сочетанная травма груди

Пол пациента: 
Тип патологии: 
Методы исследования: 

Мужчина 37 лет, падение с высоты 7 м. Политравма. Ушиб грудной клетки. Разрыв брыжейки тонкой кишки. Перелом левого бедра. Перелом костей таза.

При поступлении легочные поля чистые. На 4-е сутки развивается дыхательная недостаточность, на рентгенограмме диффузное поражение легких, переводится на ИВЛ.

Теневую картину, опираясь на познания, полученные на данном сайте, описал бы следующим образом:

Двухстороннее тотальное снижение прозрачности легочных полей, негомогенное, обусловлено  диффузной многофокусной инфильтрацией высокой плотности с более периферическим расположением,  неправильной облаковидной формы, сливающиеся друг с другом, а так же усилением и деформацией легочного рисунка  по ячеистому типу. На фоне инфильтрации «воздушная бронхограмма». Учитывая падение с высоты, интенсивное затемнение в средней доле справа, возможно, связано с ушибом легкого. Теневая картина больше соответствует отеку легкого по типу ОРДС.

В чем это описание ближе к объективной картине, а в чем увиденное мной "втиснуто" в шаблонные выражения?

  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/16728/ahmetov_chb_obr_avtokon.jpg?itok=0ks0-_0X
ID:37531
NIL аватар
NIL
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 24 минуты назад
Зарегистрирован: 25.11.2013 - 20:50
Публикации: 16644

А мне эта картина больше контузию лёгких напоминает. Первое, что пришло в голову, когда увидела рентгенограмму.А ОРДС как-то не привлекает в данном случае.


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 13 часов назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 983

NIL wrote:

А мне эта картина больше контузию лёгких напоминает. Первое, что пришло в голову, когда увидела рентгенограмму.А ОРДС как-то не привлекает в данном случае.

Возможно, вы правы. А какие детали теневой картины за ушиб легких, а какие против ОРДС?

Dima аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 7 месяцев назад
Зарегистрирован: 05.08.2012 - 17:39
Публикации: 2470

на мой взгляд и контузия справа и ОРДС присутствуют, за контузию говорит массивный инфильтрат, а за ОРДС множественные более мелкие инфильтраты на фоне усиленного легочного рисунка.

Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)

NIL аватар
NIL
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 24 минуты назад
Зарегистрирован: 25.11.2013 - 20:50
Публикации: 16644

Dima wrote:

на мой взгляд и контузия справа и ОРДС присутствуют, за контузию говорит массивный инфильтрат, а за ОРДС множественные более мелкие инфильтраты на фоне усиленного легочного рисунка.

Думаю, Вы правы. 


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 7 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 14869

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

Возможно, вы правы. А какие детали теневой картины за ушиб легких, а какие против ОРДС?


А разве ОРДС только по рентгену ставится, там, вроде бы, там, вроде, другие, нерентгеновские показатели имеют значение

медсанчасть регион 12 wrote:
...В1992г.Согласительная объединит.конфер-я амерканских и европейских экспертов предложило термин"острое повреждение легких"-ОПЛ и"острый респираторный дистресс-синдром"-ОРДС.Диагноз ОПЛ устанавливается:1)острое начало.2)двусторонние инфильтраты.3)снижение респираторного индекса менее 300 мм.рт.ст.4)отсутствие признаков левожелудочковой недостаточности или давления заклинивания лег.капиляров менее 18 мм рт ст.Под ОРДС было предложено понимать ОПЛ при котором индекс оксигенации равен или ниже 200.....

Кстати, какие они?

Андрей Юрьевич

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 13 часов назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 983

Андрей Юрьевич wrote:

А разве ОРДС только по рентгену ставится, там, вроде бы, там, вроде, другие, нерентгеновские показатели имеют значение

медсанчасть регион 12 wrote:
...В1992г.Согласительная объединит.конфер-я амерканских и европейских экспертов предложило термин"острое повреждение легких"-ОПЛ и"острый респираторный дистресс-синдром"-ОРДС.Диагноз ОПЛ устанавливается:1)острое начало.2)двусторонние инфильтраты.3)снижение респираторного индекса менее 300 мм.рт.ст.4)отсутствие признаков левожелудочковой недостаточности или давления заклинивания лег.капиляров менее 18 мм рт ст.Под ОРДС было предложено понимать ОПЛ при котором индекс оксигенации равен или ниже 200.....

Кстати, какие они?

Вы правы, ОРДС ставиться по совокупности - степени гипоксии и характерной рентгенкартине.

Гипоксия была выражена, резистентна к кислородотерапии, а именно при подаче 100% кислорода сатурация была несколько часов 80-85% (норма 95 - 100% без подачи кислорода). Не подсчитывал индекс оксигенации, подсчитаю с реаниматологом и напишу, но думаю заметно меньше 200.

Я уверен, что опытный рентгенолог без клиники, только на основании рентгенограммы может аргументированно предполагать (не утверждать!) тот или иной вид диффузного поражения легких. Кто то интуитивно, на основании опыта, в "целом схватывает" всю теневую картину и выдает предположительное заключение, кто то улавливает мельчайшие специфические детали и их комбинации и более осознанно выдает заключение.  Я не знаю, насколько в последнем варианте есть "секреты", с которыми можно поделиться. Но очень хотелось бы о них узнать. Они бы помогли, выбрать правильное решение, когда и клиника, и снимок не позволяют быстро оценить двухстороннюю патологию - при сочетании ушиба легкого, эмфиземы, гемопневмоторакса и ателектаза у одного больного, гипоксия которого может быть обусловлена продолжающимся скрытым кровотечением забрюшинно. При политравме возможны различные комбинации легочных и плевральных осложнений....Надеюсь на понимание.

И.Бондаренко аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 часа 21 минут назад
Зарегистрирован: 13.09.2011 - 22:55
Публикации: 8339

Я бы назвал посттравматическим пульмонитом. ОРДС больше реаниматологический показатель. В монографии Розенштрауха есть понятие "шоковое лёгкое", возможно и это понятие подойдёт.

NIL аватар
NIL
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 24 минуты назад
Зарегистрирован: 25.11.2013 - 20:50
Публикации: 16644

И.Бондаренко wrote:

Я бы назвал посттравматическим пульмонитом. ОРДС больше реаниматологический показатель. В монографии Розенштрауха есть понятие "шоковое лёгкое", возможно и это понятие подойдёт.

Шоковое лёгкое и РДС - одно и то же . РДС - более современно.


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 13 часов назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 983

Респираторный индекс РаО2/FiO2 = 60/0,8 = 75. Через 12 часов ИВЛ с положительным давлением Респираторный индекс РаО2/FiO2= 80/0,6 = 133.

Снимок через двое суток после перевода на ИВЛ, т.е. 17.04.14

и два фрагмента КТ  (от 14.04.14) за сутки до манифестации ОРДС

Приложения: 
17.04.14. через двое суток после перевода на ИВЛ.jpgфрагмент КТ от 14.04.14.jpgфрагмент КТ 2 от 14.04.14.jpg
алкс аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 24.10.2012 - 22:55
Публикации: 2915

NIL wrote:

И.Бондаренко wrote:

Я бы назвал посттравматическим пульмонитом. ОРДС больше реаниматологический показатель. В монографии Розенштрауха есть понятие "шоковое лёгкое", возможно и это понятие подойдёт.

Шоковое лёгкое и РДС - одно и то же . РДС - более современно.

"При поступлении легочные поля чистые."

При травматическом повреждении легкого, считай- кровоизлиянии в ткани легкого, как быстро рентгенкартина кровоизлияния будет видна? Ну часов, суток?

Т.е., ИМХО, нет травмы легкого, есть РДС чистой воды. И исходы травмы легкого быстро не исчезают .

NIL аватар
NIL
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 24 минуты назад
Зарегистрирован: 25.11.2013 - 20:50
Публикации: 16644

При благоприятном течении РДС, изменения исчезают не раньше, чем через 1-2 недели.Процесс обратного развития симптомов контузии лёгкого примерно такие же.Такая быстрая динамика говорит в пользу отёка легких.


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 13 часов назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 983

алкс wrote:

"При поступлении легочные поля чистые."

При травматическом повреждении легкого, считай- кровоизлиянии в ткани легкого, как быстро рентгенкартина кровоизлияния будет видна? Ну часов, суток?

Т.е., ИМХО, нет травмы легкого, есть РДС чистой воды. И исходы травмы легкого быстро не исчезают .

Специально не отслеживали время появления на рентгенограмме очагов ушиба легкого, но, по-моему, признаки ушиба проявляются сразу, а в динамике картина может просто усиливаться.

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 13 часов назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 983

NIL wrote:

При благоприятном течении РДС, изменения исчезают не раньше, чем через 1-2 недели.Процесс обратного развития симптомов контузии лёгкого примерно такие же.Такая быстрая динамика говорит в пользу отёка легких.

Была мысль об отеке легкого, но по предварительному подсчету объема введенной и выделенной жидкости и оринтировочного объема кровопотери - гиперволемии нет. Если ОРДС спровоцировано трансфузией (700 мл Эр массы и 900 мл СЗП), возможно и регресс быстрее?

алкс аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 24.10.2012 - 22:55
Публикации: 2915

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

алкс wrote:

"При поступлении легочные поля чистые."

При травматическом повреждении легкого, считай- кровоизлиянии в ткани легкого, как быстро рентгенкартина кровоизлияния будет видна? Ну часов, суток?

Т.е., ИМХО, нет травмы легкого, есть РДС чистой воды. И исходы травмы легкого быстро не исчезают .

Специально не отслеживали время появления на рентгенограмме очагов ушиба легкого, но, по-моему, признаки ушиба проявляются сразу, а в динамике картина может просто усиливаться.

Согласен, ушиб  - сразу, с переломами ребер тем более.

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 7 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 14869

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

....Я уверен, что опытный рентгенолог без клиники, только на основании рентгенограммы может аргументированно предполагать (не утверждать!) тот или иной вид диффузного поражения легких. Кто то интуитивно, на основании опыта, в "целом схватывает" всю теневую картину и выдает предположительное заключение, кто то улавливает мельчайшие специфические детали и их комбинации и более осознанно выдает заключение.  Я не знаю, насколько в последнем варианте есть "секреты", с которыми можно поделиться. Но очень хотелось бы о них узнать. Они бы помогли, выбрать правильное решение, когда и клиника, и снимок не позволяют быстро оценить двухстороннюю патологию - при сочетании ушиба легкого, эмфиземы, гемопневмоторакса и ателектаза у одного больного, гипоксия которого может быть обусловлена продолжающимся скрытым кровотечением забрюшинно. При политравме возможны различные комбинации легочных и плевральных осложнений....Надеюсь на понимание.


Нет, этого мне  не дано понять. Зачем, при наличии утвержденных клинико-лабораторных (причем цифровых) критериев, искать мифического рентгенолога с интуитивным подходом?

Можно еще поискать терапевта с уникальным интуитивным опытом аускультации и перкуссии.

Андрей Юрьевич

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 13 часов назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 983

алкс wrote:

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

алкс wrote:

"При поступлении легочные поля чистые."

При травматическом повреждении легкого, считай- кровоизлиянии в ткани легкого, как быстро рентгенкартина кровоизлияния будет видна? Ну часов, суток?

Т.е., ИМХО, нет травмы легкого, есть РДС чистой воды. И исходы травмы легкого быстро не исчезают .

Специально не отслеживали время появления на рентгенограмме очагов ушиба легкого, но, по-моему, признаки ушиба проявляются сразу, а в динамике картина может просто усиливаться.

Согласен, ушиб  - сразу, с переломами ребер тем более.

Таким образом, изменения на КТ от 14.04.14., через 2 суток с момента поступления и за сутки до манифестации "ОРДС" надо расценивать как отек легких + гематоракс слева (дренирован около 400 мл), а не как ушиб?

Приложения: 
kt1_14.04.14.jpgkt_2_14.04.14.jpgkt_3. от 14.04.jpgkt 5 от 14.04.jpgkt 6 от 14.04.jpgkt_4 от 14.04.jpg
Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 13 часов назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 983

12.04. - на рентгенограмме легкие чистые

14.04. - при КТ  ушибы легких есть

15.04. - отек легких перевод на ИВЛ

17.04. - на рентгене отек заметно разрешился, очагов ушибов практически не видно

Вероятно, ушибы есть, но не тяжелые, но откуда появился быстроразрешившийся отек легких, если кардиологических и гиперволемических причин нет?

14.04. в 21-00 переливается Эр масса, через 4 часа появляется одышка, резкая кислородозависимость (масочная подача кислорода), которые прогрессируют к 18-00 15.04. до необходимости ИВЛ.

Наиболее вероятный вариант - Трансфузионное острое повреждение легких - ТОПЛ или TRALI

TRALI = Transfusion Related Acute Lung Injury

ТОПЛ- это некардиогенный отек легких,
развивающийся в первые 6 часов после переливания препаратов крови.
Клиника – одышка, кашель, гипертермия, пенистая мокрота, тахикардия.
На рентгенограмме – диффузные инфильтраты.
Быстрая (до 96 часов) положительная динамика

"Дифференциальная диагностика ОПЛ и ТОПЛ затруднена из-за низкой специфичности симптомов и наличия других факторов риска развития ОПЛ/ОРДС у тяжелых больных получающих гемотрансфузии".

http://rezerv-group.ru/d/89188/d/ostroe_povrezhdenie_legkih_vsledstvie_transfuzii_preparatov_krovi.pdf

http://infusiontherapy.org/upload/iblock/7b8/29.pdf

алкс аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 24.10.2012 - 22:55
Публикации: 2915

Как у В. Высоцкого в песне 07:" А вот уже и ответили..."smiley

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 13 часов назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 983

алкс wrote:

Как у В. Высоцкого в песне 07:" А вот уже и ответили..."smiley

"Не существует никаких специфических тестов для диагностики TRALI, однако обнаружение лейкоцитарных антител в переливаемом донорском препарате, соответствующих лейкоцитарным антигенам, можно рассматривать как серьезное доказательство происшедшей реакции"

http://rusanesth.com/archiv/Revew/obzor_35.htm

Анализ лейкоцитарных антител в донорском препарате у нас скорее не доступен. Т.е. остаются сомнения, а не жировая ли эмболия (переломы бедра и таза есть)? Какую роль в подобном отеке могли сыграть ушибы легких в прикорневой зоне (забыл дописать в начале об имеющемся переломе грудины)? Не могу утверждать, что полностью исключен ушиб сердца.

алкс аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 24.10.2012 - 22:55
Публикации: 2915

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

алкс wrote:

Как у В. Высоцкого в песне 07:" А вот уже и ответили..."smiley

"Не существует никаких специфических тестов для диагностики TRALI, однако обнаружение лейкоцитарных антител в переливаемом донорском препарате, соответствующих лейкоцитарным антигенам, можно рассматривать как серьезное доказательство происшедшей реакции"

http://rusanesth.com/archiv/Revew/obzor_35.htm

Анализ лейкоцитарных антител в донорском препарате у нас скорее не доступен. Т.е. остаются сомнения, а не жировая ли эмболия (переломы бедра и таза есть)? Какую роль в подобном отеке могли сыграть ушибы легких в прикорневой зоне (забыл дописать в начале об имеющемся переломе грудины)? Не могу утверждать, что полностью исключен ушиб сердца.

А вот ушиб сердца - это ближе к теме, согласен вполне, м.б. такая картинка при ушибе сердца +срединных структур.

Nobody аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 15.03.2014 - 20:29
Публикации: 2013

алкс wrote:

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

алкс wrote:

Как у В. Высоцкого в песне 07:" А вот уже и ответили..."smiley

"Не существует никаких специфических тестов для диагностики TRALI, однако обнаружение лейкоцитарных антител в переливаемом донорском препарате, соответствующих лейкоцитарным антигенам, можно рассматривать как серьезное доказательство происшедшей реакции"

http://rusanesth.com/archiv/Revew/obzor_35.htm

Анализ лейкоцитарных антител в донорском препарате у нас скорее не доступен. Т.е. остаются сомнения, а не жировая ли эмболия (переломы бедра и таза есть)? Какую роль в подобном отеке могли сыграть ушибы легких в прикорневой зоне (забыл дописать в начале об имеющемся переломе грудины)? Не могу утверждать, что полностью исключен ушиб сердца.

А вот ушиб сердца - это ближе к теме, согласен вполне, м.б. такая картинка при ушибе сердца +срединных структур.

Вероятно, на КТ нашли бы за сердечный ушиб небольшой гидроперикард тогда. Но ведь не озвучен он автором случая был пока.)

"Лишь утратив всё до конца, мы обретаем свободу." F.C.