Молодая девушка, поступила с полушарной симптоматикой. В одной из больниц было сделано заключение о САК, доставлен к нам с этим диагнозом в нейрохирургию для лечения.
Ваше мнение?
Остальные сканы - без особенностей.
А вот с контрастом (похоже, вводили ор руки, а зря... И срезы толстые. Придется переделывать КТАГ, причина намечается... )
Интересно... САК нет здесь. Гиперденсность конвекситально правой лобной и височной доли можно расценить как кровоизлияние в кору. Зона снижения плотности паравентрикулярно справа, всё это без отека, без сглаженности борозд. Какой-то церебрит, нужно больше данных по клинике и обследованиям. Контрастировали?
Справа паравентикулярно зона инфаркта есть. Вероятно и по извилинам кортикальный ламинарный некроз с геморрагическим компонентом. Сколько времени от начала заболевания? У молодой девушки надо искать причину инфарктов.
Обновил с контрастом.
С уважением, С.Н. Нагорный
Гиральное накопление контраста. Примерно 10-14 день от начала заболевания.
Да, Nela, все верно, тут КТ-картина без явных сомнений, именно ламинарный некроз с пропитыванием, о САК речи нет даже близко. Жалко, что не все врачи такие профессионалы
, побольше бы... Выставлен был САК со слов нейрохирургов и больная переведена к ним из какой-то другой больницы города...
С уважением, С.Н. Нагорный
Увы! Встречаюсь с таким не так уж и редко
.
Коллеги Nelas, Сергей Николаевич, просветите с ламинарным некрозом.
Ранее встречал это определение при небольших поражениях. Например, ///При гибели небольших групп пирамидных клеток коры большого мозга говорят о ламинарном некрозе./// или ////при множественном атеросклеротическом стенозе крупных артерий возможно развитие прогредиентного ишемического поражения прежде всего в зонах смежного кровообращения (водораздельные зоны), находящихся на границе крупных сосудистых бассейнов. Морфологически в этих зонах могут выявляться ламинарный корковый некроз, микроинфаркты, неполные инфаркты и другие варианты селективной гибели нейронов (без формирования очагов некроза).///, еще ///Остатки погибших нейронов поглощаются и перевариваются элементами микроглии. При ишемической энцефалопатии утрата нейронов и глиоз (см. ниже) в новой коре большого мозга могут приводить к неравномерной деструкции серого вещества с сохранением одних и поражением других слоев. Такую деструкцию называют (псевдо)ламинарным некрозом.///, ///относят ламинарный некроз, характеризующийся диффузной гибелью нейронов и глиозом в коре больших полушарий и мозжечка с множественными мелкими очагами деструкции коры в сочетании с глиозом, а также глиоз или неполный ишемический некроз (включая склероз гиппокампа). Эти типы поражения мозга связываются с его острой и глубокой тотальной, региональной или локальной ишемией преимущественно экстрацеребрального генеза (остановкой сердца, эмболиями кардиального или артериального происхождения).///
Вы же, явно подразумеваете что-то иное.
Андрей Юрьевич
Поддерживаю просьбу про просвятить!
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Андрей Юрьевич, очень интересная тема затронута, т.к. об этом никто однозначно не говорит. Лично я для себя понимаю под ламинарным некрозом гибель небольших групп клеток серого вещества (прежде всего, пирамидных клеток коры), они очень чувствительны к гипоксии, гипогликемии.
Из вашего текста несколько словосочетаний, которые близки к истине в моем понимании - варианты селективной гибели нейронов (без формирования очагов некроза). Возможно, Nela и я по-разному это понимаем, попробуем уяснить...
С уважением, С.Н. Нагорный
Конкретизирую вопрос: только ишемическая энцефалопатия причиной? Мне такого не попадалось, а где можно почитать? Великий Гугл описывает при хронических инфарктах, при гипоксиях... а тут причина, у данной пациентки?
Кучка такая конкретных вопросов
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Тут речь об остром процессе (хотя я насчет анамнеза не уверен, не знаю его), тут пострадал бассейн правой СМА, в т.ч. лентикулостриарные артерии, т.е. СМА от проксимальных отделов. Причина тут, вероятно, в патологии самой СМА, надо адекватно провести КТАГ для выявления причины, узнать анамнез.
С уважением, С.Н. Нагорный
Какой интересный случай!
И, много, именно таких случавев, Вы наблюдали Сергей Николаевич?
Честно говоря, я особенно и не вникала в этот вопрос. Ламинарный корковый некроз можно видеть на КТ в подострую стадию инфаркта. В острой отек не позволяет его видеть, мне кажется. В подострый период появление гиперденсных участков, повторяющих извилины - это пропитывание кровью зон некроза в коре. При введении контраста усиление по коре объясняется новообразованными сосудами по периферии зон инфаркта. Из этих новообразованных (неполноценных и очень хрупких) сосудов и происходят кровоизлияния в зону некроза (любого).
А причины в молодом возрасте могут быть связаны и с пороками сердца, тромбофилией, разного рода ангиопатиями и др. Все равно все сводится к сосудам и ишемии. В данном случае мы видим тромбоз правой средней мозговой артерии. С причинами дальше должны разбираться неврологи.
Т.е. ламинарный некроз - это корковый некроз, повторяющий извилины. Правильно я понял?
Андрей Юрьевич
Ламинарный означает слоистый, или вроде того. Ламинарный корковый - в слоях коры. Я так понимаю.
ОК, спасибо. Просто раньше не встречалось.
Андрей Юрьевич
На мой взгляд зона типично СМАшная...
Думаю, что будет принято решение делать КТАГ, поделюсь результатами. Кстати, на реформате в MIP что-то намечается в СМА.
С уважением, С.Н. Нагорный
Я бы забился за СМА, причем не всю, ибо даже хороший кровоток по коллатералям из левой вса и базиллярной не объясняет не тотальное поражение в бассейне правой сма.
Евгений, прочитал раза три, но не уловил мысль...
С уважением, С.Н. Нагорный
написали специально 3 раза?
Имел в виду, что причиной инфаркта является проблема с одной из ветвей правой средней мозговой артерии, а не ВСА.
Отчасти не соглашусь. Бесусловно, СМА. Но не ветви, а скорее сама СМА, т.к. пострадала кора в типичном месте + определенные базальные ганглии, перфузия которых осуществляется посредствам лентикулостриарных артерий, а они отходят от самых проксимальных отделоов СМА.
С уважением, С.Н. Нагорный
Интересно бы ангиограмму глянуть.
я думаю, что будут делать, а раз будут, то в нашем кабинете, обязательно поделюсь.
С уважением, С.Н. Нагорный
Доброго времени суток, коллеги! я лично ламинарный некроз видела много раз, но больше на МРТ. Чуть больше года назад, видя такую картину, я писала, как меня учили на месте: "Ишемия с геморрагическим пропитыванием". В ноябре 2010 была на учебе в Москве по программе "Инсульты". и там нам, курсантам, было сказано, что это - именно ламинарный некроз. "Как?" - воскликнули все, - "это не геморрагическое пропитывание???!!!!". "Нет", - был нам ответ.
Сегодня у меня была тяжелая девочка на ИВЛ после ЧМТ, оперированной субдуралки. Ухудшение в виде тетрапареза ( до этого был геми-). Жаль, сейчас не могу выложить сканы
( если интересно, покажу).Я написала "подострая ишемия". и не стала ничего писать про геморраж. Т.к. было много не совсем ясных нюансов, показала её старшим ординаторам. Те хором: "Геморрагическое пропитывание!!!". и я не смогла доказать, что в Москве учили по-другому. но ведь они правы: патоморфология же заключается именно в пропитывании?! как же писать правильно?
В продолжение темы. что же все-таки представляет собой морфологически ламинарный некроз? геморрагическое пропитывание или?...
http://www.urmc.rochester.edu/smd/rad/neurocases/Neurocase57.htm
http://www.benthamscience.com/cnr/sample/cnr2-1/005AG.pdf
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw