НАБЛЮДЕНИЕ: ОСТЕОЛИЗИС ФАЛАНГ (ПАЛЬЦЕВ) СТОП-ПРИ КОЖНОМ (?) ЗАБОЛЕВАНИИ

Первое, что пришло на ум - склеродермия и псориаз.

Согласен с коллегой, но больше симпатий в сторону псориаза. Вот еще-бы не мешало увидеть рентгенограмму кистей.

Картина типичная для псориаза.

Через некоторое время вставлю кисть. Коллега прислал изображение.

Добавлены изображения кистей. Ваше мнение уважаемые коллеги?

Какая-то артропатия, нужен анамнез( склеродермия псориаз,сахарный диабет, в принципе могут дать подобную картинку).

--------------------------------------------------------------------

Согласен с 2 первыми постами.

Конечно,  изменения в кистях, нельзя признать патогномоничными только для псориаза. Но учитывая изменения в стопах, с учетом того, что это снимки одного пациента, с большей степенью вероятности можно предположить наличие псориатической артропатии в кистях.

В стопах очень похоже на псориатические изменения.

А есть ли псориаз у пациента?

Ola-la wrote:

Первое, что пришло на ум - склеродермия и псориаз.

А мне проказа. Кто ни будь видел её проявления в костях in vivo?

А кто видел рентгенограммы костей больных с лепрой? А в Самаре есть лепрозорий?

А что в действительности?

Подождем, что скажет автор случая. Создалось впечатление, что ему известен генез представленных изменений, как в стопе, так и в кисти.

Петрович: "А мне проказа. Кто ни будь видел её проявления в костях in vivo?"

Сам лично, никогда не видел, даже в "наборах" на курсах.

МИХАЙЛОВ.

ИЗМЕНЕНИЯ В КОСТЯХ ПРИ ПРОКАЗЕ
Изменения в костях могут проявляться в виде:
1. Специфических лепрозных гранулем.
2. Вторичных изменений нервного происхождения.

Специфические лепрозные оститы — процесс множественный, двусторонний, не симметричный, проявляются в виде множественных округлой или овальной формы очагов деструкции костной ткани размером 2—8 мм, с четкими контурами и нежным ободком склероза. Локализуются в эпиметафизарных отделах пястных, плюсневых костей и фаланг. При субкортикальной локализации могут вызывать истончение кортикального слоя, надломы и переломы на этом уровне, без склонности к заживлению. Характерны изменения со стороны близлежащих суставов в виде подвывихов и вывихов.
Нервная форма лепры. Наиболее ранним признаком является остеопороз. В дальнейшем к нему присоединяются явления остеолиза. Характерно истончение и укорочение костей, в первую очередь ногтевых фаланг. Причем рассасывание начинается с ногтевого отростка. Общеизвестны сравнения с тающими свечами, заточенным карандашом, обсосанными леденцами и т. д. Затем рассасываются средние, основные фаланги, пястные, плюсневые кости. Контуры подвергшихся рассасыванию костей четкие. Следует отметить трудность определения связи литических изменений с тем или иным иннервационным районом. За счет тяги мышц происходит отклонение фаланг в стороны, с большим их расхождением.
Надо отметить, что иногда при рентгенологическом исследовании выявляются значительные изменения, в то время, как клинически заболевание еще себя не проявляет, и данные рентгенологического исследования могут направить мысль врача в соответствующее русло.

Могут встречаться отдельные спорадические случаи проказы и вне лепрозорных местностей.

С.А. Рейнберг.

1. Изменения костей и суставов при проказе

Патологические изменения в костно-суставной системе при проказе локализуются главным образом в периферических отделах скелета верхних и нижних конечностей. Они наблюдаются в любом возрасте, чаще всего у взрослых, одинаково часто у обоих полов. Эти изменения скелета должны быть отнесены к двум совершенно различным по своему существу группам.

Первая группа - изменения, обусловленные образованием в костной ткани хронических воспалительных специфических лепрозных гранулой, раз вивающихся местно вокруг возбудителя проказы - палочки Ганзена. Это так называемый лепроматоз костей, специфический лепрозный остит. Лепромы костей аналогичны грануломам кожи, подкожной клетчатки, нервной системы, различных органов и тканей человеческого тела. Лепромы могут ограничиваться только костной системой, но чаще всего сочетаются с бугристыми кожными проявлениями.

Вторая группа. При проказе развиваются вторичные изменения костей и суставов нервного происхождения, лишенные специфичности. Сюда относятся остеопороз, атрофия костей, всевозможные нервнотрофические нарушения, литические процессы, остеоартропатии и т. д., развивающиеся в самой тесной связи с соответствующими клиническими проявлениями нервной проказы - расстройствами чувствительности, трофическими изменениями в мягких тканях, параличами. Они ведут к характерным калечениям конечностей - мутиляциям, особенно тяжелым именно при лепре.

Третья группа костных и суставных изменений состоит из сочетания первых двух, т. е. специфических лепроматозных грануломатозных преимущественно1 деструктивных очагов и общих неспецифических нервнотрофичееких изменений на почве, очевидно, прямого нарушения кортико-висцеральной регуляции.

Рентгенологически специфические лепрозные оститы наблюдаются в виде рассеянных множественных изолированных друг от друга очагов разрушения в корковом и преимущественно губчатом веществе эпифизарных и метафизарных концов фаланг, пястных и плюсневых костей. Реже они гнездятся в диафизах. Это резко очерченные округлые или чаще овальные просветления на месте рассасывания костной ткани бациллонесущей грануломатозной тканью. Величина очагов в губчатом веществе колеблется от 2 до 8 мм в наибольшем длиннике, в корковом же веществе просветления меньше - до 3 мм в диаметре. Характерны весьма четкие контуры, окаймляющие костные изъяны.

Лепромы вызывают истончение коркового слоя, в результате чего могут возникнуть надломы и переломы, не имеющие склонности к заживлению обычной костной мозолью. Очень характерны в окружности поверхностно расположенных гранулой периоститы малых трубчатых костей, вызывающие подчас даже некоторое вздутие кости. Г. Е. Животовский считает весьма показательным для этой формы проказы, т. е. для сочетания кожных и костных поражений, еще довольно резко выраженные муфтообразные оссифицирующие периоститы и остеопериоститы костей голени и в особенности- симметричные пластинчатые периоститы периферических отделов малоберцовых костей. Как известно, симметричные изолированные надкостничные наслоения именно этой локализации, т. е. на малоберцовых костях, не встречаются при других заболеваниях и поэтому приобретают известное диференциально-диагностическое значение.

Очаговое разрушение эпифизарных концов костей развивающимися лепромами влечет за собой также характерное изменение суставов, а именно подвывихи и вывихи, т. е. более или менее тяжелые деформации. Лепроматозные дефекты костей, по наблюдениям Г. Е. Животовского, отличаются стойкостью и при лечении не замещаются костной тканью.

Что касается нервной формы проказы, то наиболее ранним, постоянным и общим рентгенологическим ее проявлением служит остеопороз. K остеопорозу рано присоединяются явления остеолиза. Иконография (т. е. описание картины) остеолиза дается различными авторами в традиционном для лепрологии стиле в чрезвычайно тонких и кропотливых внешне описательных образах. Здесь преобладают сравнения с общеизвестными предметами, как, например, отточенными кончиками карандаша, шахматными пешками и другими фигурами, кнопками, пуговицами для воротника, запонками, тающими свечами, обсосанными леденцами, столбиками, иглами и т. д. Существенно то, что налицо частичное или полное рассасывание и исчезновение костных элементов без их замещения другой тканью и без продуктивной репаративной реакции. Характерно истончение и укорочение костей, в первую очередь ногтевых фаланг. Рассасывание ногтевой фаланги начинается с ее ногтевого отростка. Структура бугорка становится крупнопористой, ноздреватой. Затем срезается дистальный или боковой край, развивается плоская или вогнутая узура, постепенно увеличивающаяся, а затем и весь ногтевой отросток сходит на нет; обнажается шейка. Основание фаланги рассасывается с одного края или с обеих сторон, иногда и целиком. В дальнейшем без каких-нибудь клинических признаков очередь доходит до фаланг средних и основных, а также пястных и плюсневых костей, с переходом на запястье и предплюсну, порой до полного исчезновения скелета одного, нескольких, многих или всех пальцев.

В локализации этих костных поражений трудно определить какую-нибудь иннервационную закономерность, т. е. связь с тем или иным иннервационным районом, что свойственно всем костным поражениям «а нервнотрофической почве. Если в одних случаях имеется симметричность поражений, то в подавляющем большинстве случаев удивляет именно асимметрия двусторонних поражений. Тяжесть калечения при нервной проказе не находится в прямой связи с длительностью забдлевания.

Здесь также часто наступают нарушения целости костей -- истинные патологические переломы, без периостальной активности, без заживления костной мозолью. Переломы ускоряют рассасывание костей. Их не следует смешивать рентгенологически с костными дефектами на протяжении метафиза или диафиза кости. Иногда исчезновение костной ткани происходит сильнее проксимально, чем дистально, и отдельные костные участки могут «повиснуть» в мягких тканях. Отсюда они отходят, отторгаются наружу наподобие секвестров при костном панариции; трудно сказать, в какой мере здесь играет роль совсем необязательная вторичная инфекция, крайне вялая, если она действительно имеет место. Иногда развиваются истинные неврогенные остеоартропатии - лепрозные остеоартропатии.

Вместе с тем при нервной лепре наблюдаются также настоящие костные анкилозы. Чаще всего это происходит в области плюсне-пред-плюсневых суставов, а между суставами малых трубчатых костей кистей и стоп анкилозы при проказе не развиваются. Калечения усугубляются еще тягой мышц. Происходит уклонение фаланг в стороны, большие расхождения суставных концов, крайние деформации. Мы наблюдали и лоозеровекие зоны перестройки костей на обычных и особенно необычных местах, с нормальным или извращенным их течением и исходом.

В третьей группе костных изменений при проказе сочетаются элементы первых двух групп, т. е. специфические и неспецифические. Из особенностей проказы вытекает крайняя неповторяемость частных проявлений в каждом индивидуальном случае заболевания.

Рентгенологическое исследование костно-суставной системы в некоторых случаях проказы выявляет довольно богатую картину изменений, когда с клинической стороны заболевание еще ничем себя не проявило или же внешних дерматологических, неврологических и т. п. данных еще мало для ответственного распознавания; положительная рентгенологическая симптоматика может и должна направить мысль лечащего врача в сторону устанавливающего диагноза проказы. Это особенно важно в отдельных спорадических случаях.

В нашем распоряжении имеется несколько наблюдений, когда путем рентгенологического исследования была в раннем периоде диагностирована проказа.

Диференциальная рентгенодиагностика проказы требует включения в круг подлежащих обсуждению заболеваний большого числа нозологических единиц. В первой группе надо иметь в виду множественные травматические кистевидные просветления, атипические формы костного туберкулеза, множественный кистевидный туберкулезный остит Юнглинга, ревматические гранулемы, сифилитический фалангит, множественный гуммозный остеопериостит, фиброзные остеодистрофии и т. д. Во второй группе диапазон еще шире. Это врожденные миэлодисплазии, сухотка спинного мозга, сирин-гомиэлия, миэлиты самой различной природы, болезнь Рейно, облитерирующий тромб-ангит, некоторые формы артериосклероза периферических сосудов, гангрена, склеродермия и склеродактилия, последствия ранений центральной и периферической нервной системы, обморожения, диабет, псориаз, грибковые заболевания конечностей, трофические язвы голени и т. д.

Nela:

"А есть ли псориаз у пациента?"

Но "автор" случпя молчит.

С учетом того, что после размещения изображения стоп, было также предоставлено изображение кистей, считаю целесообразным разместить в данной ветке нижеприведенный материал со ссылками на авторов.

http://rheumatolog.ru/programs/specialistu/rentgen_statyi/0001.htm

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
ПОРАЖЕНИЯ СУСТАВОВ КИСТИ ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.

Смирнов Александр Викторович
Ведущий научный сотрудник, д.м.н.
ГУ Институт Ревматологии РАМН

Рентгенологические признаки, помогающие отличить псориатический артрит от других воспалительных ревматических заболеваний суставов:

• Асимметричность поражения суставов кистей.
• Артрит на рентгенограммах может быть без околосуставного остеопороза.
• Изолированное поражение дистальных межфаланговых суставов кистей при отсутствии изменений или небольших изменениях в других мелких суставах кистей.
• Осевое поражение 3-х суставов одного пальца.
• Поперечное поражение суставов кистей одного уровня (одностороннее или двухстороннее).
• Деструкции концевых фаланг (акроостеолиз).
• Концевое сужение (атрофия) дистальных эпифизов фаланг пальцев рук и пястных костей.
• Чашеобразная деформация проксимальной части фаланг пальцев кистей вместе с концевым сужением дистальных эпифизов - симптом «карандаш в колпачке».
• Костные анкилозы, особенно проксимальных и дистальных межфаланговых суставов кистей.
• Множественный внутрисуставной остеолиз и деструкции эпифизов костей с разнонаправленными деформациями суставов (мутилирующий артрит).
• Воспалительные изменения в крестцово-подвздошных суставах - сакроилеиты (обычно двухсторонние асимметричные или односторонние; возможно отсутствие сакроилеита).

• Изменения в позвоночнике (асимметричные синдесмофиты; паравертебральный оссификат).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
ПОРАЖЕНИЯ СУСТАВОВ КИСТИ ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.

Смирнов Александр Викторович
Ведущий научный сотрудник, д.м.н.
ГУ Институт Ревматологии РАМНhttp://rheumatolog.ru/programs/specialistu/rentgen_statyi/0001.htm

Системная склеродермия (ССД).

При ССД часто обнаруживаются рентгенологические изменения в мягких тканях, костях и суставах кистей. Патологические изменения в мягких тканях характеризуются их истончением, особенно концевых фаланг, и отложением в подкожно-жировой клетчатке и в периартикулярных и артикулярных мягких тканях кальцификатов. Истончение мягких тканей связано с синдромом Рейно и встречается наиболее часто. Оно характеризуется уменьшением расстояния между кончиком фаланги и поверхностью кожи (в норме > 20% от поперечного диаметра основания одноименной дистальной фаланги пальца). Со временем кончик пальца конически истончается и часто сочетается с кальцификатами в мягких тканях этой области.

Кальцификаты в мягких тканях при ССД (симптом Тибьержа – Вейсенбаха) наиболее часто встречается в мягких тканях кистей, но также могут быть обнаружены и в области других суставов. Кальцификаты могут обнаруживаться в подкожно-жировой клетчатке, суставной капсуле, в сухожилиях и связках. В основном они состоят из кристаллов гидроксиапатита и рентгенологически выявляются в виде небольших единичных или множественных, округлых или линейной формы включений слабой или умеренной плотности. Иногда могут быть выявлены крупные и множественные высокой плотности конгломератов, располагающиеся в периартикулярных мягких тканях, а также описаны внутрисуставные и внутрикостные кальцификаты.

Остеолиз фаланг пальцев рук – частый рентгенологический симптом ССД. Наиболее частой и ранней локализацией остеолиза являются ногтевые бугристости дистальных фаланг пальцев (акроостеолиз) и обычно он сочетается с синдромом Рейно и кальцификацией мягких тканей. Вначале остеолиз захватывает только часть ногтевых бугристостей, но со временем патологический процесс распространяется на всю дистальную, затем проксимальную фаланги и частично дистальный эпифиз основной фаланги пальца. Необходимо отметить, что рассасывание фаланг пальцев при ССД имеет свою строгую направленность, описанную выше. Этим остеолиз отличается от внутрисуставного остеолиза в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей при псориатической артропатии, который может быть выявлен в любом из этих суставов при неизмененной ногтевой бугристости .

При ССД нечасто выявляются признаки полиартрита в виде сужения суставных щелей, краевые и центральные костные эрозии и деформации костей. Отмечена тенденция к более частому, чем при других хронических артритах, поражению 1-х запястно-пястных суставов. Двухсторонние деструктивные изменения в 1-х запястно-пястных суставах с подвывихами и кальцинатами в мягких тканях должно вызывать подозрение на системную склеродермию.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
ПОРАЖЕНИЯ СУСТАВОВ КИСТИ ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.
Смирнов Александр Викторович
Ведущий научный сотрудник, д.м.н.
ГУ Институт Ревматологии РАМН

http://rheumatolog.ru/programs/specialistu/rentgen_statyi/0001.htm

Системная красная волчанка (СКВ).

Рентгенологические изменения в кистях при СКВ включают в себя симметричный полиартрит, чаще неэрозивный или с единичными поверхностными эрозиями, деформирующую неэрозивную артропатию, остеонекрозы, кальцинаты мягких тканей и остеосклероз дистальных фаланг пальцев (акросклероз).

Хронический полиартрит при СКВ не имеет специфических черт и состоит из утолщения мягких тканей, околосуставного остеопороза. Незначительное сужение суставных щелей, субхондральные кистовидные просветления костной ткани и единичные эрозии суставных поверхностей встречаются редко в эпифизе лучевой кости и в пястных головках.

Деформирующая неэрозивная артропатия (синдром Жакку) встречается у 5 – 40% больных СКВ. Эти изменения обычно обнаруживаются в кистях. Выявляются костно-суставные деформации по типу «лебединной шеи», «бутаньерки», а также в виде ульнарных девиаций в пястно-фаланговых суставах и подвывихов 1-го запястно-пястного сустава с переразгибанием большого пальца кисти, который является особенно характерным для волчаночной артропатии.

При СКВ могут быть обнаружены линейные и округлые кальцификаты в подкожно-жировой клетчатке и периартикулярных мягких тканях в области запястий и пястно-фаланговых суставов.

Внутрикостный остеосклероз дистальных фаланг (акросклероз) достаточно частый рентгенологический симптом, который выявляется при СКВ. На рентгенограммах кистей обнаруживаются множественные склеротические уплотнения костной ткани, локализующиеся в центральных отделах дистальных фаланг пальцев.

Остеонекрозы являются характерными изменениями в суставах для определённой группы больных с СКВ и связано это с длительным приёмом глюкокортикоидных гормонов или связанного с системным васкулитом. Остеонекрозы при СКВ обнаруживаются в различных крупных суставах и в костях запястий, особенно часто они обнаруживаются в ладьевидных костях запястий и проявляются кистовидной перестройкой со склеротическими изменениями в центральной части кости, разрушением и вторичной деформацией её.

Хронический полиартрит, волчаночная артропатия и остеонекрозы костей приводят в своей финальной стадии к вторичному остеоартрозу суставов кистей.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
ПОРАЖЕНИЯ СУСТАВОВ КИСТИ ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.
Смирнов Александр Викторович
Ведущий научный сотрудник, д.м.н.
ГУ Институт Ревматологии РАМН

http://rheumatolog.ru/programs/specialistu/rentgen_statyi/0001.htm

Первичный остеоартроз (ОА).

Остеоартроз – хроническое прогрессирующее заболевание суставов, характеризующееся дегенерацией суставного хряща, изменениями в субхондральном отделе эпифизов костей и в околосуставных мягких тканях.

Характерные рентгенологические проявления ОА обычно легко определяются на стандартных рентгенограммах суставов, при этом, сужение рентгеновской суставной щели соответствует объёмному уменьшению суставного хряща, а субхондральный остеосклероз и остеофиты на краях суставных поверхностей есть ответная реакция костной ткани на увеличение механической нагрузки в суставе, что, в свою очередь, является результатом дегенеративных изменений и уменьшения в объёме суставного хряща. Данные рентгенологические симптомы рассматриваются как специфические для ОА, используются для постановки диагноза ОА и входят в рентгенологические критерии, в сочетании с клиническими критериями, диагностики ОА, разработанными.

Первая известная классификация рентгенологических изменений по степени выраженности ОА, в которой были выделены 4 стадии основных рентгенологических признаков ОА была предложена J.Kellgren и J.Lawrence.

Начальные проявления (соответствуют 1-2 стадиям артроза по Kellgren ):

заострения или небольшие остеофиты на краях суставных поверхностей с нерезким субхондральным остеосклерозом; мелкие, субхондрально расположенные кисты при нормальной или слегка суженной суставной щели. Мелкие кальцификаты в мягких тканях в области боковых краёв суставных поверхностей костей.

Выраженные изменения (соответствуют 3-4 стадиям артроза по Kellgren ):

крупные остеофиты и деформация краёв суставных поверхностей, значительное сужение суставных щелей, субхондральный остеосклероз, кисты со склеротическим ободком, краевые дефекты суставных поверхностей (псевдоэрозии суставных поверхностей костей), при этом костные выступы на суставной поверхности одной кости могут вклиниваться в сочленяющуюся суставную поверхность другой кости формировать типичный для ОА мелких суставов кистей симптом «летящей чайки». Крупные остеофиты на краях суставных поверхностей, расположенные перпендикулярно оси дистальной фаланги, образуют другой характерный симптом «перевернутого Т». Обычно краевые дефекты костной ткани окружены зоной остеосклероза.

Остеофиты, кальцификаты и перифокальное уплотнение мягких тканей в краевых отделах суставных поверхностей образовывают узелки Гебердена в дистальных межфаланговых суставов и узелки Бушара в проксимальных межфаланговых суставов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
ПОРАЖЕНИЯ СУСТАВОВ КИСТИ ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.
Смирнов Александр Викторович
Ведущий научный сотрудник, д.м.н.
ГУ Институт Ревматологии РАМН

http://rheumatolog.ru/programs/specialistu/rentgen_statyi/0001.htm

Ревматоидный артрит (РА).

Рентгенологические стадии РА. Наиболее часто используемой в повседневной практике рентгенологической классификацией является деление РА на стадии по Steinbrocker в различных модификациях.

Выделяются 4 рентгенологические стадии заболевания, отражающие прогрессирование РА в мелких суставах кистей и дистальных отделов стоп. К начальным рентгенологическим проявлениям ревматоидного артрита относится периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей и околосуставной остеопороз (1 стадия).

На фоне околосуставного остеопороза появление кистовидных просветлений костной ткани и сужение суставных щелей в одном или многих суставах одновременно указывает на прогрессирование артрита и переход в следующую стадию 2А. Эта стадия длится до тех пор, пока не будет обнаружена первая эрозия в типичном для РА суставе. Появление первой эрозии указывает на переход РА в стадию 2Б.

Как правило, первые эрозии появляются во 2-3-х пястно-фаланговых, в области шиловидного отростка локтевой кости, несколько позже в проксимальных межфаланговых суставах кистей и в суставах запястий. Выявление множественных эрозий (более 5) в типичных суставах говорит о наличии у больного 3 стадии РА. 4-я стадия характеризуется появлением частичного или полного костного анкилоза межзапястного или одного из запястно-пястных суставов (кроме 1-го запястно-пястного сустава).

Рентгенологические изменения в разных суставах у одного пациента могут быть различными, поэтому стадия РА устанавливается по максимально изменённому любому суставу (для начальных стадий РА) и по суммарному количеству эрозий в суставах кистей и дистальных отделов стоп (для 2Б и 3-й стадии РА).

Рентгенологическая стадия РА учитывает не только в мелких суставах кистей, но и в дистальных отделах стоп, где типичными для РА являются 2-5 плюсне-фаланговые и 1-е межфаланговые суставы.

Локализация костно-суставных изменений в кистях при РА. Суставами – мишенями при РА являются все синовиальные суставы и, в первую очередь, это относится к мелким суставам кистей. Первоначальные рентгенологические изменения описаны во 2-3-х пястно-фаланговых, 3-х проксимальных межфаланговых суставов кистей. Сразу или несколько позже появляются изменения в запястьях, которые относятся к комплексным синовиальным суставам, состоящих из нескольких простых (лучезапястного, переднего лучелоктевого, межзапястного, общего запястно-пястного, 1-го запястно-пястного и гороховидно-трёхгранного суставов). При РА поражаются большинство суставов запястий, что помогает в дифференциальном диагнозе с другими артропатиями. Позже всего и в наименьшей степени в патологический процесс вовлекается 1-й запястно-пястный сустав, который может быть и не вовлечён в общий артрит даже при активном поражении всех суставов запястья. В дистальном метаэпифизе локтевой кости имеются 3 участка, а именно, наружный край шиловидного отростка локтевой кости, верхний край шиловидного отростка и передний лучелоктевой сустав, которые играют заметную роль как области-мишени при РА и где могут быть выявлены первые эрозии. Ранние эрозии могут появиться в любой кости запястья, но в дополнение к дистальному участку локтевой кости характерными зонами появления первых эрозий могут быть шиловидный отросток лучевой кости, краевые участки ладьевидной, трёхгранной и гороховидной костей.

Появление костных анкилозов отличительный признак РА, особенно если развиваются множественные и симметричные анкилозы межзапястного и 2-4-х запястно-пястных суставов. Раньше всего анкилозируются суставы запястья, при этом все кости запястья могут сливаться в единый костный блок. В других суставах кистей костные анкилозы при РА не выявляются.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
ПОРАЖЕНИЯ СУСТАВОВ КИСТИ ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.
Смирнов Александр Викторович
Ведущий научный сотрудник, д.м.н.
ГУ Институт Ревматологии РАМН

http://rheumatolog.ru/programs/specialistu/rentgen_statyi/0001.htm

Основные рентгенологические симптомы патологических
изменений в мелких суставах кистей при ревматических заболеваниях.

Диффузное периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей является наиболее ранним рентгенологическим симптомом артрита и обусловлено протекающими в мягких тканях суставов экссудативно-пролиферативными процессами. Рентгенологически данные изменения выявляются в виде симметричной или несимметричной сглаженности контуров или увеличением толщины и понижением прозрачности мягких тканей в воспаленном суставе. Классическим патологическим проявлением периартрита является отложение солей кальция в мягкие ткани в области сустава. Кальцификаты могут быть одиночными или множественными, односторонними или двухсторонними, при этом иметь различные формы и размеры. Они могут быть в виде нечетких линейных теней или мелких округлых образований на краях суставных поверхностей с четкими, ровными или неровными контурами, гомогенной структуры и высокой плотности, сопоставимой с плотностью кортикальной кости. Часто отложения кальция не представляют собой гомогенную массу, где сочетаются как участки повышенной, так и пониженной плотности.

Синовит (внутрисуставной выпот). О наличии жидкости в мелких суставах кистей можно судить косвенно по небольшому расширению суставной щели.

Тендиниты и теносиновиты наиболее часто обнаруживаются в области запястий, когда в патологический процесс вовлекаются связки запястий или когда изменения обнаруживаются в области шиловидного отростка локтевой кости. Рентгенологически они проявляются утолщением и уплотнением связок и сухожилий в местах их расположения и прикрепления к костям (энтезопатии). Любые мягкотканные структуры могут быть кальцифицированы, что очень четко отражается на рентгеновских снимках.

Остеопороз. Наиболее ранним, но не специфическим рентгенологическим симптомом полиартрита является околосуставной остеопороз (ОП). Рентгенологическими признаками околосуставного ОП являются повышение рентгенпрозрачности костной ткани в эпифизарных концах коротких трубчатых костей, обеднение трабекулярного рисунка в эпифизах костей в виде истончения и/или частичного исчезновения трабекул, уменьшения количества трабекул на единицу площади, а также истончение замыкательных пластинок суставных поверхностей костей. У части пациентов, особенно у женщин в постменопаузальном периоде, развивается распространённый ОП. Рентгенологическими симптомами распространённого ОП являются истончение кортикального слоя диафиза коротких трубчатых костей за счёт эндостальной и субэндостальной резорбции костной ткани и расширение костномозгового пространства.

Кистовидные просветления костной ткани (кисты) - характерный для полиартрита рентгенологический симптом, часто выявляемый уже на ранних стадиях развития заболевания в суставах кистей. В большинстве случаев они проявляются как множественные, мелкие, округлой формы, рентгеннегативные образования, располагающиеся в субхондральном и/или, реже, центральном отделе эпифизов костей. В период обострения заболевания кистовидные просветления костной ткани не имеют четких границ. При этом в сочетании с ОП множественные кисты ещё более увеличивают рентгенпрозрачность костей и могут сливаться с порозной костной тканью. В периоде ремиссии вокруг кистовидных просветлений может появиться тонкий костный ободок, отграничивающий его от окружающей костной ткани. Крупные кистовидные просветления в эпифизах коротких трубчатых костей и запястий встречаются у физически активных мужчин. При невоспалительных ревматических заболеваниях кисты проявляются как кольцевидные дефекты в трабекулярной костной ткани субхондрального отдела кости с чётко определяемым склеротическим ободком. О динамике изменений субхондральной кисты судят по их количеству и размерам.

Сужение суставной щели. Для артрита характерно прогрессирующее сужение суставных щелей, которое обусловлено деструкцией суставного хряща. Равномерность сужения суставной щели в латеральных и медиальных отделах сустава отличительное свойство артрита. Для полиартрита свойственна значительная выраженность сужения суставной щели вплоть до костногоанкилозирования суставов при отдельных ревматических заболеваниях.

Для невоспалительных изменений суставов с ужение суставной щели также является одним из самых важных рентгенологических симптомов, напрямую взаимосвязанный с патологическими изменениями, происходящими в суставном хряще. Известно, что уменьшение в объёме суставного хряща распределяется неравномерно на разных участках суставной поверхности, в связи с чем, рентгеновская суставная щель в разных отделах сустава может иметь различную ширину. Но неравномерное сужение суставной щели как симптом более характерен для артроза крупных суставов, в мелких суставах кистей толщина суставного хряща небольшая и обнаруживаемые изменения обычно носят симметричный характер.

Эрозии суставов. Наличие эрозий суставных поверхностей наиболее характерный для хронического полиартрита рентгенологический симптом, обнаружение которого в типичных для различных ревматических заболеваний суставах подтверждает диагноз. Длительное отсутствие эрозий в мелких суставах кистей требует проведения дифференциального диагноза между ревматическими заболеваниями, для которых не характерно развитие эрозивного артрита. Появление эрозий связано с разрушением субхондральной замыкательной пластины и участка губчатой кости эпифиза сустава. Выделяются 3типа костных эрозий. Наиболее часто в мелких суставах кистей образуются краевые поверхностные эрозии, в тех местах внутрисуставного участка кости, где кость не защищена покрывающим сустав хрящом. Именно эти «оголённые» участки эпифизов костей на краях суставных поверхностей являются первичными местами атаки активно пролиферирующей синовиальной оболочки сустава. Компрессионные эрозии имеют место в том случае, когда происходит провал (коллапс) субхондральной части губчатой кости на фоне околосуставного остеопороза и кистовидной перестройки костной структуры, что приводит к инвагинации суставной поверхности внутрь эпифиза. Важными местами появления данного типа эрозий являются пястно-фаланговые суставы, где коллапс и инвагинация суставных поверхностей проксимальных эпифизов основных фаланг пальцев и смещение пястных головок в эти участки формируют типичные для полиартрита деформации суставов. Компрессионной эрозией также является внедрение ладьевидной кости запястья в дистальный эпифиз лучевой кости. 3-й тип эрозий выявляется в виде поверхностной резорбции замыкательной пластины кости в месте прикреплениясвязки и обычно связан с воспалительными изменениями в смежной связке. Появление такой эрозии по наружному краю шиловидного отростка локтевой кости является важной находкой и представляет собой один из ранних рентгенологических симптомов РА.

При ОА неровность суставной поверхности можно определить как околосуставной краевой дефект костной ткани. У больных с ОА костные дефекты небольшие, с участком остеосклероза в основании. При этом окружающая их костная ткань не имеет разрежения костной структуры, что характерно для истинных эрозий, выявляемых при ревматоидном артрите, которые не имеют склеротических изменений в основании и часто определяются на фоне околосуставного остеопороза. Краевые дефекты костной ткани могут быть обнаружены на ранних стадиях ОА. Появление их может быть связано с воспалительными изменениями в синовиальной оболочке и описаны они в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей.

Для РА характерны множественные эрозивные поражения суставов. Симметричность поражения является отличительным признаком РА от других ревматических заболеваний. 1-й запястно-пястный сустав поражается при РА редко и его можно отнести к «суставу исключения РА».

Иногда, при быстро прогрессирующем или длительном течении РА, на рентгенограммах обнаруживаются крупные эрозии суставных поверхностей, вплоть до полного разрушения и исчезновения эпифизов костей. Данный вид поражения суставов при РА относят к остеолитической форме заболевания. При таких обширных и множественных деструктивных поражениях суставов развиваются множественные подвывихи, вывихи и контрактуры суставов и формируются типичные для РА деформации суставов. Помимо деструктивных изменений в суставах, большинство деформаций связано с сухожильной и связочной разболтанностью и разрывами в них, а также с перестройкой нормального мышечного натяжения вокруг одного или более суставов. Примерами таких изменений могут служить деформации пальцев по типу «бутаньерки» или «лебединной шеи», вальгусной девиации пальцев в пястно-фаланговых суставах.

Остеолиз – патологический процесс, сопровождающийся рассасыванием кости, при котором костная ткань исчезает полностью и бесследно при отсутствии реактивных изменений со стороны окружающих мягких тканей и оставшийся части кости. Остеолитическую форму РА нельзя отнести к истинному остеолизу костной ткани. Эта форма РА, по всей видимости, является деструктивным артритом, что более свойственно РА. Но деструкции костей в этом случае столь значительны, что эпифизы костей практически полностью разрушаются, при этом они значительно уменьшаются в размерах и деформируются, но необходимо отметить, что данные деструктивные изменения, при всей обширности поражения, не выходят за границы эпифизов костей. При истинном остеолизе коротких трубчатых костей рассасыванию подвергаются не только эпифизы, но также метафизы и диафизы костей, в отдельных случаях кость может полностью лизироваться, что никогда не бывает при РА. Одним из вариантов остеолиза является акроостеолиз ногтевых бугристостей дистальных фаланг пальцев. Истинный остеолиз является крайне характерным, если не сказать патогмоничным, рентгенологическим симптомом псориатической артропатии и системной склеродермии.

Остеонекроз (асептический некроз кости) – омертвение участка костной ткани в субхондральном отделе суставной поверхности кости, обычно связанное с локальным нарушением кровообращения в определённом участке кости на фоне травмы (микротравмы), воспаления или приёма лекарственных препаратов (глюкокортикоидных гормонов) с последующим образованием секвестра и развитием вторичных остеосклеротических изменений. Патогенез костных изменений при АН, осложняющем течение ревматических заболеваний, до настоящего времени изучен недостаточно. При этом рассматриваются отдельные гипотезы, касающихся взаимосвязи АН с васкулитом, характерным для многих ревматических заболеваний. По литературным данным наблюдается достоверная корреляция развития АН с приемом ГК, причем особенно отчетливую связь авторы отмечают с длительным применением более высоких доз ГК, как, например, при СКВ.

Начальными рентгенологическими проявлениями АН следует считать повышение рентгенпрозрачности и разрежение трабекулярной костной структуры субхондрального отдела суставной поверхности кости с формированием линейной зоны просветления костной ткани, которая идёт параллельно суставной поверхности. В другом случае ранними симптомами АН может быть участок кистовидного просветления костной ткани или множественные мелкие кисты, чередующиеся с небольшими зонами уплотнения костной ткани округлой или линейной формы, также как и в первом случае, расположенными субхондрально. В этой стадии заболевания кость сохраняет свою нормальную анатомическую форму, чёткие, ровные контуры суставной поверхности и нормальную ширину суставной щели.

В следующей стадии АН, за счет рассасывания омертвевшего участка кости, происходит ослабление прочности костных трабекул и кость начинает деформироваться. На рентгенограмме в этой стадии чётко визуализируется некротический участок кости и зона сохранившейся здоровой костной ткани. Участок некроза определяется в виде округлой, овальной или неправильной формы плотной секвестроподобной тени. Она локализуется в центральном отделе изменённой кости. Очаг некроза окружен линейной зоной просветления. За ней идёт участок остеосклероза, являющийся компенсаторной реакцией кости, отграничивающей зону поражения от здоровой кости.

В дальнейшем, по мере усиления рассасывания некротизированной костной ткани, начинают нарастать репаративные процессы со стороны здоровой костной ткани. Рентгенологические изменения этой стадии характеризуются появлением вторичных дегенеративных изменений в кости и смежном суставе в виде формирования остеофитов на краях суставных поверхностей, сужением суставной щели, нерастанием остеосклеротических изменений, выраженных деформационных изменений костей, подвывихов в суставах.

Остеофиты – костные разрастания на краях суставных поверхностей костей различной формы и размеров являются чрезвычайно характерным для первичного и вторичного ОА рентгенологическим симптомом. Остеофиты в начальных стадиях развития ОА суставов проявляются в виде заострений или небольших размеров костных образований на краях суставных поверхностей. По мере нарастания тяжести ОА в суставах и прогрессирующего сужения суставной щели остеофиты увеличиваются в размерах, приобретают различные формы в виде «губ» или «гребней», прямолинейных или «пышных» костных разрастаний на широком или узком основании. Изменение количества остеофитов и их размеров является чувствительным индикатором прогрессирования заболевания, а отсутствие этих изменений может указывать на успешность в лечении ОА.

Субхондральный остеосклероз – уплотнение костной ткани, непосредственно расположенной под суставным хрящом. Обычно этот рентгенологический симптом выявляется на поздних стадиях ОА, когда суставная щель уже резко сужена и является следствием трения обнаженных сочленяющихся костных поверхностей друг о друга. Суставные костные поверхности при этом становятся неровными. Всё это свидетельствует о глубоком дегенеративном процессе в покровном хряще или о его исчезновении.

А хоть что-то из клиники будет предтавлено?

Уважаемый DoctorSerges!

Прошу Вас уважать участников сайта и писать сообщения при отключенном режиме CapsLock.

Спасибо!

Интернет у нас сейчас "работает" весьма плохо и приходится ждать "раскрытия ветки" от 3 до 5 минут.

Случай выставлен коллегой - врачом-рентгенологом клиник Самарского Государственного Университета (ГОУ ВПО Розздрава) Гориным Сергеем Юрьевичем.

Оказывается "диагноз" был "поставлен" давно, и коллега просто представил нам "загадку". Конечно, случай интересный, и понятно, что коллегу очень беспокоит "разность" поражения стоп и кистей. Но мы довольно часто сталкиваемся в повседневной практике, что не все части скелета, при тех или иных заболеваниях, поражаются равномерно, мы чаще всего, именно, сталкиваемся с избирательно локальным поражением какой-либо определенной области. Почему?  По всей видимости "сие" также можно объяснить.

Все дело, наверно, в клетках-мишенях и в большей нагрузке на стопы, чем на кисти.