Краткие клинические аспекты рака лёгкого.

Период

Характеристика

Биологический

Период времени, с момента возникновения «опухолевого поля» (по В. Уиллису) – очаговая пролиферация с признаками анаплазии, с явлениями атипизма (тканевого, клеточного, биохимического, гистохимического, антигенного), до первых признаков, которые могут быть обнаружены при профилактических исследованиях, при отсутствии других проявлений.

Бессимптомный

При отсутствии, каких либо клинических проявлений, патологический процесс обнаруживается при применении лучевых и других методов исследования – первые признаки.

Клинический

Наряду с симптоматологией, определяемой при лучевых методах исследования, «появляются» клинические симптомы заболевания.

Группа

Симптомы

1. Местные симптомы,

обусловленные местной инфильтрацией или раздражением тканей.

1. Кашель (с выделением или без выделения мокроты – продуктивный или непродуктивный), как защитный дыхательный рефлекс, в результате раздражения слизистой оболочки дыхательных путей. Кашель вначале редкий, сухой, а позднее надсадный, беспокоящий постоянно, часто указывается, как ведущий симптом рака легкого. Кашель отсутствует у больных с периферическим раком легкого.

2. Наличие примеси крови (кровохарканье) в мокроте, в результате эрозии (прорастания) сосудистых компонентов, распад опухолевого узла. Этот признак, определяемый как ранний, довольно часто свидетельствует о далеко зашедшей стадии рака легкого III или IV стадии.

2. Малые симптомы, обусловленные инфильтративным ростом и присоединением «малого парапроцесса»

1. Боли в груди, обусловленные инфильтрацией плевры или её производных, содержащих нервные окончания, присоединением выпота. Данный симптом довольно часто рассматривается, как проявление «межреберной невралгии».

2. Одышка, вызванная инфильтративным ростом и присоединением местного парапроцесса (в виде местного неспецифического воспаления).

3. Кровохарканье.

3. Поздние симптомы, вызванные распространением процесса, прорастанием в соседние органы, метастазированием.

1. Осиплость голоса.

2. Дисфагия.

3. Синдром верхней полой вены.

4. Триада Горнера (птоз верхнего века, энофтальм и сужение зрачка) и плексит при опухоли Панкоста.

4. Общие симптомы, обусловленные метаболизмом опухоли, отдаленным метастазированием.

1. Общая слабость.

2. Прогрессирующая потеря веса.

3. Быстрая утомляемость.

4. Снижение или потеря аппетита.

5. Симптомы, связанные с присоединением парапроцесса, как правило, воспалительного генеза.

6. Нейро-гуморальные нарушения.

7. Патологические переломы, в результате метастазирования в кости.

8. Гиперплазированные (пальпаторно определяемые) шейные, надключичные лимфатические узлы.

9. Боли в правом подреберье (в результате метастазирования в печень).

10. Головные боли, неврологические и психические расстройства, при выраженной очаговой симптоматике – при метастазировании в головной мозг.

11. Парапарезы, параплегии – при метастазировании в спинной мозг.

12. Боли в поясничной области, гематурия – при метастазировании в почки.

5. Паранеопластические синдромы

(Тареев Е. М. с соавт., 1985).

Синдромы, связанные с «неонкологическими проявлениями» заболевания, а возникшие в результате онкологического процесса и его патогенетических этапов, а именно:

- с обменными и эндокринными нарушениями;

- с сосудистыми расстройствами;

- с поражением кроветворной системы;

- с аутоиммунными и аллергическими процессами;

- с поражениями кожи, суставов, центральной нервной системы, с нейромышечными нарушениями и др. Паранеопластические проявления, не поддающиеся точной классификации (Тареев Е. М. с соавт., 1985).

Синдром

Характеристика синдрома

Эндокринопатии

Синдром Кушинга возникает вследствие эктопической продукции АКТГ, у больных мелкоклеточным раком. Классический синдром развивается редко. При обследовании часто выявляются гиперплазированные надпочечники.

Синдром Швартца-Барттера. Повышенный уровень вазопрессина в крови отмечается у 70% больных раком легкого. Основные симптомы – мышечная слабость и тошнота. Лабораторная диагностика позволяет выявить повышенную концентрацию натрия в моче и гипонатриемию. Функция почек обычно не нарушена.

Гинекомастия – следствие эктопической продукции гонадотропина. Этот симптом в 75% бывает односторонним. Увеличение грудной железы обычно происходит на стороне опухоли. Чаще гинекомастия встречается у больных крупноклеточным раком легкого.

Карциноидный синдром возникает вследствие секреции 5-гидрокситриптамина (серотонина), 5-гидрокситриптофана, брадикининов и катехоламинов. Характерны следующие клинические признаки: астматические приступы, тахикардия, вздутие живота, диарея, потеря веса, анорексия, гиперемия лица и верхней половины тела. Диагноз подтверждается обнаружением в моче 5-гидроксииндолуксусной кислоты. Карциноидный синдром наблюдается у больных с нейроэндокринными опухолями: карциноидом и мелкоклеточным раком.

Гиперкальциемия встречается у больных с метастазами в костях или костном мозге. Появление этого симптома свидетельствует также об эктопической секреции паратиреоидного гормона. Типичны следующие симптомы: анорексия, тошнота и рвота, запор, мышечная слабость, нарушение речи и зрения, раздражительность. Может быть полиурия, гипостенурия и полидипсия. Гипертензия и нефролитиаз, свойственные хронической гиперкальциемии при раке бывают очень редко. Повышенная секреция паратиреоидного гормона отмечается у больных плоскоклеточным раком.

Гипогликемия клинически проявляется мышечной слабостью, двигательным и психическим возбуждением, тахикардией, тремором, ощущением голода. Развитие синдрома отмечается в случаях эктопической секреции аналогов инсулина.

Нервные (нервно-мышечные) паранеопластические синдромы

Энцефалопатия клинически проявляется деменцией, депрессией, снижением памяти, тревогой или беспокойством. Энцефалопатия может развиваться остро и медленно. Очаговые неврологические нарушения не характерны. Морфологические исследования позволяют обнаружить дегенеративные изменения в лимбической системе и височных долях. Удаление опухоли редко приводит к улучшению состояния больных.

Подострая дегенерация мозжечка сопровождается атаксией и головокружением, тремором и дизартрией. Часто сочетается с деменцией. Морфологическое исследование позволяет установить дегенеративные изменения клеток Пуркинье в сочетании с дистрофическими изменениями ядер ствола мозга. Лечение опухоли может привести к исчезновению данного симптомокомплекса. Периферические нейропатии при раке легкого могут быть острыми и подострыми, моторно-сенсорными или только чувствительными. Характерными признаками данного синдрома являются слабость и снижение чувствительности в нижних конечностях, парестезии. В спинном мозге обнаруживаются деструктивные изменения белого и серого вещества.

Автономная нейропатия характерна для мелкоклеточных карцином. Проявляется клинически ортостатическим снижением артериального давления, дисфункцией мочевого пузыря, нарушением потоотделения и кишечными расстройствами, вызванными дегенеративными изменениями в нервных волокнах кишечной стенки.

Синдром Итона-Ламберта наблюдается примерно в 1–5% случаев мелкоклеточных карцином. Характерные признаки: слабость ягодичных и бедренных мышц, птоз, дизартрия, нарушение зрения и периферические парестезии.

Неврит зрительного нерва – редкое проявление рака легкого, характеризующееся прогрессивным ухудшением остроты или выпадением полей зрения, обусловленное отеком соска зрительного нерва.

Полимиозит проявляется прогрессирующей мышечной слабостью, особенно в разгибателях рук. Отмечается снижение рефлексов и атрофия мышц. При биопсии выявляется некроз мышечных волокон и воспалительные изменения.

Костные паранеопластические синдромы

Гипертрофическая остеоартропатия (синдром Мари-Бамбергера) развивается в 5% наблюдений рака легкого, при аденокарциноме, реже в случаях мелкоклеточных карцином. Основными клиническими признаками являются утолщение пальцев кистей рук и стоп, потеря ногтей и симметричный пролиферативный периостит дистальных отделов длинных трубчатых костей. Периостит проявляется гиперемией, болью и припухлостью на уровне поражения. Процесс может распространяться на запястье, плюсневые кости, бедренную и плечевую кость, голеностопные, коленные и лучезапястные суставы.

Симптом «барабанных палочек» возникает вследствие хронической гипоксии. Происходит утолщение терминальных фаланг пальцев и изменение формы ногтей, которые становятся выпуклыми, напоминая часовые стекла. Симптом «барабанных палочек» может наблюдаться у больных хроническими заболеваниями легкого неопухолевой этиологии.

Гематологические симптомы и синдромы

Анемия встречается примерно у 20% больных раком легкого. Считается, что развитие данного состояния обусловлено коротким периодом жизни эритроцитов и нарушением метаболизма железа. Наблюдается гипохромия эритроцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз, снижение уровня гемоглобина и сывороточного железа.

При раке легкого встречаются мегалобластные анемии, вызванные дефицитом фолиевой кислоты. В этих случаях в костном мозге обнаруживаются мегалобласты, а повышенный уровень сывороточного железа в периферической крови.

У больных плоскоклеточным раком может также развиваться аутоиммунная эритроцитарная аплазия, сопровождающаяся выраженной анемией.

Лейкемоидные реакции возникают из-за продукции опухолью колониестимулирующих факторов. Чаще всего эти состояния при раке легкого развиваются по нейтрофильному типу с лейкоцитозом, сдвигом формулы влево, появлением миелоцитов и промиелоцитов. Лейкемоидные реакции эозинофильного типа характеризуются относительной или абсолютной эозинофилией на фоне лейкоцитоза.

Тромбоцитоз встречается в 40–60% случаев рака легкого, может сопутствовать миелопролиферативным изменениям, острым и хроническим воспалительным процессам, постгеморрагическим и гемолитическим анемиям.

Тромбоцитопения наблюдается примерно у 2,5% больных раком легкого. По статистике в 80% случаев развития этого симптома количество тромбоцитов снижается ниже 30000/mл, что сопровождается геморрагическим синдромом, петехиальными высыпаниями и кровоподтеками на коже.

ДВСсиндром характерен для многих локализаций рака, часто сочетается с мигрирующим тромбофлебитом или небактериальным тромботическим эндокардитом. Указанные патологические состояния развиваются из-за способности ряда опухолей продуцировать тромбопластические и протеолитические вещества. Известно, что у больных раком легкого могут возникать сложные изменения факторов свертывания крови, тромбоцитоз, повышение уровня фибриногена и снижение фибринолиза.

Мигрирующий венозный тромбоз (синдром Трюссо) встречается у 1% больных раком легкого. Проявляется одновременным развитием тромбофлебита в больших венах, иногда мигрирующего характера. Механизм развития данного процесса еще не вполне ясен. Клинические изменения развиваются на фоне дисфибриногенемии, высвобождения прокоагулянтов опухолью, тромбоцитоза и активации тромбоцитов.

Небактериальный эндокардит возникает вследствие скопления на клапанах сердца мягких стерильных фибрин-тромбоцитарных комплексов, которые способны вызывать тромбозы сосудов мозга, сердца, почки и селезенки. Подобные проявления чаще всего наблюдаются у больных аденокарциномой легкого.

Кожные синдромы

Дерматомиозит – одно из проявлений аденокарциномы легкого. На лице появляется гиперемия, шелушение и атрофия кожи, высыпания на теле лилового цвета и симметричная мышечная слабость. В крови отмечается высокая активность аминотрансфераз (АСТ и АЛТ) и альдолазы. Гиперкератоз часто встречается у больных раком легкого. При плоскоклеточных карциномах наблюдается утолщение кожи ладоней и подошвенной поверхности стопы. Может развиваться множественный себоррейный кератоз (синдром Лезера-Трела), чаще у больных аденокарциномой и мелкоклеточным раком, а также черный акантоз – гиперкератоз с пигментацией на шее, в подмышечных областях, промежности и на разгибательных поверхностях суставов.

Гиперпигментация является вторичным признаком эктопической секреции АКТГ или других гормонов, стимулирующих меланоциты. Изменение окраски кожи наблюдается на открытых участках тела, в кожных складках, вокруг губ, сосков и в промежности. Гиперпигментация чаще всего описывается как одно из проявлений мелкоклеточного рака легкого.

Прочие паранеопластические синдромы

Анорексия и кахексия. Многие больные раком легкого отмечают похудание, снижение аппетита, общую слабость и низкую работоспособность. Лабораторные исследования крови в этих случаях позволяют выявить недостаток витамина C и низкие уровни фолиевой кислоты. Считается, что кахексия и анорексия связаны с выделением фактора некроза опухолей, интерлейкина-1, а также различных простогландинов.

Нефротический синдром развивается вследствие образования иммунных комплексов в клубочковом аппарате почек. Проявляется интенсивной протеинурией, гипоальбуминемией, диспротеинемией (преобладание альфа-2 глобулинов), гиперлипидемией и липидурией, отеками, выпотом в серозных полостях.

Диарея у больных раком легкого развивается крайне редко, обычно сочетается с гипокалиемией и гипохлоргидрией. Причина развития данного синдрома остается неизвестной.