Локтевой сустав

    Мальчик, 11 лет. В августе с.г. травма, упал с дерева. Диагноз: Закрытый чрезмыщелковый перелом левой плечевой кости. В октябре выписан. В настоящее время появились жалобы на боли в левом локтевом суставе при физических нагрузках. Клинически: ограничено сгибание в левом локтевом суставе.

Ваше мнение, уважаемые коллеги?

  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/16224/avgust_bok.jpg?itok=siX-EOze
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/16224/oktyabr_kontrol.jpg?itok=X0I3GDB6
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/16224/01.12.13_kontrol.jpg?itok=2eELsR3d
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/16224/01.12.13_dubl.jpg?itok=o3zVwv4E
ID:48238
Vega аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 дней 2 часа назад
Зарегистрирован: 22.01.2009 - 19:16
Публикации: 1062

В данный момент ограничено только сгибание? Разгибание полное? Отёк есть?

При выписке объём движений был полным? 

Судя по снимкам, в суставе жидкость, вероятнее всего, кровь. Учитывая небольшой срок, прошедший после первой травмы, вполне возможна рефрактура. Плюс ко всему надмыщелок не очень нравится. Повторной травмы точно не было? 

Соломин Виталий Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 04.04.2012 - 21:47
Публикации: 1096

Vega wrote:

В данный момент ограничено только сгибание? Разгибание полное? Отёк есть?

При выписке объём движений был полным? 

Судя по снимкам, в суставе жидкость, вероятнее всего, кровь. Учитывая небольшой срок, прошедший после первой травмы, вполне возможна рефрактура. Плюс ко всему надмыщелок не очень нравится. Повторной травмы точно не было? 

Разгибание сохранено. Явно выраженного отека нет. Насчет повторной травмы - неизвестно (если и была, то не говорит). Сказал - начал заниматься физкультурой в школе, и появились боли.

maker4ik аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 года 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 19.10.2011 - 17:49
Публикации: 2682

А асептического некроза там не может быть? Некрасивый сустав какой-то.

Vega аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 дней 2 часа назад
Зарегистрирован: 22.01.2009 - 19:16
Публикации: 1062

А при выписке объём движений был полный? Хотелось бы точно знать - контрактура возникла после нагрузок, либо это следствия прошлой травмы? Как правило, после чрезмыщелковых переломов полный объём восстанавливается не так быстро.

Я бы расценивал всё-же как рефрактуру. Перелом ещё до конца не сросся, чтобы давать нагрузку на сустав на физкультуре. "Расшатал" мозоль - отсюда боль и контрактура. 

Если нет признаков воспаления - иммобилизация и понаблюдать.

Соломин Виталий Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 04.04.2012 - 21:47
Публикации: 1096

Спасибо, уважаемые коллеги.

 

А что это за костные фрагменты (1 - снимок от 01.12.13), обозначенные красными стрелками (уж извините, «художник из меня неважный»)?

 

На предыдущем снимке - (2 - октябрь; зона интереса приблизительно очерчена зеленой линией) их не видно.

Приложения: 
1.jpg2.jpg
ЕЕЮ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 26.08.2013 - 11:22
Публикации: 397

А УЗИ сустава не делалось?

Vega аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 дней 2 часа назад
Зарегистрирован: 22.01.2009 - 19:16
Публикации: 1062

Соломин Виталий Юрьевич wrote:

... А что это за костные фрагменты (1 - снимок от 01.12.13), обозначенные красными стрелками ...

Либо напластование мозоли, что более вероятно, либо обызвествление гематомы с началом формирования гетеротопической оссификации, что менее вероятно.

Однозначно это не свежее травматическое повреждение.

Makcimalist аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 7 месяцев назад
Зарегистрирован: 08.05.2010 - 14:28
Публикации: 1994

Vega wrote:

Соломин Виталий Юрьевич wrote:

... А что это за костные фрагменты (1 - снимок от 01.12.13), обозначенные красными стрелками ...

Либо напластование мозоли, что более вероятно, либо обызвествление гематомы с началом формирования гетеротопической оссификации, что менее вероятно.

Однозначно это не свежее травматическое повреждение.

Уважаемый Vega, позвольте спросить, отчего в суставе крови излишек заподозрили, а не синовии перебор? Насчёт пятнышек оссификатов - быть может в капсуле они. Если кровь излилась, гемосидерин уже выпал и виден, или уплотнилась так надорванная она, или связки фрагмент разгибателя... Может и боль в суставе этим и объясняется - уплотнения трут суставную сумку какую) - раздражение -> жидкость, избыток которой капсулу раздражать продолжает по-новой?..

--------------

"Просто, по видимости, не видеть логики в очевидных вещах - это тоже одно из свойств некоторых умов, наряду с грустными думами о свойствах ума других."  © Vega 08/10/2011

Vega аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 дней 2 часа назад
Зарегистрирован: 22.01.2009 - 19:16
Публикации: 1062

Makcimalist wrote:

Уважаемый Vega, позвольте спросить, отчего в суставе крови излишек заподозрили, а не синовии перебор?

Как Вы можете видеть из первого поста, я отнюдь не со 100% уверенностью утверждаю, жидкость является кровью. Просто, учитывая анамнез, гемартроз мне представляется более вероятным, нежели синовит. 

Makcimalist wrote:
Насчёт пятнышек оссификатов - быть может в капсуле они.

Может и в капсуле. А может и нет. Что это меняет?

Makcimalist wrote:
Если кровь излилась, гемосидерин уже выпал и виден, или уплотнилась так надорванная она, или связки фрагмент разгибателя...

Извините, не очень понял Вашу мысль.

Makcimalist wrote:
Может и боль в суставе этим и объясняется - уплотнения трут суставную сумку какую) - раздражение -> жидкость, избыток которой капсулу раздражать продолжает по-новой?.. 

Всё может быть. При должном желании можно придумать какой угодно вариант развития событий. smiley

Только мудрый монах Оккам ещё в 14 веке придумал свой принцип бритвы и советовал не множить сущности без необходимости. 

 

 

 

 

 

Makcimalist аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 7 месяцев назад
Зарегистрирован: 08.05.2010 - 14:28
Публикации: 1994

Vega wrote:

Makcimalist wrote:

Уважаемый Vega, позвольте спросить, отчего в суставе крови излишек заподозрили, а не синовии перебор?

Как Вы можете видеть из первого поста, я отнюдь не со 100% уверенностью утверждаю, жидкость является кровью. Просто, учитывая анамнез, гемартроз мне представляется более вероятным, нежели синовит.

Так и я тоже анамнез учёл. 4 месяца после травмы вспомнил. Плотность просветления (в надмыщелковой области плеча) расценил для крови недостаточным, вспоминая те же капилляры-сосуды...

Vega wrote:

Makcimalist wrote:
Насчёт пятнышек оссификатов - быть может в капсуле они.

Может и в капсуле. А может и нет. Что это меняет?

Менять - наверное, что-то меняют. Если не учитывать, что для оссификатов мозоли как-то далековато - так скоро и весь сустав зарастёт!) А если бы гематомы частичная оссификация пошла (началась) - так надо было её потихоньку стравливать оттуда - ага, чтобы не мешалась в суставе своим... эктопическим местонахождением.)

Vega wrote:

Makcimalist wrote:
Если кровь излилась, гемосидерин уже выпал и виден, или уплотнилась так надорванная она, или связки фрагмент разгибателя...

Извините, не очень понял Вашу мысль.

- Это я объяснить попробовал пятнышки в капсуле или сухожилии/связке плеча...

Vega wrote:

Makcimalist wrote:
Может и боль в суставе этим и объясняется - уплотнения трут суставную сумку какую) - раздражение -> жидкость, избыток которой капсулу раздражать продолжает по-новой?.. 

Всё может быть. При должном желании можно придумать какой угодно вариант развития событий. smiley

Только мудрый монах Оккам ещё в 14 веке придумал свой принцип бритвы и советовал не множить сущности без необходимости. 

Без необходимости - согласен не множить.) Если бы сустав не болел... Рефрактура и синовит - вещи неблизкие, разные подходы имеют к лечению. Кому-то в сустав нужно слазить иглой, кому-то физио назначить, кому-то покой...

PS. - Коллега, спасибо за детальный разбор полёта моего.) Но сложновато за Вами поспеть - цитирование становится всё больше - боюсь, как бы не забыл "цитату" вставить, чтобы мысль Вашу себе не присвоить.)

--------------

"Просто, по видимости, не видеть логики в очевидных вещах - это тоже одно из свойств некоторых умов, наряду с грустными думами о свойствах ума других."  © Vega 08/10/2011

Vega аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 дней 2 часа назад
Зарегистрирован: 22.01.2009 - 19:16
Публикации: 1062

Makcimalist wrote:

Так и я тоже анамнез учёл. 4 месяца после травмы вспомнил. Плотность просветления (в надмыщелковой области плеча) расценил для крови недостаточным, вспоминая те же капилляры-сосуды...

А какую плотность Вы считаете достаточной для крови? Точнее - как Вы вообще собираетесь только по рентгенограммам (не очень хорошего качества) судить о характере жидкости? Как мне представляется, оценки такого рода можно делать только по КТ, учитывая какую плотность в HU имеет та или иная ткань, да и то только приблизительно. Опираясь на только рентгенограммы, можно лишь предполагать с той или иной долей вероятности о характере эффузии - если была травма, то, вероятнее кровь, если её не было - то воспаление и т.д. 4 месяца для чрезмыщелкового перелома - слишком малый срок, чтобы давать нагрузку, перелом до конца не сросся, зона костеобразования в метафизарной зоне крайне богата сосудами, чрезмерная нагрузка на несозревшую до конца мозоль легко приведёт к образованию гематомы. 

 

Makcimalist wrote:
 

Менять - наверное, что-то меняют. Если не учитывать, что для оссификатов мозоли как-то далековато - так скоро и весь сустав зарастёт!) А если бы гематомы частичная оссификация пошла (началась) - так надо было её потихоньку стравливать оттуда - ага, чтобы не мешалась в суставе своим... эктопическим местонахождением.)

В условиях нестабильной фиксации (а гипсовая иммобилизация как раз такой и является) переломы всегда заживают по типу вторичного заживления, с образованием гипертрофической мозоли. Так что не далековато совсем. Мозоль может быть куда как больше.  И не надо никуда "стравливать" гематому - инвазии локтевой сустав переносит очень плохо.

 

Makcimalist wrote:
 

- Это я объяснить попробовал пятнышки в капсуле или сухожилии/связке плеча...

Да может быть и в капсуле-связке. Повторюсь, значения это не имеет.

 

Makcimalist wrote:
 

 Рефрактура и синовит - вещи неблизкие, разные подходы имеют к лечению. Кому-то в сустав нужно слазить иглой, кому-то физио назначить, кому-то покой...

Подходы в данный момент будут одинаковый - иммобилизация. Ну и физио, если хочется. И упаси бог Вас лазить туда иглой.

Makcimalist аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 7 месяцев назад
Зарегистрирован: 08.05.2010 - 14:28
Публикации: 1994

Понял. Что каждый останется при своём.( А отчего же гематому, если была, не убрать из сустава? Ведь в коленный лазают. Опять же пунктируют так же... Насчёт плотности - можно (примерно) и по снимкам сказать, что в суставе что-то плотнее синовии. У меня так было не раз. Довольно не плохо видно на плёнке было тот же гемартроз. И артрит - то есть плотную (гнойную) жидкость видно по-другому было. А с учётом цифры (сейчас) - качество добавит своё отнюдь не последнее слово !)

--------------

"Просто, по видимости, не видеть логики в очевидных вещах - это тоже одно из свойств некоторых умов, наряду с грустными думами о свойствах ума других."  © Vega 08/10/2011

Vega аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 дней 2 часа назад
Зарегистрирован: 22.01.2009 - 19:16
Публикации: 1062

Makcimalist wrote:

Понял. Что каждый останется при своём.

Правда всегда одна©smiley

Makcimalist wrote:
А отчего же гематому, если была, не убрать из сустава? Ведь в коленный лазают. Опять же пунктируют так же...

А отчего не убирают гематому из лучезапястного сустава? Или из тазобедренного? Или из плечевого? Потому что сомнительная польза от эвакуации гематомы не преобладает над трудностями пункции и возможными осложнениями данных манипуляций. Почему чаще всего пунктируют коленный сустав? Да просто потому, что попасть в верхний заворот наполненного кровью коленного сустава может любой студент. Но и то - показания к пункции весьма относительные. Кровь сама превосходно рассасывается. А часть западных ортопедов, например, вообще не пунктируют колено даже при травматическом гемартрозе, небезосновательно считая данную манипуляцию нездоровым авантюризмом.

 

Makcimalist wrote:

Насчёт плотности - можно (примерно) и по снимкам сказать, что в суставе что-то плотнее синовии. У меня так было не раз. Довольно не плохо видно на плёнке было тот же гемартроз. И артрит - то есть плотную (гнойную) жидкость видно по-другому было. А с учётом цифры (сейчас) - качество добавит своё отнюдь не последнее слово !)

Если будет не трудно, выложите, пожалуйста, снимки, где ясно (ну или примерно) видно, что тут - гемартроз, здесь - гнойный гонит, здесь - синовит коленного (локтевого) сустава.

Makcimalist аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 7 месяцев назад
Зарегистрирован: 08.05.2010 - 14:28
Публикации: 1994

Vega wrote:

 Кровь сама превосходно рассасывается.

При длительном существовании в суставе (когда не рассасывается), гематома негативно влияет и на кости того же сустава. Ведь знаете же изменения при гемартрозе в коленном - в книгах такое мы проходили.

Vega wrote:

Если будет не трудно, выложите, пожалуйста, снимки, где ясно (ну или примерно) видно, что тут - гемартроз, здесь - гнойный гонит, здесь - синовит коленного (локтевого) сустава.

С удовольствием выложил бы - для набора того же. Но снимки были на плёнке, не для личного пользования, все у пациентов сейчас. Или выброшены ими за ненадобностью. Так бывает. Цифра такая редко ко мне приходит. Если появится, угощу.) А пока остаётся считывать зрением иллюстрации подобные в букварях по рентгену... Надеюсь, что есть такие. Хотя, учитывая Ваши слова, что в сустав никто не лазает иглой, сам начинаю сомневаться я. В нашей больнице использовали - и для диагностики и лечебной целью пункция выполнялась. Устарели, наверное, наши травматологи. Эх, время... Летит, рассасывая гематомы, кости и человеков племя.

--------------

"Просто, по видимости, не видеть логики в очевидных вещах - это тоже одно из свойств некоторых умов, наряду с грустными думами о свойствах ума других."  © Vega 08/10/2011

Соломин Виталий Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 04.04.2012 - 21:47
Публикации: 1096

ЕЕЮ wrote:

А УЗИ сустава не делалось?

УЗИ сустава было выполнено. Заключение не видел, но, со слов врача, выполнявшего обследование - синовит.

Соломин Виталий Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 04.04.2012 - 21:47
Публикации: 1096

Спасибо, уважаемые коллеги. Итак, "суставную мышь" исключаем. В плане ведения пациента в данном случае показаны - щадящий режим, иммобилизация и динамическое наблюдение.