Геморрагический инсульт

Пол пациента: 
Область исследования: 
Методы исследования: 

В продолжение темы нарушений мозгового кровообращения публикую случай геморрагического инсульта.

Пациент 65 лет. Заболел остро 4 часа назад. На обследование доставлен в состоянии угнетенного сознания.

Изображение ИзображениеИзображение Изображение Изображение

Наличие крови наиболее четко видно на T2* GRE импульсной последовательности.

Изображение

Сосуды:

Изображение

Асимметрия трактов головного мозга в результате их смещения:

Изображение

Nela аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 2 недели назад
Зарегистрирован: 12.05.2009 - 20:43
Публикации: 1847

Наличие крови наиболее четко видно на T2* GRE импульсной последовательности.

А каковы признаки, позволяющие сказать, что это именной кровь, а не опухоль, например?

magnetom аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 01.12.2009 - 22:31
Публикации: 3

А я бы вобще сказал, что это объёмное образование с кровоизлиянием в строму образования

Евгений Магонов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 3 недели назад
Зарегистрирован: 07.03.2008 - 15:28
Публикации: 1265

Nela, абсолютно закономерный вопрос!

magnetom, абсолютно закономерное предположение!

Чисто теоретически сверхострую гематому сложно отличить от опухоли. Давайте разбираться: эритроциты, только что вышедшие за пределы сосуда (артерии), содержат полностью оксигенированный гемоглобин и другие комоненты крови. Оксигемоглобин имеет диамагнитные свойства и будет давать умеренно гипоинтенсивный сигнал при T1 ВИ и слабогиперинтенсивный сигнал на T2 ВИ. Такую же интенсивность МР сигнала могут давать и некоторые опухоли.

Гематому в данном случае с головой выдает периферическая полоска, окружающая образование с гипоинтенсивным (особенно на GRE ИП) МР сигналом. Иначе чем еще ее можно объяснить?

К тому же, есть клинические данные: за 4 часа до исследования пациент на фоне головной боли внезапно потерял сознание. Привезли его уже в коме. Не мог бы человек с опухолью такого размера с височно-тенториальным вклинением и грубым вклинением под серп чувствовать себя нормально.

Добрый админ

Nela аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 2 недели назад
Зарегистрирован: 12.05.2009 - 20:43
Публикации: 1847

Спасибо!

А периферическая гипоинтенсивная полоска вокруг гематомы - это отек?

Евгений Магонов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 3 недели назад
Зарегистрирован: 07.03.2008 - 15:28
Публикации: 1265

Nela wrote:

А периферическая гипоинтенсивная полоска вокруг гематомы - это отек?

Нет, отек - это гиперинтенсивный сигнал вокруг гематомы. С течением времени он буден нарастать.

А гипоинтенсивная полоска - это проявления начинающегося распада гемоглобина (метгемоглобин).

Добрый админ

Nela аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 2 недели назад
Зарегистрирован: 12.05.2009 - 20:43
Публикации: 1847

Спасибо.

irena аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 28.09.2009 - 13:00
Публикации: 289

в данном случае все рано нужен динамический МР контроль, для исключения кровоизлияния на фоне объемного процесса, гематома имеет определенные эвоюлюционные призанакив зависимости от стадии.

Евгений Магонов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 3 недели назад
Зарегистрирован: 07.03.2008 - 15:28
Публикации: 1265

irena wrote:

в данном случае все рано нужен динамический МР контроль, для исключения кровоизлияния на фоне объемного процесса, гематома имеет определенные эвоюлюционные призанакив зависимости от стадии.

К сожалению, проведение динамического контроля в данном случае невозможно, т.к. поражение оказалось несовместимым с жизнью.

Добрый админ

Nela аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 2 недели назад
Зарегистрирован: 12.05.2009 - 20:43
Публикации: 1847

Да, действительно, гематома-то огромная. Прооперировать, вероятно, просто не успели.

visus 07 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 лет 3 месяцев назад
Зарегистрирован: 23.11.2009 - 22:14
Публикации: 17

В данном случае это классический геморрагический инсульт.  По моему опыту с таким смещением срединных структур как на представленных МР-томограммах нейрохируги редко берут на операцию - благополучный постоперационный прогноз маловероятен, да и большиноство пациентов погибают за считанные часы, многие на операционном столе. Евгений, наверное, узнает у пат.анатомов результат вскрытия и напишет нам уже верифицированный диагноз.

 

Андрей Попов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 лет 3 месяцев назад
Зарегистрирован: 24.11.2009 - 15:32
Публикации: 67

А что дают в данном случае ангиография и тем более трактография? Потеря времени ведь только, а ведь с такой патологией может быть дорога каждая минута...

visus 07 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 лет 3 месяцев назад
Зарегистрирован: 23.11.2009 - 22:14
Публикации: 17

Ув. Андрей! На представленных МР-томограммах при геморрагическом инсульте с большой зоной поражения, где причиной кровоизлияние иногда бывают следующие факторы: разрыв артерио-венозной мальформации, разрыв аневризмы обязательно проведение МР-ангиографии (что очень важно для хирургической тактики ведения пациента),  для исключения кровоизлияния в опухоль  желательно проведение не только МР-ангиографии, но и введение контрастного вещества при базовом МР-исследовании, что тоже даст дополнительную информацию. Данный случай, что предоставил нам уважаемый Евгений, МР-исследование проводилось на современном высокопольном магните, поэтому МР-ангиография и трактография не занимают много времени, а информацию для врачей лучевой диагностики и нейрохирургов предоставляют очень существенную.

Андрей Попов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 лет 3 месяцев назад
Зарегистрирован: 24.11.2009 - 15:32
Публикации: 67

visus 07 wrote:

Ув. Андрей! На представленных МР-томограммах при геморрагическом инсульте с большой зоной поражения, где причиной кровоизлияние иногда бывают следующие факторы: разрыв артерио-венозной мальформации, разрыв аневризмы обязательно проведение МР-ангиографии (что очень важно для хирургической тактики ведения пациента),  для исключения кровоизлияния в опухоль  желательно проведение не только МР-ангиографии, но и введение контрастного вещества при базовом МР-исследовании, что тоже даст дополнительную информацию. Данный случай, что предоставил нам уважаемый Евгений, МР-исследование проводилось на современном высокопольном магните, поэтому МР-ангиография и трактография не занимают много времени, а информацию для врачей лучевой диагностики и нейрохирургов предоставляют очень существенную.

Насчет контраста - безусловно, нужно вводить, никто не возражает.

А ангиография... я могу ошибаться (просто-напросто я не работаю с острой нейрохирургической патологией), но с точки зрения тактики лечения обширной внутримозговой гематомы не все ли равно, что явилось поводом для кровоизлияния? Тем более, что небольшую АВМ и тем более аневризму может быть крайне тяжело увидеть при ТАКОМ объеме гематомы.

И по-прежнему для меня остается загадкой, какую дополнительную информацию можно получить здесь при МР-трактографии.

visus 07 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 лет 3 месяцев назад
Зарегистрирован: 23.11.2009 - 22:14
Публикации: 17

Работая совместно с нейрохирургами, которые  занимаются сосудистой патологией, перед нами постоянно ставят именно эту задачу: определить причину кровоизлияния, а отсюда и тактику доступа при нейрохирургическом вмешательстве (пункционно идти на ту или иную гематому или открытым  доступом или вообще не вмешиваться и вести определенных больных консервативно). Вы правы, что при таком обширном кровоизлиянии МР-ангиография (особенно на 2-3 сутки после начала заболевания) часто оказывается бесполезной, так как из-за зоны кровоизлияния определенная часть сосудов основания мозга просто не визуализируется, или значительно смещена и деформирована именно зона интереса, что увеличивает риск неправильной трактовки данной патологии. Тогда нейрохирургам приходится применять классическую селективную ангиографию (если они действительно подозревают аневризму). Но в данном случае мы видим МР-томограммы и МР-ангиограммы в первые часы гемор.инсульта, поэтому сосуды хорошо получились. А  МР-трактография (у нас нет такого оборудования как у Евгения, поэтому мы эту методику не применяем) может тоже помочь планировать операционный доступ и объем оперативного удаления гематомы с учетом видения расположения проводящих путей, их заинтересованности в патологическом процессе с целью минимальных послеоперационных осложнений и неврологического дефицита. Эта методика сейчас актуальна не только для изучения опухолей но и сосудистых заболеваний.  С уважением Visus 07

Евгений Магонов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 3 недели назад
Зарегистрирован: 07.03.2008 - 15:28
Публикации: 1265

Visus 07, спасибо за Ваши ответы! Я, к сожалению, только сейчас смог зайти на сайт и увидел, что беседа уже произошла без моего участия Улыбаюсь

В общем и целом я абсолютно согласен. Прямое показание к трактографии - это планирование операционного доступа.

К сожалению, я не смогу узнать результаты морфологического исследования, т.к. пациент был транспортирован в специализированное учреждение. Знаю только о печальном исходе, не больше.

Добрый админ