Девочка 7 лет. Жалобы на боли в животе, тошноту, частую рвоту. ФГДС: поверхностный гастрит. Для уточнения диагноза г/энтерологом назначено исследование желудка с последующим пассажем (подозрение на спаечную болезнь). Было выпито 150 мл.бариевой взвеси. Снимки: обзорный, 1-й глоток, тугое наполнение, проба на ГЭР (на животе с опущенной головой), 30 минут от начала исследования, 1 час, 2 часа, 4 часа, 8 часов (запланирован, но ещё не сделан).
Помогите, пожалуйста с описанием! На данный момент исследования я бы заключила: Гастроптоз. Замедление эвакуаторной функции желудка. Данных за ГЭР нет. Кроме того мне кажется, что весь тонкий кишечник опущен и фиксирован в нижних отделах брюшной полости (признак спаек?).
И ещё вопрос. Как вы считаете, есть ли необходимость делать снимки на 12 и 24 часа?
Все снимки, кроме последнего и на ГЭР выполнены вертикально. Последний горизонтально.
Мастурбация какая-то, ей богу.
Андрей Юрьевич
Спасибо за помощь, Андрей Юрьевич!
Всегда пожалуйста. Думать надо перед тем, как нажимаешь на кнопку, а не после этого. Это раз.
Второе, с какого бодунища гастроптоз? Вас так учили? Конспект в студию.
Андрей Юрьевич
Андрей Юрьевич, больше слов в коментарии пожалуйста???))) В чем тут рукоблудие??? А то я смотрю подколоть, заклеймить и нахамить тут каждый может... Я вообще за гастроэентороптоз 1 ст., поскольку малая кривизна на уровне 2-3 см выше биспинальной линии, кишечник тоже весь в малом тазу. УЗИ почек сделать, может вообще спланхоптоз у пациента... А проба на животе в низ головой при наполнении желудка не показательная 150 мл. Взрослый или подросток должени выпить как минимум 300 мл! Я выявляю ГЭР на спине с небольшим валиком под правой половиной грудной клетки продольно позвоночнику. Стол под 35-45 градусов наклонен головным концом вниз. В этом положении предлагаю пациенту попить через трубочку тем самым провожу сифонную пробу, её считаю наиболее достоверной.
И на 12, 16, 20, 24 часу смысл есть проведения рентгенограмм. Поскольку вы прослеживаете дальнейшую эвакуацию РКС, в вашем случае исследование без отсроченных снимков не полноценное.
Спасибо за поддержку, Евгений Алексеевич! А как вы считаете, есть ли данные за спаечную болезнь?
Задержку РКС Вы сами видите в каком либо отделе ЖКТ либо явное сужение?)))
В бездумном нажиманни кнопки в вертикальном положении больного. Что эти снимки дают у нехирургического больного? Наложение петель тонкой кишки друг на друга?
Я не каждый.
Малая кривизна простирается от кардии до привратника, какой отдел малой кривизны вы имееете в виду? Скопипастили бездумно и радуетесь.
Андрей Юрьевич
Пассаж бария по ЖКТ не нарушен, я считаю. Остальное (ГЭРы и гастроптозы всякие) от лукавого. Замедление эвакуаторной функции желудка? По каким критериям судить об этом? Вообще как это мило - искать спаечную болезнь пассажем бария, это по нашему
Было бы величайшей ошибкой думать (с)
Что ругаетесь то, Андрей Юрьевич))) Никто не радуется))) Человек к нам с советом, выложил исследование, интересуется...))) Вы что думаете по предоставленному исследованию? Только объективно? Может свои конспектики покажите - нас молодых научите))) Я же знаю Вы хоть и строгий но добрый, будьте еще добрее)))
Ха))) У нас хирурги инородные тела ЖКТ сульфатом барию "провожают"... Говорят в Филатовской в Москве так же делают... Правильно они поступают?
ИМХО, лучевая нагрузка не адекватна потенциальной диагностической информации.
С уважением. Ильич.
Diagnostica, а с чего все началось ? Откуда взялась "спаечная болезнь" ? И что еще было выполнено в плане обследования ?
Просто картинки показать http://www.zhuravlev.info/a_25_-двухэтапная-зондовая-энтерография&&mode=&order=0&thold=0
Не нам судить…
Обязательно, чуть позже. Повторюсь, думать надо на этапе подготовки к исследованию. Эмоций бы не было, если бы доктор обратился бы до того, а не после.
Андрей Юрьевич
Информации от бессмысленного исследования ноль. Доза громадная. Братцы, кто делает умные лица над тупыми снимками, а вы бы своего ребенка так обследовали?
Спасибо всем за комментарии. У данного ребёнка в анамнезе аппендэктомия около года назад, поэтому врачами была заподозрена спаечная болезнь. Обследована: ФГДС, УЗИ органов брюшной полости. Судя по вашим суждениям я должна была дать отказ? А что рекомендовать в плане дальнейшего обследования? И ещё вопрос - каковы всё таки показания для пассажа бария?
Боже упаси!. Облучение всего тела серией снимков с минимальной информацией.
Насчет птоза тут - то, что под рукой было (особенно последний источник толковый) https://yadi.sk/d/4_mrH3laqScXw
Verum plus uno esse non potest.
Что ж, опять женщинам самим выкручиваться )... Для начала надо было отказать в исследовании, УЗИ какую-то информацию совершенно спокойно могло дать. А снимков делала бы штуки три - обзорку на непроходимость стоя, лежа минуте на 30-40 и часа через 3-4, посмотреть зону илеоцекального перехода.
Не нам судить…
Вот прям огромный плюсище!
Как бы Вы провели исследование да бы исключить непроходимость и ГЭР?
Поехали. На просторах русскоязычного Интенета сходу нашел несколько классификаций гастроптоза:
намбер уан: Гастроптоза бывает три степени. I степень подразумевает малую кривизну и на 2-4 см выше l.biiliaca, при II-ой степени - на уровне, а при III-ей - ниже ее.;
намбер то: При 1 степени малая кривизна определяется на 2-3 см выше линии желчного пузыря, при 2 степени - на ее уровне и при 3 степени - ниже ее.;
намбер три: В зависимости от положения большой кривизны желудка различают три степени Г.: при расположении большой кривизны на 2—3 см выше linea biiliaca — первая степень, на уровне этой линии — вторая степень, ниже нее — третья степень Г.
Какой отдадим предпочтение?
Андрей Юрьевич
А, нахал Михайлов, вся рентгенология под одной обложкой. Но эти же цифры для взрослого, а мы обсуждаем случай ребенка.
Андрей Юрьевич
Отвертся бы не удалось. После некоторых откровенных УЗёвых ляпов надеюсь только на себя. Но снимки в основном бы делал лежа, причем лежа на животе.
По приему контраста мне известны 2 метода: по Шварцу (одномоментный прием бариевой взвеси) и по Пансдорфу (дробно, чаще в 3 приема с интервалом в полчаса).
В данном случае единственно, что можно отметить, это замедленную эвакуацию из желудка (задержка контрастного вещества в желудке более 2 часов).
Андрей Юрьевич
" Как бы Вы провели исследование да бы исключить непроходимость и ГЭР? "
Непроходимость - обзорный снимок ОБП. ( есть\нет) Рефлюкс - сделана ФГС. ( есть\нет) Я бы задал вопрос терапевту для чего это всё? Спайки искать? Интересно, как это он лечить будет. А просто ради интересу?
" Рентгенография неуместна в случаях, когда лечение не зависит от результата рентгеновского исследования"
Понятно, что "чем стажее терапея, тем тупее и тупее...") Вот и назначают снимок Чиха и снимок Пука. Чё лечить-то! неведомо им... Но что-то делать надо?! Ну хоть рентген, ну хоть рентген чего-нибудь.
И жалко рентгенолога. Отказать боится, а потом... что с этим делать не знает. Насочинять много тут можно, но проще ответить на на вышеприведенный вопрос ( два вопроса) и ВСЁ.
Класс!
Андрей Юрьевич
Вы правы, как и коллега Васин, в том, что прежде чем начинать исследование желательно подумать какую информацию хочешь получить и как. А еще, меня учили, что в желудке есть, помимо малой кривизны, еще угол и синус, что и употребляю при описании по отношению к гребешковой линии.
Не нам судить…
а меня еще учили, что информативность лучевого исследования должна быть заведомо выше вреда от лучевой нагрузки. здесь никаких правил РБ не соблюдено. ну хоть фартуком грудную клетку прикрыть можно было? или мозги не дошли до этого?
Diagnostica, чем закончилась история с ребенком ?
Не нам судить…
Интересное у вас тут кино!.. Много интересного узнать можно... про себя, в основном.)) А если серьёзно, разбирая не Гарри, а Андрея Юрьевича уважаемого, изначально он был не прав. Как конченый гедонист скажу, что мастурбация - для получения удовольствия придумана была. Есть даже взаимная - из той же оперы, прелюдия к главному блюду она!.. В общем, автор на кнопку нажимала не из удовольствия, а из страха. Перед клиницистами, чтоб не пропустить чего важного. В общем, как учили, до неё снимали, может, до царя Гороха ещё даже... И ведь советов дано по существу мизер. Васин дело предложил в основном. Андрей Юрьевич в образе отца выступил - увидев, заклеймил и продолжил "ключами" взламывать интернет... А по делу-то?.. Отвечая на вопрос - смог бы облучать так своего ребёнка (зная, сколько накапает дозы) - ответил бы, смог. Но с умом только.
Для советов пара вопросов Автору... На цифре работаете сами или экспонируют лаборанты за Вас?.. Правилами рентгенографии владеете, самыми простыми?.. Только снимки выполняете или скопически всё дублируете?.. Какой ресурс трубки? Или новый аппарат, с новым детектором или сиаром внутри?.. Пишите. Авось, чуда не сотворю из слов - только совет.;)
Страсть - сила любви!
Nobody
В заключении отметила, что убедительных данных за спаечную болезнь не выявлено. Ребёнок отправлен на лапороскопию. Узнаю результаты - сообщу.
Игрок спасибо за внимание к моему случаю. Поняла, конечно, что напортичиииили!!! Права Татьяна - меньше снимков надо было делать! Работаю пол года, пассаж при мне второй раз. "На до мной" коллега с 10 летним стажем, консультировалась с нею. Снимки делают лаборанты. Скопии нет, да и запрещена она у детей. А проблема в нашем ЛПУ, конечно есть - командуют клиницисты, исправлять ситуацию нужно, но получится ли?
А за что на лапароскопию-то ? Клинически что, совсем плохо ?
Не нам судить…
Да, снимки принято делать для врача лаборанту. Но если с цифрой работаете, с ЖКТ и с детьми - только сами должны! Считайте, что правило такое. Почему?.. Потому что изменчиво всё там внутри.;) Читая Ваши снимки, вижу, они сырые. То есть не доведённые, как должны были. Почему? Потому что лаборанту начхать, в каком качестве и что со снимка прочитаете Вы!.. Есть картинка - уже полдела. Не размазана (то бишь нерезкости, шевелений нет на ней) - полбеды как ни бывало, спокойно выдохнули.
Ошибки Ваших снимков следующие. Первичный - вообще на кол!.. С такой диафрагмой - лаборантов Ваших в тире повесил бы на забор! Вы доктор, анатомию знаете - диафрагмируйте смело и Сами!.. Научиться диафрагмировать и трубку перемещать - спросить у лаборантов, куда нажимать. Фокус ставите больше метра. Проверено - качество не меняется, но доза меньше от этого. Ставьте хоть полтора! И главное - режим! У Вас он - как на взрослого толстяка! Не для 7-летки!.. Лаборанты шпарят по написанному кем-то когда-то. И экспериментировать им незачем - главное, есть картинка. Поверьте, она будет на вольтаже меньше на 20! И почти вдовое пониженных mAs-ах! Какой будет - увидите сами! Если трубка не древняя - должны быть снимки диагностическими, то есть не хуже. А перед экпозицией - защиту надеть. На щитовидку и фартук на гонады, перекрыть желудок, правильно закрепив его, суметь надо. У Вас большинство с центрацией в пузо, но защита не захвачена ни на одном! Такого не бывает! У лаборантов, в принципе! Значит, не было её на ребёнке том. И получается - лаборантов на кол! Ну, а с такой техникой съёмки, вернее, советами - и коллегу туда же - у меня частокол!:-Р
Серьёзно, сами судите, как можно после первого снимка, на котором петли тонкой узрели в тазу, продолжать ерунду?.. Тем паче спайки искать в таком трёхмерном клубке... Ариадну бы в помощь! И не одну!;) Спайки искать - значит, лежать. Можно ещё Транделенбурга посочинять. Или свечку ногами попробовать и, если получится замереть, косым лучом снять. Шутка!)) Спайки - на животе, на спине - ноги выше головы ни разу не помогли. Что кишечные петли в малый таз утекли - не патология. Брыжейка у всех нас разной длины. Тем паче если сала на ней мизер юности.;) Насчёт гастроптоза - Вы снова не правы. Маэстро как-то всех вразумил, что антропилороптозом зовётся, когда угол желудка у гребешковой линии. Но для клиницистов - чтоб на уши не вставали - можно на словах перевести, что гастроптоз Вы так "правильно обозвали". И главное, если исключать спаечную без жалоб на сильные длительные боли, не купируемые спазмолитиками, ко мне бы с 7-леткой пришли, думаю, что отправил бы их... подождать, к счастью-увы!.. Жаль, что "школьную болезнь" лапароскопируют где-то теперь... Но радует, что резать не стали. Надеюсь, опосля в диагнозе ничего не присочиняли?..
Итого. В сухом остатке. Как снимать - рассказал. Вопросы появятся - задавайте. Главное - врачебное пробуйте сами. А покумекав, меньше слушайте коллег, которым, оказывается, меньше Вашего надо. На рефлюкс - не старайтесь выполнить какую-то пробу. Увидете на графии, на животе, если он будет - по характеру контрастирования пищевода, не спутаете.;) Сколько снимков? Сложный вопрос. Выпив 200-300 мл контраста - стоя можно снять 2. А дальше - смотрите сами. Через 4 часа, может, снял. Если бы ребёнка снимал - может, больше бы сделал. Но по тем параметрам, что Вам сказал, даже 5 снимков должны быть в пределах дозы годовой, для здорового. С защитой - в принципе, нормально. Но,.. как высказалось большинство - для детей спаечную искать на рентгене - почти казуистика.
Читайте историю, пальпируя живот, размышляйте и сами решайте - может, будущий кандидат без Вас проживёт?.. А решитесь казнить - то по правилам!;)
Страсть - сила любви!
Nobody
Игрок, спасибо большое за советы. Обязательно всё учту впредь!
Страсть - сила любви!
Nobody