Основы. ОГК. Рак лёгкого. Лучевая диагностика периферического рака легкого. Видео. +

(Новости лучевой диагностики 2001 1-2: 4-10)

 

Лучевая диагностика периферического рака легкого.

Голуб Г. Д., Серова Т. Н.

НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова, г. Минск.

Периферический рак составляет от 12 до 37,5 % всех опухолей легких. Опухоль развивается из   эпителия бронхов IV-VI порядка и более мелких ветвей и постепенно разрастается в виде узла. Макроскопически он имеет вид сероватого округлого образования с более или менее четкими границами. Нередко в центре опухоли (независимо от ее величины) имеется  размягчение ткани – некроз или полость распада. Раковый узел может располагаться в кортикальной (субплевральная форма),  в центральной и в срединной зонах. Наиболее частой локализацией периферического рака легкого является верхняя доля (70%), реже это заболевание встречается в нижней доле (23%) и еще реже - в средней (7%).

Клиническое течение периферического рака бессимптомно до тех пор,  пока опухоль не войдет в соприкосновение с соседними структурами или более крупными бронхами, сдавление или прорастание которых может повлечь за собой появление тех или иных симптомов. В связи с этим своевременное выявление периферического рака - в первую очередь  прерогатива рентгенологического исследования.

Классическая рентгенологическая картина периферического рака общеизвестна: шаровидной или сферической формы неоднородная тень с неровными, часто волнистыми  (бугристыми), нечеткими контурами.
Важно, однако, подчеркнуть, что общепринятое мнение о шаровидной форме периферического рака справедливо только по отношению к относительно большим узлам, диаметр которых превышает 3-4 см. Большинство  более мелких опухолей не имеет шаровидной формы и приобретает таковую только по мере роста новообразования.

Важным скиалогическим признаком периферического рака являются нечеткие контуры опухолевого узла и наличие лучистых теней, направленных от него в легочную ткань. Образование “лучистого венчика”, “шипов” вокруг опухоли связано с распространением ее вдоль стенок бронхов, лимфатических и кровеносных сосудов и отражает инфильтративный характер роста.

Следует обратить внимание на нежный, радиально направленный рисунок “лучистого венчика” при периферическом раке в отличие от неравномерных и неодинаковых по толщине тяжей, которые являются отображением рубцовых процессов. Примером может служить фокус хронической пневмонии, который, имея шаровидную форму, на фоне подобных тяжей может напоминать злокачественную опухоль. В связи с этим анализ “венчика” должен быть проведен очень тщательно.

Контуры опухоли  не только нечеткие, но и волнистые, что является отображением бугристой поверхности опухолевого узла. При анализе рентгенологической картины периферического рака  существенное значение имеет симптом многоузловатости,  заключающийся в отсутствии единой однородной тени опухоли; она состоит как бы из нескольких небольших образований, сливающихся в общий конгломерат (Б.К. Шаров, 1974).

В редких случаях, когда контуры раковой опухоли могут быть четкими, а не бугристыми, дифференциальная диагностика с доброкачественными опухолями представляет значительные трудности.

Интенсивность тени  зависит в основном от размеров опухолевого узла и степени его плотности. Структура тени при периферическом раке чаще неоднородная. Нередко она представляет собой как бы слившиеся между собой отдельные, прилежащие друг к другу плотные округлые тени. По-видимому, неравномерность роста отдельных участков опухоли, бугристость поверхности, различные сроки возникновения распада обусловливают подобную неоднородную структуру теневого изображения.

Почти у 30 % больных периферическим раком легкого встречается распад в опухолевом узле, связанный в основном с несоответствием медленного образования сосудов и интенсивного роста опухоли, в результате чего наступает некроз опухолевой ткани. Это не единственная причина, поскольку наблюдаются очень большие узлы без выраженного распада и значительно меньшего размера – с наличием распада.

Полости распада бывают мелкими, одиночными и множественными. Они имеют  причудливую форму с неровными и нечеткими очертаниями. Мелкофокусный распад может переходить в крупнофокусный и заканчиваться образованием крупной солитарной, центрально расположенной полости, стенки которой имеют различную толщину – полостная, кавернозная форма рака. В редких случаях стенки опухоли могут быть тонкими, а сама опухоль напоминать кисту (Рис. 1).

Периферический рак может иметь различные размеры, что зависит от сроков выявления новообразования и темпов его роста, отражающих агрессивность опухолевых клеток.

В последние годы появилось  большое число работ, посвященных скорости роста опухоли, при этом для учета ее используют показатель времени удвоения объема (ВУО) новообразования. При периферическом раке этот показатель колеблется,  по данным разных авторов, от 20 до 300-400 дней, при доброкачественных опухолях ВУО превышает 500 дней.

Величина ВУО при раке легкого зависит от многих факторов, в том числе и, возможно, в значительной степени от гистологической структуры опухоли и даже степени дифференцировки клеток.

По данным K. Kerr и D. Jamb (1984), ВУО при плоскоклеточном раке составляет в среднем 146 дней, тогда как при аденокарциноме - 72 дня,  при мелкоклеточном – только 66 дней, а по некоторым данным даже 29 дней.

Имеется  определенная связь скорости роста опухоли и возраста больных: быстрорастущие опухоли чаще отмечаются у лиц более молодого возраста. Среди больных  с медленным ростом периферического рака легкого преобладают лица пожилого возраста.

Быстрое увеличение размеров тени узла в легком в большинстве случаев является признаком злокачественности опухоли, в то же время медленное ее увеличение не позволяет исключить рак. Опыт показывает, что у больных периферическим раком, не оперированных по различным причинам, на протяжении многих месяцев можно наблюдать почти стабильную картину без заметного увеличения размеров опухолевого узла или на протяжении нескольких лет - незначительное, постепенное увеличение размеров тени опухоли.

Распространение опухоли по сосудам по ходу лимфооттока в сторону корня дает картину “дорожки к корню легкого”.

Различают два вида дорожек: одна из них - в виде неоднородной тяжистости за счет периобронхиальной и периваскулярной опухолевой инфильтрации, вторая – однородная, широкая, связанная с цепочкой метастатически измененных лимфоузлов или с ростом самой опухоли.

Симптом “дорожки к корню” для постановки диагноза периферического рака самостоятельного  значения не имеет, т.к. может встречаться и при других заболеваниях (туберкулезе, хронической пневмонии). Отмечается, что при раке (в отличие от туберкулеза) в дорожке редко виден дренирующий бронх.

Окружающая опухоль легочная ткань может быть совершенно нормальной или измененной предшествующими воспалительными заболеваниями. В настоящее время считают, что у 4/5 больных периферическим раком опухоль развивается на фоне старого гиалинизированного рубца (Рис. 2).

Установлена определенная зависимость между рентгенологической картиной и гистоструктурой периферического рака легкого.

Для плоскоклеточного рака характерна неоднородная структура, полость распада, лучистые контуры. Так
называемые “шипы” либо вовсе не образуются, либо бывают короткими – не более 6 мм (Рис. 3).
 

При железистом раке отмечается многоконтурность тени опухоли, длина шипов превышает 6 мм (Рис. 4).
По данным НИИО и МР им. Н.Н. Александрова, 5-тилетняя выживаемость больных  раком легкого,  получивших радикальные лечение, составляет  при I стадии заболевания 60,5-60,8 % (в зависимости от характера лечения), при II стадии 41,0-52,7% при III стадии 20,5-27,5 % соответственно (В.В. Жарков, В.П. Курчин,  П.И. Моисеев, 1999).

Поэтому основной задачей рентгенологического исследования является выявления и диагностика ранних и малых форм рака легкого.

К раннему периферическому раку (согласно TNM классификации злокачественных опухолей) относятся новообразования не более 3 см в наибольшем измерении, без признаков инвазии в плевру и при отсутствии метастазов в лимфоузлах (T1N0M0). Термин “малый рак” уточняет только размеры первичного очага опухоли. Однако, чем меньше размеры новообразования, тем, как правило, меньше вероятность метастазирования.
Только у 30% больных начальный рак с самого начала имеет округлую форму. Чаще всего это небольшая, малоинтенсивная тень неправильной, полигональной формы (Рис. 5) с нечеткими или с не совсем четкими контурами. В некоторых случаях тень удлиненной формы напоминает участок фиброза легочной ткани. Первыми признаками рака могут быть грубые тяжистые тени и (или) резкая деформация  и сгущение легочного рисунка на ограниченном участке (Рис. 6).

При  полостной форме начального рака опухоль может определяться в виде полости небольших размеров с относительно тонкими, неровными контурами. С течением времени отмечается увеличение размеров как самой тени, так и полости, а стенки ее приобретают бугристый внутренний контур. Периодически  полость может заполняться опухолевыми массами, а затем появляться вновь (Рис. 7).

Бронхиолоальвеолярный рак на начальной стадии развития имеет вид инфильтративной тени, на фоне которой выявляются небольшие, округлые просветления с четкими контурами.

Изображения маленьких (не более 1-1,5 см в диаметре) раковых опухолей часть накладываются на тени ребер. При этом небольшой участок ребра оказывается более интенсивным (Рис. 8). При такой картине необходимо выполнить контрольную рентгеноскопию.

Ведущее значение в детализации скиалогической картины при  подозрении на периферический рак имеет томография, особенно прицельная под визуальным контролем на современных аппаратах с цифровой обработкой изображения типа  Siregraph СF фирмы Siemens.

С помощью этого метода более четко, чем на обычной рентгенограмме, выявляется  структура тени, ее контуры, состояние окружающих тканей, а также удается выявить метастазы в лимфоузлах корней легких и частично средостения. На томограммах хорошо определяется тень  междолевой плевры, что позволяет уточнить локализацию опухоли, переход ее на соседние доли и поражение междолевой плевры. С помощью томографии можно более четко установить связь периферического рака, расположенного в плащевом слое, с висцеральной плеврой. Следует лишь отметить, что, по данным  рентгенологического исследования, не всегда можно разграничить опухолевое поражение висцеральной плевры и воспалительный или фиброзный процесс.
При размерах новообразования более 3 см, а также при поражении висцеральной или междолевой плевры опухоль обозначается символом Т2.

По мере роста периферического рака опухоль метастазирует в регионарные (N1) и медиастианальные (N 2) лимфоузлы с той же стороны,  а также лимфоузлы с противоположной стороны (N3), отдаленные органы (М1), может  прорастать окружающие ткани, структуры средостения (Т3, Т4), а также бронхи разного калибра (централизация опухоли), вызывая все клинико-рентгенологические признаки центрального рака, что значительно усложняет проведение лечения, а в некоторых случаях делает его невозможным.

Значительно более информативным методом определения степени распространения опухолей является компьютерная томография. Только с помощью  этого неинвазивного метода можно выявить небольшие (2 см и больше) метастазы в лимфоузлах средостения, прорастание опухоли в крупные сосуды,  перикард и сердце.

К периферическому раку относятся также верхушечный и  кортико-плевральный рак, имеющие характерные клинико-рентгенологические проявления.

Верхушечный рак легкого (опухоль Пэнкоста).

В современном понимании - это стелющийся периферический рак I сегмента легкого, прорастающий  окружающие ткани, приводящий к разрушению I, II, иногда III ребер и верхних грудных позвонков.

В начале заболевания клиническая картина скудна и проявляется болями в верхней конечности без других неврологических симптомов, что приводит к диагностическим ошибкам и безуспешному лечению по поводу плексита или бурсита.

Рентгенологическая картина опухоли Пэнкоста в этот период также  не характерна. В некоторых случаях отмечается лишь понижение прозрачности верхушки легкого, в других - малоинфонсивная плоская тень без четких контуров, симулирующая апикальные плевральные наложения.

На определенном этапе роста опухоли нижний край затемнения на верхушке становится более четким, а сама тень более интенсивной и оформленной. Изменения со стороны ребер не выявляются. Клинически отмечаются нарастающие боли в верхней конечности и грудной клетке.

Для уточнения характера поражения у больных с такой клинико-рентгенологической картиной необходимо использовать томографию.

В дальнейшем опухоль прорастает ребра, позвонки, плечевое сплетение.  Сдавление подключичных сосудов может вызвать отек конечности, при поражении пограничного симпатического ствола развивается синдром Горнера - птоз, энофтальм, миоз.

В этой стадии заболевания на рентгенограммах выявляется интенсивное затемнение верхушки легкого с дугообразной нижней границей. Очертания верхней части тени четко не выявляются. Определяется разрушение I-III ребер - от узурации небольших участков до полной деструкции на большом протяжении, а также поражение боковых поверхностей тел и поперечных отростков позвонков.

Важно подчеркнуть, что при наличии интенсивного затемнения верхушек легких, необходимо тщательно изучать состояние ребер, особенно их задних отрезков.

Кортико-плевральный рак (этот термин признается не всеми онкологами, но, с нашей точки зрения, имеет право на существование) также является периферическим раком, но исходящим из плащевого слоя легкого непосредственно у позвоночника. Опухоль растет не узлом, а стелется по плевре, врастая в поперечные отростки, дужки и тела позвонков. По нашим данным, основным симптомом такой опухоли являются нарастающие боли в грудном отделе позвоночника, не поддающиеся терапии. В последующем может развиваться клиника, обусловленная поражением спинного мозга.

Поражения легких и позвоночника на стандартных рентгенограммах вначале могут вообще не выявляться, а болевые ощущения рассматриваются как следствие дегенеративно-дистрофических  изменений в позвонках (Рис. 9).

Только на компьютерных томограммах определяется небольшая дополнительная мягкотканная тень бугристого образования в виде  "нашлепки" на боковой поверхности тела позвонка (Рис. 10).

В дальнейшем на рентгенограммах появляется деструкция тела позвонков, поперечных  отростков, а иногда и ребер, которая (без данных продольной или компьютерной томографии) расценивается как метастатическое поражение. В других случаях опухоль  стелется вдоль позвоночника  на значительном протяжении. При этом интенсивная гомогенная, расположенная парамедиастинально (паравертебрально) тень с довольно четким наружным контуром может на передне-задних рентгенограммах легких симулировать картину плеврита.

По мере роста опухоль может распространяться и на верхушку легкого. Деструкция ребер и позвонков к этому времени выявляется уже на обычных рентгенограммах и продольных томограммах.

Как видно из приведенных данных, диагностика периферического рака представляет подчас значительные трудности. Поэтому больных с выявленными округлыми тенями в легких, без достоверных признаков туберкулеза (типичный инфильтрат, очаговые изменения) следует направлять в онкологические учреждения для уточнения диагноза и назначения адекватного лечения. Направлению в онкологические учреждения подлежат также больные с достаточно большим распространением опухоли и метастазами в лимфоузлах средостения. Успехи хирургии и химио-лучевой терапии значительно расширяют возможности лечения даже таких больных. Однако основной задачей лучевой диагностики является выявление ранних форм рака легкого.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 месяцев 1 день назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

 

(Новости лучевой диагностики 2001 1-2: 11-15)

Центральный рак легкого.

Дзюбан В. П.

НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова, г. Минск.

Рак легкого прочно занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в большинстве развитых стран мира.

В Республике Беларусь заболеваемость неуклонно увеличивается из года в год, в 1998г. она составила 44 человека на 100.000 населения. Болеет преимущественно мужское население, в структуре его онкозаболеваемости рак легкого составляет 23%. Соотношение заболевших мужчин и женщин в разных возрастных группах от 7:1 до 13:1. Цифры заболеваемости выглядят намного зловеще, когда мы рассматриваем повозрастную заболеваемость. В возрастной группе мужчин 70-75 лет заболеваемость раком легкого достигает 500 человек на 100.000, а общая заболеваемость мужчин в возрасте от 50 до 75 лет составляет 317 человек на 100.000. Это означает, что в указанном возрастном промежутке заболеет раком легкого 8 из 100 мужчин, или каждый двенадцатый. Следует помнить также, что на селе заболеваемость в 1,3-1,4 раза выше, чем в городе.

В структуре онкологической смертности всего населения рак легкого постоянно и прочно удерживает первое место. Из-за того, что лишь 37% больных выявляется в I и II стадии заболевания, очень высокой остается одногодичная летальность от рака легкого, превышающая 60%. Приведенные цифры подчеркивают особую социальную и медицинскую значимость проблемы рака легкого.

Международно признанным синонимом рака легкого является термин «бронхогенный рак», что указывает на источник возникновения опухоли - бронхиальный эпителий, вне зависимости от калибра бронха.

Центральным раком в настоящее время мы называем опухоль, поражающую проксимальные, т.е. центральные отделы бронхиального дерева, включая субсегментарные ветви. Приоритетным методом исследования при центральном раке является бронхоскопия: она позволяет непосредственно визуализировать опухоль, определять проксимальную границу ее распространения и, что самое главное, получать материал для морфологической верификации диагноза. В связи с развитием бронхоскопической техники в последние десятилетия стали доступны осмотру не только сегментарные бронхи, но и их субсегментарные ветви, т.е. бронхи 4-го порядка. Соответственно и дистальная граница центрального рака сместилась: это опухоль, поражающая главные, промежуточный, долевые, сегментарные и субсегментарные бронхи. Опухоль, источником которой является еще более мелкий бронх, при наличии выраженного перибронхиального узла, рассматривается как периферический рак.

Среди всего многообразия гистологических форм рака легкого с точки зрения рентгенолога целесообразно выделить 3 типа:

1) Плоскоклеточный рак - наиболее типичная в нашей республике гистологическая форма (около 70% всего рака легкого), поражающая главным образом мужчин, - опухоль с умеренными темпами роста, обычными этапами метастазирования в лимфоузлы, с типичной для рака легкого склонностью к отдаленному метастазированию в органы-мишени. Именно о плоскоклеточном раке идет речь, когда мы рассматриваем «классическую» традиционную рентгенодиагностику рака легкого.

2) Аденокарцинома - внешне «похожая» на плоскоклеточный рак опухоль, имеющая зачастую клинико-биологические особенности, позволяющие называть ее « непредсказуемой» или «коварной» опухолью. Эти особенности следующие:
а) Первичная опухоль склонна к инфильтративному, разветвленному росту, в связи с чем быстро распространяется на проксимальные отделы бронхиального дерева, трахею, противоположную сторону. Растущая вдоль легочных сосудов, опухоль быстро достигает перикарда и камер сердца. В случае периферического рака отмечается склонность к быстрой инвазии в плевру и диссеминации по плевре.
б) Рано наступающее лимфогенное метастазирование часто сочетается с нормальными размерами или незначительным увеличением пораженных лимфоузлов. Характерно нарушение типичной этапности поражения групп лимфоузлов, иногда встречаются «прыжки» метастазов из одной группы лимфоузлов в другую, минуя промежуточные между ними.
в) Для аденокарциномы характерно быстрое развитие отдаленных метастазов, особенно диссеминация в легких и по плевре. При этом могут встречаться типичного вида метастазы, в легких нередко развивается малозаметная картина лимфангоита, а первым симптомом поражения плевры часто становится выпот в плевральной полости.

Таким образом, именно в случаях с аденокарциномой легкого наиболее часто рентгенологами допускаются ошибки в диагностике локорегионарного состояния опухоли. При установлении этой гистологической формы следует быть особенно внимательным, целенаправленно искать минимальные признаки местной распространенности, лимфогенного и отдаленного метастазирования рака.

3). Недифференцированный рак. Большую часть этой группы составляет мелкоклеточный рак - одна из наиболее злокачественных опухолей организма человека. С точки зрения лучевой диагностики, эта форма рака манифестирует бурно прогрессирующим лимфогенным метастазированием. На фоне массивных конгломератов лимфоузлов трудно обнаружить первичную опухоль, из-за быстрого развития поражения зачастую сужение бронхов и нарушение вентиляции не успевают развиться, в связи с чем возникают трудности при дифференциальной диагностике недифференцированного рака и лимфомы средостения. Эта опухоль также склонна к быстрому отдаленному гематогенному метастазированию в головной мозг, печень, почки, кости, надпочечники.

В алгоритм лучевой диагностики при установлении рака легкого, определении его регионарного распространения, лимфогенного и отдаленного метастазирования, входят следующие методы:
1. Флюорография
2. Рентгенография в 2-х проекциях, рентгеноскопия, рентгеноконтрастное исследование пищевода
3. Цифровые методы рентгенодиагностики, в первую очередь DFR-томография
4. КТ грудной клетки, при необходимости КТ брюшной полости и головного мозга
5. УЗИ органов брюшной полости
6. Дополнительно могут быть использованы ангиография (аортография, венокаваграфия, ангиопульмонография), рентгенография костей, остеосцинтиграфия, перфузионная сцинтиграфия легких, эхокардиоскопия.
7. Обязательными являются бронхоскопия с биопсией и морфологические методы верификации диагноза.

Рентгенологический диагноз центрального рака легкого основывается на обнаружении сочетания трех рентгенологических синдромов:
1. Синдром узлового образования в корне легкого.
2. Синдром нарушения просвета бронхов.
3. Синдром нарушения вентиляции в зоне, дренируемой пораженным бронхом.

Наряду с тремя «классическими» синдромами мы всегда стремимся выявить четвертый - синдром регионарной лимфоаденопатии, характеризующий метастатическое поражение регионарных лимфоузлов. Этот синдром имеет принципиальное значение не только для определения регионарного метастазирования, но и с точки зрения дифференциальной диагностики. В случаях, когда первые три синдрома проявляются недостаточно убедительно, либо два из них не выражены вообще, диагноз не может быть сформулирован определенно. Но при сочетании этих «недостаточных» признаков с регионарным увеличением лимфоузлов диагноз становится почти абсолютным, так как их сочетание при других заболеваниях практически не встречается.

Прежде, чем рассматривать по отдельности каждый синдром, целесообразно напомнить о формах роста центрального рака легкого. Мы придерживаемся частично заимствованной у бронхологов классификации, в основу которой положено соотношение опухоли с бронхиальной стенкой, то есть с хрящевым каркасом бронха.

Опухоль, растущая снаружи от бронха, называется перибронхиальной, растущая внутри - эндобронхиальной. В свою очередь, каждая из этих форм может проявляться узловым или инфильтративным ростом. В случае эндобронхиального рака узловой рост внутри просвета бронха называется экзофитным, а инфильтрация слизистой и подслизистого слоя - эндофитным. Узловой рост опухоли снаружи от бронха так и называется, а перибронхиальная опухолевая инфильтрация получила наименование стелющейся формы роста. Как отдельную форму рассматривают крайнее выражение инфильтративного роста с эндобронхиальным поражением бронхиального дерева на большом протяжении, часто с переходом на трахею и противоположную сторону. Такой вид опухоли получил название разветвленной.

В принципе, чаще всего мы встречаемся со смешанной формой роста центрального рака, когда в разной степени представлены как эндо-, так и перибронхиальный компоненты. В этих случаях всегда преобладает перибронхиальный компонент (в силу большего пространства для своего развития, чем малый эндобронхиальный объем), который формирует первый из рассматриваемых рентгенологических синдромов - тень опухоли в корне легкого.

Основой диагностики узла в корне является сравнение последнего с противоположной стороной - для этого достаточно иметь обзорную рентгенограмму грудной клетки или даже хорошего качества флюорограмму.

Второе, что подтверждает или опровергает идею об узле в корне, - сравнение с предыдущими рентгенограммами или флюорограммами. Подчас лишь беглого взгляда на «старую» и «свежую» флюорограммы достаточно для уверенной постановки диагноза рака легкого. Именно поэтому онкологи с таким упорством настаивают на предоставлении флюорографического архива при направлении пациентов с подозрением на рак легкого. Обычная томография помогает уточнить форму, размер, очертания и структуру опухоли. КТ, кроме того, указывает на соотношение опухоли с легочными сосудами и структурами средостения.

Признаками узла в корне легкого являются потеря структурности и увеличение интенсивности тени корня, расширение его границ кнаружи. Опухолевый узел имеет обычно крупно- или мелкобугристые очертания; как правило, удается выявить участки с лучистым контуром, что особенно характерно для рака. Опухоль располагается локально вокруг пораженных бронхов, необходимо дифференцировать ее от расположенных в непосредственной близости увеличенных лимфоузлов, которые имеют четкие очертания и выпуклые, волнистые контуры, а у опухоли в той или иной степени выражена нечеткость, размытость границ. Однако в большинстве случаев в корне легкого формируется единый конгломерат опухоли и метастатически пораженных увеличенных лимфоузлов, в котором лишь по виду наружных очертаний можно судить, где локализуется первичная опухоль, а где ее метастазы. Необходимо заметить, что опухолевый узел при центральном раке не получает столь четкого рентгенологического отображения, как при периферическом. Это связано с большим количеством теней легочных сосудов в корне, которые вуалируют, скрывают тень самой опухоли. Одновременно, определяя размеры опухоли, следует помнить о вкладе в тенеобразование нормальных анатомических элементов и вычитать их размер из общего размера тени корня. Особенно важно соблюдать этот принцип при анализе КТ-грамм без контрастирования сосудов. Мы подчеркиваем, что без достаточного знания анатомии корня легкого и легочных сосудов не следует пытаться оценивать распространенность рака легкого на основании данных КТ, которая всегда показана при рентгенологически выявленном контакте опухоли с тенью средостения.

Повышенное внимание уделяется анализу структуры опухолевой тени с целью выявления участков распада в ней. Распад опухоли при центральном раке - явление относительно редкое, но потенциально очень опасное для больного в связи с вероятностью развития смертельного профузного легочного кровотечения. Следует рассматривать таких пациентов как нуждающихся в неотложной хирургической помощи, максимально ускорять их обследование и срочно направлять к торакальным хирургам-онкологам. Полости распада в опухолевом узле бывают двух видов:
а) расположенные на периферии большого перибронхиального узла
б) расположенные центрально, являющиеся как бы продолжением пораженного бронха и дренируемые им. Именно этот вид распада является потенциально наиболее угрожающим в отношении кровотечения.

В заключение заметим, что подвергаются распаду почти исключительно центральные плоскоклеточные раки.
К анализу следующего синдрома при центральном раке - изучению просвета бронхов - следует подходить особенно тщательно. Выявление сужения, обрыва бронхов ставит рак легкого на первое место в дифференциальном ряду, так как при других заболеваниях легких подобные изменения являются исключением, а не правилом. Рентгенография обычно не дает представления о состоянии бронхиального дерева, можно скорее догадываться, чем уверенно судить о проходимости бронхов. Применение супервольтных режимов и современных специальных систем "экран - пленка" (к примеру, Insight Thoracic) улучшает визуализацию бронхов, но не заменяет наш традиционный метод продольной томографии. Лишь в случаях полного ателектаза легкого на его фоне пораженный главный бронх виден столь четко, что дополнительных методов к обзорной рентгенограмме не требуется. КТ также позволяет уверенно визуализировать бронхи, однако аксиальная плоскость не является оптимальной для их изучения, а последующая мультипланарная реконструкция приводит к значительному ухудшению разрешения вдоль продольной оси. Выходом служит внедрение многосрезового спирального сканирования, особенностью которого является изотропность изображений (т.е. равное качество во всех плоскостях), однако таких аппаратов на сегодняшний день в республике нет.

В дополнение к традиционной томографии в прямой и боковой проекциях в арсенале у рентгенологов появилась новая методика цифровой томографии. Она позволила выполнять томограммы при вертикальном положении пациента, выбирать произвольные косые проекции томографирования для оптимального совпадения среза с требуемой бронхиальной плоскостью. В НИИ ОМР эта методика стала основной при рентгенологической визуализации бронхов.

Характер изменения просвета бронхов несет важную информацию не только для установления диагноза центрального рака, но и для определения формы его роста.

Может наблюдаться ампутация бронха - полное отсутствие просвета в обычном месте. При этом зачастую бывает выбухание в просвет более крупного бронха из устья ампутированного фрагмента экзофитного компонента опухоли в виде полукруглой, полуовальной дополнительной тени. Чаще всего приходится иметь дело с культей бронха различной формы - то есть обнаруживается частично сохраненный просвет бронха, не имеющий дальнейшего продолжения.

Можно выделить следующие формы культи: полукруглую, прямоугольную, трапециевидную, неправильную, менисковидную.

Все описанные выше изменения просвета бронхов свидетельствуют о наличии экзофитного компонента опухоли, весьма типичны для рака легкого. Серьезной дифференциальной диагностики требует лишь менисковидная форма культи - она более характерна для доброкачественных опухолей бронхов и особых форм рака (мукоэпидермоидного и аденокистозного или цилиндромы), чем для центрального бронхогенного рака. Картину, подобную экзофитному раку, могут создавать инородные тела бронхов с развившимися вокруг грануляциями. Если инородное тело не кальцинировано и в анамнезе нет указаний на возможную аспирацию, только бронхоскопия позволяет поставить правильный диагноз.

О перибронхиальном росте опухоли свидетельствует коническое или циркулярное сужение просвета бронхов. Важно, что при этом сохраняется четкость и ровность стенок бронхов, иногда их контур кажется подчеркнутым. Коническая культя бронха говорит о наличии перибронхиального компонента опухоли, при этом эндобронхиальный компонент не исключается. Сложнее всего диагностировать инфильтративный рост опухоли вдоль стенок бронхов - он проявляется утолщением стенок, повышением интенсивности их тени, что трудно интерпретировать на фоне сложного рисунка сосудов корня. Эндофитный рост сопровождается не только циркулярным или коническим сужением просвета бронхов, но и его деформацией, неравномерностью; стенки представляются мелкобугристыми, местами теряется их четкость. При перибронхиальном стелющемся росте, как уже было отмечено, четкость и ровность стенок, равномерность сужения просвета должны быть документированы, в противном случае характер роста следует считать смешанным.

Нарушение вентиляции является наиболее частым и выраженным синдромом, по своим проявлениям преобладающим над другими признаками центрального рака. Его симптомы изучены наиболее детально, широко освещены в литературе, приоритет ряда научных разработок по этой теме принадлежит советской рентгенологической школе.

Согласно классическим представлениям, нарушение вентиляции в паренхиме, дренируемой обтурированным опухолью бронхом, проходит 3 стадии - гиповентиляции, клапанной эмфиземы и ателектаза.

Наименьшее клиническое и диагностическое значение имеет клапанная эмфизема, развивающаяся при неполной обтурации экзофитной опухолью бронха, эластичность стенок которого частично сохранена. На вдохе воздух попадает в легочную ткань, а на выдохе, при спадении бронха, не может выйти наружу. По нашим наблюдениям, это непродолжительное состояние, быстро сменяющееся ателектазом, выявляется, главным образом, ретроспективно.

Термин "гиповентиляция" все реже используется рентгенологами, он больше подходит для оценки функционального состояния легких (к примеру, при вентиляционной пульмоносцинтиграфии). Ему на смену пришел международно признанный эквивалент "дистелектаз". Этот термин обозначает изменения в субсегменте или более крупной анатомической единице легкого, включающие в себя триаду признаков:
1) объемное уменьшение
2) снижение пневматизации
3) сгущение сосудистого рисунка

Для дистелектаза характерны с одной стороны - легкая выявляемость на обзорных снимках и неспецифичность - с другой. Это состояние часто сопровождает тяжелые соматические и хирургические заболевания у пациентов, прикованных к постели. При выявлении признаков дистелектаза на этапе первичной диагностики, особенно у контингента риска - курящих мужчин после 40 лет-, рентгенолог обязан исследовать томографически бронх, дренирующий измененную зону легкого, а в случае отсутствия четкого изображения его просвета - рекомендовать бронхоскопию для исключения центрального рака.

Заметим, что дистелектаз не сопровождается воспалительными изменениями в паренхиме. В случае развития последних это состояние именуется обтурационной пневмонией или обструктивным пульмонитом. Рентгенологически, кроме признаков дистелектаза, выявляются перибронховаскулярная инфильтрация в виде нечеткости и расширения сосудистых теней, а также неравномерная инфильтрация легочной паренхимы. На фоне такого затемнения зачастую наблюдаются мелкие или крупные фокусы просветления за счет абсцедирования. Вид обтурационной пневмонии еще менее специфичен, чем дистелектаза, и требует проведения серьезной дифференциальной диагностики, в первую очередь с большой группой неспецифических пневмоний. В последнее время все чаще приходится наблюдать затяжное течение и медленное разрешение сегментарных, полисегментарных пневмоний, в поздней стадии которых формируются фиброзные изменения и развивается объемное уменьшение воспаленного участка. Такого рода пневмонии, особенно протекающие циклически, с рецидивами, требуют обязательной рентгенологической визуализации соответствующего бронха и бронхоскопии. Именно эта группа затяжных, рецидивирующих "пневмоний" является источником запущенных форм рака легкого. Нельзя принимать за достоверные диагностические критерии, позволяющие отказаться от диагноза рака легкого, ни развитие абсцедирования, ни хорошую положительную динамику на фоне антибактериальной терапии.

Ателектаз развивается при полной обтурации бронха опухолью, характеризуется полным рассасыванием воздуха из легочной ткани и резким ее объемным уменьшением. Кроме этих прямых признаков, как и при дистелектазе, большое диагностическое значение имеют вторичные симптомы, в той или иной степени сопутствующие ателектазу. Это, в первую очередь, смещение междолевой плевры и ее вогнутость в сторону объемного уменьшения. Выявляются также смещение корня легкого к ателектазу, средостения - в сторону поражения, подъем купола диафрагмы и сужение межреберий на больной стороне, викарная эмфизема прилежащих участков легкого. Эти признаки также неспецифичны и указывают на объемное уменьшение легкого. В ателектазе также часто развиваются воспалительные и деструктивные изменения. Диагностировать их не всегда удается, лишь в отдельных случаях развиваются полости с газом и уровнями жидкости. Признаком тяжелой, обширной гнойной деструкции в ателектазе является нормальный размер доли или даже ее объемное увеличение - такие случаи требуют неотложной хирургической помощи.

При формировании ателектазов сегментов, долей соблюдаются определенные правила, знание которых облегчает топическую ориентировку и сокращает диагностический поиск. Во-первых, любой ателектазированный участок смещается медиально и обязательно связан с корнем легкого. Во-вторых, тень ателектаза смещается туда, где в норме располагались до этого сегмент или доля. В третьих, все доли и сегменты, граничащие с междолевой плеврой, в определенных проекциях обязательно сохраняют четкость очертаний. Участки же, не соприкасающиеся с плеврой, в любой проекции имеют размытый контур. Кроме медиального направления, доли спадаются следующим образом: справа верхняя - вверх и вперед, средняя - вперед, нижняя - вниз и кзади; слева верхняя - вперед, нижняя - вниз и кзади. Напомним сегменты, граничащие с междолевой плеврой: справа в верхней доле - S2 и S3 , нижней - S6, S7, S8, слева в верхней - S1-2, S4 и S5, нижней - S6 и S8. Оба сегмента средней доли ограничены междолевой плеврой. При формировании ателектазов междолевая плевра часто значительно изменяет свое положение и выявляется в проекциях, перпендикулярных тем, в которых она видна в норме. Например, при ателектазе средней доли горизонтальная междолевая плевра прослеживается только в боковой проекции, при ателектазе S6 с обеих сторон (особенно часто слева) косая междолевая плевра отчетливо видна в прямой проекции.

Сочетание ателектазированных долей и сегментов указывает на пораженный бронх, но не всегда эта зависимость соблюдается в полной мере. При резком стенозировании просвета бронха может не быть признаков нарушения вентиляции ткани легкого. И наоборот, при четко видимом просвете может сформироваться дистелектаз паренхимы. Такой вариант особенно характерен для рака Б1-2 слева, часто имеющего перибронхиальный стелющийся рост и сопровождаемого симптомом "удлинения бронха".

Некоторые виды ателектазов носят "скрытый" характер и для их выявления требуется внимательность, опыт и соблюдение методик обследования. В первую очередь, это ателектаз нижней доли слева, который "прячется" ретрокардиально и проявляется в прямой проекции лишь дополнительным паракардиальным контуром. Не видна порой в прямой проекции ателектазированная средняя доля, зато не заметить ее на боковом снимке невозможно.

Бывают случаи, когда на фоне ателектаза, дистелектаза или обтурационной пневмонии определяются просветы мелких бронхов на большом протяжении. Выявление такой воздушной бронхограммы может быть причиной роковой диагностической ошибки. Этот симптом считается патогномоничным для воспалительных процессов в легких, особенно популярен при КТ-диагностике. Однако для воспалительных процессов неукоснительно соблюдается следующее правило - воздушная бронхограмма должна быть прослежена на всем протяжении, от главного, долевого бронхов до мелких ветвей. Если есть участки прерывания просвета бронхов, то в первую очередь следует думать о центральном раке.

Полный ателектаз доли, легкого часто не позволяет определить истинные размеры опухолевого узла в корне. В силу их одинаковой плотности даже КТ без контрастирования не поможет в таких случаях, и лишь КТ с болюсным усилением иногда может дать возможность дифференцировать ателектаз от опухоли. На фоне ателектаза не следует пытаться искать очертания опухоли или лимфоузлов, так как истинные контуры в легких формируются не границе двух тканей - воздушной и безвоздушной (то есть мягкотканной плотности).

При поисках увеличенных внутригрудных лимфоузлов важное значение имеет сравнение предыдущих и последующих рентгено- и флюорограмм. При подозрении на наличие лимфоаденопатии в корнях, средостении необходимо прибегнуть к срединной томографии в прямой проекции. Ее информативность в отношении лимфоузлов корней легких особенно велика: важнейшими диагностическими критериями в этом случае являются расширение границ корней, их уплотнение, бесструктурность и выпуклость наружных границ; развернутость, закругление шпор крупных бронхов. Эти признаки часто более убедительны, чем данные КТ без контрастирования сосудов. Напомним об особенностях анатомии правого и левого корней: справа сосуды располагаются снаружи и спереди от бронхов, слева - снаружи и сзади. Соответственно ходу сосудов локализуются и лимфоузлы, поэтому в боковой проекции их следует искать справа - впереди, а слева - сзади от магистральных бронхов.

Применяемая хирургами карта маркировки внутригрудных лимфоузлов по Naruke включает в себя 14 групп, однако практическому рентгенологу общелечебной сети достаточно помнить 5 групп лимфоузлов средостения - справа верхние и нижние паратрахеальные (или трахеобронхиальные), окна аорты слева, бифуркационные и преваскулярные (с обеих сторон), которые проявляются обычно затемнением ретростернального пространства. Увеличение последних относительно редко бывает при метастатическом поражении и требует дифференциальной диагностики со злокачественными лимфомами.

При поисках увеличенных лимфоузлов надо иметь представление об этапах метастазирования рака легкого различных локализаций, несмотря на частые отклонения от приводимых правил.

Рак верхней доли справа: лимфоузлы корня (верхний полюс) - правые нижние паратрахеальные - правые верхние паратрахеальные.

Рак нижней доли справа: лимфоузлы корня (средняя, хвостовая часть) - бифуркационные - правые нижние паратрахеальные - правые верхние паратрахеальные.

При раке средней доли вторым этапом после корня легкого могут быть как бифуркационные, так и нижние паратрахеальные лимфоузлы.

Рак верхней доли слева: лимфоузлы корня слева (верхний полюс) - лимфоузлы окна аорты - правые нижние паратрахеальные - правые верхние паратрахеальные.

Рак нижней доли слева: лимфоузлы всего левого корня - бифуркационные - правые нижние паратрахеальные - правые верхние паратрахеальные.

Таким образом, прослеживается тенденция рака левосторонней локализации метастазировать на правую сторону средостения и общая тенденция при раке любой локализации к метастазированию в правые паратрахеальные лимфоузлы.

Как и лимфоузлы в корнях легких, метастатически пораженные лимфоузлы средостения проявляются гомогенными полукруглыми, полуовальными тенями различного размера с четкими, плавными волнистыми или крупнобугристыми контурами, тень средостения при этом расширена. Ведущее значение в диагностике метастатического поражения лимфоузлов средостения имеет КТ, при которой видны все группы лимфоузлов согласно карте Naruke; определяются размеры, слияние отдельных лимфоузлов в конгломераты, состояние окружающей клетчатки, инвазия метастазов в структуры средостения. Для диагностики бифуркационных метастазов сохраняет свое значение контрастная эзофагография, позволяющая выявить ригидное вдавление различной формы и глубины в подбронхиальном сегменте пищевода на передне-правой, передней или передне-левой (при левостороннем раке) рентгенограмме.

С развитием материально-технической базы лучевой диагностики следует ожидать снижение роли традиционных методов рентгенологических исследований при раке легкого и замену их спиральной компьютерной томографией с болюсным контрастным усилением, как это уже произошло в экономически развитых странах.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 месяцев 1 день назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

 

Рентгенологические аспекты диагностики первично-множественного рака легкого.

Кузнецова Т. А., Серова Т. Н.

НИИ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова.

Ежегодно в Беларуси регистрируется более 4000 вновь выявленных больных раком легкого. При этом среди данной категории больных все более часто встречается первичная множественность поражения одного или обоих легких - первично-множественный рак легких (ПМРЛ). С данной патологией связаны определенные сложности, как в диагностике, так и в лечении. С 1996 г. по 1998 г. по данным отделения лучевой диагностики и терапии и отделения торакальной хирургии и онкологии НИИО и МР наблюдалось 116 больных ПМРЛ. Из них только 39% радикально оперированы, а остальные 61% получали химиолучевую или симптоматическую терапию. Основной причиной невозможности выполнения радикальной операции являлась запущенность одной или нескольких опухолей. Во многом данная ситуация связана с недостатком знаний о данной патологии среди врачей лучевой и эндоскопической диагностики, а также о современных возможностях хирургического лечения больных ПМРЛ.

В широком смысле «полинеоплазия» - одновременное или поочередное образование очагов злокачественного роста, патогенетически не связанных друг с другом. Они развиваются самостоятельно и независимо в пределах одного или нескольких органов, в частности - легкого. Множественные очаги невоспалительной базальноклеточной гиперплазии типа внутриэпителиального рака ( рак in situ), можно считать специфическим предопухолевым процессом, приводящим к развитию нескольких опухолей.

Первичная множественность рака легкого считается доказанной, если:
а) опухоли имеют различное гистологическое строение,
б) опухоли располагаются отдельно друг от друга,
в) каждая опухоль дает свои метастазы,
г) по возможности должна быть исключена вероятность метастатического характера одной по отношению к другой.

В соответствии со сроками появления опухолевых очагов ПМРЛ принято разделять на синхронный и метахронный, а по локализации - одно- и двухсторонний. Синхронный - это злокачественные опухоли, выявленные одновременно или в сроки до 6 мес. Метахронными являются новообразования, возникающие в более поздние сроки. Прямым канцерогенным и иммунодепрессивным действием, вызывающим появление новых опухолей, является ранее проводимые лучевая и химиотерапия по поводу впервые выявленного рака.

Однако в клинических условиях уточнить период роста, предшествующий проявлению нового очага, невозможно. С уверенностью можно лишь говорить об одновременном или неодновременном выявлении опухолей, но отнюдь не о времени их возникновения. По нашим данным частота синхронного ПМРЛ составляет 82,2%, метахронного - 17,8%. Наиболее часто ПМРЛ встречается у мужчин в возрасте 50-69 лет, у женщин - 40-59 лет.

Решающее значение в выработке тактики лечения имеет анатомическая форма роста опухоли (периферический, центральный рак или их комбинации). Преобладает центральная форма ПМРЛ, далее идет сочетание периферического и центрального рака и наиболее редко встречается первично-множественный периферический рак легкого.

К сожалению, к моменту установления диагноза синхронного ПМРЛ одна из опухолей имеет уже II-III стадию заболевания, в связи с чем возможность хирургического лечения больных с двусторонним ПМРЛ ограничена.

Одностороннее поражение при ПМРЛ по нашим наблюдениям составляет 56% и представлено чаще всего периферическим раком разных долей, встречается преимущественно у мужчин. Имеются лишь единичные сообщения о выявлении рака подобной локализации у женщин. Рентгенологически выявляются изменения, характерные для одиночной опухоли.

Двусторонний, как и односторонний ПМРЛ наблюдается в основном у мужчин, локализуясь в верхних и нижних долях легких в соотношении 5:3. Сроки появления второй опухоли после лечения первой могут затягиваться до 20 лет. Приведенные данные соответствуют литературным.

Диагностика метахронного одностороннего ПМРЛ затруднена в связи с выраженными изменениями в оставшейся доле, связанными с предшествующей операцией, лучевой терапией, что резко усложняет интерпретацию рентгеновской картины. Вновь появившаяся карцинома может быть результатом продолженного роста, рецидивом заболевания, метастатическим процессом или новой опухолью.

Не менее сложна рентгенологическая диагностика поражения сегментарных и субсегментарных бронхов при ПМРЛ, когда нарушения вентиляции обычно трактуются как воспалительные. Лечение обычно задерживается до того момента, когда отрицательная динамика злокачественного процесса не вызывает сомнений.

При центральном раке диагностика первичной множественности практически всегда бесспорна, так как ведущим методом диагностики в этих случаях является бронхоскопия. При этом вторая опухоль достаточно часто является случайной находкой, так как в начальных стадиях является рентгенонегативной и не сопровождается нарушениями вентиляции легочной ткани. При двусторонних метахронных опухолях преимущественно наблюдается сочетание центральной и периферической формы.

Таким образом, наш собственный опыт, а также анализ данных литературы позволяет выявить 4 причины, приводящие к ошибкам:
1) неправильная интерпретация результатов рентгенологического исследования, когда обструктивный пневмонит, обусловленный центральным раком, трактуется как пневмония,
2) трудности, связанные с обнаружением второй опухоли центральной формы в начальной стадии заболевания, располагающейся в просвете сегментарных и субсегментарных бронхов (так называемые рентгенонегативные опухоли),
3) методически неполноценно проведенное рентгенологическое исследование у больных синхронным раком легкого, когда все внимание рентгенолога обращается только на одну опухоль (особенно, при 2-х стороннем поражении),
4) сложности обнаружения второй опухоли в зоне предшествующей операции или облучения на фоне выраженной фиброзной трансформации и нарушения анатомии, особенно в корне легкого.
Настоятельная потребность в повышении качества диагностики ранних стадий ПМРЛ диктуется возможностью радикального хирургического лечения таких больных (даже при синхронном двустороннем поражении) с выполнением органосохранных операций.

Примером реализации таких возможностей является внедрение современного оборудования, разработка единого алгоритма рентгенэндоскопического обследования и совершенствования методов лечения больных раком легкого в отделении торакального отделения нашего института. Это позволило увеличить количество радикально оперированных больных ПМРЛ с 3,8% в 1995 г. до 10,9% в 1998 г. При этом выполнение одномоментных операций на обоих легких перестало быть экстраординарным событием, а показатели выживаемости сопоставимы с таковыми при хирургическом лечении первичного одностороннего рака.

В заключение следует сделать вывод о необходимости проведения комплексного клинико-рентген-эндоскопического обследования больных раком легкого на всех этапах диагностики и лечения, а также при контрольных осмотрах после лечения первой опухоли. При этом должны соблюдаться следующие принципиальные подходы:
1. Все выявляемые инфильтративные изменения у ранее оперированных больных требуют исключения в первую очередь вновь возникшего центрального рака. Обязательно изучение дренирующего бронха с помощью томографии и бронхоскопии.
2. Вновь появившиеся периферические образования должны расцениваться не только как метастатическое поражение, но и как метахронный периферический рак.
3. При подозрении на ПМРЛ следует использовать все имеющиеся возможности лучевой диагностики (в том числе КТ) для точного установления диагноза и степени распространенности каждой опухоли.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 месяцев 1 день назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Иллюстрации.

Приложения: 
1.r.slayd8_.jpg2.r.slayd9_.jpg3.r.slayd10.jpg4.r.slayd11.jpg5.r.slayd12.jpg1.br_.slayd43.jpg2.br_.slayd44.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 месяцев 1 день назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

 

Рентгеносемиотика периферического рака лёгких со схематическими зарисовками.

Периферический рак лёгкого.

 

Периферический рак составляет 20-30% от общего числа случаев рака

легкого. Возникает из бронхов четвертого и более мелкого порядка. Около половины всех солитарных узловых образований составляет периферический рак.

Периферический рак длительное время развивается скрыто. Клинические

симптомы появляются тогда, когда опухоль распространяется на соседние органы - средостение, грудную стенку. В этих случаях больные начинают предъявляют жалобы.

 

 

Как свидетельствуют многочисленные литературные данные, распространенное мнение о шаровидной форме периферического рака, правомерно только по отношению к узлам больших размеров - более 3 - 4 см.

При анализе литературных источников периферический рак лёгкого рассматривается, как скиалогический синдром «Округлое затемнение».

Периферический рак на разных этапах развития имеет разную макроморфологическую и рентгенологическую картину.

На ранних стадиях развития периферический рак чаще всего похож на:

- очаг воспаления

- или пневмосклероза

- и гораздо реже напоминает доброкачественную опухоль или кисту.

Рентгенологическая симптоматология периферического рака лёгкого представлена в таблице № 1.

Таблица № 1.

 

Признак

Характеристика признака

Локализация

Любой из сегментов правого и левого лёгкого.

Форма

Неправильно округлая, полигональная, шаровидная форма. Доказано, что опухоль имеет несколько центров роста и выглядит в виде конгломерата сливающихся очагов уплотнения.

Интенсивность

Зависит от размеров узла - от малой до высокой интенсивности.

Структура

Неоднородная - связана с неравномерным ростом опухоли или наличием нескольких узелков, не слившихся в один узел.

Наличие обызвествлений

Не характерно, однако встречается, когда опухолевый узел в процессе роста «поглощает» обызвествленные туберкулёзные очаги. При раке вследствие экзацербации старых туберкулезных очагов в мокроте могут быть обнаружены микобактерии туберкулеза. Их появление связано с разрушением фиброзированных туберкулезных очагов, попавших в зону роста раковой опухоли.

1. Контуры (общая характеристика)

1. По форме - ровные, полициклические, бугристые.

2. По степени четкости - резкие, четкие, нечёткие, «размытые».

2. Контуры (наличие дополнительных структур по контуру)

1. Наличие отдельных коротких тяжей - «усики».

2. Наличие по всему контуру коротких тяжей - «спикулы» - равномерный «лучистый венчик».

3. Наличие «злокачественной короны» - "corona maligna".

3. Контуры (наличие дефектов контура)

«Вырезка» L. Rigler - по медиальному (верхне - медиальному, нижне - медиальному) контуру - место вхождения бронха (обрастание опухолью прилежащего крупного сосуда).

Окружающая легочная ткань

Периферический рак, чаще всего располагается на фоне измененной паренхимы. Окружающая опухоль легочная ткань может быть совершенно нормальной или измененной предшествующими воспалительными заболеваниями. В настоящее время считают, что у 4/5 больных периферическим раком опухоль развивается на фоне старого гиалинизированного рубца. Прозрачность окружающей ткани несколько снижена, вокруг визуализируется сетчатый рисунок, субстратом которого является раковый лимфангит и инфильтративный рост опухоли. Одновременно с ростом опухоли в ней развиваются некробиотические процессы, которые стимулируют реактивную и стромогенную реакцию соединительной ткани. Вследствие этого в зоне опухоли формируется нечто, подобное звездчатому рубцу.

Связь опухолевого узла с корнем лёгкого

Различают два вида дорожек: одна из них - в виде неоднородной тяжистости за счет периобронхиальной и периваскулярной опухолевой инфильтрации, вторая - однородная, широкая, связанная с цепочкой метастатически измененных лимфоузлов или с ростом самой опухоли. Симптом "дорожки к корню" для постановки диагноза периферического рака самостоятельного значения не имеет, т. к. может встречаться и при других заболеваниях (туберкулезе, хронической пневмонии). Отмечается, что при раке (в отличие от туберкулеза) в дорожке редко виден дренирующий бронх.

Связь опухолевого узла с плеврой

При расположении узла в плащевидном слое лёгкого, на томограммах определяется «дорожка к плевре», субстратом её является лимфостаз, в блокированных опухолью лимфатических сосудах, с воспалением и фиброзом в окружности.

Втяжение прилежащей утолщенной плевры, является выражением не только ракового лимфангита, но и сморщивания опухоли.

Не исключается, что данный симптом является отображением фиксации плевры соединительнотканной стромой самой опухоли и не зависит от описанного в литературе «сморщивания опухоли».

Когда опухоль прилежит к междолевой щели, можно видеть легкое втяжение утолщенной плевры (симптом паруса).

Распад

Фаза множественного мелкофокусного распада. Многими авторами признается, как начальная стадия распада и соответствует возникновению сообщения некротизировавшегося участка опухоли с дренирующим бронхом (Л.С. Розенштраух). На томограммах эти полости имеют причудливую форму - на фоне узла определяются небольшие, различной формы участки просветления с нечеткими очертаниями. Иногда визуализируется дорожка к корню легкого. Мелкофокусный распад может переходить в крупнофокусный и заканчиваться образованием крупной солитарной, центрально расположенной полости, стенки которой имеют различную толщину - полостная, кавернозная форма рака.

Фаза крупнофокусного распада образуется вследствие слияния мелких полостей. 1. Полость округлой формы, расположена более центрально. Внутренние контуры крупных полостей подрыты, бухтообразны, фестончаты. 2. Эксцентрически расположенная полость - краевой распад окаймляет ядро опухолевого узла.

Фаза центрального распада - конечная стадия распада периферической опухоли. Скиалогически определяется чаще толстостенное, реже тонкостенное полостное образование с уровнем жидкости.

Метастазирование в регионарные лимфатические узлы

В корне появляются увеличенные лимфоузлы. В этих случаях говорят о фазе биполярности.

Ателектаз

Распространение опухолевого процесса на крупный бронх вызывает его обструкцию, присоединяется ателектаз - происходит так называемая централизация периферического рака.

Периферический рак на разных стадиях имеет отличную скиалогическую картину. Учитывая это дифференциальную диагностику, в каждом конкретном случае, необходимо проводить с определенным рядом нозологических единиц.

1.Периферический рак

2.Полигональная форма узла

3.Овоидная форма узла

4.Полигональная форма узла на фоне рубцово изменённой ткани

На ранних стадиях развития периферический рак чаще всего похож на очаг воспаления или пневмосклероза и гораздо реже напоминает доброкачественную опухоль или кисту.

5.По контуру отделельные усики - шипики

6.По контуру венчик шипиков

7.Венчик шипиков, уходящих в окружающую ткань

8.Вырезка Риглера

В дифференциально - диагностический ряд с периферическим раком можно

поставить десятки заболеваний, сопровождающихся формированием уплотнения в легком. Однако в подавляющем большинстве случаев приходится иметь дело с ограниченным кругом патологических процессов. На первом месте по частоте и сходству рентгенологической картины стоит туберкулома.

9. Корона малигна

10.Тень узла неоднородная, дорожка к плевре

11.Контуры бугристые, нечеткие

12.Фаза множественного мелкофокусного распада

Сомнения остаются в тех случаях, когда туберкулез и рак имеют атипичную картину. Трудности возникают тогда, когда периферический рак имеет вид солитарного узла округлой формы однородной структуры с четкими контурами, расположенного на фоне неизмененной окружающей ткани при полном отсутствии клинических проявлений. В этих случаях дообследование пациента завершает чрескожная трансторакальная и эндоскопическая трансбронхиальная пункция.

13.Полостная форма периферического рака

 

14.Краевой распад

 

15.Периферический рак, полость распада

Определенные трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики с «шаровидными пневмониями». Эти образования по теневой картине, включая компьютерную томографию, имеют вид крупных фокусных теней - инфильтратов округлой или неправильно округлой формы с довольно четкими неровными контурами. Наблюдается конвергенция окружающих фиброзных тяжей и сосудистого рисунка в сторону фокусной тени с формированием спикулообразной тяжистости, схожей с периферическим раком - «злокачественная корона». Структура «шаровидных пневмоний» неоднородна. На томограммах (особенно на КТ) в области инфильтрата обычно выявляются множественные полости деструкции неправильной, иногда щелевидной формы, различного размера, придающие инфильтрату вид ноздреватости. В рентгенологическом изображении эти образования очень похожи на периферический рак.

Метастазирование в регионарные лимфатические узлы - так называемый медиастинальный синдром.

 

Рентгенологическим проявлением является одностороннее увеличение узлов средостения в совокупности с увеличением узлов одноименного корня. Наружная граница увеличенных лимфатических узлов четкая, что связано с оттеснением медиастинальной плевры. Граница может быть волнистой, полицикличной, может наблюдаться «симптом кулис».

ПРОЯВЛЕНИЕ РАКА ЛЁГКИХ ПО МЮЛЛЕРУ И МЕЙЕРУ.

 

Приложения: 
111.prosv_.bcersch.gif
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 месяцев 1 день назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Карциноматозный лимфангит.

Приложения: 
1.kk_.slayd11.jpg2.kk_.slayd12.jpg3.kk_.slayd13.jpg4.kk_.slayd14.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 месяцев 1 день назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Из литературных источников.

 

Приложения: 
1.lim_.slayd105.jpg2.lim_.slayd106.jpg2.lim_.slayd107.jpg3.lim_.slayd108.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 месяцев 1 день назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Опухоль лёгкого

Приложения: 
rad2.gif
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 месяцев 1 день назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 месяцев 1 день назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

ВИДЕО.

Лучевая диагностика рака легкого

https://www.youtube.com/watch?v=AgAT52G0FVY

 

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 месяцев 1 день назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Визуализация рака легкого Тюрин

https://www.youtube.com/watch?v=z3OKi6DTzq4