эффект укладки или вариант нормы?

Пол пациента: 
Тип патологии: 
Методы исследования: 

Мужчина 43 лет, избит арматурой. Укладка "сложная", вероятно из-за болевого синдрома (переломы ребер, лопатки слева)...тень трахеи делает изгиб вправо...Насколько конфигурация тени трахеи -  анатомическая особенность или вариант нормы, насколько это результат укладки, насколько могло повлиять наличие пневмоторакса слева?

Ясно, что окончательный ответ могут дать снимки в динамике, но в экстренной ситуации вопросы требуют рассуждений сразу, от которых зависит и ответ на вопрос "есть ли пневмоторакс слева?".

ID:38873
Almo аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 52 минуты назад
Зарегистрирован: 28.09.2008 - 18:50
Публикации: 6829

Не нахожу признаков пневмоторокса слева, как и справа.

Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 34 минуты назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 11081

Лёгочный рисунок прослеживается, пневмоторакса нет.Рёбра поломаны.

NIL аватар
NIL
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 5 минут назад
Зарегистрирован: 25.11.2013 - 20:50
Публикации: 16644

Перелом левой лопатки, перелом IV-VIII рёбер слева. Лёгкое пока расправлено, но пневматоракс,скорее всего появится (настораживает отмеченный участок). Смещение  трахеи кажещуеся из-за косой укладки.

Приложения: 
v111.jpg


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

Almo аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 52 минуты назад
Зарегистрирован: 28.09.2008 - 18:50
Публикации: 6829

Лёгкое пока расправлено, но пневматоракс,скорее всего появится (настораживает отмеченный  участок).

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Вопрос к NIL: так почему же, скорее всего появиться пневмоторакс?

NIL аватар
NIL
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 5 минут назад
Зарегистрирован: 25.11.2013 - 20:50
Публикации: 16644

Almo wrote:

Лёгкое пока расправлено, но пневматоракс,скорее всего появится (настораживает отмеченный  участок).

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Вопрос к NIL: так почему же, скорее всего появиться пневмоторакс?

При множественном переломе рёбер он, как правило случается. При такой травме повреждение легочной ткани неизбежно. Если не в первый, то на второй день на контроле пневматоракс  находим (из личного опыта). Да и отмеченный мной участок повышенной прозрачности наводит на соответствующие ожидания. Поглядим, что завтра нам покажут. При таких травмах - контроль в динамике - обязателен. 


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 47 минут 29 секунд назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 14869

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:
....Ясно, что окончательный ответ могут дать снимки в динамике,...

Не только. Снимок стоя  ( а при необходимости + стоя на выдохе или латерограмма), тоже мог бы пролить свет

Андрей Юрьевич

И.Бондаренко аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 часа 1 минут назад
Зарегистрирован: 13.09.2011 - 22:55
Публикации: 8339

Кроме всего 5-7 рёбра сломаны в двух местах. Судя по утолщению плевры, скорее всего есть и кровь в плевральной полости. При таких переломах пневмоторакс можно ожидать.

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 13 часов назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 983

Если на время отвлечься от пневмоторакса...

Тень трахеи при косой укладке должна смещаться равномерно по всей длине и не делать изгиб?

Косая укладка и разворот синонимы?

Если синонимы, то какой разворот в данном случае (слева направо или наоборот), в какой он степени и по каким признаками этот разворот можно подтвердить?

И.Бондаренко аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 часа 1 минут назад
Зарегистрирован: 13.09.2011 - 22:55
Публикации: 8339

При снимке лёжа всегда будут искажения. И смещением трахеи можно пренебречь.

atexta аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 2 дня назад
Зарегистрирован: 08.02.2014 - 18:41
Публикации: 4833

Пневмоторакса пока не видно. Изменения в легких могут появиться через день-два.Укладка пациента с разворотом вправо, по ключицам например

Не нам судить…

NIL аватар
NIL
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 5 минут назад
Зарегистрирован: 25.11.2013 - 20:50
Публикации: 16644

Смещение трахеи - кажущееся. Косая укладка = разворот .


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 13 часов назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 983

в положении лежа пневмоторакс не обязательно проявляется типичной картиной, а признаки пневмоторакса для положения лежа присутствуют.

при развороте слева направо левый гемиторакс должен быть уже правого, на всех уровнях этого не отмечается...?

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 47 минут 29 секунд назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 14869

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

в положении лежа пневмоторакс не обязательно проявляется типичной картиной, а признаки пневмоторакса для положения лежа присутствуют....


"Не созданы вы для легких путей" . Флаг вам в руки...

Андрей Юрьевич

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 13 часов назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 983

Следующий снимок выполнен через 11 часов после первого.

Приложения: 
В2.jpg
NIL аватар
NIL
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 5 минут назад
Зарегистрирован: 25.11.2013 - 20:50
Публикации: 16644

Ну вот и ожидаемый пневматоракс слева, и средостение вправо пошло.


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 34 минуты назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 11081

Да, теперь пневмоторакс.

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 13 часов назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 983

Со вторым снимком было очень интересно: у больного через 11 часов после поступления развилась клиника острой дыхательной недостаточности (ОДН)...со слов заведующего отделением и дежурного хирурга дыхание проводится везде и ни на 1-м, ни на 2-м снимке ничего нет?...рентгенолог тоже не видит на обоих снимках пневмоторакса...подумали про ТЭЛА.... больного в ОАРИТ....состояние не улучшается...дежурный хирург только на основании смещения средостения выполнил торокоцентез слева....

Мне показали снимок через сутки после торакоцентеза...я смотрел на снимок в упор и, кроме смещения средостения из-за явного разворота  слева направо, сразу ничего не увидел...Начал у больного уточнять, как и как быстро изменилось его состояние после торакоцентеза - ответ -"сразу стало легче"...Начал опять рассматривать снимок и разглядел признаки воздуха над диафрагмой слева и только потом еле разглядел двойной контур медиального края левой лопатки....

Демонстрировал нескольким врачам 2-й снимок нацеливая "найдите пневмоторакс слева" - все смотрят в упор и не видят! Один из коллег отшел на 1,5 - 2  метра и только тогда заметил двойной контур лопатки...Возможно, уменьшение снимка (в настоящей теме) - равносильно взгляду с расстояния.

По моему, в атласе по редакцией М. Хофера, есть   следующее: "если рентгенограмма не имеет явных признаков патологии, что не соответствует клинике, посмотрите на рентгенограмму перевернув ее на 180 градусов"...Я бы добавил рассматривайте рентгенограмму с разного расстояния и под разным углом....

Таким образом, на 2-м снимке имеется смещение средостения вправо  двойного генеза  - истинное вследствии напряженного пневмоторакса слева и ложное из-за явного разворота слева направо. За напряжения говорят уплощение левого купола диафрагмы и клиника ОДН, разрешившаяся сразу после торокацентеза.

Almo аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 52 минуты назад
Зарегистрирован: 28.09.2008 - 18:50
Публикации: 6829

С праздником медцинского работника, уважаемый Мурад Максумович!имхо:Внимательно рассмотрел  данный случай (помню и схему представленну вами ранее по диагностике пневмотораксов при R-графии в положении лёжа) убедительных данных за наличие пневмоторакса не нахожу ( это не надо понимать, что его нет, а что при субъетивной оценке, данные за его наличие неубедительны). Коллега, а вашей больнице не используют для оценки состояния пациента, такой показатель как  % сутурации кислорода в крови? Дело в том, что я давно подрабатываю в Перинатальном центре и неонатологии имея мониторы, быстро выносят пациентам предположение о пневмотораксах, при снижении % сутурации кислорода в крови( ещё до выполнения R-графии лёгких).

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 13 часов назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 983

Almo wrote:

С праздником медцинского работника, уважаемый Мурад Максумович!имхо:Внимательно рассмотрел  данный случай (помню и схему представленну вами ранее по диагностике пневмотораксов при R-графии в положении лёжа) убедительных данных за наличие пневмоторакса не нахожу ( это не надо понимать, что его нет, а что при субъетивной оценке, данные за его наличие неубедительны). Коллега, а вашей больнице не используют для оценки состояния пациента, такой показатель как  % сутурации кислорода в крови? Дело в том, что я давно подрабатываю в Перинатальном центре и неонатологии имея мониторы, быстро выносят пациентам предположение о пневмотораксах, при снижении % сутурации кислорода в крови( ещё до выполнения R-графии лёгких).

Спасибо Александр, и Вас с Праздником!

Чтобы правильно понимать друг друга, сначала определимся, в теме мной выставлены два снимка 1 - при поступлении, 2 - через 11 часов. Вы не находите пневмоторакс и на 2-м снимке? Тогда это действительно ценный (поучительный) снимок?

Признаюсь, на 1 снимке очень скудные "косвенные" признаки пневмоторакса (указанные Nil просветление и я бы еще добавил более резкие контуры левого купола д), я разглядел уже зная о манифестации пневмоторакса и его дренировании. Не могу утверждать, что я также бы увидел и интерпретировал  эти тени при поступлении больного, но пользуясь фанендоскопом и непременно опираясь на сатурацию - я уверен - увидел бы их.

Напряженный пневмоторакс - диагноз клинически, в идеале его неообходимо дренировать и без рентгенографии. Но практика показывает нередкость друдно диагностируемых пневмотораксов даже при клинике + рентгенограмме, напрмер настоящий случай.

Коллеги, откликнитесь, кто еще не видит пневмоторакса на 2-м снимке? Это очень важно.

Сольвейг аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 8 месяцев назад
Зарегистрирован: 05.02.2013 - 20:25
Публикации: 2239

По-моему, пневмоторакс присутствует на обоих снимках.

NIL аватар
NIL
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 5 минут назад
Зарегистрирован: 25.11.2013 - 20:50
Публикации: 16644

Ладно, не поленюсь нарисовать. Примерно так я вижу пневматоракс слева.И ещё, укладки хоть и косые в обоих случаях, но косявость их примерно одинаковая, так что, в смещении средостения сомнений нет.

Приложения: 
vasilev_2.jpg


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

Almo аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 52 минуты назад
Зарегистрирован: 28.09.2008 - 18:50
Публикации: 6829

Не знаю, может быть я и неправ, что данные за пневмоторас неубедительны. Для R- диагностики пневмоторакса, существует простой , но действеннный приём-если предполагаешь пневмоторакс- надо сделать снимок лёгких на выдохе, тогда на фоне сниженной пневматизации нормальной лёгочной ткани, газ в плевральной полости будет чётко виден (игра на контрастах). Вы можете использовать этот простой приём.

NIL аватар
NIL
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 5 минут назад
Зарегистрирован: 25.11.2013 - 20:50
Публикации: 16644

Almo wrote:

Не знаю, может быть я и неправ, что данные за пневмоторас неубедительны. Для R- диагностики пневмоторакса, существует простой , но дейсвеннный приём-если предполагаешь пневмоторакс- надо сделать снимок лёгких на выдохе, тогда на фоне сниженной пневматизации нормальной лёгочной ткани, газ в плевральной полости будет чётко виден (игра на контрастах). Вы можете использовать этот простой приём.

При множественном переломе рёбер, для пациента это может быть очень не просто. 


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

Сольвейг аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 8 месяцев назад
Зарегистрирован: 05.02.2013 - 20:25
Публикации: 2239

Да, это хороший прием! Но здесь больной тяжелый и вдохи-выдохи в силу переломов очень болезнены и неглубоки-и пневмоторакс, опять же. Если есть возможность , можно сделать КТ-особенно "лежачим" больным-ведь воздух скапливается под передней грудной стенкой-все прекрасно видно, и травмы заодно подробно можно описать. Но в данном случае все и так прекрасно видно, мне так кажется.

Almo аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 52 минуты назад
Зарегистрирован: 28.09.2008 - 18:50
Публикации: 6829

Я смотрел 2-й снимок конечно ( как и 1-й).Может быть быть я не прав, оценка субъективная .

Сольвейг аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 8 месяцев назад
Зарегистрирован: 05.02.2013 - 20:25
Публикации: 2239

Так ведь мы все -субъективны, а вместе-очень даже объективны. С праздником!

Nobody аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 15.03.2014 - 20:29
Публикации: 2013

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

Коллеги, откликнитесь, кто еще не видит пневмоторакса на 2-м снимке? Это очень важно.

Отвечу словами Коллеги...

Сольвейг wrote:
По-моему, пневмоторакс присутствует на обоих снимках.
yes

...жаль, что взглядом его нам не поймать.smiley

"Лишь утратив всё до конца, мы обретаем свободу." F.C.

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 13 часов назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 983

Nobody wrote:

...жаль, что взглядом его нам не поймать.smiley

Разве двойной контур медиального края левой лопатки не видно?

Уплощение левого купола диафрагмы в сравнении с первым снимком тоже очевиден.

На 2 снимке на уровне 5 межреьберья и 6 ребра по передней подмышечной линии край поджатого легкого...

Приложения: 
v_2.jpgv_1.jpg
Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 47 минут 29 секунд назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 14869

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

Уплощение левого купола диафрагмы в сравнении с первым снимком тоже очевиден.


Хоть и не моя это дискуссия, но по поводу купола диафрагмы, вы же сами переводили:  deep sulcus sign http://www.radiomed.ru/cases/pnevmotoraks-v-polozhenii-na-spine

См. http://en.wikipedia.org/wiki/Deep_sulcus_sign , http://www.wikiradiography.com/page/The+Supine+Pneumothorax , http://radiopaedia.org/cases/deep-sulcus-sign-pneumothorax-1

Андрей Юрьевич

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 13 часов назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 983

Андрей Юрьевич wrote:

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

Уплощение левого купола диафрагмы в сравнении с первым снимком тоже очевиден.


Хоть и не моя это дискуссия, но по поводу купола диафрагмы, вы же сами переводили:  deep sulcus sign http://www.radiomed.ru/cases/pnevmotoraks-v-polozhenii-na-spine

См. http://en.wikipedia.org/wiki/Deep_sulcus_sign , http://www.wikiradiography.com/page/The+Supine+Pneumothorax , http://radiopaedia.org/cases/deep-sulcus-sign-pneumothorax-1

Как и не все 8 признаков разворота (неправильной укладки) одновременно присутствуют и четко проявляются на снимках, так и не все известные проявления пневмоторакса в положении лежа присутствуют одновременно на снимках или одинаково четко видны. В одном перечне признаков нет глубокого синуса, в другом перечне нет депрессии диафрагмы, в третьем отсутствует двойной контур дафрагмы и т.д. Ниже приводится отрывок из статьи за 1987 г., в перечне признаков нет глубокого реберно-диафрагмального синуса, зато есть депрессия диафрагмы. По-моему, депрессия диафрагмы в статьях встречается чаще, чем глубокий синус.

"The supine pneumothorax" DAVID A PCOOKE FRCS Surgical Registrar, Department ofSurgery, St Thomas'Hospital JULIE C COOKE FRCR* RadiologicalSeniorRegistrar, Department ofDiagnostic Radiology, Brompton Hospital, London

Secondary signs Further to identifying the pockets of free air on the supine film the presence of the following secondary fea- tures should be sought;

1 Hyperlucent hemithorax.

2 Deprcssed diaphragm.

3 Double diaphragm.

4 Distinct cardiac apex.

5 Apical pericardial fat tags.