Патологический перелом бедра

Пол пациента: 
Тип патологии: 
Область исследования: 
Методы исследования: 

Что это? Опухоль или остеомиелит?

Мужчина, около 30 лет. При незначительной нагрузке произошел перелом бедра. Первый снимок от 15.03.2012, второй от 4.04.2012. Сейчас субфебрильная темпереатура. Локально признаков воспаления нет. Была биопсия, обнаружили "крошащуюся ткань". Гистологически саркома (не знаю какая), перевели в онкодиспансер. Там рентгенолог сказал, что это остеомиелит. Пересмотрели гистологию, данных за онко не обнаружили. Хотят перевести в нашу больницу. Травматологи просят проконсультировать. Сделать что-то дополнительно нет возможности, т.к. больной находится в онкодиспансере.

  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/1051/foto0038.jpg?itok=V1hgDG37
ID:20469
tatyana аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 1 день назад
Зарегистрирован: 24.06.2009 - 08:33
Публикации: 2089

Первая мысль лимфоме или Юинге. По рентгену м.б. и остемиелит, но смущает полное отсутствие клиники. Гистологически эти нозологии схожи. Еще вариант - гистиоцитоз Учитывая как колбасит гистологов, похоже биопсию придется повторять

"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"

Nela аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 12.05.2009 - 20:43
Публикации: 1847

Спасибо, Татьяна! Кости у нас редкость. Потому гистологии я особо не доверяю (как и себе тоже). А онкологи, похоже, хотят побыстрее больного выписать. Посмотрим как дальше сложится ситуация.

Дмитрий86 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 года 9 месяцев назад
Зарегистрирован: 17.01.2012 - 08:49
Публикации: 285

+1 ткани за опухоль вроде нет, остеопороз выраженый,секвестрация, думаю остеомиелит. а клиники за опухоль нету? астенический там синдром и тд

Vikkur аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 9 месяцев назад
Зарегистрирован: 24.09.2009 - 14:34
Публикации: 1749

совершенно не видно периостальной  реакции и мягкотканнного компонента  может быть фиброзная дисплазия?

Виктор.

Nela аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 12.05.2009 - 20:43
Публикации: 1847

Боли есть умеренные. Клиники остеомиелита нет. И болеет он совсем недавно.

Я больше склоняюсь (имею наглость) к лимфоме.

Гриша Хата аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 1 месяц назад
Зарегистрирован: 09.02.2011 - 20:40
Публикации: 665

Список болезней, которые способны манифестировать пат. переломом диафиза бедра, весьма короткий. В нём нет ни сарком, ни остеомиелитов. Я бы сказал, почти не с чем дифференцировать. Несмотря на то, что нет вздутия кости, поддержу Vikkura. Наиболее вероятна фиброзная дисплазия.

Nela аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 12.05.2009 - 20:43
Публикации: 1847

Деструкция как тающий сахар, нет четких границ. Фиброзная дисплазия, мне казалось, должна быть более четко отграничена.

Гриша Хата аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 1 месяц назад
Зарегистрирован: 09.02.2011 - 20:40
Публикации: 665

По первому снимку, деструкция ограничена внутренним кортикальным слоем диафиза. Наружный при этом цел на всём протяжении, кроме места перелома с осколками. Это не тающий сахар, а как-будто моль трахнула. На втором снимке, присоединился лизис в месте перелома и пятнистый остеопороз от отсутствия осевой нагрузки. По нему о четкости деструкции судить трудно. Кстати, по внутренней поверхности появилась дымка, указывающая на первичную костную мозоль, чего бы точно не было при саркомах или остеомиелите в такие сроки. Пора бы исправить угловую деформацию бедра, а то не ровен час срастётся, пока будут дифференцировать.

Nela аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 12.05.2009 - 20:43
Публикации: 1847

Да никак поделить не могут пациента, вот в чем беда-то еще.

tatyana аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 1 день назад
Зарегистрирован: 24.06.2009 - 08:33
Публикации: 2089

Гриша Хата wrote:

Список болезней, которые способны манифестировать пат. переломом диафиза бедра, весьма короткий. В нём нет ни сарком, ни остеомиелитов. Я бы сказал, почти не с чем дифференцировать.

Ох, загнули, Гриша! С чего Вы взяли? Чем это бедренная кость так отличается от остальных длинных трубчатых костей, что мешает развиться саркоме или остеомиелиту?

"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"

tatyana аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 1 день назад
Зарегистрирован: 24.06.2009 - 08:33
Публикации: 2089

Гриша Хата wrote:

 Это не тающий сахар, а как-будто моль трахнула.

Ай, молодец! Читаем здесь, на сайте (зря что ли Валентин Львович старается, подборки делает!)  :

"Рентгенологическая картина при первичной лимфоме костей неспецифична, в длинных костях чаще вовлекается в процесс диафизарная зона, очаг поражения значительный по протяженности - от 25 до 50% кости, иногда поражается вся кость. Границы очага нечеткие, зоны склероза перемежаются с литическими очагами, что создает характерный симптом «побитой молью» кости."

http://www.radiomed.ru/publications/onkologiya-limfoma

"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"

Гриша Хата аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 1 месяц назад
Зарегистрирован: 09.02.2011 - 20:40
Публикации: 665

Извиняюсь за то, что не читал подборок Валентина Львовича. Обязательно исправлюсь. В своё оправдание замечу, что изЪеденность молью характерна не только для лимфом, но и для старых сюртуков. Что касается бедренной кости, она особенно не отличается от других трубчатых костей, но я намекал не столько на локализацию, сколько на клинику. Много ли Вы, Татьяна Валентиновна, встречали лимфом или остеомиелитов, первым симтомом которых был пат. перелом бедра?

tatyana аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 1 день назад
Зарегистрирован: 24.06.2009 - 08:33
Публикации: 2089

Гриша, я работаю в онкологии, поэтому остеомиелитов встречала мало и, как правило, это не типичные случаи, а когда необходимо дифференцировать с опухолью. Первичных опухолей костей и мтс, первым симптомом которых является патологический перелом, к сожалению, встречается много, даже остеосаркомы. Недавно, кстати прошло 2 лимфомы бедренной кости с переломами, постараюсь в ближайшее время показать.

"битая молью" , ноздреватая структура при лимфоме описана еще С.А. Рейнбергом

Скиалогических признаков фиброзной дисплазии не вижу.

"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"

Гриша Хата аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 1 месяц назад
Зарегистрирован: 09.02.2011 - 20:40
Публикации: 665

Но как быть с мягкотканным компонентом и периоститом, каторых мы с Виктором Владимировичем здесь не видим. Разве они не характерны для лимфом?

tatyana аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 1 день назад
Зарегистрирован: 24.06.2009 - 08:33
Публикации: 2089

Нет, для лимфомы кости не характерны. Процитирую Самуила Ароновича:

" Корковое вещество рассасывается изнутри, иногда несколько расслаивается, но не вздымается, резких реактивных изменений костной ткани, а также грубых периостальных разрастаний не бывает."

"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"

Vikkur аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 9 месяцев назад
Зарегистрирован: 24.09.2009 - 14:34
Публикации: 1749

ой трудновато и наверное неправильно отрицать лимфому, тем более ничего про неё не зная..blush эх уж эти кости..

Виктор.

lupan аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 11 месяцев назад
Зарегистрирован: 07.01.2010 - 17:17
Публикации: 1406

Кость, "изъеденная молью". Что-то в голове вертится, не вспомню. Есть такое?

Великое преймущество врача заключается в том, что он не обязан следовать собственным советам. ( А. Кристи)

tatyana аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 1 день назад
Зарегистрирован: 24.06.2009 - 08:33
Публикации: 2089

Гриша, как обещала, показываю лимфому  бедренной кости, осложненную патологическим переломом

Вдогонку, другие злокачественные опухоли длинных трубчатых костей, осложненные патологическим переломом. Кроме остеосаркомы бедренной кости, во всех остальных случаях патологический перелом был первым симптомом заболевания

 

Приложения: 
limfoma_1.jpglimfoma_do_lecheniya.jpglimfoma_posle_lecheniya.jpgmieloma.jpgmts.jpgosteosarkoma_1.jpgosteosarkoma_2.jpgosteosarkoma_teleangioektaticheskaya_3.jpg

"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 1 месяц назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54878

tatyana wrote:

Вдогонку, другие злокачественные опухоли длинных трубчатых костей, осложненные патологическим переломом. Кроме остеосаркомы бедренной кости, во всех остальных случаях патологический перелом был первым симптомом заболевания

Класс!

Вы всегда щедры на редкую для нас общих рентгенологов патологию. Большое спасибо Татьяна Валентиновна!

Nela аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 12.05.2009 - 20:43
Публикации: 1847

И от меня спасибо. Все больше убеждаюсь, что начинать нужно с лимфомы.

Гриша Хата аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 1 месяц назад
Зарегистрирован: 09.02.2011 - 20:40
Публикации: 665

У бедного кота просто закончились аргументы. Тем более, что все опытные участники не против лимфомы. Спасибо за презентацию, Татьяна Валентиновна. Только представленная лимфома метафизарная, как и положено быть ретикулярным опухолям. А диафизарными они бывают? Как бы там ни было, дискутировать с Вами одно удовольствие. Буду настойчиво ждать верификации данного случая.

tatyana аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 1 день назад
Зарегистрирован: 24.06.2009 - 08:33
Публикации: 2089

Гриша Хата wrote:

 Только представленная лимфома метафизарная, как и положено быть ретикулярным опухолям. А диафизарными они бывают?

Гриша, там представлены два разных пациента. Во втором случае (который с МОС) поражен весь диафиз

"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"

Гриша Хата аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 1 месяц назад
Зарегистрирован: 09.02.2011 - 20:40
Публикации: 665

Спасибо, Татьяна Валентиновна. Я не сразу обратил внимание. Только странно, поражен весь диафиз, а перелом на уровне метафиза? Откуда всё началось?

tatyana аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 1 день назад
Зарегистрирован: 24.06.2009 - 08:33
Публикации: 2089

а кто ж его знает! Может и с метафиза - там деструкция, мне кажется, более выражена. Но как либо это подтвердить нельзя - впервые обследовали, когда произошел перелом, а там уже поражена практически вся кость

"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 года 12 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3523

Спасибо за случай и подборку!

Nela аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 12.05.2009 - 20:43
Публикации: 1847

Сделали наконец КТ. Не смогла загрузить видео на сайт. Пришлось на Мейл.ру: http://files.mail.ru/VTSTZM

Снимков слишком много получается, т.к. моль побила и надколенник и даже б/берцовую кость.

Петрович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 3 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2009 - 01:13
Публикации: 3908

ЛГ wrote:
Спасибо за случай и подборку!

И я благодарю. И ещё вопросы есть. В случае диафизарного поражения, представленном Татьяной (несомненно, верифицированном), мягкотканный компонент не просматривается. Чисто костная патология? А в случае, представленном Наилей, он как бы есть, или я не прав? Можно ли в этом случае считать диагноз лимфомы верным процентов на 90?

Неоднозначно всё

Nela аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 12.05.2009 - 20:43
Публикации: 1847

Сегодня узнала гистологию (повторно брали биопсию) - хондросаркома.

tatyana аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 1 день назад
Зарегистрирован: 24.06.2009 - 08:33
Публикации: 2089

Прямо скажем, не самая типичная картина. Абсолютно уверенны, что не хондробластический вариант остеосаркомы? Или, если биопсию взяли из зоны перелома, в биоптат могла попасть формирующаяся мозоль, т. е. хрящевые клетки. ИГХ неплохо бы сделать

"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"

Nela аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 12.05.2009 - 20:43
Публикации: 1847

Да совсем ни в чем не уверена. Говорят много хрящевых клеток, а лимфоцитов совсем мало.

Парню ампутация грозит. Но не у нас, наверное, снова в онкодиспансер будут переводить. Прямо страшно делается. Что тогда в надколеннике и б/берцовой кости. Пятнистый остеопороз?

tatyana аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 1 день назад
Зарегистрирован: 24.06.2009 - 08:33
Публикации: 2089

О том и речь, что морфологу при исследовании биоптата кости иногда очень сложно дать ответ, т к он не видит картины целиком, а важно еще откуда и как взят материал. Можно и при консолидирующемся переломе остеосаркому в биоптате найти, если не знать клиники и рентгена. Потому диагноз опухолей костей всегда выносится на основании комплекса клиникой-рентгено- морфологических данных. учитывая разнообразие мнений по первому биоптату, похоже, что у морфологов нет абсолютной убежденности, рентгеновская картина тоже не типична, а поскольку, при таком раскладе возможна только калечащая операция, стоит еще перепроверить(сравнить данные обеих биопсий, уточнить место взятия материала, сделать ИГХ) В больше берцовой и надколеннике вероятно остеопороз, но здесь протяженность изменений в бедренной более чем...

"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"

Nela аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 12.05.2009 - 20:43
Публикации: 1847

Очень надеюсь, что в онкодиспансере разберуться. Наши гистологи, также как и рентгенологи, костные опухоли редко встречают. Они, как правило, сразу в диспансер направляются.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 1 месяц назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54878

Ну а мы будем надеяться на последующую информацию по данному случаю.