Предлагаю вниманию коллег ветку, посвященную лучевой диагностике панкреатитов и его осложнений. Не знаю как у кого, но в моей работе эта тема одна из постоянно звучащих.
В качестве первого вклада помещаю редкое (в данном случае смертельное) осложнение панкреонекроза. При ФГДС у пациентки с субтотальным панкреонекрозом обнаружили в кардильном отделе желудка какие-то дырки, решили посмотреть, куда же они ведут.Через фиброгастроскоп введено контрастное вещество в один из свищевых ходов кардиального отдела желудка.Контрастное вещество заполняет отграниченную полость в левом поддиафрагмальном пространстве и бронхи левого легкого.
одинарная стрелка - фиброгастроскоп в кардиальном отделе желудка,
двойная стрелка - контрастное вещество в кардиальном отделе желудка (+затекает в левое поддиафрагмальное пространство),
тройная стрелка - ретроградно контрастированные бронхи левого легкого
Хочу привести грубую рабочую классификацию, выработанную за много лет и, на мой взгляд, наиболее простую для лучевой диагностики(сознательно опускаю теорию и множество существующих классификаций). По принципу " что вижу - то и пою". Картинки привожу только КТ не из-за пренебрежения к УЗИ(которым владею так же), а по техническим причинам (оцифрованные КТ-картинки в избытке, а УЗИ - нет). Думаю, что коллеги восполнят этот пробел.
Итак, независимо от этиологии можно разделить панкреатиты на хронические и острые. Из хронических привожу 2 формы (самые яркие из попадающихся при лучевой диагностике).
Хронический кальцифицирующий панкреатит. Бывает различной степени выраженности от единичных мелких кальцификатов в каком-нибудь одном отделе железы, до множественным мелких-средних-крупных - тотально.
В этом случае (среднем для кальцифицирующего панкреатита) определяются множественные мелкие и средние кальцифицированные очаги во всех отделах поджелудочной железы. Попутно хорошо виден стеатоз печени (печень темнее обычного из-за жировой инфильтрации).
Псевдотуморозный панкреатит - не так прост, как предыдущий, частенько (особенно при обострении) может сдавливать холедох и вызывать механическую желтуху, тогда надо дифференцировать с новообразованием, что чаще всего удается.
Больших размеров головка поджелудочной железы, а механической желтухи нет (нет расширения внутри- и внепеченочных желчный протоков). Давно существует признак, грубо позволяющий отдифференцировать панкреатит от опухоли (жаль, что не всегда работает, но часто) - если "опухоль" превышает 5 см в диаметре, то вероятнее всего это псевдотуморозный панкреатит. Конечно, решающее значение имеет внутривенное контрастирование.
Гораздо интереснее своим многообразием острые панкреатиты или обострения хронических. Тут есть смысл поделить их на деструктивные и недеструктивные.
Недеструктивный (интерстициальный) панкреатит.
Поджелудочная железа диффузно увеличена, пониженной плотности (понижена плотность в разной степени, обычно не сильно, близко к норме), однородной структуры. Контуры железы нечеткие из-за отека парапанкреальной клетчатки. Всё это обратимо, если будут правильно лечить и если повезет.
А если нет - всё идет дальше-больше. Деструктивные панкреатиты, опять же опуская их разновидности, удобно поделить на очаговые (поражено до 30% железы), массивные - (до 60%) и субтотальные-тотальные - больше 60%.
Вот очаговый панкреонекроз, хорошо виден очаг деструкции в хвосте. Другие отделы железы существенно не изменены, а если и изменены, то пока живы (повышают свою плотность после внутривенного контрастирования).
Массивный панкреонекроз - множественные очаги деструкции, объем поражения железы явно больше 30% (около 50-60%).
Субтотальный панкреонекроз (тотальный по хирургическим меркам) - сохранился небольшой островок в головке поджелудочной железы (накопивший контрастное вещество). Тело и хвост железы разрушены.
Надо заметить, что прямой корреляции между приведенными картинками и тем, что находят хирурги на операции нет, они обычно находят больше. С клинической картиной также не всегда есть корреляция. Одним словом, хитрая и многоликая болезнь. Пока всё. Тут писать и писать. Многое упустил, коллеги, надеюсь восполнят пробелы. Думаю, большая польза от этой ветки коллегам, только начавшим работать на КТ.
Прекрасное начало, отличные иллюстрации и объяснения. При калькулезном панкреатите (мне такой термин нравится больше, ИМХО) часто бывают обострения, которые лечат и хирурги. Результат подобного лечения(ПРОДОЛЬНАЯ ПАНКРЕАТОЕЮНОСТОМИЯ) представлен на дружественном сайте РНПК - http://www.tomography.ru/cases.php?id=52 Слава богу, пациента 36 лет удалось спасти.
Название - дело вкуса. Я привык когда-то делить холецистит на калькулёзный и бескаменный, автоматически перенес аналогию и на поджелудочную железу. Я бы назвал калькулезным панкреатитом тот, который обусловлен или сопровождается вирсунголитиазом (тут действительно есть камень или камни). А множественные обызвествления в паренхиме не хочется называть камнями (именно такой случай я привел выше). Впрочем, мода меняется, соглашусь с Вами, коллега, если скажете как называть панкреатит при вирсунголитиазе (при этом может и не быть кальцификатов в паренхиме, но по логике - всё равно калькулёзный панкреатит и камень играет далеко не последнюю роль, как и при калькулёзном холецистите).
Мне кажется кальцинаты практически в любом органе не является признаком здоровья(коронары,молочные железы, панкреас). Поэтому при их выявлении надо дообследовать пациента и поставить его на диспансерный учет по возможности. Теперь по поводу больших образований головки поджелудочной железы, согласен это скорее признак доброкачественности из-за локализации процессса. Тем не менее, наряду с обязательным контрастированием при КТ, хорошо бы проводить биопсию образования для определения тактики лечения. Для примера привожу следующий случай - пациентка 57 лет при МСКТ выявлена опухоль 6х5 см головки поджелудочной железы(стрелка) с неравномерным накоплением контраста в портальную фазу. Механической желтухи нет. При ангиографии из общей печеночной артерии отмечается наличие объемного образования 6х5 см в головке поджелудочной железы(стрелки). Далее катетер проведен в гастродуоденальную артерию (гда), при суперселективном контарстировании опухоль кровоснабжается из системы верхних панкреато-дуоденальных артерий(впда), имеется типичная опухолевая экстравазация в паренхиму железы с симптомом "озер" и "лужиц" (звездочки). При КТ это выглядит как неоднородность контрастирования. Ангиография была элементом рентгенохирургического вмешательства, больной проведена суперселектвиная эмболизация опухоли железы смесью липиодола(жировой контраст как носитель) и гемзара(противоопухолевый препарат 1 ряда для лечения рака поджелудочной железы). Если интересно выложу картинки этапа эмболизации и контрольной артериографии.
Круто, интересно, поучительно. Спасибо. Выкладывайте ещё картинки.
Крайне интересно.Всё оченьпросто,доступно,понятно,максимально приближено к нашей реальности.Очень хочется продолжения.СПАСИБО
Дмитрий
Конечно выкладывайте, и если можно побольше объяснений, а то с непривычки странновато и весьма ново.
Для тех кому интересно продолжим (тихим ходом).
Если я не ошибаюсь (а ошибусь - не очень сильно), хирурги панкреонекрозы кроме объёма поражения (что я уже выше излагал) по характеру делят на геморрагические, жировые, смешанные и гнойные. Геморрагические при КТ мне лично очень редко попадались, хотя хирурги сплошь и рядом ставили именно их. Думаю, что это оттого, что кровь очень быстро обрабатывается весьма агрессивными ферментами, теряет свою плотность и почти никогда не выглядит, например, как свежая забрюшинная гематома (как тут не видя ярких сгустков крови написать геморрагический?). На мой взгляд, чаще всего попадаются смешанные и геморрагические панкреонекрозы. Гнойный в чистом видел вообще видел пару-тройку раз (вряд ли найду картинки, но поищу). На самом деле для лучевой диагностики разделение этих форм не принципиально, панкреонекроз - он и в Африке панкреонекроз. По-моему, чуть особняком стоит жировой панкреонекроз. Особняком потому, что таких порой несуразно больших по объему воспалительных инфильтратов при относительно неплохом самочувствии больного не дает никакой другой панкреонекроз. Размеры инфильтратов могут исчисляться десятками сантиметров (самый большой, что я видел примерно 40х30см). Тут часто хирурги пальпируют больших размеров образование и, если больной совсем свежий, то чаще всего предполагают опухоль. При УЗИ очень трудно оценить таких размеров инфильтрат, всё, что в него входит, да ещё и поджелудочную железу отчетливо рассмотреть и оценить (трудно, у КТ явный приоритет). По моему опыту именно жировые панкреонекрозы чаще всего могут давать ферментативный холецистит, который если никогда раньше на УЗИ не видел, то в первый раз расценивается практически однозначно, как рак желчного пузыря, т.к. слизистая может утолщаться до 15-20мм (жаль, что нет соответствующих УЗ-картинок).
Приведенный ниже случай верифицирован (больной дал отрицательную динамику, загрузился и был прооперирован - послеоперационный диагноз - жировой панкреонекроз). КТ-исследование при поступлении. Поджелудочная железа диффузно увеличена и напоминает таковую при интерстициальном панкреатите, но в отличие от него определяется выраженная инфильтрация парапанкреальной клетчатки, корня брыжейки тонкой кишки, мезоколона, клетчатки левого забрюшинного пространства, включая параколон. Видимых очагов деструкции в железе нет, но такая инфильтрация окружающих тканей не оставляет много надежды на то, что всё обойдется без операции...
Нашел всё-таки один гнойный панкреатит. Случай был 2-3 года назад, пациент из другой лечебницы, ничего о нем уже не могу сказать. Только то, что на контроль его больше не привозили, что обусловлено, вероятнее всего, неблагоприятным исходом. Судя по остаткам бария в толстой кишке, хирургам не всё было ясно, вероятно, были признаки динамической кишечной непроходимости (а дать барий и посмотреть что будет - это излюбленная пестня хирургов).
На первом скане черными галочками обозначен передний контур поджелудочной железы, синей - контраст в желудке, красной - сульфат бария в нисходящей ободочной кишке, дающий артефакты. На втором скане внутри черного эллипса множественные пузырьки газа в ткани ПЖ, внутри белого - случайная находка - аденома левого надпочечника.
Что тут можно добавить. Ситуация фатальная. Поджелудочная железа просто расплавилась, пузырьки газа - факт наличия анаэробов, т.е. гноя. При этом все произошло так быстро, что окружающая клетчатка неадекватно мало изменена. Забыл пометить для тех, кто КТ только изучает - в сальниковой сумке (полость малого сальника - между желудком и поджелудочной железой) имеется овальной формы отграниченное скопление жидкости (оментобурсит называется).
Пациент 56 лет, субтотальный панкреонекроз. Тело и хвост поджелудочной железы разрушены полностью, сохранилась головка и крючковидный отросток. Парапанкреальная клетчака содержит гной и множество пузырьков газа (опять анаэробы). В сальниковой сумке скопление гноя с горизонтальным верхим уровнем из-за наличия газа (гнойный оментобурсит). Винслоево отверстие закрыто, полость малого сальника не сообщается с брюшной полостью, вот гной там и скопился. В брюшной полости сухо. На сканах желудок помечен синей галочкой, воздух (правильнее газ) белой, гной - красной, сохранившаяся ткань поджелудочной железы - желтой.
Одним словом, разрушения ужасны, тянуть дальше уже некуда, надо оперировать.
Ниже приведено контрольное КТ-исследование через 6 дней. В сальниковой сумке, в левом забрюшинном пространстве и в подпеченочном пространстве стоят дренажные трубки. Всё адекватно задренировано. Сохраняются мелкие пузырьки газа на месте уже отсутствующих тела и хвоста поджелудочной железы, но это уже победа. Хирурги молодцы, хорошо сработали, больной вскоре был выписан.