От «ТЭЛА» до ДЕСТРУКЦИИ

Пол пациента: 
Методы исследования: 

Катенёв В.Л.

 

Случай из практики «От «ТЭЛА» до ДЕСТРУКЦИИ».

 

(Рентгенологическое отделение МУЗ «Красногвардейская центральная районная больница» Белгородской области).

 

Пациент преклонного возраста, находящийся на лечении в терапевтическом отделении, направлен на рентгенологическое исследование в связи с ухудшением общего состояния (повышение температуры на фоне антибиотиков, возникли боли в грудной полости, резкое «ухудшение показателей» по общему анализу крови).  Высказывалось предположение о ТЭЛА, была поставлена задача «выявления» инфаркт – пневмонии. Необходимо отметить, что до настоящего времени, у многих клиницистов ТЭЛА (ЭЛА), как неразлучная пара ассоциируется с инфаркт пневмоний. Статистические данные (отечественные и зарубежные) свидетельствуют о том, что ТЭЛА, только в 10 % случаев сопровождается инфаркт – пневмонией.

1.JPG
1.JPG

 

 

Иллюстрация 1. Обзорная рентгенограмма. С обеих сторон определяется некоторое усиление и обогащение легочного рисунка. Справа умеренное снижение прозрачности легочной ткани. Справа медио-базально, в области хвоста правого корня определяется снижение прозрачности легочной ткани. Средостение несколько смещено вправо. Слева в 3 межреберье участок линейного склероза, левый корень обнажен.

2.JPG
2.JPG
3.JPG
3.JPG

 

 

Иллюстрации 2 и 3. Томограммы.

4.JPG
4.JPG

 

 

 

Иллюстрация 4. Томограмма – срез 5 см. Высказано предположении о наличии хронической пневмонии в задне-базальных сегментах.

5..jpg
5..jpg

 

 

 

Иллюстрации 5. На срезе 10 см. справа в корне создается впечатление «наличия увеличенных бронхопульмональных лимфатических узлов» и некоторое «сужение промежуточного бронха».

 

Было высказано предположение о наличии неопластического процесса в области промежуточного бронха справа, нарушении бронхиальной проходимости справа, с учетом гиповентиляции правого легочного поля, наличии хронической пневмонии в заднее-базальных сегментах правого лёгкого.

 

Пациент был направлен в областную больницу на СКТ. Протокол приводится ниже.

 

В обоих лёгких, преимущественно в кортикальных, субплевральных отделах определяются ретикулярные изменения в виде утолщения междольковых перегородок, повышения плотности легочной ткани по типу матового стекла. В нижней доле правого лёгкого определяются участки трапециевидной и клиновидной формы уплотнения легочной ткани с мелкими кальцинатами, широким основанием прилежащие к утолщенным листкам реберной плевры, более выраженные изменения интерстиция за счет перибронхиолярных утолщений. Слева определяется паракостальный плевральный выпот с толщиной слоя жидкости до 8 мм. Трахея – без особенностей. Бронхи 1 – 3 порядка проходимы, не деформированы. Стенки бронхов уплотнены. Сердце обычно расположено; конфигурация его не изменена. Камеры сердца не расширены. Грудной отдел аорты не расширен, стенки с участками кальцинации. Лимфатические узлы повышенной плотности: верхние паратрахеальные справа 5 мм., нижние паратрахеальные – 10 мм., трахеобронхиальные 10 – 12 мм., бифуркационные – 10 мм., бронхопульмональные слева обызвествлены. Мягкие ткани, костные структуры грудной клетки не изменены.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Патологические изменения в нижней доле правого лёгкого могут соответствовать остаточным явлениям перенесенной пневмонии, инфарктам лёгкого вследствие тромбоэмболии легочной артерии. Паракостальный плевральный выпот слева. Двусторонний пневмофиброз (нельзя исключить ревматоидный артрит, антракоз, фиброзирующий пневмонит).

 

После проведения СКТ пациент лечится в терапевтическом отделении. Пациент отмечает некоторое улучшение состояния.

6.JPG
6.JPG

 

Через 4 дня после проведения СКТ состояние пациента резко ухудшается. Зав. терапевтическим отделением, с учетом резкого «изменения клиники» назначает рентгенографию ОГК.

7.JPG
7.JPG
8.JPG
8.JPG

 

 

 

Иллюстрации 6, 7, 8 – рентгенограмма в прямой проекции и фрагменты рентгенограммы с увеличением. Слева в верхней доле больших размеров деструкция, в средних отделах в прикорневой области снижение прозрачности легочной ткани, по всей видимости, за счет инфильтрации.

9.JPG
9.JPG
10.JPG
10.JPG

 

 

 

Иллюстрации 9, 10. В верхней доле левого лёгкого визуализируются множественные полости различных размеров, содержащие некоторое количество жидкости.

11.JPG
11.JPG

 

 

 

 

Иллюстрация 11. Несколько ниже верхушечного сегмента нижней доли определяется участок снижения прозрачности легочной ткани, величиной примерно с сегмент, неоднородной структуры.

12.JPG
12.JPG
13.JPG
13.JPG

 

 

14.JPG
14.JPG
15.JPG
15.JPG

 

Ниже на иллюстрациях 12 – 17 представлены томограммы и фрагменты с увеличением изображения.

16.JPG
16.JPG
17.JPG
17.JPG

 

 

Коллеги! Ваше мнение?

 

 

 

ВложениеРазмер
Иконка изображения 1.JPG38.28 КБ
Иконка изображения 2.JPG30.68 КБ
Иконка изображения 3.JPG29.39 КБ
Иконка изображения 4.JPG30.92 КБ
Иконка изображения 5..jpg4.47 КБ
Иконка изображения 6.JPG28.93 КБ
Иконка изображения 7.JPG25.13 КБ
Иконка изображения 8.JPG32.04 КБ
Иконка изображения 9.JPG35.48 КБ
Иконка изображения 10.JPG34.95 КБ
Иконка изображения 11.JPG36.85 КБ
Иконка изображения 12.JPG28.17 КБ
Иконка изображения 13.JPG28.12 КБ
Иконка изображения 14.JPG25.74 КБ
Иконка изображения 15.JPG28.71 КБ
Иконка изображения 16.JPG25.47 КБ
Иконка изображения 17.JPG20.32 КБ
Dr.Mario аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 1 месяц назад
Зарегистрирован: 06.08.2008 - 08:44
Публикации: 920

Позвольте добавить коммент. То что пациенту сделали КТ это очень хорошо; но насколько я понял делали без в/в контрастирования; теперь вопрос: зачем тогда вообще делали??? Что бы описать изменения паренхимы в легких? Таk они прекрасно описаны доктором рентгенологом.

3аключение КТ что: далее цитирую "Патологические изменения в нижней доле правого лёгкого могут соответствовать остаточным явлениям перенесенной пневмонии, инфарктам лёгкого вследствие тромбоэмболии легочной артерии." это не заключение  КТ по поводу ТЭЛА. Если пациент изначально направляется на КТ с подозрением на ТЭЛА, то и сьемка должан проводится по протоколу ТЭЛА (срезы 1 мм или ниже; болюс контраст; снимаем снизу вверх против тока крови). Я приведу ниже два скана разных пациентов с ТЭЛА:

скан 1: массивная тромбоэмболия обоих основных стволов.

скан 2: тромбоэмболия суб-сегментарных (!) веточек базальных сегментов левой нижней доли. Тромб указан красной стрелкой;нормальный сосуд белой.

Для справки: у меня мультидетекторный аппарат; 6-срезовой. PE_01Изображение

 

 

Let me see...

radiographia.ru

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 1 неделя назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Спасибо за комментарий Доктор Марио и за представленные иллюстрации.

Dr.Mario аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 1 месяц назад
Зарегистрирован: 06.08.2008 - 08:44
Публикации: 920

Здраствуйте Доктор Кaтенёв.

Надеюсь вы разделяете мою точку зрения? Хотя даже и не мою, это стандартный мировой протокол визуализации ТЭЛА.

Let me see...

radiographia.ru

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 1 неделя назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Здравствуйте уважаемый Доктор Марио! Я не могу не разделять точку зрения, высказанную Вами, ибо - это благо для пациента. Я глубоко благодарен Вам за высказанное, и за приведенный "стандартный мировой протокол визуализации ТЭЛА", и обязательно подниму этот вопрос на ближайшем областном обществе врачей лучевых диагностов, а также перед главным рентгенологом области. Еще раз спасибо. С уважением В. Катенёв.

Leonid аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 1 месяц назад
Зарегистрирован: 08.09.2008 - 04:02
Публикации: 38

Здравствуйте. Др. Марио будьте добры дайте ссылку на мировые стандарты лучевой визуализации. Именно показания.

Dr.Mario аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 1 месяц назад
Зарегистрирован: 06.08.2008 - 08:44
Публикации: 920

Let me see...

radiographia.ru