помогите пожалуйста с диагнозом

Пол пациента: 
Тип патологии: 
Методы исследования: 

здравствуйте. помогите пожалйста с диагнозом. пациент 1983 года рождения. поступил 27.05. температура до 38, одышка. по рентгенограммам правостороняя верхне среднедолевая пневмония, очаговые тени слева. консультирован фтизиатром.данных за Tbc нет.

DICOM

http://files.mail.ru/1343B3E8955749379B42E70E28687C60

  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/17661/img-0001-00001_12.jpg?itok=6rddapOL
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/17661/img-0002-00001_11.jpg?itok=7feM28oy
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/17661/img-0003-00001_11.jpg?itok=hvcdCRUg
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/17661/img-0004-00001_10.jpg?itok=IUHESTUW
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/17661/img-0005-00001_9.jpg?itok=EX2sGZvz
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/17661/img-0006-00001_7.jpg?itok=17qvGBd9
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/17661/img-0007-00001_7.jpg?itok=fKmW2q3_
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/17661/img-0008-00001_8.jpg?itok=H7O_98H4
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/17661/img-0009-00001_6.jpg?itok=X0A8wkzh
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/17661/img-0010-00001_6.jpg?itok=qo5aGgTi
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/17661/img-0011-00001_5.jpg?itok=bxJEOyIQ
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/17661/img-0013-00001_1.jpg?itok=qCwTTBVr
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/17661/img-0014-00001_1.jpg?itok=99iBunW8
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/17661/img-0015-00001_1.jpg?itok=7b7DTKZ_
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/17661/img-0016-00001_0.jpg?itok=T99MlTRi
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/17661/img-0017-00001_0.jpg?itok=LRxwgeDX
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/17661/img-0018-00001_0.jpg?itok=RSD_-hnF
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/17661/img-0019-00001_0.jpg?itok=INSqSwjU
ID:29183
stovbav аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 месяцев 3 дня назад
Зарегистрирован: 20.12.2009 - 17:28
Публикации: 7066

Чего же только правостороння - двусторонняя полисегментарная, больше справа, преимущественно верхнедолевая пневмония, насколько понимаю.

smart аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 12.01.2013 - 20:07
Публикации: 142

по рентгенограммам, при поступлении ставили.  у меня попадались более так сказать плотные и ограниченные. а здесь на вирусную или пневмоцистную не похоже?

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Архива нет?

Эх архив бы...

А так и на протеиноз похоже...

smart аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 12.01.2013 - 20:07
Публикации: 142

нету:( самому интересно. только вот описания в историях и читаю. За редким исключением.

Андрей Юрьевич аватар
На сайте
Был на сайте: 4 часа 3 минуты назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 17382

Не мудрено, что ////консультирован фтизиатром.данных за Tbc нет.////. КТ-данных заТВС тоже нет. Уплотнение по типу "матового стекла", преимущественно в верхних долях и центральных отделах. Острая двусторонняя интерстициальная пневмония, как вариант, цитомегаловирусная, а может и пневмоцистная (если имеется ВИЧ/СПИД)

Андрей Юрьевич

smart аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 12.01.2013 - 20:07
Публикации: 142

спасибо

Almo аватар
Не на сайте
Был на сайте: 20 часов 7 минут назад
Зарегистрирован: 28.09.2008 - 18:50
Публикации: 7745

Картина интресная- абсолютно интактен плащевидный слой лёгкого, изменения в ядероном слое верхнего и среднего лёгочных полей. Если имеет место интерстициальная пневмония, тогда почему не видим рисунок (паттерн ) поражения интерстиция-сетчатый рисунок интерстициального каркаса лёгкого?

Андрей Юрьевич аватар
На сайте
Был на сайте: 4 часа 3 минуты назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 17382

Almo wrote:
.... Если имеет место интерстициальная пневмония, тогда почему не видим рисунок (паттерн ) поражения интерстиция-сетчатый рисунок интерстициального каркаса лёгкого?


Есть внутридольковый интерстиций, есть междольковый.

Андрей Юрьевич

Popovpavel аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 08.06.2009 - 00:23
Публикации: 649

На первое место все-таки нужно ставить интерстициальную пневмонию специфического происхождения (пневмоциста, микоплазма, т.п.), хотя у меня, если честно, душа к этому диагнозу не лежит. Какая-то слишком четкая граница между пораженными и непораженным участками... И почему-то периферческие отделы почти не поражены. Может оказаться на самом деле альвеолярный протеиноз: http://radiopaedia.org/articles/pulmonary-alveolar-proteinosis

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876
Андрей Кастарнов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 1 неделя назад
Зарегистрирован: 11.11.2012 - 14:04
Публикации: 107

Выскажу свое скромное мнение, так как как раз занимаюсь саморазвитием в интерстициальных процессах))) 

 Для альвеолярного протеиноза, на сколько я знаю характерна картина "crazy paving" (она же булыжная мостовая, сумасшедшее мощение, сумасшедшая исчерченность(по Юдину)). это когда много участков матового стекла а на фоне их ретикулярная исчерченность - усиления меджолькового и центрального интерстиция, в данном случае мы имеем меж-/внутридольковый интерстиций в верхней доле справа только. хотя вполне возможно что поймали протеиноз в начале...) но я больше склоняюсь к 2 вариантам: ОсИП (Хаммена-Рича), в данном случае как неспецифическое проявление ОРДС(енобходимо выяснить какой агент вызвал), либо же это ДИП (может больной курит много и т.п.), или жу у пациента иммунодиффицит, что точно показали бы анализы, которые наверняка не раз сделали. Необходимо детально опросить пациента, чтоб проверить первые 2 варианта и провести микроскопию бронхо-альвеолярного лаважа (при правильном проведении найдутся или протеины, или макрофаги, или лейкоциты)

Порекомендуйте лечащим враам назначить глюкокортикостероиды в правильных дозах, если ответ будет то значит это интерстициальньная пневмония

smart аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 12.01.2013 - 20:07
Публикации: 142

спасибо всем большое.постараюсь в понедельник еще все анализы переписать.

Popovpavel аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 08.06.2009 - 00:23
Публикации: 649

Андрей Кастарнов wrote:

но я больше склоняюсь к 2 вариантам: ОсИП (Хаммена-Рича), в данном случае как неспецифическое проявление ОРДС(енобходимо выяснить какой агент вызвал)...

Не могу с вами согласиться. Вы ведете речь о диффузном альвеолярном повреждении (diffuse alveolar damage), которое называют острым интерстициальным пневмонитом Хаммена-Рича в случае неустановленной причины (т.е. идиопатический пневмонит) или респираторным дистресс-синдромом в случае известной причины (лекарственное поражение, васкулит, осмотические нарушения, т.п.).

При этом заболевании поражение легкого крайне неравномерно, мозаично. Кроме того, помимо интерстициальных нарушений присутствуют признаки альвеолярного отека в виде безвоздушных участок консолидации, а также нечеткость контуров сосудов и бронхов. Довольно быстро развивается фиброз с нарушением архитектоники легкого. Да и клиника у таких больных круче: выраженная одышка, цианоз, требуется интенсивное лечение вплоть до ИВЛ.

Popovpavel аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 08.06.2009 - 00:23
Публикации: 649

Андрей Кастарнов wrote:

Порекомендуйте лечащим враам назначить глюкокортикостероиды в правильных дозах, если ответ будет то значит это интерстициальньная пневмония

А какие дозы правильные, если диагноз неясен? Уж не являетесь ли вы последователем идей одного известного питерского доцента?)

Андрей Кастарнов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 1 неделя назад
Зарегистрирован: 11.11.2012 - 14:04
Публикации: 107

Popovpavel wrote:

Андрей Кастарнов wrote:

но я больше склоняюсь к 2 вариантам: ОсИП (Хаммена-Рича), в данном случае как неспецифическое проявление ОРДС(енобходимо выяснить какой агент вызвал)...

Не могу с вами согласиться. Вы ведете речь о диффузном альвеолярном повреждении (diffuse alveolar damage), которое называют острым интерстициальным пневмонитом Хаммена-Рича в случае неустановленной причины (т.е. идиопатический пневмонит) или респираторным дистресс-синдромом в случае известной причины (лекарственное поражение, васкулит, осмотические нарушения, т.п.).

При этом заболевании поражение легкого крайне неравномерно, мозаично. Кроме того, помимо интерстициальных нарушений присутствуют признаки альвеолярного отека в виде безвоздушных участок консолидации, а также нечеткость контуров сосудов и бронхов. Довольно быстро развивается фиброз с нарушением архитектоники легкого. Да и клиника у таких больных круче: выраженная одышка, цианоз, требуется интенсивное лечение вплоть до ИВЛ.

 

Согласен,  ОсИП должна поярче быть, ну может мы застали ее в самом начале, к тому же клинику нам четко не описали, я ориентировался на КТ изображение как и все) консолидации то сразу не могу пороявиться, сами знаете). если не трогать клинику и ничего не делать то больше всего конечно похоже на ДИП!

я являюсь учеником профессора москвоской школы. 1мг/кг/сек если будет хуже, то азатиоприн.

Сольвейг аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 9 месяцев назад
Зарегистрирован: 05.02.2013 - 20:25
Публикации: 2239

Я бы поинтересовалась у больного-не надышался ли чем?Еще одной причиной м.быть прием внутрь,в т.ч.длительный,различных препаратов(при лечении,напр,хрон.заболеваний.Я сама сталкивалась с такой проблемой при диф.диагностике т.н."булыжной мостовой"В моей практике такую картину дал длительный прием кордарона(антиаритмический препарат с доказанным пневмотоксическим эффектом)Такую же картину дают болезни накопления.Попробуйте в этом направлении также

Андрей Юрьевич аватар
На сайте
Был на сайте: 4 часа 3 минуты назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 17382

Андрей Кастарнов wrote:
...я являюсь учеником профессора москвоской школы. ...

А что за это уже мЯдаль дают? Тогда отсыпьте мне пригоршню, пажалста...

Андрей Юрьевич

Андрей Кастарнов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 1 неделя назад
Зарегистрирован: 11.11.2012 - 14:04
Публикации: 107

Андрей Юрьевич wrote:

Андрей Кастарнов wrote:
...я являюсь учеником профессора москвоской школы. ...

А что за это уже мЯдаль дают? Тогда отсыпьте мне пригоршню, пажалста...

причем сдесь медаль? я ответил на вопрос человека по поводу последования... и ваши подколки сдесь выглядят нелепо и по детски

Андрей Юрьевич аватар
На сайте
Был на сайте: 4 часа 3 минуты назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 17382

Андрей Кастарнов wrote:

Андрей Юрьевич wrote:

Андрей Кастарнов wrote:
...я являюсь учеником профессора москвоской школы. ...

А что за это уже мЯдаль дают? Тогда отсыпьте мне пригоршню, пажалста...

причем сдесь медаль? я ответил на вопрос человека по поводу последования... и ваши подколки сдесь выглядят нелепо и по детски


Нелепо и по-детски? Ну-ну.

PS. "сдесь" пишется через "З", "по детски" - через дефис. А впрочем, о чем это я?

Андрей Юрьевич

Андрей Кастарнов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 1 неделя назад
Зарегистрирован: 11.11.2012 - 14:04
Публикации: 107

 

PS. "сдесь" пишется через "З", "по детски" - через дефис. А впрочем, о чем это я?

[/quote]

мне вас жаль искренне, что в субботний вечер вам заняться больше нечем, кроме поисков к кому и чему придраться на сайте

Андрей Юрьевич аватар
На сайте
Был на сайте: 4 часа 3 минуты назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 17382

Андрей Кастарнов wrote:

 

PS. "сдесь" пишется через "З", "по детски" - через дефис. А впрочем, о чем это я?

мне вас жаль искренне, что в субботний вечер вам заняться больше нечем, кроме поисков к кому и чему придраться на сайте

[/quote]
Такое уж у нас культуртрегерство.
P.S. Жалость-не жалость, но, представляю, что и как вы пишете в протоколах. В будние дни. Во время работы.

Андрей Юрьевич

Popovpavel аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 08.06.2009 - 00:23
Публикации: 649

Андрей Юрьевич wrote:

Андрей Кастарнов wrote:

 

PS. "сдесь" пишется через "З", "по детски" - через дефис. А впрочем, о чем это я?

мне вас жаль искренне, что в субботний вечер вам заняться больше нечем, кроме поисков к кому и чему придраться на сайте


Такое уж у нас культуртрегерство.
P.S. Жалость-не жалость, но, представляю, что и как вы пишете в протоколах. В будние дни. Во время работы.

[/quote]

Ребята, ну кончайте уже детсад. Сообщество "русскей языг" - по другому адресу:)

RomanS. аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 11 месяцев назад
Зарегистрирован: 27.05.2013 - 16:22
Публикации: 35

Интерстициальная пневмония .

RomanS.

smart аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 12.01.2013 - 20:07
Публикации: 142

пациент сдал кровь на ВИЧ. результат положительный. так что скорее пневмоцистная пневмония

Popovpavel аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 08.06.2009 - 00:23
Публикации: 649

Ого! Ну да, скорее всего. Не наркоман?

smart аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 12.01.2013 - 20:07
Публикации: 142

не похоже. Долго отпирался. Есть жена, ребенок. Сказал при пристрастном допросе, что проходил давно тест по контактным(так вроде) но результат был отрицательным.Вот так вот живешь ниего особо не зная. а когда в больнице и все это знаешь(примерно кто, чем и в каком количестве болеет) страшновато становится (((

Андрей Кастарнов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 1 неделя назад
Зарегистрирован: 11.11.2012 - 14:04
Публикации: 107

smart wrote:

не похоже. Долго отпирался. Есть жена, ребенок. Сказал при пристрастном допросе, что проходил давно тест по контактным(так вроде) но результат был отрицательным.Вот так вот живешь ниего особо не зная. а когда в больнице и все это знаешь(примерно кто, чем и в каком количестве болеет) страшновато становится (((

да уж...) главное не падать духом! Спасибо за опубликованное наблюдение!

acinus аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 3 месяцев назад
Зарегистрирован: 23.11.2016 - 19:01
Публикации: 3

Уважаемые коллеги! В поле зрения пациентка 40 лет с  практически идентичной  картиной КТ (заключение рентгенолога-двусторонняя интерстициальная пневмония). .Вопрос: возможна ли такая КТ -картина при остром экзогенном аллергическом альвеолите?  Заранее признательна!

Butthead аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 03.08.2015 - 16:24
Публикации: 210

Поздно включился. Конечно, это ПП. И кортикостероиды не противопоказаны, уменьшают степень легочного повреждения. 

Butthead аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 03.08.2015 - 16:24
Публикации: 210

acinus wrote:

Уважаемые коллеги! В поле зрения пациентка 40 лет с  практически идентичной  картиной КТ (заключение рентгенолога-двусторонняя интерстициальная пневмония). .Вопрос: возможна ли такая КТ -картина при остром экзогенном аллергическом альвеолите?  Заранее признательна!

То есть при гиперчувствительном пневмоните? 

acinus аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 3 месяцев назад
Зарегистрирован: 23.11.2016 - 19:01
Публикации: 3

Да

acinus аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 3 месяцев назад
Зарегистрирован: 23.11.2016 - 19:01
Публикации: 3

Уважаемые коллеги, мой вопрос остается в силе, хочу услышать мнение специалистов(я клиницист) на будущее, а по данной пациентке докладываю: диагноз аналогичен вышеописанному.