Пациент направлен на контрольную рентгенографию после "снятия гипса".

Валентин Львович! Простите, но что Вас смущает в данной картине? Консолидирующийся вколоченный перелом луча в типичном месте. Стояние отломков удовлетворительное. Консолидирующийся перелом ладьевидной кости. Стояние отломков тоже удовлетворительное.

Валентин Львович! Вы художник. Действительно Красиво!

Извиняюсь за то что вмешиваюсь в вашу беседу, но я бы не стал однозначно оценивать представленные рентгенограммы, так как боковые рентгенограммы выполнены в нестандартной косой (ладонной) укладке, и по ним невозможно оценить угловон соотношение дистального метаэпифиза... А закрадывается подозрение, что имеется угол открытый в тыльную сторону, что, само по себе, не может быть расценено как удовлетворительное соотношение.

 "..А закрадывается подозрение, что имеется угол открытый в тыльную сторону, что, само по себе, не может быть расценено как удовлетворительное соотношение."

Тогда огласите Ваш вариант описания. Что-то вроде: "Сросшийся в порочном положении перелом дистального метаэпифиза лучевой кости", так?

Оскольчатый перелом дистального метаэфиза лучевой кости в стадии консолидации по эндостальному типу, с неудовлетворительным соотношением отломков, в виде осевой деформации в тыльную сторону. Но, повторюсь, вывод можно сделать лишь по боковой рентгенограмме в стандартной укладке. Угол между дистальным метаэпифизом и диафизом лучевой кости расчитывается следующим образом: на рентгенограмме в боковой проекции проводиться касательная к суставной поверхности лучевой кости, и определяется угол между перпендикуляром к касательной и осью диафиза, в норме составляет от 5 до 15 градусов в ладонную сторону, угол открытый в тыльную сторону всегда расценивается как неудовлетворительное соотношение отломков.

Наконец-то у нас на сайте появился профессионал в травматологии! Боря, перелом же вколоченный, даже если и будет небольшое угловое смещение, то что это изменит. И наверняка, Валентин Львович просто не поместил на сайте боковые рентгенограммы.

Неа, ни разу не видел чтоб метаэпифизы вколачивались, ротируюся, Т-образно раскалываются, но не вколачиваются. В данной ситуации, подозреваю, что механизм травмы был таков: падение на ладонь с опорой на тенар/гипотенар. Метаэпифиз именно ротировался в тыл. Мы такие переломы расцениваем исключительно как оскольчатые со смещением (осевой деформацией). В данном случае, конечно, осевая деформация не фатальная, хотя, повторюсь, хотелось бы увидеть боковую рентгенограмму. При более выраженных деформациях может происходить штыкообразная деформация кисти, сдавление карпального канала со всеми вытекающими последствиями. У нас бы, наверняка, предложили бы коррегирующую остеотомию, хотя, соглашусь, необходимо оценить функциональный результат.

P.S. Володь, ну ты мне льстишь

Поражена цельностью и полнотой описания! Борис Юрьевич! Апплодисменты!  Меня немножко коробит фраза "неудовлетворительное стояние отломков". Когда пишу нечто подобное, чувствую себя каким-то контролером-надзирателем. Не чувствую себя в праве определять истину в последней инстанции, предпочитаю указывать угол, направление, степень смещения, а уж удовлетворит-ли это травматологов - пусть сами решают. Возможно, я просто не слишком хорошо разбираюсь в травматологии. 

Ваше заключение мне ясно, Борис Юрьевич,  ключевые слова в нем: "с неудовлетворительным соотношением отломков". Теперь позвольте вопросы. Получив такое заключение а)Что должен сделать травматолог?, б)Какова должна быть реакция пациента?

Б.Ю., уточняющий вопрос: "У нас" - это где?. В рамках реплики: "ни разу не видел" - не сильный аргумент.

Уважаемый Андрей Юрьевич, по поводу действий травматолога ничего Вам ответить не могу, но повторюсь, у нас в учреждении практикуется корригирующая остеотомия, с последующей фиксацией либо пластиной с угловой стабильностью, либо аппаратом внешней фиксации (точки фиксации: диафиз лучевой кости, метаэпифиз, головки 2-3 плюсневых костей). Вообще, в обсуждаемом случае, считаю, что репозиция либо не была выполнена изначально, либо был пропущен момент, когда спал отек конечности и гипсовая лонгета не обеспечивала иммобилизации, в следствии чего отломок "съехал". По поводу реакции пациента... В подобных случаях я предпочитаю общаться с лечащим врачом напрямую, ну это уже как особенность нашего института.

P.S. у "нас" это ФГУ Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, а просторечьи ГИТО. За восемь лет работы в данном учреждении с вколоченными переломами не приходилось сталкиваться.

Уважаемая Gorlina.Anna, спасибо.   По поводу контролирующих функций не совсем с Вами согласен, наше дело описать рентгенологическую картину, т.е констатировать факт, ни в коем случае не претендуя на истину последней инстанции:-). Соглашусь с Вами в том, что врач-травматолог, соотнеся клинические и рентгенологические данные будет принимать окончательное решение о дальнейшей тактике, но, по крайней мере, я своего заключения не изменю. ;-)

Валентин Львович! Обещаю посодействовать в активном участии Белоусова Бориса Юрьевича в работе сайта. Все, что касается рентгенологии в травматологии- все к нему!

P.S. Боря, только учти - это не Нижегородское кольцо! Вежливо, корректно, обстоятельно! В.Е.

всем спасибо, обращайтесь.

P.S. 2 Ермолаев:  я заметил что не нк, инет еле шевелиться у меня, трафик месячный уже весь выкачал и скорость обрезали, а для троллизма и nn.ru хватает

Чтож, битва нижегородцев закончилась за примирением сторон, однако позволю себе ряд суждений.

1. Спасибо за информацию, что переломы дистального метаэпифиза с угловым смещением отломков к тылу, теперь не вколоченные, а ротационные (я ничего не напутал?), но суть от этого не меняется: травматологи общей сети, как не репонировали их, так и продолжают лепить гипс as is, осбенно лицам пожилого возраста (а именно такой возраст у демонстрируемого пациента).

2. Имя таким пациентам легион, поэтому писать им заключение о сросшнмся переломе при неудовлетворительном стоянии отломков могут себе позволить только специалисты институтов. Такое заключение представляет собой (в завуалированной форме) вопрос: "Какой дурак лечил до нас?". Писать "стояние неудовлетворительное" при такой картине рентгенолог практическогом здравоохранения может себе позволить только на ранних сроках, пока еще возможна репозиция, Написать такое уже при консолидации означает не только конфликт с травматологами (как-нибудь переживем), но и взращивании у пациента (повторюсь, чаще всего пожилого) глубочайшей ятерогении (невроза, иппохондрии), ведь недаром же Борис Юрьевич так и не ответил, что делать пациенту с его заключением. Я в таких случаях (а их немало) при консолидации отмечаю, что плоскость эпифиза открыта к тылу, и фсе!

3. Эффективность и отдаленные результаты корригирующих остеотомий у лиц пожилого возраста тема отдельного разговора. Нередки операции ради операции, и пациентам кажутся уже незначительными те жалобы, которые были у них до вмешательств.

Ну вот, собственно и все. С уважением,

Уважаемый Андрей Юрьевич. На все вышесказанное Вами я могу ответить следующее: если при подобном соотношении отломков травматологами в массовом порядке не производиться репозиция, то это абсолютно не значит, что это правильно. Репозиция должна быть произведена, но это уже не проблема рентгенологов, а проблема организации травматологической помощи. Наше дело констатировать факт неудовлетворительного соотношения отломков, вне зависимости от стадии, а уже дальнейшая тактика должна выбираться клиницистом-травматологом, а отнюдь не рентгенологом. Из этого же вытекает мой ответ на Ваш вопрос  "что делать пациенту с таким заключением?" Заключение дается не для пациента, а для врача-клинициста. Опять же этот вопрос не должен быть адресован рентгенологу: мое дело констатировать факт неудовлетворительного соотношения и описать в чем это выражено, на этом моя юрисдикция оканчивается. Возвращаясь к Вашему высказыванию по поводу возможного конфликта с травматологами: а что, нужно идти на поводу у клиницистов и давать выгодную им описательную картину? Ну уж нет, напишем как есть на самом деле, а то прецеденты были, в том числе и в моей практике, когда "крайним" назначался рентгенолог, дескать он написал что все замечательно...

По поводу вколоченности в данном конкретном случае: на прямой рентгенограмме, действительно, перелом может быть расценен как вколоченный,  но при анализе боковой рентгенограммы видно, что данная "вколоченность" имитируется именно тыльной ротацией дистального метаэпифиза лучевой кости.

Добрый день, Борис Юрьевич! Просто из желания поболтать с коллегой: будем считать, что вы принципиальный непримиримый борец, а я бесхребетный оппотунист-соглашатель.

По поводу "Заключение дается не для пациента, а для врача-клинициста", еасть Федеральный закон от 22 июля 1993 г. N 5487-1 "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан". В нем Статья 31. Право граждан на информацию о состоянии здоровья. Каждый гражданин имеет право получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования... При этом прошу отметить, что в моих постах нет ни слова об "удовлетворительном стоянии отломков" у данного пациента, а слова "как нибудь переживем" никак не означают, что я боюсь конфликтов с травматологами.

А теперь в рамках благожелательной ликвидации моей безграмотности: а аддукционный перелом хирургической шейки плеча и абдукционный перелом шейки бедра все еще вколоченные или тоже уже нет?

Кстати, в приведенном Вами случае ("крайним" назначался рентгенолог, дескать он написал что все замечательно), ответственность возложили на рентгенолога абсолютно справедливо, т.к. из двух врачей - рентгенолога и травматолога, сертификат на оценку рентгенограмм имеется только у рентгенолога, чтобы о себе не думали господа узкме специалисты.

Представленный Ув. Валентином Львовичем случай. не подходит под определение "вколоченный" перелом; согласен с докторм Белоусовым, переломы дистального луча могут быть с смещением отломка в тыльную или ладонную поверхность и кзади или с угловым смещением. ИМХО.

По поводу переломов шейки бедра и чрез-мыщелковых переломов. Наиболее распространённые классификации я приведу ниже, вариант "вколоченного" перелома это Гарден 1 (valgus & impaction). 

Garden classification:  It essentially divides femoral neck fractures into stable, non-displaced fractures (Garden I and II) and unstable, displaced fractures (Garden III and IV).

Grade I = incomplete or valgus impacted fracture.
Grade II = complete fracture without displacement of the fracture fragments.
Grade III = complete fracture with partial displacement of fracture fragments.
Grade IV = complete fracture with total displacement of the fracture fragments, allowing the femoral head to rotate back to an anatomic position.


 Intertrochanteric fractures: The most common classification systems used to describe intertrochanteric fractures are the Boyd and Griffin Classification, which describes four types based on the obliquity and displacement of the fracture, and the Evans Classification, which attempts to describe the stability of fractures based on the integrity of the posterior-medial cortex. However, these classifications are rarely used in practice, and a simple description of the level (basicervical, intertroch +/- subtroch extension), obliquity (reverse obliquity unstable due to pull of the adductors on distal fragment), and degree of medial comminution are used clinically to describe the fractures.

Уважаемый Андрей Юрьевич, ну я абсолютно не претендую на роль непремиримого борца))), и мое заключение преследует единственное - объективно отразить рентгенологическую картину. По поводу 31 статьи могу сказать, что я не ставлю перед собой целью сокрыть от больного истинную картину, но, повторюсь, вопросы "кто виноват" и "что делать" должны задаваться не врачу-рентгенологу.

По поводу вколоченных переломов: действительно, их никто не отменял, но слово "вколоченный" прозвучит в заключении лишь при отсутсвии поперечного смещения отломков, ротации их относительно друг друга и отсутсвующей, либо минимальной угловой деформации. Учитывая специфику учреждения, на практике довольно редко сталкиваюсь с подобными переломами, вероятно они до нас просто не доходят.

Спасибо, Борис Юрьевич. Тут на соседней ветке возникло обсуждение о паракостальных тенях при травме гр.клетки

http://www.radiomed.ru/cases/kontrol-poslie-fliuoroghrafii-pierifierichieskii-rak-pravogho-lioghkogho#comments

Смотреть последние посты. Было бы интересно Ваше мнение.

Уважаемые коллеги! Мой первый опыт размещения рентгенограмм на сайте. Если что то не верно, прошу администраторов скорректировать изображение. Травма, пациент упал на руку с сильным ударом по тыльной стороне запястья. Сильная боль при движении в лучезапястном суставе. Рентгенограммы в боковой и косой проекциях дополнительной информации не несут (пожалуйста, поверте на слово!).

Извините за плохое качество боковой рентгенограммы. Переснимал фотоаппаратом с негатоскопа.

По прямой рентгенограмме я описал, как поперечный перелом ладьевидной кости с образованием диастаза отломков до 1 см. Проксимальный отломок ладьевидной кости ротирован в саггитальной оси на 180 градусов. 23 марта пациента берут на операцию. Посмотрим, что скажут травматологи.

боковой снимок хотелось бы увидеть... Подозреваю что помимо перелома ладьи и перилунарный вывих кисти увидим....

P.S. ну да, с перилунарным вывихом я погорячился, но переломо-вывих ладьи налицо... Неутешительный прогноз, скорее всего...

Уважаемый Валентин Львович. Складывается впечатление о явной дисконгруэнтности луче-локтевого сочленения. Обусловлено оно, вероятнее всего, изменением положения луча, в результате нарушения соотношения между рядами костей запястья.

Согласен, Валентин Львович, подобная ситуация весьма часто встечается, но , как правило, является не изолированным повреждением, а следствием нарушения костной целостности лучевой кости, либо костей запясться. При тех редких случаях, когда мы видим подобные изменения изолировано, то мы  указываем на этот факт в описании (лучевая девиация кисти, с клиновидной деформацией суставной щели лучезапястного сустава; дисконгруэнтность дистального луче-локтевого сочленения с расширением просвета), без пояснения генеза.

  Добрый вечер всем!

  У меня 2 вопроса к Валентину Львовичу:
1. В начале обсуждения контрольных рентгенограмм после "снятия гипса", Вы отметили, что не был вправлен подвывих в 1-м пястно-запястном суставе (что впрочем не вызвало никакой реакции у других мэтров). Имхо здесь угадывается также перелом трапеции (os trapezium). 'Угадывается' потому что для уверенности мне не хватает детальности (пространственного разрешения) представленных изображений. Разрешить сомнения можете только Вы, взлянув на оригиналы. Извините если задел чем-то – я на radiomed.ru впервые. В связи с этим второй вопрос.
2. Представленные рентгенограммы изначально цифровые – полученные на цифровом аппарате, тогда каким способом сжаты для уменьшения файла и насколько; или рентгенограммы изначально плёночные оцифрованные (каким способом)? Есть ли на сайте ограничения размеров файлов представляемых рентгенограмм?

  И ещё – судя по дате регистрации – у Валентина Львовича сегодня Юбилей. А если принять во внимание количество и качество постов, ОН – Душа и Мотор radiomed.ru.
  Огромной Вам Энергии и Творческого Долголетия – Главный Рентгенолог Сайта!!!  

Петрович