Мальчик, 11 лет. В августе с.г. травма, упал с дерева. Диагноз: Закрытый чрезмыщелковый перелом левой плечевой кости. В октябре выписан. В настоящее время появились жалобы на боли в левом локтевом суставе при физических нагрузках. Клинически: ограничено сгибание в левом локтевом суставе.
Ваше мнение, уважаемые коллеги?
В данный момент ограничено только сгибание? Разгибание полное? Отёк есть?
При выписке объём движений был полным?
Судя по снимкам, в суставе жидкость, вероятнее всего, кровь. Учитывая небольшой срок, прошедший после первой травмы, вполне возможна рефрактура. Плюс ко всему надмыщелок не очень нравится. Повторной травмы точно не было?
Разгибание сохранено. Явно выраженного отека нет. Насчет повторной травмы - неизвестно (если и была, то не говорит). Сказал - начал заниматься физкультурой в школе, и появились боли.
А асептического некроза там не может быть? Некрасивый сустав какой-то.
А при выписке объём движений был полный? Хотелось бы точно знать - контрактура возникла после нагрузок, либо это следствия прошлой травмы? Как правило, после чрезмыщелковых переломов полный объём восстанавливается не так быстро.
Я бы расценивал всё-же как рефрактуру. Перелом ещё до конца не сросся, чтобы давать нагрузку на сустав на физкультуре. "Расшатал" мозоль - отсюда боль и контрактура.
Если нет признаков воспаления - иммобилизация и понаблюдать.
Спасибо, уважаемые коллеги.
А что это за костные фрагменты (1 - снимок от 01.12.13), обозначенные красными стрелками (уж извините, «художник из меня неважный»)?
На предыдущем снимке - (2 - октябрь; зона интереса приблизительно очерчена зеленой линией) их не видно.
А УЗИ сустава не делалось?
Либо напластование мозоли, что более вероятно, либо обызвествление гематомы с началом формирования гетеротопической оссификации, что менее вероятно.
Однозначно это не свежее травматическое повреждение.
Уважаемый Vega, позвольте спросить, отчего в суставе крови излишек заподозрили, а не синовии перебор? Насчёт пятнышек оссификатов - быть может в капсуле они. Если кровь излилась, гемосидерин уже выпал и виден, или уплотнилась так надорванная она, или связки фрагмент разгибателя... Может и боль в суставе этим и объясняется - уплотнения трут суставную сумку какую) - раздражение -> жидкость, избыток которой капсулу раздражать продолжает по-новой?..
--------------
"Просто, по видимости, не видеть логики в очевидных вещах - это тоже одно из свойств некоторых умов, наряду с грустными думами о свойствах ума других." © Vega 08/10/2011
Как Вы можете видеть из первого поста, я отнюдь не со 100% уверенностью утверждаю, жидкость является кровью. Просто, учитывая анамнез, гемартроз мне представляется более вероятным, нежели синовит.
Может и в капсуле. А может и нет. Что это меняет?
Извините, не очень понял Вашу мысль.
Всё может быть. При должном желании можно придумать какой угодно вариант развития событий.
Только мудрый монах Оккам ещё в 14 веке придумал свой принцип бритвы и советовал не множить сущности без необходимости.
Так и я тоже анамнез учёл. 4 месяца после травмы вспомнил. Плотность просветления (в надмыщелковой области плеча) расценил для крови недостаточным, вспоминая те же капилляры-сосуды...
Менять - наверное, что-то меняют. Если не учитывать, что для оссификатов мозоли как-то далековато - так скоро и весь сустав зарастёт!) А если бы гематомы частичная оссификация пошла (началась) - так надо было её потихоньку стравливать оттуда - ага, чтобы не мешалась в суставе своим... эктопическим местонахождением.)
- Это я объяснить попробовал пятнышки в капсуле или сухожилии/связке плеча...
Без необходимости - согласен не множить.) Если бы сустав не болел... Рефрактура и синовит - вещи неблизкие, разные подходы имеют к лечению. Кому-то в сустав нужно слазить иглой, кому-то физио назначить, кому-то покой...
PS. - Коллега, спасибо за детальный разбор полёта моего.) Но сложновато за Вами поспеть - цитирование становится всё больше - боюсь, как бы не забыл "цитату" вставить, чтобы мысль Вашу себе не присвоить.)
--------------
"Просто, по видимости, не видеть логики в очевидных вещах - это тоже одно из свойств некоторых умов, наряду с грустными думами о свойствах ума других." © Vega 08/10/2011
А какую плотность Вы считаете достаточной для крови? Точнее - как Вы вообще собираетесь только по рентгенограммам (не очень хорошего качества) судить о характере жидкости? Как мне представляется, оценки такого рода можно делать только по КТ, учитывая какую плотность в HU имеет та или иная ткань, да и то только приблизительно. Опираясь на только рентгенограммы, можно лишь предполагать с той или иной долей вероятности о характере эффузии - если была травма, то, вероятнее кровь, если её не было - то воспаление и т.д. 4 месяца для чрезмыщелкового перелома - слишком малый срок, чтобы давать нагрузку, перелом до конца не сросся, зона костеобразования в метафизарной зоне крайне богата сосудами, чрезмерная нагрузка на несозревшую до конца мозоль легко приведёт к образованию гематомы.
В условиях нестабильной фиксации (а гипсовая иммобилизация как раз такой и является) переломы всегда заживают по типу вторичного заживления, с образованием гипертрофической мозоли. Так что не далековато совсем. Мозоль может быть куда как больше. И не надо никуда "стравливать" гематому - инвазии локтевой сустав переносит очень плохо.
Да может быть и в капсуле-связке. Повторюсь, значения это не имеет.
Подходы в данный момент будут одинаковый - иммобилизация. Ну и физио, если хочется. И упаси бог Вас лазить туда иглой.
Понял. Что каждый останется при своём.( А отчего же гематому, если была, не убрать из сустава? Ведь в коленный лазают. Опять же пунктируют так же... Насчёт плотности - можно (примерно) и по снимкам сказать, что в суставе что-то плотнее синовии. У меня так было не раз. Довольно не плохо видно на плёнке было тот же гемартроз. И артрит - то есть плотную (гнойную) жидкость видно по-другому было. А с учётом цифры (сейчас) - качество добавит своё отнюдь не последнее слово !)
--------------
"Просто, по видимости, не видеть логики в очевидных вещах - это тоже одно из свойств некоторых умов, наряду с грустными думами о свойствах ума других." © Vega 08/10/2011
Правда всегда одна©
А отчего не убирают гематому из лучезапястного сустава? Или из тазобедренного? Или из плечевого? Потому что сомнительная польза от эвакуации гематомы не преобладает над трудностями пункции и возможными осложнениями данных манипуляций. Почему чаще всего пунктируют коленный сустав? Да просто потому, что попасть в верхний заворот наполненного кровью коленного сустава может любой студент. Но и то - показания к пункции весьма относительные. Кровь сама превосходно рассасывается. А часть западных ортопедов, например, вообще не пунктируют колено даже при травматическом гемартрозе, небезосновательно считая данную манипуляцию нездоровым авантюризмом.
Если будет не трудно, выложите, пожалуйста, снимки, где ясно (ну или примерно) видно, что тут - гемартроз, здесь - гнойный гонит, здесь - синовит коленного (локтевого) сустава.
При длительном существовании в суставе (когда не рассасывается), гематома негативно влияет и на кости того же сустава. Ведь знаете же изменения при гемартрозе в коленном - в книгах такое мы проходили.
С удовольствием выложил бы - для набора того же. Но снимки были на плёнке, не для личного пользования, все у пациентов сейчас. Или выброшены ими за ненадобностью. Так бывает. Цифра такая редко ко мне приходит. Если появится, угощу.) А пока остаётся считывать зрением иллюстрации подобные в букварях по рентгену... Надеюсь, что есть такие. Хотя, учитывая Ваши слова, что в сустав никто не лазает иглой, сам начинаю сомневаться я. В нашей больнице использовали - и для диагностики и лечебной целью пункция выполнялась. Устарели, наверное, наши травматологи. Эх, время... Летит, рассасывая гематомы, кости и человеков племя.
--------------
"Просто, по видимости, не видеть логики в очевидных вещах - это тоже одно из свойств некоторых умов, наряду с грустными думами о свойствах ума других." © Vega 08/10/2011
УЗИ сустава было выполнено. Заключение не видел, но, со слов врача, выполнявшего обследование - синовит.
Спасибо, уважаемые коллеги. Итак, "суставную мышь" исключаем. В плане ведения пациента в данном случае показаны - щадящий режим, иммобилизация и динамическое наблюдение.