напряженный пневмоторакс без колапса легкого

Цель открытия настоящей темы – поделиться наблюдением нетипично протекающего пневмоторакса. Для того, чтобы избежать гиподиагностики и запоздалого лечения подобных пневмотороксов.

Уверяю Вас, диагностика торакальных осложнений при политравме бывает крайне сложной, многие авторы, в том числе и Вагнер Е.А. указывали на 40% - 50% ошибок в диагностике травм груди. Я свидетель этих ошибок и сам неоднократно ошибался.

Мы должны признать, что хирурги реже стали аускультировать и не пытаются подробно разобраться в рентгенологических деталях, реаниматологи практически не принимают единоличного решения по плевральным осложнениям, а рентгенологи непосредственно не курируют подобных больных - поэтому новая особенность пневмотораксов (в связи с политравмой), "повисла" между этими специальностями, не находя исчерпывающих объяснений.

Ниже привожу снимки больной с переломом ключицы при поступлении до развития пневмоторакса (7.03.12., 00 ч 10 мин снимок №2127), после развития пневмоторакса (7.03.12., 6 ч снимок № 2132) и на 4 день после дренирования (11.03.12).

Уважаемый Валентин Львович, спасибо за ссылки! Очень своевременные для обсуждаемого вопроса статьи. Думаю с учетом данных этих статей, наше обсуждение будет плодотворным.

Бородулин М.А. wrote:

"При лечении больных с первичным спонтанным пневмотораксом преследуют две цели: ...

Лайт "Болезни плевры"

При спонтанном пневмотораксе вопросы диагностики и лечения намного проще, чем при политравме (из-за положения на спине и тяжести сочетанных повреждений). В обсуждаемой теме речь идет именно об осложнении (пневмотораксе) сочетанной травмы груди (политравме).

stovbav wrote:

2.С ТАКИМ пневмотораксом не сталкивался. Никогда не видел, чтобы пристеночные пневмотораксы наростали (с момента первого исследования), как правило - постепенное расправление, иногда - с задержкой (т.е. - какое то время без динамики)

Уважаемый Виктор Григорьевич, в статьях, на которые сделал ссылки Валентин Львович, приводятся примеры передних пневмотораксов в положении лежа на спине, не видных на рентгенограмме, но при этом вызывающих значительную гипоксию. Гипоксию и гипотензию, которые купируются только после дренирования.

В этой связи, приведенные мной пневмотораксы, нельзя назвать чисто пристеночными, вероятно передний пневмоторакс в них играет значительную роль. И в целом, пневмоторакс, в приведенных мной случаях, вероятно более значительный по объему и напряжению, чем в зарубежных случаях, т.к. прогрессировал до поджатия легкого и с боков.

Мне важно Ваше мнение по поводу положения средостения в динамике на трех последних снимках (пост №  51 или 1 на второй странице ветки).

stovbav wrote:

Снимок 2 вообще как бы "выпадает" из общей картины (купола диафрагмы на 1 межреберье ниже - другая фаза вдоха, или вообще - вдох, в отличие от нейтрального положения на 1-м и 3-м), вот потому срединная тень и вызывает сомнения, как по мне. Не исключаю, что и фокусное расстояние другое))))

Снимок этого больного через 10 часов с момента поступления, также в положении лежа. Пневмоторакс из передне-пристеночного перешел похоже полностью в передний и смещение средостение стало более выраженным. Справа появился выпот, который на следующий день был эвакуирован (750 мл геморраргического).

Насколько здесь спорно смещение средостения вправо?

stovbav wrote:

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

Насколько здесь спорно смещение средостения вправо?

Достаточно спорно, опять же - поворот слева направо. Если внести поправку на этот поворот, то вряд ли есть вообще....

Действительно поворот слева-направо на обоих снимках практический одинаковый, но при этом на первом снимке купола диафрагмы на одном уровне, а на втором левый купол заметно ниже, чем правый...

К сожалению в архиве не оказалось снимков после дренирования левой плевральной полости, видимо,  пациент забрал их с собой.

Виктор Григорьевич, при сравнении степени разворота на первом и втором снимке Вы ориентировались на размеры гемитораксов на трех уровнях или другие объективные данные?

brainmodel wrote:

Так вот, уважаемые коллеги. Получается что тяжесть состояния пациента (кислородная зависимость и т.п.) не зависит от количества воздуха в плевральной полости, и весьма под вопросом от величины давления оного (вряд ли пристеночный пневмоторакс имеет большее давление, нежели тотальный). Ведь есть люди со спонтанным ПТ, который неделю назад случился, занимает более 1/2 -2/3 плевральной полости и всего лишь мешает подниматься на 5 этаж, а есть пристеночные полоски, дающие экстренную клинику напряженности (исходя из данной ветки). Не является ли это все следствием рефлекторных реакций на средостение? Здесь скорее всего надо разбираться именно с патофизиологическими причинами гипоксии, гипотонии и проч.

Думается, порог возбудимости пульмо-кардиальных рефлексов у разных индивидуумов разный, поэтому наличие клинических осложнений пневмотораксов должно выявляться у каждого конкретного больного КЛИНИЧЕСКИ. А дело рентгенолога - фиксировать то, что видно на снимке. И к напряженности (получается) это дело не имеет (тем более без подсоединения манометра к троакару).

Мысль интересная, индивидальные реакции при любых раздражениях имеют место. По поводу монометра Вы обсолютно правы, это было бы научно и объективно. Но не скоро мы дождемся таких исследований. И надо ли ждать? Ведь цель обсуждения констатировать возможность подобных передних или передне-пристеночных пневмотораксов, способных вызвать дыхательную недостаточность. Насколько подобный передне-пристеночный, не пристеночный только может быть напряженным, демонстрируют три снимка (1 (51) пост), где смещение средостения и снижение купола диафрагмы слева во время передне-пристеночного пневмоторакса - очевидны.

Алексей Станиславович wrote:

brainmodel wrote:

... наличие клинических осложнений пневмотораксов должно выявляться у каждого конкретного больного КЛИНИЧЕСКИ. А дело рентгенолога - фиксировать то, что видно на снимке. И к напряженности (получается) это дело не имеет (тем более без подсоединения манометра к троакару).

+1. Не об этом ли с самого начала говорилось?

Все верно, "дело рентгенолога - фиксировать то,что видно на снимке". Именно в этом я получил от Вас помощь. Смещение средостения в двух из приведенных случаях подтвердилось. Из-за чего произошло это смещение при наличии пневмоторакса и дыхательной недостаточности, пусть решают клиницисты. Я пытался передать клиническую картину отражающую напряженность воздуха в плевральной полости, почему то во внимание не принимается.

Правильнее, приведенные мной пневмотораксы, назвать передними и передне-боковыми, а не передне-пристеночными. Потому что последние не будут видны на снимке лежа, их называют скрытыми (occult pneumothorax) http://www.traumamanagement.org/content/4/1/12

Скрытые передние-пристеночные пневмотораксы при переводе на ИВЛ могут прогрессировать в напряженный, поэтому некоторые авторы предлагают дренировать их перед ИВЛ.

Уважаемый коллеги, мы нашли второго пациента, он вернул снимки. 1 снимок при поступлении, 2 через несколько часов, 3 через двое суток после дренирования, 4 через месяц после дренирования. Мерил, считал, в поисках объективных критериев хоть малейшего смещенеия средостения вправа, запутался, уж больно нестандартно (криво) он лежал. Но, даже если и не было смещения, выраженная дыхательная недостаточность и выход воздуха при торокоцентезе под давлением - свидетельсвтвуют о достаточном напряжении пневмоторакса.

Это тема начала обговариваться в связми с тем, что в доступной русскоязычной литературе описания случаев с атипичным течением напряженного пневмоторакса я не встречал. В англоязычной литературе я нашел много статей только о скрытом пневмотораксе. Благодаря ссылкам Валентина Львовича, удалось найти статьи с описанием подобных случаев с атипичным напряженным пневмотораксом. Ниже две ссылки на статьи.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1726202/pdf/v020p00495.pdf

http://emj.bmj.com/content/17/3/222.full

stovbav wrote:

По посту 19.

Как бы там ни было, но смещение средостения вправо ПРИСУТСТВОВАЛО! Его нет только на контрольной рентгенограмме через месяц от начала исследования.

Принципиально важен третий снимок. Что изменилось через двое суток после дренирования левой плевральной полости? Если с учетом выраженного разворота слева направо было незначительное смещение до дренирования, то насколько осталось это смещение после дренирования?

Если смещение осталось или даже выросло, то этот рентгенологический признак в динамике не поддерживает наблюдаемое клинически напряжение в пневмотораксе.