправляется только благодаря вакууму в плевральной полости ... и на операции при открытой грудной клетке, когда ИВЛ подает воздух, легкое раздувается совсем мало, и только под большим давлением его можно раздуть и то не полностью. Тем более в условиях напряженного пневмоторакса самостоятельным вдохом раздуть легкое вопреки давлению на него воздуха - невозможно!
Рентгенологически, при открытой травме, как правило: полный или значительный коллапс легкого, смещение средостения в здоровую сторону, уплощение купола диафрагмы, глубокий реберно-диафрагмальный синус
Рентгенологически, при закрытой травме, как правило: частичный, незначительный коллапс легкого + все остальные вышеперечисленные признаки
Могут быть исключения, т.е. частичный коллапс при открытой и полный коллапс при закрытой травме, все зависит от диаметра поврежденного бронха (глубины раны легкого).
В разбиремом нашем случае травма закрытая и напряженный пневмоторакс должен быть с частичным коллапсом легкого, а здесь полный. Это исключение из правил можно было объяснить глубоким ранением осколком ребра паренхимы легкого, но здесь перелом двух ребер без смещения, глубокое повреждение мало вероятно. Тогда это можно было бы объяснить разрывом буллы (буллезная болезнь справа?).
При операции неповрежденной легкое выходит в рану
Не надо путать повреждения крупного бронха и разрыв буллы
Механизм отлично виден при дренировании по бюлау
Бывает, все зависит от давления, которое выставил анестезиолог и других факторов.
Данный факт не опровергает того, что для расправления легкого при естественном дыхании необходимо отрицательное давление в плевральной полости. Т.е. при напряженном пневмотораксе (+ давлении) самостоятельное расправление невозможно.
Вот этот вопрос интересный. Как вообще буллы фунционируют.... вероятно, воздухообмен в нем происходит при каждом акте дыхания, частичный или полный... как это зависит от диаметра бронха, который открывается в буллу ... и т.д. вопросы есть....
Сколько дренирований Вы лично сделали?
Я много, достаточно, чтобы разбираться в этом. При дренировании выходит воздух или жидкость из плевральной полости, где их не должно быть. Если выход воздуха не прекращается, то надо либо дополнительно дренировать или дефект в легком закрывать. Другие тонкости механизма пневмотораксов дренирование не может показать.
Сколько дренирование лично? Ну наверное не больше 1000. Написал Вам в личку. Если не расправляйся легкое - бронхоскопическая тампонада дренирующегося бронха. Вопрос о бронхоскопиях лично сделал 1617. томпонаду выполнял всего 4 раза
Важно понимать отче
тливо
каков объём гемиторака и каков объём воздуха в плеральной полости. За сутки может рассосаться 1.25% воздуха от объёма гемиторакса. Если время рассасывания превышает 14 дней дренирование показано. Время рассасывания воздуха замедлено из за азота. По этому полезен дыхание кислородом. И и.и.д. и и.а.
Это большой, разносторонний опыт, впечатляет...
Вероятно, напряженный пневмоторакс Вы выставляли клинически и сразу дренировали до рентгена, поэтому снимков с частичным коллапсом легкого у Вас нет, как и на зарубежных сайтах.
В литературе я не обнаружил ни одного снимка с "малым" напряженным пневмотораксом, в интернете встретил только единожды на американском обучающем сайте с вопросом (недоумением) к снимку и без комментариев.
В моей же практике, как бы не было удивительно, все напряженные пневмотораксы при закрытой травме были только с частичным коллапсом легких. Если в гугл поисковик ввести "напряженный пневмоторакс рентген картина", то всего 3-5 снимков с "малым" напряженным пневмотораксом - и все из моего архива....
https://www.msdmanuals.com/ru-ru/профессиональный/травмы-отравления/травмы-грудной-клетки/пневмоторакс-травматический
включите раздел калькулятор тогда хоть по объемам можно будет говорить .
ваша четверть и треть весьма не убедительны
Согласен. Рентген не показывает воздух впереди и сзади легкого, а только сбоку, это известно и дискуссия не об этом. По калькулятору при диаметре легкого 12 см, а гемиторакса 16 см, коллапс легкого на 1/4 по рентгенограмме на самом деле равен коллапсу на 57,8% (чуть больше половины объема), это понятно. Поэтому я называю "малый" по рентгенограмме напряженный пневмоторакс, тогда как он на самом деле средний.
Учебники и руководства внушили стойкий стереотип - при напряженном пневмотораксе обязателен полный коллапс легкого, т.е. тотальный пневмоторакс, как в данном (в настоящей теме) случае. И, когда по рентгенограмме коллапс легкого всего на 1/4 (57,8%) или 1/5 (31,3%), а не на 70 -80%, то такой пневмоторакс могут воспринять обычным (ненапряженным), либо вовсе не заметить. Я это утверждаю не голословно, потому что до 2014 года я на нескольких мировых языках в интернете и библиотеке искал понятие "малый" напряженный пневмоторакс - не нашел ни понятия, ни снимков, ни схем, где бы смещение средостения и др. рентгенолог. признаки сочетались с частичным, а не полным коллапсом легкого. Сегодня на англ. языке среди 400 снимков с напряженным пневмотораксом, где коллапс легкого полный или на 1/2 гемиторакса нашел только один снимок с коллапсом на 1/4 легкого, прикрепил внизу этот рентген и его кт . (PA chest x-ray of a 78 year old male with 40% tension pneumothorax of the right hemithorax. Note absent vascular markings, collapsed lung and shift of heart and mediastinum to the left.)
У Вас могут быть сомнения по поводу достаточно ли рентгенологических признаков, чтобы констатировать напряженный пневмоторакс. Противоречия с устоявшимся стереотипом возникли именно из-за клиники, когда клинически (аускультация сердца, легких, сатурация, боли и беспокойство) все говорило за напряженный пневмоторакс и при дренировании воздух выходил под давлением, а на исходной рентгенограмме коллапс легкого был частичным на 1/4-1/5.
При напряженном пневмоторакс априори клапанный механизм. Отсюда постулат военный - открытый пневмоторакс должен быть переведён в открытый. Снимок фиксирует лишь многовентильный клиничичекой картины болезни. Кроме того Вы в своих рассуждениях о коллапсе игнорируете такую штуку, как сурфоктант
Согласен, что это клапанный механизм, хотя в работе этот внутренний клапан никто не видел... Да, открытый напряженный пневмоторакс надо переводить в закрытый с дренированием.
Не могу объяснить почему при напряженном пневмотораксе легкое полностью не спадается, как буд то что то удерживает воздух в паренхиме... В этой связи допускаю, что смещение средостения на фоне частичного коллапса легкого - это только эпизод в динамической картине, и, возможно в следующий момент, на выдохе, картина может быть была бы другой. Но тогда надо принять и следующее:
1. все снимки (больше 15) с "малым" напряженным пневмотораксом при закрытой травме в моем архиве выполнены на вдохе
2. все ненапряженные пневмотораксы при закрытой травме выполнены на выдохе и в моем архиве и в интернет архиве (за рубежом всем с подозрением на пневмоторакс снимок делают строго на выдохе)
3. на выдохе объем легких уменьшается и средостение возвращается на место и изчезают другие признаки напряжения
4. легкое способно на естественном вдохе расправляться на 70% при повышенном давлении воздуха в плевральной полости
Первые три тезиса можно допустить, а вот 4-й сомневаюсь. Такие больные дышат поверхностно и часто, переломы ребер и боли от самого пневмоторакса не позволяют делать глубокий вдох....
Как влияет сурфактант на пневмоторакс не знаю, просвятите...
Сурфоктант - антиателектатический фактор препятствует спадение альвеол. Движени воздуха в альвеолах нет. Газообмен
осущевляется путём простой диффузии
- у кого какой стереотип сложился , у меня - что должно быть смещение средостение в противоположную сторону
Андрей Юрьевич
В силу специфики обучения хирургии и хирургической практики у меня, как и у многих моих коллег сформировался стереотип напряженного пневмоторакса - смещение средостения и выраженный коллапс легкого. Этот стереотип позволили преодалеть критический анализ нескольких случаев напряженного пневмоторакса с частичным коллапсом.
Когда руководства, учебники и обучающие сайты содержат схемы и снимки напряженного пневмоторакса с выраженным коллапсом легкого нередко без смещения средостения - сложно думать иначе ...
В Вашем архиве, вероятно, много снимков напряженного пневмоторакса с типичным выраженным коллапсом легкого, тогда как снимки напряженного пневмоторакса с частичным коллапсом надо потрудиться поискать. Не потому что их нет или они очень редки, потому что они воспринимались (неклиницистами и клиницистами) как обычный ненапряженный пневмоторакс и не вызывали интереса, лечение обычное.
Сегодня, когда стало больше сочетанных травм головы и груди, когда первичный отек головного мозга усугубляется вторичными повреждениями из-за гипоксиии, промедление со своевременной диагностикой и экстренным дренированием напряженного пневмоторакса может решить судьбу больного. Принцип "Не знаешь - не видишь" как раз про эти "малые" напряженные пневмотораксы, если не знать об их существовании и не искать их на сложном снимке в положении лежа, то очень легко проглядеть...