Загадка. Мужчина 62 лет.

Пол пациента: 
Тип патологии: 

21 августа 2010.

  

 

 

 

 

Нашелся снимок из архива за апрель 2010:

Пациенту резко стало хуже, 24 августа:

    

Лежа 25 августа:

  КТ.

 

  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/21_avgusta.jpg?itok=hNyw3lq0
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/21.082010.jpg?itok=zqIfgffU
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/bok1_21_avgusta.jpg?itok=eVrcAJ20
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/bok2_21_avgusta.jpg?itok=_Wj2_KSh
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/24_avgusta_2010.jpg?itok=YANGcGcN
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/24_avgusta.jpg?itok=NTSq63Us
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/24.08.2010.jpg?itok=6CfLXg9w
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/n.jpg?itok=hzIbjTQz
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/sdc11780_0.jpg?itok=zcFwS_JS
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/sdc11782_0.jpg?itok=wYlLD_Ie
ID:5975
v1tal аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 года 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 07.06.2008 - 19:41
Публикации: 1779

Судя по топограмме складывается впечатление об эмпиеме плевры, как именно проявляется ухудшение состояние ?

"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3523

v1tal wrote:

Судя по топограмме складывается впечатление об эмпиеме плевры, как именно проявляется ухудшение состояние ?

А он и не может толком сказать: плохо и всё! Ходит, на снимки пришел сам.

v1tal аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 года 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 07.06.2008 - 19:41
Публикации: 1779

А пунктировать пытались ?

"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3523

v1tal wrote:

А пунктировать пытались ?

Зловонная кровь, сама не видела, хирург сказала

v1tal аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 года 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 07.06.2008 - 19:41
Публикации: 1779

А как же цитология ?

"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3523

В работе, вчера взяли.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Интересный случай, и конечно КТ поможет, но, вот правая боковая совсем не была-бы лишней и расставила определенные точка над "1".

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Конечно, такой скиалогический синдром - "затемнение вне анатомических границ", прежде всего, будет при "делах плдевральных", а именно, при наличии выпота, и в свободной плевральной полости и в междолеввых щелях.

 

Приложения: 
1z..082010.jpg
Ермолаев аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 3 месяцев назад
Зарегистрирован: 07.02.2009 - 16:33
Публикации: 670

У меня создается впечатление о абсцессе правого легкого с перфорацией его в плевральную полость, отсюда и зловонная кровь в плевральной полости и пневмоторакс.

dok

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Что процесс существует давно, свидетельствуют и размеры сердца, интоксикация - хроническая - сердце "поползло", если сравнить размеры сердца на найденном в архиве снимке, с последними снимками, увеличение сердца очевидно. Даже на первый взгляд создается впечатление, что снимки разных людей, а следовательно процесс существует не один месяц.

 

Приложения: 
1.11.aprel_2010.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Далее, что-то, где-то "подплавилось" с нарушение целостности висцеральной плевры, и возникла картина типичного ступечатого "пневмоплеврита", который впоследствии перешел в хроническую эмпиему, с выраженным процессом швартообразования, образованием многокамерности, с вовлечением в процесс и медиастинальной плевры, и даже (допущение) перикарда.

 

Приложения: 
1.zzz_avgusta.jpg
ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3523

Только слабость и резкое снижение аппетита. Нет болей, одышки, аритмии, кашля, тошноты, рвоты, СОЭ 21-го августа 30 мм/час, 24-го августа - 50 мм/час. Гемоглобин соответственно 130 и 110. Лейкоциты - 9 и 12, палочки 8 и 12. Живот абсолютно спокоен. 

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

По всей видимости весь этот "мармелад" закончится пульмонэктомией справа, так как полноценной легочной ткани справа - " с гулькин нос". Вон, уже и структуры пищеварительной трубки подготовились к "захвату" прространства в (грудной полости), которое в скором будущем будет освобождено.

 

Приложения: 
111.na_.jpg112..nava_.jpg113..navat_.jpg
Петрович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 8 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2009 - 01:13
Публикации: 3908

Возможно гнойник прорвался в плевральную полость из средостения…

Неоднозначно всё

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3523

Добавила боковые последние. В начале страницы. КТ вечером.

koriatus аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 14.06.2010 - 01:49
Публикации: 452

Как и коллегам, мне кажется что тут каскадная эмпиема плевры. На первых снимках воздуха не видно, а затем видно что вознркли гоизонтальные уровни. Сейчс может глупость скажу: а нет ли тут  бронхоплеврального или пищеводно-плеврального свища?

Грицько Виталий аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 05.01.2010 - 14:06
Публикации: 1058

Картина действительно очень интересная. Такого количества газа в средостении не встречал. Легкое держится в данном положении за счет корня. Пульмон эктомия врядли, скорее видеоторакоскопия с дренированием.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Грицько Виталий wrote:
Картина действительно очень интересная. Такого количества газа в средостении не встречал. Легкое держится в данном положении за счет корня. Пульмон эктомия врядли, скорее видеоторакоскопия с дренированием.

Возможно, возможно и за счет шварт.

Грицько Виталий аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 05.01.2010 - 14:06
Публикации: 1058

Я имел в виду смещение легкого газом в средостении в виде буквы Е, за счет корня. А шварты само собой есть.

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3523

боковые реконструкции

 

Приложения: 
n10003.jpgn10004.jpg
v1tal аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 года 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 07.06.2008 - 19:41
Публикации: 1779

Преимущественно конечно парамедиастинальная эмпиема плевры, не понятно исследование не полностью записано?

"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3523

2 проекции

Приложения: 
n10005.jpgn10006.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Очень красиво и доходчиво на "видео". Спасибо коллега.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Спасибо за выставленный боковой снимок. Тоже несет определенную информацию.

 

Приложения: 
1.sdc11780_0a.jpg2.sdc11780_0ab.jpg3.sdc11780_0abv.jpg4.sdc11780_0abve.jpg
ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3523

По КТ протяженность поражения 10 см. Сделана фиброэзофагоскопия, заключение: на 30 см от резцов слизистая рыхлая, бугристая, с контактной кровоточивостью. Рак пищевода. Взята цитология.    

   Пациент отрицает употребление агрессивных жидкостей в последний месяц. Четко свищевого хода не нашла. Может, закрылся... 

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Рентгенологически, за экраном, надо понимать, не смотрели?

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3523

Не смотрели. А так бы, может, и не надо было КТ делать. У меня было 2 варианта - пищевод и трахея. ФЭГДС расставила все точки.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Спасибо за ответ.

Петрович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 8 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2009 - 01:13
Публикации: 3908

Можно и без просвечивания дать высококонцентрированный цитратный контраст (он жидкий, но липкий) и сделать за ≈ 2 мин. 2-3 снимка у стойки в разных проекциях. Возможно свищик обнаружился бы.

 

Неоднозначно всё

Грицько Виталий аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 05.01.2010 - 14:06
Публикации: 1058

Случай красивейший. С видео действительно очень наглядно.

Петрович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 8 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2009 - 01:13
Публикации: 3908

Не будучи специалистом КТ, после просмотра 3х последних видео реконструкций смею утверждать: воздух в средостении есть не только в просветах пищевода и трахеобронхиального дерева, следовательно, прорыву в плевральную полость предшествовал медиастинит. О том же свидетельствует расширение средостения на рентгенограммах 21VIII. Ну а рак пищевода необычной протяженности (думаю ≈ 15см) причинный фактор этого осложнения.

Неоднозначно всё

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3523

Петрович wrote:

 

Не будучи специалистом КТ, после просмотра 3х последних видео реконструкций смею утверждать: воздух в средостении есть не только в просветах пищевода и трахеобронхиального дерева, следовательно, прорыву в плевральную полость предшествовал медиастинит. О том же свидетельствует расширение средостения на рентгенограммах 21VIII. Ну а рак пищевода необычной протяженности (думаю ≈ 15см) причинный фактор этого осложнения.

 

Может, опыта не хватает. Расширение средостения трактовала как за счет увеличения лимфоузлов, а клетчатки вокруг пищевода - за счет перипроцесса при раке. Просьба высказаться специалистов: есть ли медиастинит, и может ли существовать пищеводно-плевральный свищ без медиастинита?

stovbav аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 месяцев 3 дня назад
Зарегистрирован: 20.12.2009 - 17:28
Публикации: 7066

1. Так данная парамедиастинальная эмпиема и есть крайним проявлением медиастинита.

2.Пищеводно-плевральный свищ без  медиастинита - мне кажется, это практически невозможно, и совсем не факт. что это отверствие должно быть сущестыенным, достаточно и мизера.

koriatus аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 14.06.2010 - 01:49
Публикации: 452

Скажу как принято у нас в торакальном отделении. Для постановки диагноза медиастинит - желательно не тольео умеренная инфильтрация клетчатки средостения - так как она может быть довольно часто и процесс протекает сравнительно доброкачественно и не требует дренирования средостения. Вообщим у нас медиастинит ставится когда есть жидкостные затеки в средостении - это прямое показание хирургам раскрывать все и дренировать. Почему выше предполагал пищеводно- плевральный свищ по снимкам: не так давно был случай с cr пищевода. Кормили пациента через стому в желудке. Но он был асоциалом - и пиьался через рот, хотя ему это строго запрещали. Вобщим сформировалчя пищеводно-медиастинально-плеврально-бронхиальный свищ и эмпиема плевры с толстыми стенками. Пациент с этим всем "спокойно" жил еще в течение полугода - конечно с условием постоянного дренирования. Я это к чему пишу - обычно термин "медиастинит" для наших хирургов (не знаю как для ваших) - это прямое показание лезть туда, поэтому я всегда очень настороженно ставлю медиастинит (обычно решаем коллегиально с торакальными - потому что лезть им). Кстати еще расскажу небольшую методику которую применяем при подозрении на перфрпацию пищевода и медиастинит: сканирование по нескольким глоткам водорастворимого контраста на боку где подозревается перфорация: обычно получается жовольно хорошо: видны как свищи - так и перфорации с затеками в средостение если они есть.

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3523

koriatus wrote:
Скажу как принято у нас в торакальном отделении. Для постановки диагноза медиастинит - желательно не тольео умеренная инфильтрация клетчатки средостения - так как она может быть довольно часто и процесс протекает сравнительно доброкачественно и не требует дренирования средостения. Вообщим у нас медиастинит ставится когда есть жидкостные затеки в средостении - это прямое показание хирургам раскрывать все и дренировать. Почему выше предполагал пищеводно- плевральный свищ по снимкам: не так давно был случай с cr пищевода. Кормили пациента через стому в желудке. Но он был асоциалом - и пиьался через рот, хотя ему это строго запрещали. Вобщим сформировалчя пищеводно-медиастинально-плеврально-бронхиальный свищ и эмпиема плевры с толстыми стенками. Пациент с этим всем "спокойно" жил еще в течение полугода - конечно с условием постоянного дренирования. Я это к чему пишу - обычно термин "медиастинит" для наших хирургов (не знаю как для ваших) - это прямое показание лезть туда, поэтому я всегда очень настороженно ставлю медиастинит (обычно решаем коллегиально с торакальными - потому что лезть им). Кстати еще расскажу небольшую методику которую применяем при подозрении на перфрпацию пищевода и медиастинит: сканирование по нескольким глоткам водорастворимого контраста на боку где подозревается перфорация: обычно получается жовольно хорошо: видны как свищи - так и перфорации с затеками в средостение если они есть.

В том-то и дело, что дренировать надо плевральную полость, а не средостение в данном случае. А про исследование с контрастом - спасибо, попробую при случае.

Петрович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 8 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2009 - 01:13
Публикации: 3908

koriatus wrote:
Скажу как принято у нас в торакальном отделении. Для постановки диагноза медиастинит - желательно не тольео умеренная инфильтрация клетчатки средостения - так как она может быть довольно часто и процесс протекает сравнительно доброкачественно и не требует дренирования средостения. Вообщим у нас медиастинит ставится когда есть жидкостные затеки в средостении - это прямое показание хирургам раскрывать все и дренировать....  ... Я это к чему пишу - обычно термин "медиастинит" для наших хирургов (не знаю как для ваших) - это прямое показание лезть туда, поэтому я всегда очень настороженно ставлю медиастинит (обычно решаем коллегиально с торакальными - потому что лезть им).  

Таким образом, "медиастинит" в вашем учреждении всегда договорный. Но мы с Виктором Григорьевичем об Объективном Медиастините, независимом от мнений хирургов. Впрочем без жидкостных затёков здесь не было бы гноя, а без него прорыва плевры с эмпиемой, которую все уже признали.

Неоднозначно всё

Петрович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 8 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2009 - 01:13
Публикации: 3908

 

  Не даёт покоя Загадка. Ну почему практически весь газ расположен медиально от лёгкого, а отграничение и спереди от корня и сзади почти по прямой, и граница, по крайней мере, выше корня такая слишком толстая для плевры и слишком чёткая для слоя коллабированной лёгочной ткани. Предполагаю, что этот газ находится в средостении рыхлую клетчатку расслоил-разорвал.

 

Неоднозначно всё