Основы. ОГК. Лучевая диагностика, рентгенологические синдромы и их нозологические трактовки при некоторых заболеваниях легких (лекция). Матиас Хофер. Рентгенологическое исследование ОГК. +

Лучевая диагностика, рентгенологические синдромы и их нозологические трактовки при некоторых заболеваниях легких (лекция).

Рентгенодиагностика заболеваний легкого

Основные рентгенологические синдромы при заболеваниях легких (определяются после обзорной рентгенографии, компьютерной томографии).

1. Сегментарное, полисегментарное изменение прозрачности

2. Периферическое образование

3. Прикорневое образование

4. Пристеночное образование

5. Диссеминированное очаговое поражение

6. Линейносетчатые тени

7. Плевральный выпот

8. Патология средостения

9. Изменение формы, положения трахеи

10. Увеличение лимфоузлов

11. Оперированное легкое

12. “Неизмененное легкое” (клинические данные указывают на патологию легких)

Алгоритм дифференциально-диагностического анализа при рентгенологических синдромах для нозологических трактовок

Форма, структура, контуры, интенсивность, состояние окружающей легочной ткани, связь с корнем легкого, состояние лимфоузлов, количество,размеры, локализация, динамика развития (мониторинг), клинико-лабораторные данные, состояние других органов (метастазы, первичная опухоль, острое, хроническое воспаление).

Главная задача – исключить (предположить) злокачественность изменений, возможность туберкулеза, острого, хронического воспалительного процесса, возможные его причины.

На примере синдрома сегментарной, полисегментарной легочной инфильтрации (как наиболее часто встречающегося в практике) рассмотрим влияние анализа клинико лабораторных данных на формирование заключения по результатам лучевого обследования.

Молодой возраст, острое начало, картина крови воспалительного характера, данные физикального исследования плюс наличие инфильтративных изменений в легких позволяют поставить диагноз острого воспаления с точностью 90–95% и, как правило, не требуют использования других лучевых методов дообследования.

Инфильтрация легочной ткани со стертой клинической картиной, отсутствие существенной реакции плевры ставят вопрос о раке легкого, других патологических процессах. В этих ситуациях для уточнения внутренней макроструктуры, оценки состояния лимфатических узлов корней легкого, средостения необходимо проведение КТ. Данные КТ позволяют уточнить макроструктуру изменений – локализацию, внутреннюю структуру зоны патологических изменений, наличие или отсутствие других признаков.

Нозологическая трактовка данных КТ и рентгенографии возможна у 60–70% пациентов, у остальных выставляется диагностический вероятностный ряд нозологий. Дальнейшее продвижение к диагнозу возможно путем динамического мониторинга – периодическим повторением лучевого обследования и сравнения данных с предыдущими.

Для инфильтративного процесса воспалительной этиологии в легких (острые бактериальные, грибковые пневмонии, инфильтративная форма туберкулеза) характерна различная динамика в процессе лечения, что является важным диагностическим критерием для предположения об этиологии процесса. Соотношение пневмоний бактериального происхождения в многопрофильных больницах с грибковыми пневмониями, туберкулезом – 10–20 к 1 (в зависимости от профиля учреждения). Поэтому, естественно, и клиницисты, и диагносты изначально ориентированы на лечение бактериальных пневмоний. Диагносту на этапе первичного обследования в большинстве случаев затруднительно по рентгеновской картине судить о точной нозологии, однако его должен насторожить ряд нестандартных фактов (большая интенсивность затемнения, наличие старых туберкулезных изменений в легких, локализация инфильтрата в верхней доле). В итоговом заключении после диагноза острой пневмонии должно стоять подозрение на инфильтративную форму туберкулеза. В другой ситуации, когда на первичных рентгенограммах имеется массивный инфильтрат с поражением доли, всего легкого, массивным выпотом и очагами распада, выраженной реакцией корня, пневмония Фридлендера не вызывает сомнения. Повторное рентгенологическое исследование больных острой пневмонией проводится в зависимости от клинической картины течения болезни. Улучшение клинико-лабораторных показателей под влиянием лечения, быстрое выздоровление пациента дают основание отложить контрольную рентгенографию к выписке пациента. Наоборот, ухудшение клинико-лабораторной картины, отсутствие эффекта от проводимой терапии настоятельно требуют контрольного рентгенологического исследования. При этом возможно несколько вариантов развития событий: 1) отрицательная рентгенологическая динамика; 2) отсутствие динамики; 3) слабоположительная или слабоотрицательная динамика.

Отрицательная динамика, как правило, выражается в увеличении инфильтративных изменений, появлении распада, нередко нарастает плеврит, реакция корней легких, возможно появление воспалительных очагов в противоположном легком. Данная рентгенологическая картина указывает на неадекватность терапии, ослабление защитных механизмов организма пациента. Для уточнения объема поражения, ранней диагностики возможности эмпиемы плевры, для уточнения характера выпота (появление включений повышенной эхогенности, пузырьков газа, помутнение жидкости, образование затеков в легочную ткань – неблагоприятный диагностический признак) необходимо проведение УЗИ грудной клетки.

КТ – метод выбора в определении распространенности инфильтрации, уточнения зоны распада легочной ткани. КТ имеет немаловажное значение в определении возможной причины тяжелого течения пневмонии – позволяет впервые выявить различные аномалии развития легкого (кистозные изменения, гипоплазия доли и т.д.), которые ранее в процессе жизни пациента не были распознаны. Последующий диагностический мониторинг этой группы пациентов зависит от течения клинической картины. В ситуации со слабоотрицательной динамикой рентгенологической картины следует задуматься о грибковом генезе пневмонии или туберкулезной этиологии процесса. Здесь также показано КТ исследование легких. Выявление старых туберкулезных изменений (кальцинатов в инфильтрате, верхних долях легких, лимфоузлах корней) даст определенную уверенность в туберкулезном характере поражения. Отсутствие вышеперечисленных изменений не позволит исключить грибковый генез заболевания.

Слабоположительная динамика в большинстве случаев заставляет подозревать опухоль легкого с нарушением вентиляции доли, сегмента и развитием вторичной пневмонии. Нередко при контрольной рентгенографии на фоне уменьшения интенсивности инфильтрата выявляется опухолевый узел с зонами распада или без таковых. В случае отсутствия явных признаков опухоли следует прибегнуть к бронхоскопии соответствующего бронха, КТ легких. КТ за счет тонкого послойного изучения легких позволяет выявить собственно узловое образование, наличие метастатического поражения легких, плевры, лимфоузлов.

Сегментарное, полисегментарное нарушение “прозрачности” (60–70% больных)

Дифференциальная диагностика (наиболее часто)

– Острая пневмония (любой этиологии)

– Центральный рак – параканкрозная пневмония, гиповентиляция, ателектаз

– Бронхиолоальвеолярный рак – пневмониеподобная форма

– Инфильтративная форма туберкулеза

– Плевральный выпот

– Отек, инфаркт легкого

Острая пневмония (бактериальная)

– Острое начало, клиниколабораторные данные

– Сегмент, легкое (редко все легкое)

– Реакция плевры, выпотной плеврит

– Уплотнение корня

– Сохранность просвета бронхов

– Неоднородность инфильтрата

– Нечеткость границ

– Быстрая динамика рентгенологической картины

– Полное рассасывание (как правило, 2–4 нед)

– Полости распада (стафилококковая, фридлендеровская)

Инфильтративная форма туберкулеза

– Признаки ранее перенесенного туберкулеза(цирроз, туберкуломы, каверны, очаги)

– Отсевы в противоположном легком

– Полости распада (каверны)

– Микобактерии (мокрота, промывные воды)

– Петрификаты в лимфоузлах

– Бронхи проходимы

Бронхиоло-альвеолярный рак

– Отсутствие клиники острой пневмонии

– Плохое самочувствие

– Наличие вакуолеобразных просветлений при КТ

– Увеличенные лимфоузлы

– Появление дополнительных очагов

– Бронхи проходимы

Инфаркт, инфарктная пневмония

– Клиника (острое начало, доли, кровохарканье)

– Первоначально обеднение легочного рисунка

– Треугольная тень вершиной к корню (на 2–3 й день)

– Высокая плотность

– Нечеткие контуры

– Неоднородная структура

– Длительное обратное развитие, пневмосклероз

Грибковые пневмонии

– Инфильтрация без четких границ, высокой плотности

– Вовлечение медиастинальной плевры, плеврит

– Прогрессирование процесса в ответ на лечение антибиотиками

– Полости распада

– Нет реакции лимфоузлов

– Мокрота – анализ

– Длительные сроки рассасывания

Выпотной плеврит

– Линия Эллиса–Демуазо

– Однородная тень, высокая плотность

– Данные УЗИ, латероскопии

Отек легкого

– Клиническая картина

– Заболевания сердца в анамнезе

– Исчезновение (уменьшение) инфильтрации после применения кардиотоников

– Невысокая интенсивность

– Однородная плотность

– Нечеткие границы

– 2–4 инфильтрата

– Прикорневое образование

– Инфильтрат не рассасывается или медленно рассасывается

– Культя, сужение, неровность бронха

– Гиповентиляция, ателектаз

– Смещение средостения

– Увеличение лимфоузлов

Синдром образования(ний) в легком наиболее важный с точки зрения нозологической трактовки. Необходимо решить вопрос о доброкачественности/злокачественности, а также о туберкулезной природе образования (исключить туберкулому).

Для диагноста это не простая проблема, так как в большинстве случаев клинико-лабораторные данные о болезни либо отсутствуют, либо изменения носят общий характер. Задача облегчается, если имеется анамнез, рентгено или флюорограммы предшествующих лет, типичная рентгенологическая семиотика доброкачественной или злокачественной опухоли, туберкуломы и т.д. Однако и это не исключает использование дополнительных методов исследования – КТ, УЗИ, МРТ, сцинтиграфии.

КТ легких необходима:

1) для поиска очагов, невидимых на обычной рентгенограмме, что может изменить трактовку диагноза или наведет на мысль о злокачественности процесса с отсевом в легочную ткань, плевру, регионарные лимфоузлы;

Синдром периферического образования (около 10% легочной патологии)

Дифференциальная диагностика (наиболее часто)

– Периферический рак

– Туберкулома

– Доброкачественные опухоли, кисты

– Шаровидные пневмонии, абсцесс

– Осумкованный плеврит

Рентгенологические признаки злокачественности

(периферический рак, метастазы, очаговая форма бронхиолоальвеолярного рака)

Основные

– Размытость, нечеткость, бугристость контуров

– Неправильная форма, вырезка по контуру

– Связь с легочной тканью (спикулы, лучистость, сетчатость)

– Неоднородность внутренней структуры

– Полости распада, подрытость внутренних контуров

– Многоузловатость

– Время удвоения (126 дней)

Дополнительные

– Увеличение лимфоузлов

– Дополнительные очаги

– Дорожка к корню (регионарный лимфангиит)

– Сужение бронха, гиповентиляция (при централизации)

– Слабая интенсивность

Рентгенологические признаки доброкачественности

(кисты, липомы, аденомы, невриномы, гамартомы, гамартохондромы)

Основные

– Четкие контуры

– Правильная форма

– Отсутствие связи с легочной тканью

– Однородность структуры

– Высокая плотность (для мягкотканных структур)

– Нет распада

Дополнительные

– Нет дорожки к корню

– Кальцинаты

– Нет увеличения лимфоузлов

– Не увеличивается или увеличивается очень медленно

– Определение природы очаговых образований до 2–2,5 см затруднительно

Дифференциальная диагностика.

Туберкулома

– Обызвествления – кальцинаты

– Туберкулезный фон

– Распад в центре, у медиального края или нижнего полюса

– Четкие внутренние контуры полости

– Тяжи к плевре, корню

– Кавернизация с отсевом

– Уменьшение со временем (фиброз казеоза)

– Увеличивается редко и очень медленно

– Контрастируется полость распада

Инфильтративная форма туберкулеза (округлый инфильтрат)

– Туберкулезный фон

– Верхняя доля

– Динамика под влиянием лечения

– Микобактерии

Ретенционная киста бронха

– Двурогая (округлая) форма

– Четкие контуры

– Обызвествление по контуру

– Интактное легкое

Абсцесс, шаровидная пневмония

– Анамнез

– Клиника нагноения

– Уплотнение корня

– Четкость внутренних контуров

– Полости распада

– Признаки перифокального воспаления

– Изменчивость под влиянием лечения

Очаговая пневмония

– Клиника – острое начало

– Быстрая рентгенологическая динамика

– Исчезновение под влиянием лечения

– Бронхогенные отсевы

– Быстрый распад

– Быстрое увеличение (1–2 нед) или уменьшение, исчезновение

Гамартохондрома

– Шаровидная форма

– Четкие, волнистые контуры

– Хаотично расположенные кальцинаты

Эхинококк

– Тонкая капсула

– Однородное, жидкостное содержимое

– Обызвествление по контуру

– Эозинофилия

Осумкованный, организовавшийся плеврит

– Соответствие проекции плевры

– Выпуклость кпереди

– Однородная тень высокой интенсивности.

– Данные УЗИ (фиброз, жидкость), КТ (связь смеждолевой щелью, четкие контуры, однородность структуры)

Хотелось бы остановиться на роли и месте профилактических флюорографических исследований населения в выявлении заболеваний легких. Метод не оправдал себя в ранней диагностике рака легкого: затраты огромны – результаты в выявлении опухолей 1–2 стадии минимальны. Однако метод эффективен в распознавании туберкулеза органов дыхания, и на сегодняшний день его следует применять у пациентов групп населения регионов, неблагополучных по туберкулезной инфекции. Таким образом, данные рентгенографии и КТ при очаговом образовании в легких взаимодополняют друг друга как в плане трактовки природы образования, так и его распространенности, если оно злокачественное. Следует подчеркнуть, что если рентгеномакроструктурные признаки злокачественности давно изучены и отработаны, то КТ признаки требуют еще своего осмысления. Это актуально в свете постоянно совершенствующейся техники, появления спиральной, мультиспиральной методик КТ, позволяющих увеличить пропускную способность, выявить очаговые (2–3 мм) изменения легочной ткани. В этой ситуации остро встает вопрос о нозологической оценке выявляемой патологии. При проведении скрининговой КТ высокого разрешения курящих пациентов у 30–40% из них выявляются мелкоочаговые легочные, субплевральные уплотнения, нозологическая трактовка которых без КТ мониторинга невозможна. КТ мониторинг “малых” изменений легочной ткани в ближайшее время станет мировой проблемой.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Иллюстрации к статье.

 

Приложения: 
111.R.Slayd33.JPG112.R.Slayd34.JPG114.R.Slayd36.JPG1.K.Slayd31.JPG2.K.Slayd32.JPG3.K.Slayd35.JPG
KateTheGreat аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 20.03.2012 - 19:48
Публикации: 2

Спасибо большое, очень четко и ясно, как раз для студента)

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Гамартохондрома

Приложения: 
11.vk_.slayd4_.jpg12.vk_.slayd5_.jpg13.vk_.slayd6_.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Бронхоцеле

 

Приложения: 
1.vvvr_.slayd29.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Профессор П.М. Котляров
Российский научный Центр рентгенорадиологии МЗ РФ 

Диагностика многих заболеваний бронхолегочной системы основывается на рентгенографии, рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), ультразвуковом исследовании (УЗИ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) грудной клетки [1-5]. Методы медицинской визуализации (лучевой диагностики), несмотря на различные способы получения изображения, отражают макроструктуру и анатомо-топографические особенности органов дыхания.

 

Сочетанный анализ их данных дает возможность повысить чувствительность и специфичность каждого из них, перейти от вероятностного к нозологическому диагнозу. Нами проведен анализ данных, полученных при исследовании более 4000 больных пневмонией различной этиологии, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), туберкулезом, раком легкого. Рентгенография и РКТ - наиболее часто применяемые методы медицинской визуализации при патологии органов дыхания. Частота использования продольной томо- и зонографии, ангиопульмонографии с внедрением в клиническую практику РКТ уменьшилась.

Рентгенография и продольная томография
Традиционная рентгенография грудной клетки остается основным методом первичного обследования органов грудной клетки. Это обусловлено небольшой лучевой нагрузкой на пациента и низкой стоимостью исследования по сравнению с другими методами при довольно высокой информативности. Совершенствуются аппараты для рентгенографии, приборы с цифровой обработкой изображения на порядок снизили дозу облучения, повысив качество изображения, которое стало возможным подвергать компьютерной обработке, хранить в памяти. Отпала необходимость в рентгеновской пленке, архивах. Появилась возможность передачи изображения по кабельным сетям, обработка на мониторе. Следует отметить высокое качество цифровой рентгеновской техники ведущих отечественных производителей, по своим техническим характеристикам не уступающей зарубежным аналогам. Так, цифровые приемники НИПК “Электрон”, устанавливаемые на производимые данной компанией рентгенодиагностические и флюорографические комплексы, обеспечивают разрешение, сравнимое с разрешением рентгеновской пленки: 2,5-2,8 пар линий на мм. Обзорная рентгенография проводится всем пациентам с подозрением на патологию органов дыхания.
Продольная томография легких - метод послойного исследования - используется в традиционной рентгенологии у 10-15% пациентов для уточнения данных обзорной рентгенографии о макроструктуре зоны патологических изменений легочной ткани, корней легких, средостения, и на сегодняшний день, учитывая недостаток аппаратов для РКТ в практическом здравоохранении, это основной метод “тонкой” оценки при бронхолегочной патологии при отсутствии РКТ-аппарата.

Рентгеновская компьютерная томография
Благодаря большой разрешающей способности, РКТ значительно потеснила продольную томографию. Тонкие срезы органов грудной клетки, компьютерная обработка информации, выполнение исследования в сжатые сроки (10-20 секунд) устраняют артефакты, связанные с дыханием, передаточной пульсацией и т.д., а возможность контрастного усиления позволяет значительно улучшить качество РКТ-изображения на аппаратах последних поколений. Объемная реконструкция дает представление о бронхолегочной системе в режиме виртуальной реальности. Относительный недостаток РКТ - высокая стоимость исследования по сравнению с обычными рентгеновскими методами. Это ограничивает широкое применение РКТ. Исследования, проведенные в РНЦРР, показали что повреждающий эффект лучевой нагрузки при РКТ значительно ниже, чем при обычной продольной томографии. Абсолютными показаниями для РКТ грудной клетки являются:
• спонтанные пневмотораксы неясной этиологии;
• опухоли плевры, плевральные наслоения;
• уточнение природы и распространенности очаговой патологии легких;
• изучение состояния лимфатических узлов в средостении, корнях легких;
• объемные образования в средостении;
• отсутствие патологических изменений легких, средостения при обычной рентгенографии, при наличии клинико-лабораторных данных за таковую;
• изучение тонкой макроструктуры легких при хронических процессах.

Магнитно-резонансная томография
МРТ рядом авторов рассматривался, как альтернатива РКТ при исследовании бронхолегочной системы. Следует отметить значительный прогресс метода в улучшении качества визуализации легочной, лимфоидной ткани за счет совершенствования техники и уменьшения времени, необходимого для получения изображения. К достоинствам МРТ относится четкая дифференциация сосудистых и тканевых структур, жидкости, возможность уточнения свойств опухолей в процессе контрастного усиления, прорастание их в сосуды, смежные органы, отсутствие лучевой нагрузки на пациента. Обнадеживают данные о визуализации патологических изменений в лимфоидной ткани. Однако такие недостатки метода как отсутствие визуализации бронхо-альвеолярной ткани, длительность исследования (от 40 мин и более), клаустрофобия у 30-50% пациентов, более высокая, чем у РКТ, стоимость сдерживают использование МРТ в пульмонологической практике. Абсолютные показания к МРТ - подозрение на сосудистый генез патологических изменений в легких, изменения в средостении, жидкость содержащие очаговые изменения (кисты различного генеза, опухоли плевры, плевриты неясного генеза).
Рентгеноскопия легких
Рентгеноскопия легких применяется для дифференциальной диагностики жидкости в плевральной полости и старых плевральных наслоений, изучения дыхательной функции легких при подозрении на небольшую опухоль бронха, при выполнении прицельных рентгеновских снимков для оценки тонкой внутренней макроструктуры очага, особенно при его пристеночной локализации. Недостаток метода - значительная лучевая нагрузка на пациента, которая зависит от ряда факторов (типа аппарата, опыта врача-рентгенолога, тяжести состояния пациента) и может достигать 10-15 Р на кожу. Для снижения лучевых нагрузок на пациента и персонал необходимо использование рентгенодиагностических аппаратов, оборудованных цифровыми усилителями рентгеновского изображения. Усилители рентгеновского изображения УРИ-612, производимые НИПК “Электрон”, используются для оснащения новых рентгенодиагностических комплексов и для модернизации уже эксплуатируемых. Абсолютное показание для рентгеноскопии – изучение вентиляции легких при подозрении на малую опухоль бронха по данным обзорной рентгенографии. Рентгеноскопия для определения жидкости вытесняется ультразвуковым сканированием, для изучения тонкой структуры – РКТ.
Ультразвуковое исследование
УЗИ легких и органов средостения прочно вошло в повседневную практику. Показания к использованию метода определяют данные рентгенографии. Абсолютными являются: наличие жидкости в плевральной полости; расположенные пристеночно, над диафрагмой образования в легких, средостении; необходимость уточнения состояния лимфатических узлов по ходу крупных сосудов средостения, надключичных и подмышечных.
УЗИ органов брюшной полости, малого таза, щитовидной и молочной желез в значительной мере облегчает понимание природы очаговых изменений в легких и лимфоузлах средостения. При раке легкого сонография - метод выбора в уточнении распространения опухоли на плевральные листки, грудную стенку. УЗИ - золотой стандарт в диагностике изменений кистозного характера, малоинвазивного лечения кист перикарда, средостения и другой локализации. Метод следует шире использовать в педиатрии для мониторирования пневмоний.
Бронхография
Тактика и методика выполнения бронхографии коренным образом изменились с внедрением бронхоскопии. Трансназальная катетеризация одного из главных бронхов с введением масляных контрастных веществ ушла в прошлое. Оптимально совмещать бронхоскопию с бронхографией через фиброскоп с введением 20 мл 76% урографина, верографина или другого водорастворимого контрастного вещества. При этом контрастное вещество прицельно вводится в долевой или сегментарный бронх зоны интереса. Низкая вязкость водорастворимых веществ обеспечивает их проникновение вплоть до бронхиол. Контрастные вещества всасываются через слизистую бронха, в течение 5-10 с исчезая из его просвета. Этого времени достаточно для выполнения рентгеновского снимка и визуализации макроструктуры бронхов изучаемой области. Сочетанный анализ визуальной и другой информации, полученной в процессе бронхоскопии с бронхографией, повышает чувствительность, точность и специфичность методик.
Радионуклидные методы
Радионуклидные методы исследования макроструктуры легких в связи с внедрением в клиническую практику РКТ стали применять более избирательно. Показание к использованию сцинтиграфии с технецием - подозрение на тромбоэмболию легочной артерии. Сцинтиграфия с галлием - один из способов уточнения природы очагового образования в легких: повышенное накопление радионуклида в очаге в сочетании с данными традиционной рентгенографии, РКТ с высокой степенью вероятности могут указывать на злокачественность образования. Применение радионуклидных исследований в пульмонологии в настоящее время ограничено из-за дороговизны изотопов, трудности их получения, сужения показаний к их применению.
Таким образом, медицинская визуализация располагает широким набором методик для выявления, локализации, уточнения природы патологического очага, динамики его развития. Алгоритм обследования конкретного пациента следует определять диагносту после анализа данных обычной рентгенографии и клинико-лабораторных данных.
Диагностические алгоритмы
Анализ рентгенограмм грудной клетки выявляет ряд рентгенологических синдромов. По нашим данным, определить нозологию изменений в 75% случаев позволяет сопоставление с клинико-лабораторной картиной заболевания и данными предшествующей рентгено- или флюорографии. Таким образом в основном распознают пневмонии, туберкулез, рак легкого, другие патологические процессы. В 25% случаев для приближения к нозологическому диагнозу применяется обычная томография, УЗИ, РКТ и даже рентгеноскопия легких. Установление нозологии не всегда позволяет отказаться от РКТ, так как при раке легкого, опухоли плевры, средостения встает вопрос о распространенности процесса.
Нами предлагается алгоритм лучевого обследования пациентов в зависимости от выявленных рентгенологических синдромов. На примере синдрома легочной инфильтрации (наиболее часто встречающегося в практике) рассмотрим возможности сочетанного анализа клинико-лабораторной картины и данных лучевого обследования.
Молодой возраст, острое начало, воспалительная картина крови, данные физикального исследования плюс наличие инфильтративных изменений в легких позволяют поставить диагноз острой пневмонии с точностью до 90-95% и, как правило, не требуют других лучевых методов дообследования (рис. 1). Инфильтрация легочной ткани со стертой клинической картиной, отсутствие реакции плевры ставит вопрос о раке легкого, других патологических процессах. В этих ситуациях для уточнения внутренней макроструктуры, оценки состояния лимфатических узлов корней, средостения необходимо проведение РКТ. Данные РКТ уточняют макроструктуру изменений: локализацию, внутреннюю структуру зоны патологических изменений, наличие или отсутствие других изменений. Нозологическая трактовка данных РКТ и рентгенографии возможна у 60-70% пациентов, у остальных выставляется диагностический вероятностный ряд нозологий.

p1991.jpg
Рис. 1 Рентгенограмма грудной клетки: инфильтрат неоднородной структуры с нечеткими контурами, клиника острой пневмонии. p1992.jpg
Рис. 2 Тот же больной после выздоровления: карнификация части доли, как исход острой абсцедирующей пневмонии.

Дальнейшее продвижение к диагнозу возможно путем динамического мониторирования - периодическим повторением лучевого обследования и сравнения данных с предыдущими (рис. 2). Для инфильтративных процессов в легких воспалительной этиологии (острые бактериальные, грибковые пневмонии, инфильтративный туберкулез) характерна различная динамика в процессе лечения, что является важным диагностическим критерием для установления этиологии процесса. Соотношение частоты пневмоний бактериального происхождения с грибковыми и туберкулезом составляет 10-20:1. Поэтому, естественно, и клиницисты, и диагносты изначально ориентированы на лечение бактериальных пневмоний. Диагносту на этапе первичного обследования в большинстве случаев затруднительно по рентгеновской картине судить о точной нозологии, однако его может насторожить ряд нестандартных фактов (большая интенсивность затемнения, наличие старых туберкулезных изменений в легких, локализация инфильтрата в верхней доле). В таком случае в итоговом заключении после диагноза острой пневмонии должно стоять подозрение на инфильтративную форму туберкулеза. В другой ситуации, когда на первичных рентгенограммах имеется массивный инфильтрат с поражением доли или всего легкого, массивным выпотом и очагами распада, выраженной реакцией корня - пневмония Фридлендера не вызывает сомнения.
Повторное рентгенологическое исследование у больных острой пневмонией проводится в зависимости от клинического течения болезни. Улучшение клинико-лабораторных показателей под влиянием лечения, быстрое выздоровление дают основание отложить контрольную рентгенографию к выписке пациента. Наоборот, ухудшение клинико-лабораторной картины, отсутствие эффекта от проводимой терапии настоятельно требуют контрольного рентгенологического исследования (рис. 3, 4).

p2001.jpg
Рис. 3 Боковая рентгенограмма: инфильтративные изменения в прикорневой зоне правого легкого, клиника недомогания. p2002.jpg
Рис. 4 РКТ этого же больного: инфильтративные изменения в легком без положительной динамики после лечения от пневмонии, при верификации пневмониеподобная форма бронхиолоальвеолярного рака.

При этом возможно несколько вариантов развития событий
• отрицательная рентгенологическая динамика
• отсутствие динамики
• слабоположительная или слабоотрицательная динамика.
Отрицательная динамика, как правило, выражается в увеличении инфильтративных изменений, появлении распада, нередко нарастает плеврит, реакция корней легких, возможно появление воспалительных очагов в противоположном легком. Данная рентгенологическая картина указывает на неадекватность терапии, ослабление защитных механизмов пациента. Для уточнения объема поражения, ранней диагностики возможной эмпиемы плевры, для прояснения характера выпота (появление включений повышенной эхогенности, пузырьков газа, помутнение жидкости, образование затеков в легочную ткань - неблагоприятный диагностический признак) необходимо проведение УЗИ грудной клетки. РКТ - метод выбора для определения рапространенности инфильтрации, уточнения зоны распада легочной ткани. РКТ имеет немаловажное значение в определении возможной причины тяжелого течения пневмонии: впервые выявляет различные аномалии развития легкого (кистозные изменения, гипоплазия доли и т.д.), которые ранее не были распознаны. Последующий диагностический мониторинг этой группы пациентов зависит от течения болезни.
В ситуации со слабоотрицательной динамикой рентгенологической картины следует задуматься о грибковом генезе пневмонии или туберкулезной этиологии процесса. Здесь также показано РКТ-исследование легких: выявление старых туберкулезных изменений (кальцинатов в инфильтрате, верхних долях легких, лимфоузлах корней) даст определенную уверенность в туберкулезном характере поражения. Отсутствие вышеперечисленных изменений не позволяет исключить грибковый генез заболевания.
Слабоположительная динамика в большинстве случаев заставляет подозревать опухоль легкого с нарушением вентиляции доли (сегмента) и развитием вторичной пневмонии. Нередко при контрольной рентгенографии на фоне уменьшения интенсивности инфильтрата выявляется опухолевый узел, с зонами распада или без таковых. В случае отсутствия явных признаков опухоли следует прибегнуть к бронхоскопии, РКТ легких. РКТ может выявить собственно узловое образование, наличие метастатического поражения легких, плевры, лимфоузлов.
Синдром образования (образований) в легком - наиболее важный с точки зрения нозологической трактовки. Необходимо решить вопрос о доброкачественности или злокачественности, а также о туберкулезной природе образования (исключить туберкулому). Для диагноста это не просто проблема, так как в большинстве случаев клинико-лабораторные данные за болезнь либо отсутствуют, либо изменения носят общий характер. Задача облегчается, если имеется анамнез, рентгено- или флюорограммы предшествующих лет, типичная рентгенологическая семиотика доброкачественной или злокачественной опухоли (рис.5), туберкуломы и т.д. Однако и это не исключает использования дополнительных методов исследования - РКТ, УЗИ, МРТ, сцинтиграфии. РКТ легких необходима для поиска очагов, невидимых на обычной рентгенограмме, что может изменить трактовку диагноза или наведет на мысль о злокачественности процесса с отсевом в легочную ткань, плевру, регионарные лимфоузлы; для уточнения тонкой внутренней макроструктуры очага - мелких полостей распада, кальцинатов, неровных контуров, связи с легочной тканью. Традиционная рентгено- и томография вследствие меньшего разрешения улавливают лишь выраженные изменения размером 1-2 см и более.

p2003.jpg
Рис. 5 Типичная картина периферического рака легкого на РК-томограмме.

Перед заключением хотелось бы остановиться на роли и месте профилактических флюорографических исследований у населения в выявлении заболеваний легких. Метод не оправдал себя в ранней диагностике рака легкого - затраты огромны, а результаты в обнаружении опухолей I-II стадии минимальны. Однако метод эффективен в распознавании туберкулеза органов дыхания и на сегодняшний день его следует применять у групп населения в регионах, неблагополучных по туберкулезной инфекции.
Таким образом, сочетанный анализ данных рентгенографии и РКТ при очаговом образовании в легких взаимно дополняют друг друга как в плане трактовки природы образования, так и распространенности, если оно злокачественное. Следует подчеркнуть, что если рентгеномакроструктурные признаки злокачественности давно изучены и отработаны, то РКТ-признаки требуют еще своего осмысления. Это актуально в свете постоянно совершенствующейся техники, появлении “спиральной” РКТ, дающей высокое разрешение, более тонкую картину очаговых изменений, выявляющую очажки размером 2-3 мм. В этой ситуации остро встал вопрос о нозологической их оценке, когда имеется очаг, подозрительный на рак легкого. При проведении скрининговой высокоразрешающей РКТ у курящих пациентов у 30-40% из них выявляются мелкоочаговые легочные субплевральные уплотнения, нозологическая трактовка которых без РКТ-мониторинга невозможна. РКТ-мониторинг “малых” изменений легочной ткани в ближайшее время станет мировой проблемой.  

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Продолжение

Приложения: 
1.telaslayd59.jpg2.tela_.slayd60.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Бронхиолоальвеолярный рак

Приложения: 
1.b.slayd99.jpg2.b.slayd100.jpg3.b.slayd101.jpg4.b.slayd102.jpg5.b.slayd103.jpg6.b.slayd104.jpg7.b.slayd105.jpg8.b.slayd106.jpg9.b.slayd107.jpg10.b.slayd108.jpg11.b.slayd109.jpg12.b.slayd110.jpg13.b.slayd111.jpg14.b.slayd112.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Бронхиолоальвеолярный рак

Приложения: 
1.bar_.slayd113.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

 

Многообразие морфологического строения рака легкого, различные анатомо-рентгенологические проявления, локализация и характер роста опухоли вызывают трудности в дифференциальной диагностике опухолей легких. На основании многофакторного анализа выявлены особенности рентгенологических проявлений отдельных видов опухолей. Разработанные и предлагаемые нами 14 решающих правил диагностики позволяют с высокой вероятностью отнести пациента к одному из классов опухолевых и неопухолевых заболеваний легких, причём при малой ошибке классификации (менее 11%) из другого класса.

Ведущие симптомокомплексы рентгенодиагностических признаков разделены на два класса. К 1 классу относятся 9 решающих правил по диагностике опухолевых заболеваний: ко 2 классу — 5 решающих правил характерных для неопухолевых заболеваний легких.

1 класс – опухоль.

Правило 1. Легочный рисунок не изменен. В легочной ткани имеется фокус уплотнения. При этом отсутствуют очаги в прилежащих отделах. В 59,4% наблюдений это характерно для опухолевой патологии.

Правило 2. Изменения легочной ткани в виде фокусов, имеющих бугристую поверхность, лучистые контуры, без изменения окружающей легочной ткани, однако с поражением бронха, лимфатических узлов корней легких, либо средостения имели место при опухолевой патологии легких у 22,1% пациентов и только 4% пациентов с неопухолевой патологией. Эффективность данного симптомокомплекса составила 96%. Следует отметить, что правило 2 не распространялось на доброкачественную опухоль.

Правило 3. Наличие фокусов в легочной ткани без очагов, а также без изменений легочного рисунка и окружающей легочной ткани, без поражения бронхов, корней легких, средостения имело место при опухолевой патологии легких у 30,1% пациентов и только у 6,7% пациентов с неопухолевыми заболеваниями. Данный симптомокомплекс наблюдался в 65,8% случаев доброкачественных опухолей, до 36,7% при раке легкого.

Правило 4. Изменение легочного рисунка в пределах сегмента или доли легкого в виде его сгущения, в сочетании с поражением бронха в виде конусовидного его сужения или обтурации с высокой вероятностью указывает на наличие опухолевого заболевания в 97,3% наблюдений.
Правило 5. Наличие опухолевого конгломерата в корнях легких однозначно указывало на опухолевую природу поражения.

Правило 6. При наличии в легочной ткани фокусов однородной структуры с четкими контурами и правильной формы указывает на опухоль с вероятностью ошибки 1,3%. Указанный симптомокомплекс был представлен в 24,3% случаев опухолевыми заболеваниями и был характерен в 36,8% для доброкачественных опухолей, в 30% для злокачественных новообразований легкого.

Правило 7. Отсутствие изменений легочного рисунка при наличии фокуса в легочной ткани однородной структуры, с бугристой поверхностью и нечеткими контурами с высокой вероятностью (98,7%) указывает на опухоль. Данный симптомокомплекс встречался в 21,7% случаев опухолевых заболеваний.

Правило 8. Фокус однородной структуры с мелкобугристой поверхностью с нечеткими и неровными лучистыми контурами. Этот симптомокомплекс отмечался в 18,1% случаев опухолевых заболеваний с ошибочным отнесением неопухолевых заболеваний к опухолевым в 4% случаев.

Правило 9. При наличии в легочной ткани фокуса уплотнения с бугристой поверхностью, однородной структуры, а также увеличении лимфатических узлов корня и средостения,- следует исключить, прежде всего, опухолевое заболевание. Это правило распространялось на 27,2% пациентов с опухолевыми заболеваниями с вероятностью ошибки в 1,3%.

Следует отметить, что при сочетанном использовании некоторых правил вероятность ошибки снижалась до минимальных значений, т.е. ошибка для опухолевых заболеваний составляла не выше 1,1%.

2 класс — неопухолевые заболевания.

Правило 10. Изменение легочного рисунка в сочетании с наличием фокусов неоднородной структуры с нечеткими контурами, а также очагов, отмечено у 12% больных с неопухолевыми заболеваниями – в частности при воспалительных процессах в легких.

Правило 11. При двухстороннем изменении легочного рисунка, с наличием в легочной ткани одновременно очагов и фокусами следует предположить неопухолевую патологию. При этом вероятность опухолевой патологии составляет 1,09%, а для неопухолевых заболеваний — 16,0%.

Правило 12. В случаях, когда в легочной ткани имеется участок уплотнения неоднородной структуры, с нечёткими неровными контурами, и при этом окружающая легочная ткань изменена, стенки бронхов утолщены, а просветы их деформированы — следует предполагать не опухоль. Данное правило распространялось на 8% пациентов с воспалительными заболеваниями, практически при нулевой вероятности наличия опухолевой патологии.

Правило 13. При наличии в легких разной величины очагов с нечеткими контурами и фокуса уплотнения следует предположить неопухолевое заболевание. Правило охватывает 14,7% пациентов с неопухолевой патологией и практически с нулевой вероятностью отнесения опухолевого к неопухолевому заболеванию.

Правило 14. При изменении легочного рисунка, а также одновременном изменения наличия очагов и фокусов в легочной ткани следует предполагать хроническое воспаление. Правило распространялось на 12% неопухолевых заболеваний, а ошибка неверного отнесения опухолевого заболевания к неопухолевому составила 0,4% и была обусловлена бронхиолоальвеолярным раком.

Таким образом, все 14 решающих диагностических правил построенных по стандартизованным рентгеносемиотическим признакам распространялись для рака легкого: в 93,8% для мелкоклеточного, в 90,5% для плоскоклеточного, в 90% для аденокарциномы, в 85,7% для прочих гистологических форм. Наименьшая чувствительность при использовании данных правил выявлена при бронхиолоальвеолярном раке (73,3%). Для неэпителиальных опухолей легкого решающие диагностические правила распространялись в 87%, для доброкачественных опухолей в 84,2%, для карциноидов в 81,5% наблюдений.

Следует отметить, что доля пациентов, у которых выявленные рентгенологические признаки удовлетворяли одновременно правилам, из конкурирующих классов различных заболеваний легких была невелика (4,6%). В такой ситуации необходимо выбирать решающее правило с большей сравнительно диагностической эффективностью.
Для применения решающих диагностических правил не требуется расчетов. Использование их позволит повысить уровень дифференциальной диагностики заболеваний легких и своевременно направить больного в специализированное лечебное учреждение.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932
ГЛАВА 3 ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ

Следует отметить, что одни и те же клинические симптомы заболеваний лёгких (повышение температуры тела, кашель, одышка, боль в груди, кровохарканье и др.) бывают при многих патологических изменениях, что вызывает трудности дифференциальной диагностики.

Для того чтобы правильно поставить диагноз, лечащий врач должен прежде всего назначить рентгенологическое исследование лёгких, которое остаётся основным методом диагностики. Об информативности рентгенологического и других лучевых методов при диагностике того или иного заболевания лёгкого и пойдёт речь в этой главе.

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ МАТЕРИАЛ

Нижеследующий материал дан в виде основополагающих вопросов и ответов на них. Они помогут в получении необходимой информации о рентгеноанатомии органов

грудной полости, о лучевых методах и методиках, об их информативности при различных заболеваниях лёгких и средостения, о рентгеносемиотике основных патологических состояний и их дифференциальной диагностике.

Основополагающие вопросы и ответы на них

Вопрос 1. Как выглядят органы грудной полости на рентгенограммах в прямой проекции?

Ответ. В прямой проекции правое и левое лёгкие выглядят в виде просветления за счёт воздуха в альвеолах, а между ними видна тень средостения (это называют естественной контрастностью).

На фоне лёгких, так называемых лёгочных полей, видны тени рёбер, ключиц (над ключицами верхушки лёгких), а также теневые полоски сосудов и бронхов, образующих лёгочный рисунок, веерообразно расходящийся от корней лёгких.

Тени корней лёгких прилежат с обеих сторон к тени среднего средостения. Корни лёгких образованы крупными сосудами и лимфатическими узлами, что и определяет их структурность. Корень имеет головку (проксимальная часть), тело и хвост, длина корня - от II до IV ребра по передним концам, его ширина - 2-2,5 см.

Тень средостения имеет три отдела:

- верхнее (до уровня дуги аорты);

- среднее (на уровне дуги аорты, здесь же у детей расположена вилочковая железа);

- нижнее (сердце).

В норме 1/3 тени нижнего средостения находится справа от позвоночника, а 2/3 - слева (это левый желудочек сердца).

Снизу лёгкие ограничены диафрагмой, каждая её половина имеет куполообразную форму, расположена на уровне VI ребра (слева на 1-2 см ниже).

Плевра образует в прямой проекции правый и левый рёберно-диа- фрагмальные и кардио-диафрагмальные синусы, которые в норме дают треугольной формы просветления.

Вопрос 2. Есть ли особенности в теневой картине органов грудной полости в боковой проекции?

Ответ. В теневой картине органов грудной полости в боковой проекции особенности состоят в том, что оба лёгких наслаиваются друг на друга, поэтому эту проекцию нельзя анализировать самостоятельно,

а следует обязательно сочетать с прямой проекцией, чтобы плоскостное изображение представить как объёмное.

Боковых проекций необходимо делать две (левую и правую): при этом лучше видна та половина грудной клетки, которая прилежит к плёнке.

На фоне лёгочных полей визуализируются тени костных образований: спереди - грудины, сзади - III-IX грудных позвонков и лопатки, рёбра идут в косом направлении сверху вниз.

Лёгочное поле видно в виде просветления, которое подразделяют на два треугольника, разделённые тенью сердца, которое доходит практически до грудины:

- верхний - ретростернальный (за грудиной);

- нижний - ретрокардиальный (за тенью сердца).

Тень корня соответствующей стороны (в правой боковой проекции - правый корень) видна в центре снимка на фоне среднего средостения. Здесь обрывается широкое лентовидное просветление трахеи, идущее с шеи, так как в области корня проходит разделение трахеи на бронхи.

Синусы плевры в виде треугольных просветлений, ограниченных внизу диафрагмой, спереди - грудиной, сзади - позвоночником, это передний и задние:

- кардио-диафрагмальный;

- рёберно-диафрагмальный.

Вопрос 3. Сколько долей и сегментов в правом и левом лёгком? Какие различают междолевые щели на прямой и боковых рентгенограммах лёгких и какова их проекция?

Ответ. Количество долей и сегментов лёгких:

- в правом лёгком 3 доли (верхняя, средняя, нижняя) и 10 сегментов;

- в левом - 2 доли (верхняя, нижняя) и 9 сегментов (нет VII). Различают косую и горизонтальную междолевые щели.

• Косая междолевая щель отделяет:

- верхнюю долю справа от нижней и средней долей;

- слева - от нижней доли;

- ход щели зависит от проекции;

- в прямой проекции она идёт от остистого отростка III грудного позвонка к наружной части IV ребра и далее вниз к наивысшей точке диафрагмы (в средней её трети);

- в боковой проекции она проходит сверху (от III грудного позвонка) через корень вниз к наивысшей точке диафрагмы.

•  Горизонтальная щель расположена справа, она отделяет верхнюю долю от средней:

- в прямой проекции её ход горизонтальный от наружного края IV ребра к корню;

- в боковой проекции - отходит от косой щели на уровне корня и горизонтально направляется к грудине.

Вопрос 4. Каков алгоритм использования лучевых методов и методик при заболеваниях органов грудной полости и каковы цели их применения?

Ответ. При заболеваниях органов грудной полости алгоритм использования лучевых методов и методик следующий.

 Рентгенологическое исследование

Флюорография лёгких - профилактический диагностический метод; применяют 1 раз в год у всего населения, начиная с 15 лет, для выявления туберкулёза, ранних форм рака и других заболеваний.

Рентгеноскопия органов грудной полости даёт представление об их функциональном состоянии:

•  дыхательных движениях рёбер и диафрагмы;

•  смещениях и изменении формы патологической тени при дыхании;

•  пульсации тени при сосудистых образованиях;

•  изменении лёгочного рисунка при дыхании;

•  перемещении жидкости в патологических полостях и в полости плевры при перемене положения тела;

•  сердечных сокращениях.

Многоосевое полипозиционное исследование обеспечивает выбор оптимальной проекции для рентгенографии, в том числе и для прицельных снимков

Рентгеноскопию используют в интервенционной радиологии, т.е. под её контролем проводят пункции различных образований грудной полости, кардиоангиографию и др.

Обзорная рентгенография органов грудной полости в прямой и боковых (правой и левой) проекциях позволяет:

•  выявить патологические изменения;

•  установить их локализацию;

•  уточнить различные симптомы заболеваний лёгких, плевры и средостения.

Томография - послойное продольное исследование, в двух проекциях (прямой и боковых), она способствует:

•  получению более чёткого изображения патологических теней, так как избавляет их от наслоения окружающих тканей;

•  установлению любого морфологического типа изменений органов грудной полости;

•  визуализации просвета бронхов.

Эта методика обязательна и наиболее информативна при всех заболеваниях органов грудной полости. Обычно её проводят после обзорной рентгенографии, при которой измеряют глубину необходимых томографических срезов.

Бронхография благодаря введению высококонтрастных веществ в бронхи позволяет визуализировать их и судить об их состоянии. Эту методику назначают после томографии, при которой не удалось увидеть просвет интересующего бронха.

Ангиопульмонография заключается во введении высококонтрастных веществ в сосуды под контролем рентгеноскопии, затем проводят рентгенографию в двух проекциях и анализ полученной картины. Техника исполнения: через артерию локтевого сгиба катетер проводят далее через правое предсердие и правый желудочек сердца в лёгочный ствол, контрастируют сосуды лёгких и сердца, определяют их состояние.

 КТ даёт поперечные срезы органов грудной полости (поперечная), при этом оценивают состояние:

- альвеол;

- сосудов;

- бронхов;

- лимфатических узлов корней;

- анатомических структур средостения;

- плевры;

- плотность и другие параметры всех анатомических и патологических структур.

Спиральная компьютерная томография - следующая ступень развития метода, использует три проекции (поперечную, фронтальную, сагиттальную), и поэтому более информативна в оценке состояния вышеперечисленных объектов.

 УЗИ лёгких в настоящее время практически не используют из-за того, что исследованию препятствует воздух в альвеолах, поэтому

УЗИ применяют в основном для исследования сердца (см. главу 2). В некоторых случаях позволяет установить невриному из межрё- берных нервов, создающей вдавление по краю ребра. Вопрос 5. Какие типы нарушения бронхиальной проходимости существуют, в чём заключаются и какое отражение находят при рентгенологическом исследовании?

Ответ. Существуют три типа нарушения бронхиальной проходимости: частичный, клапанный и полный.

 Частичная непроходимость заключается в сужении бронха, из-за чего в альвеолы, которые вентилируются этим бронхом, поступает недостаточное количество воздуха, при этом альвеолы частично спадаются, объём соответствующего участка лёгкого уменьшается, а плотность его увеличивается. Рентгенологические проявления:

- гиповентиляция лёгких;

- затемнение слабой или средней интенсивности;

- смещение междолевых щелей в сторону затемнения;

- средостение на вдохе смещается в больную сторону.

 Клапанная непроходимость наступает в тех случаях, когда бронх сужен, но незначительно, при этом во время вдоха бронх расширяется, и воздух в достаточном количестве поступает в альвеолы, а при выдохе за счёт сужения бронха воздух выходит не полностью, альвеолы переполняются воздухом и возникает обтурационная эмфизема. Рентгенологические проявления клапанной непроходимости.

- Повышенная прозрачность лёгочного поля в зоне нарушения вентиляции.

- Обеднение лёгочного рисунка.

- Увеличение объёма участка лёгкого, о чём свидетельствует:

•  смещение междолевых щелей в противоположную сторону;

•  выбухание лёгочной ткани через межрёберные промежутки;

•  горизонтальное расположение рёбер;

•  смещение средостения в противоположную сторону.

 Полная непроходимость бронха приводит к уменьшению объёма соответствующего участка лёгкого за счёт спадения, так как воздух в альвеолы не поступает. Это называется ателектазом и при рентгенологическом исследовании имеет следующие проявления:

- интенсивное однородное затемнение;

- смещение междолевых щелей в сторону поражения;

- смещение средостения в сторону затемнения.

Вопрос 6. Каковы основные патологические рентгенологические синдромы, выявляемые при исследовании органов грудной полости, при каких заболеваниях они бывают?

Ответ. Основные патологические рентгенологические синдромы, выявляемые при исследовании органов грудной клетки, и заболевания, при которых они встречаются, таковы.

 Обширное затемнение (обусловлено уплотнением лёгочной ткани или лёгочного поля):

- ателектаз всего лёгкого (средостение смещается в сторону поражения);

- состояние после пульмонэктомии, когда наблюдают фиброторакс (средостение смещается в больную сторону);

- воспалительная инфильтрация - пневмония (органы средостения не смещены или незначительно смещены в противоположную сторону);

- туберкулёз (при двухстороннем поражении средостение смещено в сторону более массивных изменений): инфильтративный, фиброзно-кавернозный, гематогенно-диссеминированный, казеозная пневмония;

- отёк лёгких (средостение не смещено);

- гидроторакс, когда жидкость заполняет всю плевральную полость (средостение смещается в противоположную сторону).

 Ограниченное затемнение при долевых поражениях (средостение смещено в ту или иную сторону в зависимости от характера изменений):

- долевой или сегментарный ателектаз;

- долевая или сегментарная пневмония;

- туберкулёзный инфильтрат;

- инфаркт лёгкого;

- диафрагмальная грыжа с выходом в грудную полость органов брюшной полости через дефект в диафрагме (средостение смещено в противоположную сторону);

- частичный выпот в плевру (при небольшом его количестве средостение не смещено, при большем смещено в противоположную сторону);

- обызвествление плевры чаще бывает при туберкулёзе (средостение не смещено).

 Синдром круглой тени (средостение не смещено):

- шаровидная пневмония;

- эхинококковая невскрывшаяся киста (одиночная или множественные тени);

- туберкулома (одиночная или множественные тени);

- доброкачественная опухоль (одиночная тень);

- периферический рак (одиночная тень);

- метастазы (одиночные или множественные тени).

 Синдром кольцевидной тени образуют различные полости в лёгких или в объёмных образованиях при их распаде (опухоли) или вскрытии (кисты), чаще средостение не смещено:

- воздушная киста (одиночная кольцевидная тень);

- поликистоз лёгких (множественные кольцевидные тени);

- эмфизематозные буллы (множественные кольцевидные тени);

- эхинококковая киста в фазе вскрытия (одиночная или множественные кольцевидные тени);

- кавернозный туберкулёз лёгких (одиночные или множественные кольцевидные тени);

- абсцесс в фазе вскрытия (одиночная или множественные кольцевидные тени);

- периферический рак с распадом (одиночная кольцевидная тень).

 Синдром просветления лёгочного поля проявляется повышением его прозрачности за счёт появления воздуха в плевре или увеличения его в альвеолах:

- вздутие лёгких (эмфизема);

- пневмоторакс (с различной степенью спадения лёгкого по направлению к корню);

- может быть как состояние после пульмонэктомии.

 Синдром диссеминации визуализируется в виде распространённых двухсторонних очаговых (до 1 см) теней. Это может быть:

- гематогенно-диссеминированный туберкулёз;

- очаговая острая пневмония (бронхопневмония);

- отёк лёгких;

- множественные метастазы;

- профессиональные заболевания (силикоз, саркоидоз).

 Синдром патологического изменения лёгочного рисунка наблюдают при многих заболеваниях:

- острая и хроническая пневмония;

- нарушение кровообращения в малом круге;

- перибронхиальный рак;

- интерстициальные метастазы;

- туберкулёз;

- профессиональные заболевания и др.

Существует три основных варианта изменения лёгочного рисунка.

Усиление лёгочного рисунка - увеличение количества линейных теней на единицу площади, например при воспалительной или опухолевой интерстициальной инфильтрации.

Деформация лёгочного рисунка - изменение расположения (направления) и формы (укорочение, расширение) элементов рисунка. Это бывает, например, при бронхоэктазах (сближение, укорочение и расширение бронхов).

Ослабление лёгочного рисунка наблюдают реже, при этом отмечают уменьшение количества линейных теней на единицу площади, например при эмфиземе.

• Синдром патологического изменения корней лёгких встречается в двух вариантах.

Расширение корней, что может быть связано:

•  с застоем крови в крупных сосудах;

•  с увеличением пульмональных лимфатических узлов, в этом случае в корне появляются круглые тени, а наружная граница корня становится волнистой или полицикличной.

Отсутствие структурности корня, когда отдельные элементы корня не дифференцируются, что связано с инфильтрацией клетчатки или её фиброзом (например, воспалительной природы).

Вопрос 7. С чем связаны неотложные состояния лёгких и диафрагмы, какие заболевания к ним относятся, чем они проявляются и насколько необходимо при этом рентгенологическое исследование?

Ответ. Неотложные состояния лёгких и диафрагмы связаны:

- с закрытой или открытой травмой грудной клетки;

- с самопроизвольным вскрытием полости лёгкого (киста, булла и др.) в плевру.

Рентгенологическое исследование проводят незамедлительно в рентгеновском кабинете, реанимационном отделении, операционной и другом месте, так как без этого метода невозможно уточнить характер повреждения.

К неотложным заболеваниям относят состояния, требующие немедленных лечебных мероприятий.

 Инородные тела, рентгенологическое исследование проводит определения их параметров:

- характера (металл, контрастное стекло и т.д.);

- количества;

- локализации;

- размеров;

- состояния окружающих тканей.

 Переломы рёбер, ключиц, грудины, позвонков. При рентгенологическом исследовании определяется:

- их локализация,

- направление линии перелома

- смещение отломков,

- наличие гематомы и т.д.

 Пневмоторакс (воздух в плевре) появляется:

- при повреждении лёгкого в случаях закрытой травмы;

- при открытой травме с повреждением плевры (например, сломанным ребром);

- при спонтанном вскрытии полости лёгкого в плевру. Рентгенологические признаки пневмоторакса:

- воздух в плевре в виде пристеночного просветления той или иной ширины, на фоне которого отсутствует лёгочный рисунок;

- спадение соответствующего лёгкого полностью или частично, по направлению к корню (выглядит в виде затемнения слабой интенсивности, на фоне которого просматривается усиленный лёгочный рисунок);

- смещение средостения в противоположную сторону.

 Гидропневмоторакс имеет такие же причины возникновения и рентгенологические проявления, как и пневмоторакс, но в плевральной полости помимо воздуха находится жидкость (кровь или др.). Рентгенологически помимо общих признаков с пневмотораксом появляются дополнительные:

- затемнение высокой интенсивности и однородной структуры, нижняя граница которого сливается с диафрагмой, а верхняя при вертикальном положении образует горизонтальный уровень, который в зависимости от количества жидкости определяется по уровню какого-либо ребра или заполняет собой всю плевральную полость;

- средостение резко смещено в противоположную сторону.

 Гемоторакс появляется при повреждении плевры, тогда в ней скапливается кровь или жидкость и отсутствует воздух, поэтому рентгенологически при вертикальном положении образуется не горизонтальный, а косой уровень жидкости, которая в горизонтальном положении растекается и создаёт диффузное затемнение лёгочного поля, как при экссудативном плеврите, средостение смещается в противоположную сторону.

 Эмфизема мягких тканей грудной клетки возникает, когда газ, поступивший из плевральной полости, распределяется между мышечными волокнами, создавая рентгенологически так называемый «перистый» рисунок при рентгенологическом исследовании.

 Эмфизема средостения связана с проникновением воздуха по интерстициальному пространству лёгкого в медиастинальную клетчатку, тогда на рентгенограмме появляется полоска воздуха, отграничивающее средостение в виде светлого «канта».

 Кровоизлияние в лёгочной паренхиме при рентгенологическом исследовании проявляется в виде участков затемнения, различных по интенсивности, размерам и форме.

 Ранение диафрагмы. Рентгеноскопические признаки.

- Высокое расположение.

- Ограничение подвижности.

- Появление жидкости в плевральных синусах соответствующей стороны.

- Прерванность контура купола диафрагмы.

- Проникновение органов брюшной полости в грудную через дефект в диафрагме, тогда отмечают:

•  неравномерное затемнение соответствующего лёгочного поля;

•  в вертикальном положении виден один или несколько патологических уровней за счёт воздуха и жидкости в выпавшем желудке или кишечнике;

•  при приёме бария сульфата per os или при контрастной клизме можно увидеть контрастированный желудок или кишечник в грудной полости.

Вопрос 8. Какова сущность и рентгенологические проявления поликистоза?

Ответ. Поликистоз - врождённое заболевание, связанное с недоразвитием лёгочной ткани, чаще в пределах доли или сегмента. При этом лёгочная ткань замещается множественными воздушными кистами, объём соответствующего участка лёгкого уменьшен.

Рентгенологические проявления поликистоза:

- множественные кольцевидные тени с тонкими равномерными стенками, что создает симптом «мыльных пузырей»;

- на дне полостей появляются горизонтальные уровни жидкости, если на этом фоне возникает воспалительный процесс;

- междолевые щели смещены в сторону поражения, что говорит об уменьшении объёма участка поражения;

- тень средостения по той же причине также смещена в сторону патологических изменений;

- на томограммах и бронхограммах видно, что бронхи деформированы за счёт их недоразвития, анатомически полноценно сформированных бронхов в зоне изменений не определяется.

Вопрос 9. Различают две основные формы острой бактериальной (пневмококковой) пневмонии в зависимости от объёма и характера поражения паренхимы лёгкого. Что это за формы, какова их рентгеносемиотика и каково время проведения рентгенологического исследования при диагностике этих состояний?

Ответ. В зависимости от объёма и характера поражения паренхимы лёгкого различают следующие формы острой бактериальной (пневмококковой) пневмонии:

Паренхиматозная пневмония занимает часть сегмента, сегмент, долю или даже всё лёгкое.

Патологоанатомически происходит гиперемия, пропотевание жидкой части крови в альвеолы, из-за чего их воздушность становится меньше.

Рентгеносемиотика:

- затемнение соответствующего участка лёгкого;

- объём поражения лёгкого несколько увеличивается, о чём говорит смещение междолевых щелей, а иногда и смещение средостения в противоположную сторону;

- затемнение, если оно ограничено плеврой (сегментарное или долевое), имеет чёткие контуры, а субсегментарное затемнение имеет нечёткие контуры;

- интенсивность затемнения средняя, возрастает по направлению к периферии;

- неоднородная структура, на фоне затемнения видны светлые полоски неизменённых бронхов;

- корень на стороне поражения расширен и неструктурен («смазан») за счёт воспалительной инфильтрации;

- в корне видны увеличенные за счёт гиперплазии лимфатические узлы в виде круглых теней;

- в плевре может появляться косой уровень жидкости, обычно мало выходящий за пределы наружного рёберно-диафрагмаль- ного синуса (при осложнении экссудативным плевритом).

Дольковая пневмония (бронхопневмония) отличается от паренхиматозной тем, что поражаются отдельные дольки лёгкого. Рентгенологические симптомы:

- множественные очаговые или круглые тени, размерами в среднем 1-1,5 см, что соответствует размерам долек;

- затемнения средней интенсивности;

- структура неоднородная;

- контуры нечёткие;

- тени могут сливаться.

Трудности возникают при дифференциальной диагностике с тубер- кулёзом, отличительные признаки следующие:

- количество очагов при туберкулёзе нарастает по направлению к верхушке лёгкого, а при пневмонии - к диафрагме (верхушки не поражаются);

- при динамическом наблюдении при туберкулёзе очаги исчезают через 12 мес, а при пневмонии - через 2 нед.

Время проведения рентгенологического исследования при диагностике пневмонии складывается из следующих этапов.

•  При первичном обращении к врачу, но если при этом клинически - пневмония, а рентгенологически она не выявлена, то обязательно повторное исследование через 2-3 дня от начала заболевания, так как в первый день инфильтрата в лёгких ещё нет (нет затемнения), а имеется только гиперемия (усиление лёгочного рисунка за счёт сосудистого компонента), что часто просматривают.

•  Исследование через 2 нед для динамического контроля и решения вопроса о характере течения заболевания:

- если острое течение заболевания, то инфильтрат исчезает;

- если подострое - инфильтрат не исчезает, но фрагментируется, интенсивность и неоднородность его возрастают;

- если осложнённое течение, то появляется абсцедирование, плеврит и т.д.

Если через 2 нед нет изменений инфильтрата (затемнения) в сторону его уменьшения, то это служит показанием к проведению томографии,

которая позволит установить первичный или вторичный характер воспалительных изменений.

•  Исследование через 1 мес проводят при подостром или затяжном течении заболевания. К этому времени инфильтрат (затемнение) должен исчезнуть, если нет, то повторно выполняют томографию, а при необходимости - бронхографию и КТ.

•  Через 2 мес рентгенологическое исследование проводят при затяжном течении и если инфильтрат не исчезает через 1 мес, то можно заподозрить переход заболевания в хроническое течение или вторичность процесса, для уточнения могут быть назначены томограммы, бронхограммы, КТ.

Вопрос 10. В результате какого патологического процесса в лёгких формируются бронхоэктазы, каков объём участка поражения лёгкого, рентгенологические признаки и наиболее рациональный алгоритм использования рентгенологических методик для выявления указанных изменений в бронхах и паренхиме лёгкого?

Ответ. Бронхоэктазы формируются в результате развития в лёгочной паренхиме соединительной и фиброзной ткани вследствие неоднократно перенесённых острых пневмоний, т.е. хронического воспаления. Соответствующий участок поражения лёгкого при этом уменьшается в объёме за счёт фиброателектаза.

Рентгенологические признаки.

•  Затемнение интенсивное.

•  Структура затемнения неоднородная, объём участка затемнения уменьшен, о чём свидетельствует смещение междолевых щелей и средостения в сторону фиброателектаза.

•  Бронхи на томограммах и бронхограммах сближены, укорочены, деформированы в виде «бисерного шнура», что отражает картину деформирующего бронхита, затем они всё больше расширяются и возникают бронхоэктазы двух видов:

- цилиндрические (расширение по протяжению бронхов);

- мешотчатые (расширения на концах бронхов).

•  Корень обычно фибротизирован, т.е. уплотнён и его структурные единицы отчётливо видны.

•  В смежных сегментах также отмечают деформацию бронхов. Рациональный алгоритм рентгенологических методик для выявления бронхоэктазов.

•  Вначале делают обзорные рентгенограммы в прямой и соответствующей боковой проекциях, на них выявляется затемнение доли или

сегмента с уменьшением их размера и другими вышеперечисленными признаками ателектаза.

•  Прямая суперэкспонированная рентгенограмма (с помощью лучей повышенной жёсткости) позволяет определить структуру затемнения и, возможно, увидеть просвет бронхов.

•  Томограммы в прямой и боковой проекциях более информативны для визуализации просвета бронхов, при этом можно заподозрить наличие бронхоэктазов.

•  Бронхография (введение контраста в просвет бронхов) в двух проекциях позволяет наиболее точно установить наличие, характер и распространённость бронхоэктазов.

•  КТ проводят после бронхографии или вместо неё в сомнительных случаях для окончательного установления характера и распро- странённости патологического процесса.

Вопрос 11. Что собой представляет абсцесс лёгких, каковы его рентгенологические признаки, от чего они зависят?

Ответ. Абсцесс лёгких - ограниченный очаг гнойного воспаления, патологоанатомически представляет полость, заполненную гнойной жидкостью. Рентгенологические признаки абсцесса зависят от того, в какой он фазе находится: невскрывшейся, вскрывшейся или обратного развития после противовоспалительной терапии.

•  Рентгенологические признаки невскрывшегося абсцесса:

- симптом «круглой тени»;

- размеры тени 3-8 см;

- контуры тени нечёткие;

- интенсивность средняя;

- структура однородная;

- в корне на стороне поражения видны увеличенные лимфатические узлы за счёт гиперплазии, корень неструктурен из-за инфильтрации клетчатки.

•  Рентгенологические признаки вскрывшегося абсцесса:

- симптом «кольцевидной тени»;

- полость распада в виде центрально расположенного просветления;

- стенки полости толстые, неравномерные из-за пристеночных теней («секвестров»);

- внутри полости вверху находится воздух в виде просветления, так как вскрытие абсцесса чаще происходит в бронх, а внизу

(на дне полости) - горизонтальный уровень жидкости в виде затемнения;

- наружные и внутренние контуры стенки полости нечёткие;

- при бронхографии отмечают попадание контраста в полость абсцесса, окружающие бронхи деформированы вплоть до бронхоэктазов;

- в корне видны гиперплазированные лимфатические узлы, структурность корня не определяется из-за инфильтрации.

• Рентгенологические признаки абсцесса в фазе обратного развития после противовоспалительной терапии:

- при остром течении через 2 нед размеры тени уменьшаются, стенка полости становится более тонкой, количество жидкости уменьшается;

- через 3-4 нед - полное исчезновение полости и нормализация корня;

- при затяжном и хроническом течении процесс затягивается, свыше 4-8 нед.

Вопрос 12. Кто из отечественных рентгенологов внёс существенный вклад в описание рентгенологической картины эхинококка лёгких, как происходит заражение, образование эхинококковой кисты и её осложнений? Каковы фазы развития кисты и рентгеносемиотика в каждой из этих фаз при обычном рентгенологическом исследовании?

Ответ. Существенный вклад в мировые знания о рентгенологической картине эхинококка лёгких внесли Н.Е. Штерн и В.Н. Штерн - доктора медицинских наук, заведующие кафедрой рентгенологии Саратовского медицинского университета в период соответственно 1935-1952 гг. и 1952-1972 гг. В.Н. Штерном написана монография по эхинококкозу, которая известна и в нашей стране, и за рубежом.

Поволжье эндемично по эхинококкозу. Возбудитель эхинококка - ленточный глист, заболевание передаётся человеку через собак, овец и крупный рогатый скот. Заражение происходит преимущественно алиментарным путём, из кишечника возбудитель проникает в кровь, затем оседает в лёгких, в 50% поражается и печень. В органах происходит образование эхинококковой кисты - пузыря, заполненного жидким содержимым и окруженного хитиновой оболочкой. Лёгочная паренхима в ответ на существование паразитарной кисты отгораживается от неё, образуя фиброзную капсулу. Между фиброзной капсулой и хитиновой оболочкой паразита всегда есть перикистозная щель, куда открываются бронхи и сосуды, питающие кисту. При своем росте киста постепенно

сдавливает эти сосуды и бронхи, вызывая собственную гибель и пропитываясь солями извести. Осложнения кисты:

•  прорыв:

- в плевру с образованием гидропневмоторакса (редко),

- в бронх (часто) с вторичным обсеменением,

- в лёгкие (бронхогенное обсеменение),

- в сосуды с гематогенным обсеменением в печень, кости, почки и др.;

•  обызвествление кисты, при этом мёртвый паразит пропитывается солями извести (в первую очередь обызвествляется фиброзная капсула в виде скорлупы, а затем внутри неё появляются глыбки извести).

В рентгенологической картине выделены две фазы развития эхинококковой кисты лёгких, которые при обычном рентгенологическом исследовании проявляются следующими признаками.

•  Фаза невскрывшейся кисты, полностью заполненной жидкостью. Рентгеносемиотика:

- симптом «круглой тени», которая на самом деле всегда овальная;

- форма тени меняется при глубоком дыхании, что говорит о жидкостном содержимом;

- одиночная или множественная (в количестве 2-3), в последнем случае одностороннее или двустороннее поражение;

- контуры чёткие, ровные или неровные за счёт дивертикулоподобных выпячиваний и выемок;

- размеры от 1 до 20 см;

- структура однородная;

- интенсивность средняя;

- вокруг тени определяется ободок просветления за счёт оттеснения окружающих тканей;

- рост кисты медленный, но скачкообразный.

•  Фаза вскрывшейся кисты наступает при опорожнении её преимущественно в бронх, при этом воздух проникает сначала в перикистозную щель, а затем в полость кисты, и паразит гибнет. Рентгеносемиотика кисты в этой фазе проходит через несколько этапов.

- При небольшом количестве воздуха в перикистозной щели наступает надрыв кисты, при этом по периферии тени кисты

(между фиброзной капсулой и хитиновой оболочкой) выявляются пузырьки или полоски просветления (воздух). Клинически надрыв себя не проявляет и единственный метод диагностики - рентгенологический. До наступления следующего этапа - разрыва кисты необходима операция (удаление кисты), чтобы не наступило обсеменения.

- В процессе дальнейшего накопления воздуха в перикистозной щели возникает симптом «серповидного просветления» у верхнего полюса кисты. Это уже признак разрыва кисты. Тогда внезапно появляется кашель с выделением большого количества жидкой мокроты и боли в боку. В этой фазе дифференциальную диагностику проводят с туберкуломой в фазе распада, но в последнем случае серповидное просветление будет связано с устьем дренирующего бронха (в нижнем полюсе тени), будут также дорожка к корню и очаги отсева в окружающей ткани.

- Затем, при ещё большем накоплении воздуха в перикистозной щели визуализируется так называемый симптом «двойной арки», которую создают: сверху - фиброзная капсула, ниже - хитиновая оболочка в виде купола (за счёт отрицательного давления в кисте), частично воздух поступает и в полость кисты.

- На последнем этапе возникает симптом «гидропневмокисты», когда в кисте имеется воздух (вверху) и горизонтальный уровень жидкости (внизу), над которым видна неправильной формы тень за счёт плавающей сморщенной хитиновой оболочки (симптом «плавающей лилии»), которая перемещается при перемене положения тела (симптом «калейдоскопа»).

Вопрос 13. Каковы томографические и бронхографические признаки эхинококковой кисты и в какой фазе развития их можно выявить?

Ответ. Томографические и бронхографические признаки эхинококковой кисты.

 Симптом «хватающей руки» за счёт оттеснения и раздвижения бронхов кистой выявляется в любой фазе развития кисты, хотя наибольшее дифференциально-диагностическое значение имеет при невскрывшейся кисте.

 Признаки хронического воспалительного процесса в окружающих бронхах за счёт токсического действия продуктов жизнедеятельности паразита, в результате чего бронхи деформируются сначала в виде «бисерного шнура», затем вплоть до бронхоэктазов, обна-

руживают как в фазе невскрывшейся, так и в фазе вскрывшейся кисты.

 Затекание контраста из бронхов в перикистозную щель при бронхографии в фазе невскрывшейся кисты - патогномоничный признак эхинококка.

 Поступление через бронхи в полость кисты контраста при бронхографии в фазе вскрывшейся кисты, при этом на фоне высококонтрастного вещества в полости часто видна сморщенная хитиновая оболочка в виде неправильной формы дефектов наполнения.

Вопрос 14. Что собой представляет гамартома? В чём заключаются её рентгенологические признаки?

Ответ. Гамартома - доброкачественная опухоль, которую наиболее часто наблюдают в лёгких.

Рентгенологические признаки гамартомы:

- симптом «круглой тени»;

- форма тени округлая, овальная или грушевидная;

- размеры до 5 см;

- контуры чёткие ровные;

- на фоне тени (в центре) видны крупные глыбки извести;

- распада в опухоли не бывает;

- вокруг тени ободок просветления за счёт оттеснения соседних тканей;

- бронхи не изменены;

- рост медленный.

Вопрос 15. Из каких элементов лёгких исходит центральный рак? Какие разновидности центрального рака различаются в зависимости от направления роста опухоли по отношению к стенке бронха, какими рентгенологическими симптомами они проявляются?

Ответ. Центральный рак исходит из крупных бронхов:

- главных;

- долевых;

- сегментарных.

Разновидности центрального рака в зависимости от направления роста его по отношению к стенке бронха.

 Экзобронхиальный рак растёт кнаружи от стенки бронха, поэтому основной его рентгенологический симптом - узел опухоли в области соответствующего корня, состоящего из крупных бронхов:

- затемнение полусферической формы;

- наружный контур неровный, нечёткий, лучистый;

- внутренний контур тени прилежит и сливается со средостением;

- на томограммах и бронхограммах видно, что бронхи, проходящие сквозь тень, вначале не изменены.

•  Эндобронхиальный рак растёт в просвет бронха достаточно быстро, поэтому в большинстве случаев проявляется симптомом полной обтурации бронха с развитием ателектаза. На рентгенограммах:

- ателектаз виден в виде затемнения всего лёгкого, доли или сегмента высокой интенсивности;

- структура его однородная;

- междолевые щели и средостение смещены в сторону поражения за счёт уменьшения объёма соответствующего участка лёгкого;

- на томограммах и бронхограммах - культя бронха за счёт его обтурации опухолью.

•  Перибронхиальный или разветвлённый рак стелется вдоль стенки бронха. Рентгенологически определяются:

- основной патологический симптом на обзорных рентгенограммах - диффузное усиление лёгочного рисунка с веерообразным отхождением линейных теней от корня в лёгочную ткань;

- утолщение стенок бронхов на большом протяжении, что видно на томограммах;

- частое сочетание с экзобронхиальным раком.

Вопрос 16. Из каких анатомических структур лёгких исходит периферический рак и чем проявляется рентгенологически? Ответ. Периферический рак исходит из мелких бронхов. Рентгенологические симптомы периферического рака.

•  Симптом «круглой тени».

•  Размеры зависят от времени выявления и составляют от 0,5 см до 4-5 см и больше.

•  Форма тени неправильно-округлая, звёздчатая, амёбовидная или в виде гантелей.

•  Контуры неровные, бугристые, нечёткие, характерна их лучистость.

•  Интенсивность тени слабая, с увеличением размеров возрастает.

•  Структура неоднородная, что может быть связано со следующими причинами.

- Многоузловатость за счёт роста опухоли из нескольких центров, в результате опухоль состоит как бы из нескольких слившихся круглых теней.

- Распад, который бывает часто, тогда тень становится кольцевидной, при этом появляется полость распада, её характеристика:

•  расположение эксцентричное, реже - центральное;

•  форма неправильная;

•  стенки полости неравномерные, толстые;

•  жидкость в полости отсутствует или количество её небольшое;

•  внутренний контур стенки чёткий;

•  в полости могут быть перегородки.

- Мелкоглыбчатое обызвествление (редко).

•  Междолевая щель, прилежащая к опухоли, либо втянута, либо выбухает.

Вопрос 17. Чем может осложняться рак лёгких, независимо от характера его роста?

Ответ. Рак лёгких, независимо от характера его роста, может иметь следующие осложнения.

•  Нарушение бронхиальной проходимости различной степени за счёт сдавления или прорастания главных, долевых или сегментарных бронхов с образованием в лёгких явлений:

- гиповентиляции (при неполной обтурации бронха);

- ателектаза (при полной обтурации).

•  Распад в опухоли (эксцентрический или центральный при полостной форме периферического рака).

•  Пневмония, которая имеет название параканкрозной или пневмонита.

•  Плеврит, причинами которого могут быть:

- сдавление лимфатических сосудов;

- блокирование лимфатических узлов;

- метастазы в плевру.

•  Метастазы в лимфатические узлы корня.

•  Метастазы в лимфатические узлы средостения.

•  Прорастание опухолью соседних органов и тканей:

- средостения;

- плевры;

- грудной стенки.

•  Отдалённые метастазы чаще всего:

- в печень;

- в головной мозг;

- в кости.

Вопрос 18. В какие органы и ткани происходит метастазирование рака лёгких и какими рентгенологическими симптомами это проявляется?

Ответ. Рак лёгких метастазирует в следующие органы и ткани, проявляясь рентгенологически нижеописанными симптомами.

•  В лимфатические узлы корней:

- увеличение корней;

- появление круглых теней в соответствующем корне;

- отсутствие потери структурности корней, так как нет их инфильтрации.

•  В лимфатические узлы средостения:

- расширение тени средостения преимущественно в верхнем и среднем его отделах;

- волнистость и полицикличность наружного контура средостения;

- увеличение бифуркационного угла трахеи, что видно на томограммах.

•  В лёгочную ткань:

- одиночные или множественные круглые тени;

- контуры теней чёткие и ровные;

- структура однородная;

- тени не сливаются;

- количество теней возрастает по направлению к диафрагме;

- тени не исчезают после противовоспалительной терапии.

•  В рёбра, при этом возможно прорастание, а не метастазирование, что бывает преимущественно при периферическом раке. На рентгенограмме это проявляется отсутствием части ребра и в случаях метастазирования, и в случаях прорастания.

•  В плевру с плевритом, который может быть:

- метастатическим в результате обсеменения плевры;

- реактивным.

Рентгенологическая картина не отличается от плеврита любой другой этиологии:

- жидкость в плевре в виде затемнения;

- верхний уровень жидкости косой, располагается в пределах синуса (рёберно-диафрагмального) и выше, вплоть до тотального затемнения всего лёгочного поля, что зависит от количества жидкости;

- нижняя граница затемнения всегда сливается с диафрагмой;

- затемнение имеет однородную структуру;

- интенсивность затемнения высокая;

- средостение в той или иной степени смещается в противоположную сторону.

Вопрос 19. Каков алгоритм рентгенологических методов, направленных на выявление рака лёгких, уточнение характера его роста и распро- странённости? В чём состоит необходимость использования каждого из методов?

Ответ. Алгоритм рентгенологических методов, направленных на выявление рака лёгких, уточнение характера его роста и распростра- нённости представляется таким.

•  Для выявления рака лёгких на ранних стадиях необходима флюорография, которую проводят ежегодно, начиная с 15 лет, особое внимание обращают на группы повышенного риска, где имеют значение следующие факторы:

- наследственность;

- курение;

- повторные односторонние пневмонии;

- кровохарканье и т.д.

•  После выявления на флюорограммах признаков, подозрительных на рак лёгких, необходимы обзорные рентгенограммы в прямой и боковой проекциях, которые позволяют выявить:

- гиповентиляцию или ателектаз;

- тень в корне или паренхиме лёгкого;

- расширение корней и средостения;

- деструкцию рёбер и др.

•  Рентгеноскопия.

- Уточнение локализации опухоли благодаря полипозиционному исследованию.

- Выявление функциональных симптомов.

- Выявление жидкости в полостях (по её перемещению).

- Определение подвижности диафрагмы (неподвижность её отмечают при сдавлении или прорастании диафрагмального нерва).

- Проведение дифференциальной диагностики:

•  с сосудистыми образованиями, которые пульсируют;

•  с жидкостными образованиями, которые меняют свою форму при дыхании.

•  Томография позволяет уточнить следующие параметры.

- Параметры затемнения:

•  форма;

•  контуры;

•  структуры, в том числе с выявлением и установлением характера распада.

- Состояние окружающих тканей.

- Метастазирование в лимфатические узлы корня и средостения.

- Состояние бронхов:

•  культя бронха при эндобронхиальном раке;

•  сужение бронха при экзобронхиальном и периферическом раке;

•  множественные сужения при перибронхиальном раке.

- Увеличение бифуркационного угла трахеи.

 Бронхографию производят после томографии, когда не удалось увидеть просвета бронхов, при этом выявляют или уточняют перечисленные выше изменения бронхов.

 КТ осуществляют после проведения предыдущих методов, если остаются сомнения в характере и распространённости патологического процесса.

- Уточняют наличие рака.

- Проводят дифференциальную диагностику с жидкостными объёмными образованиями по плотности с помощью шкалы Хаунсфилда:

•  с абсцессом;

•  с кистами;

- Определяют направление роста опухоли.

- Выявляют метастазирование в лимфатические узлы корня и средостения.

- Определяют прорастание рёбер и плевры.

- Выявляют отдалённые метастазы (в печень, головной мозг и др.).

Вопрос 20. Опухоли каких локализаций наиболее часто метастазируют в лёгкие, с какими метастазами грудной полости они могут сочетаться и как проявляются рентгенологически?

Ответ. Наиболее часто в лёгкие метастазируют опухоли следующих локализаций:

- матки;

- почек;

- молочной железы;

- желудка;

- кишечника;

- предстательной железы и др.

Метастазы в лёгких могут сочетаться с другими метастазами грудной полости:

- в лимфатические узлы корня;

- в лимфатические узлы средостения;

- в рёбра;

- в позвонки.

Рентгенологические проявления метастазов в лёгкие.

 Милиарные метастазы (множественные, двусторонние), рентгенологически выглядят:

- в виде очаговых теней;

- контуры чёткие и ровные;

- очаги не сливаются;

- количество теней нарастает по направлению к диафрагме, и верхушки лёгких не поражаются (в отличие от туберкулёза);

 Метастазы в виде круглых теней:

- одиночные или множественные;

- односторонние или двухсторонние;

- размеры теней до 1-2 см;

- контуры чёткие и ровные;

- структура однородная;

 Интерстициальные метастазы (стелятся вдоль бронхов).

- диффузное усиление лёгочного рисунка;

- утолщение стенок бронхов (на томограммах).

Такие же признаки отмечают и при первичном перибронхиальном раке, но помогают диагностике метастазов клинические сведения:

- операция по поводу рака в анамнезе;

- наличие первичной опухоли и т.д.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. У пациента Д., 44 лет, при флюорографии выявлен симптом круглой тени.

Каков должен быть алгоритм методов и методик лучевого исследования для установления характера этой тени?

Задача 2. На рентгенограммах и томограммах органов грудной полости пациентки Т., 67 лет, выявляются множественные двухсторонние круглые тени, количество которых нарастает по направлению к диафрагме, контуры их ровные, диаметр до 1 см, не сливаются, структура однородная. Корни с обеих сторон расширены за счёт увеличенных лимфатических узлов, структурны, полицикличны.

Заключение: туберкулёз лёгких.

Согласны ли вы с этим заключением, на каком основании вы его подтверждаете или опровергаете?

Задача 3. На рентгенограммах и томограммах органов грудной полости пациента З., 48 лет, обнаружен ателектаз средней доли в виде затемнения неоднородной структуры. В соседних сегментах виден усиленный и деформированный лёгочный рисунок. На бронхограммах справа видны контрастированные на всём протяжении бронхи SIV-V сегментов, они сближены, укорочены, имеют вид «бисерного шнура».

Каким должно быть заключение по вышеописанной картине?

Задача 4. На рентгенограммах органов грудной полости у пациентки Ж., 25 лет, определяются патологические симптомы, вызывающие подозрение на увеличение лимфатических узлов средостения.

Предложите методики и методы лучевой диагностики, которые позволили бы уточнить вышеуказанное подозрение.

Задача 5. На рентгенограммах органов грудной полости пациента Л., 44 лет, определяется справа тотальное затемнение, которое имеет высокую интенсивность, однородную структуру, тень средостения смещена влево.

Чем, по-вашему, обусловлена описанная картина?

Задача 6. У пациента А., 24 лет, при рентгенологическом исследовании органов грудной полости в левой плевральной полости обнаружена жидкость в виде высокоинтенсивного однородного затемнения, нижний контур которого сливается с диафрагмой, средостение смещено в противоположную сторону.

В каких случаях верхняя граница жидкости будет иметь косой уровень, а в каких - горизонтальный?

Задача 7. При рентгеноскопии органов грудной полости у пациентки Д., 36 лет, справа обнаруживается тень округлой формы, средней интенсивности, неоднородной структуры, диаметром до 2 см, контуры её чёткие, но неровные. Отмечается связь тени с хвостовой частью корня. Возникает подозрение о сосудистом характере этого образования (ангиоме).

Назначьте методику рентгенологического исследования, которая поможет дать правильное заключение на основании полученных дополнительных симптомов (каких?).

Задача 8. На рентгенограммах органов грудной полости в прямой и боковых проекциях пациента У., 69 лет, в правом корне определяется патологическая тень полусферической формы с наружным неровным лучистым контуром. На дополнительно произведённых томограммах видно, что бронхи, проходящие сквозь тень, не изменены.

Чем обусловлена тень в корне: центральным экзобронхиальным раком или увеличенными лимфатическими узлами?

Задача 9. При первоначальном рентгенологическом исследовании пациента Д., 57 лет, в левом лёгком в SVI обнаруживается симптом «круглой тени», диаметром до 5 см, контуры нечёткие. Создаётся впечатление о периферическом раке, осложнённом параканкрозной пневмонией, так как есть клинические признаки воспаления (повышение температуры, кашель, лейкоцитоз). После противовоспалительной терапии через 1 нед при контрольной рентгенографии круглая тень превратилась в кольцевидную, т.е. наступил распад в виде полости просветления, имеющей центральное расположение, стенки полости неравномерные, нечёткие, полость содержит большое количество жидкости, на томограммах бугристости контуров и перегородок в полости не определяется.

Изменил ли характер распада ваше первоначальное впечатление о патологическом процессе?

Задача 10. Пациенту М., 43 лет, приехавшему из деревни, где он имеет собственное хозяйство (собаки, куры, корова и др.), сделаны рентгенограммы органов грудной полости в двух проекциях в связи с субфебрильной температурой и кашлем. Справа в SVIII обнаружена кольцевидная тень овальной формы, размерами 3x4,5 см, контуры чёт- кие, ровные, стенка полости тонкая, равномерная, содержит горизонтальный уровень жидкости, под которым определяется дополнительная тень неправильной формы, перемещающаяся при перемене положения тела.

Заключение: вскрывшийся абсцесс.

Согласны ли вы с заключением?

ТЕМЫ РЕФЕРАТОВ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ,

НИРС И УИРС

1. Разновидности аномалий развития лёгких и их рентгенологические проявления.

2. Особенности рентгенодиагностики острой пневмонии у детей.

3. Теневая картина при различных формах острой пневмонии у взрослых, алгоритм использования лучевых методов и методик и их информативность при выявлении патологических изменений.

4. Особенности рентгенологической картины в различные фазы развития эхинококковой кисты лёгкого.

5. Рентгенодиагностика деструктивных пневмоний у детей.

6. Некоторые диагностические аспекты при рентгенологическом выявлении абсцесса и абсцедирующей пневмонии.

7. Компьютерная и рентгеновская томография в диагностике центрального рака лёгкого и его регионарных метастазов.

8. Дифференциальная рентгенодиагностика круглых теней в лёгких.

9. Рентгенологические проявления хронической пневмонии.

10. Лучевая диагностика при выявлении и оценке характера внутрибронхиальных и внебронхиальных доброкачественных опухолей.

11. Дифференциальная рентгенодиагностика лёгочных диссеминаций.

12. Флюорография и томография в оценке различных форм тубер- кулёза лёгких.

13. Информативность лучевых методов в диагностике опухолей и кист средостения.

14. Рентгенодиагностика заболеваний плевры.

СХЕМА ОПИСАНИЯ РЕНТГЕНОГРАММ И РЕНТГЕНОСКОПИИ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

I. ФИО и возраст пациента.

II. Общая оценка рентгенограммы.

• Методика.

- Рентгеноскопия.

- Рентгенография:

•  обзорная рентгенограмма;

•  прицельная рентгенограмма;

- Суперэкспонированная рентгенограмма.

- Томограмма.

- Бронхограмма.

- Компьютерная томограмма.

- Ангиограмма.

•  Указание исследуемых органов (органы грудной полости).

•  Проекция исследования:

- прямая;

- боковая;

- косая;

- латеропозиция.

•  Качество снимка:

- контрастность;

- резкость;

- жёсткость лучей;

- правильность укладки и т.д.

III. Изучение лёгких.

•  Определение формы грудной клетки:

- обычная;

- в виде колокола

- бочкообразная и др.

•  Оценка объёма лёгких:

- не изменен;

- лёгкое или его часть увеличена;

- уменьшена.

•  Установление состояния лёгочных полей:

- прозрачны;

- затемнение;

- просветление.

•  Анализ лёгочного рисунка:

- не изменён;

- усилен;

- ослаблен;

- деформирован.

•  Анализ корней лёгких:

- структурность;

- ширина;

- расположение;

- увеличение лимфатических узлов;

- диаметр сосудов.

•  Функциональное состояние при рентгеноскопии:

- дыхательные движения рёбер, диафрагмы;

- изменение лёгочного рисунка при дыхании.

•  Выявление и описание патологических синдромов:

- Теневая картина:

•  затемнение;

•  просветление.

- Локализация:

•  по долям;

•  по сегментам.

- Размеры в сантиметрах (указывается не менее двух размеров).

- Форма:

•  округлая;

•  овальная;

•  неправильная;

•  треугольная и т.д.

- Контуры:

•  ровные или неровные;

•  чёткие или нечёткие.

- Интенсивность:

•  слабая;

•  средняя;

•  высокая;

•  известковой плотности;

•  металлической плотности.

- Структура тени:

•  однородная;

•  неоднородная за счёт распада или известковых включений и др.

- Функциональные признаки при рентгеноскопии:

- изменения формы круглой тени при дыхании - при жидкостных образованиях (кистах);

- пульсация тени при сосудистых образованиях (аневризмах, ангиомах) и др.

- Соотношение патологических изменений с окружающими тканями:

•  усиление лёгочного рисунка в окружающих тканях;

•  ободок просветления вокруг круглой тени за счёт оттеснения соседних тканей;

•  оттеснение или раздвигание бронхов или сосудов и т.д.

•  очаги отсева и т.д.

IV. Изучение органов средостения.

•  Расположение:

- не смещено;

- смещено (в сторону патологических изменений в лёгких или в противоположную сторону).

•  Размеры:

- не увеличены;

- расширены за счёт левого желудочка или других отделов сердца;

- расширено вправо или влево в верхнем, среднем или нижнем отделах.

•  Конфигурация:

- не изменена;

- если изменена, то это может быть за счёт объёмных образований сердца, сосудов, лимфатических узлов и др.

•  Контуры:

- ровные;

- неровные.

•  Функциональное состояние при рентгеноскопии:

- ритм сердечных сокращений;

- толчкообразное смещение средостения при выдохе в сторону ателектаза и т.д.

V. Изучение стенок грудной полости.

•  Состояние синусов плевры:

- свободны;

- содержат жидкость;

- имеют плевро-диафрагмальные спайки.

•  Состояние мягких тканей:

- не изменены;

- увеличены;

- имеется подкожная эмфизема;

- инородные тела и др.

•  Состояние скелета грудной клетки и плечевого пояса:

- расположение костей;

- их форма;

- контуры;

- структура;

- наличие сросшихся или несросшихся переломов.

•  Состояние диафрагмы:

- расположение обычное;

- смещение проксимально на одно межреберье и т.д.;

- куполы имеют ровные контуры или деформированы плевродиафрагмальными спайками;

- подвижность диафрагмы при рентгеноскопии.

VI. Заключение о состоянии органов грудной полости.

При отсутствии патологических изменений можно ограничиться описательной картиной без заключения.

VII. Рекомендации об использовании дополнительных рентгенологических методик и лучевых методов (при необходимости) с их обоснованием:

- суперэкспонированные рентгенограммы;

- томограммы;

- бронхограммы;

- ангиограммы;

- КТ и др.

VIII. Описание дополнительных методик и методов, подтверждение или уточнение описанной прежде картины, описание вновь выявленных патологических признаков.

IX. Окончательное заключение о характере заболевания, например:

- пневмоторакс;

- паренхиматозная пневмония;

- центральный экзобронхиальный рак без метастазов;

- периферический рак;

- эхинококк в невскрывшейся фазе или др.

Можно использовать альтернативный вариант в трудных для диагностики случаях. Следует отметить, что при выявлении любого патоло-

гического синдрома в лёгких, плевре, средостении, грудной клетке, его описывают всегда в первую очередь, а затем уже описывают состояние окружающих тканей по вышеуказанной схеме.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

ОБРАЗЦЫ ПРОТОКОЛОВ ОПИСАНИЯ НЕКОТОРЫХ РЕНТГЕНОГРАММ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Протокол ? 21

Пациент Ш., 15 лет. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции (рис. 3.1).

Правое лёгкое находится в спавшемся состоянии (примерно на 1/3 объёма), левое лёгкое - в расправленном состоянии. С обеих сторон отмечается диффузное усиление лёгочного рисунка и деформация его преимущественно по ячеистому типу. Корни лёг- ких фибротизированы. Синусы плевры свободны. Тень средостения смещена влево, не расширена. Диафрагма расположена на уровне VI ребра, форма её куполообразная.

Заключение: правосторонний пневмоторакс, по-видимому, за счёт разрыва альвеол вследствие фиброзирующего альвеолита.

mb4_010.jpegРис. 3.1. Пациент Ш., 15 лет. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции.

Правосторонний пневмоторакс, по-видимому, за счёт разрыва альвеол вследствие фиброзирующего альвеолита

Протокол ? 22

Пациентка К., 30 лет (рис. 3.2).

Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (рис. 3.2 а) и правой боковой проекциях (рис. 3.2 б).

Правая нижняя доля затемнена, обычного объёма. Затемнение средней интенсивности, которая нарастает к периферии, неоднородной

mb4_006.jpegРис. 3.2. Пациентка К., 30 лет. Правосторонняя нижнедолевая паренхиматозная пневмония:

а - рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции; б - рентгенограмма органов грудной полости в правой боковой проекции. Исчезновение патологических изменений через 10 дней, что говорит о благоприятном, остром течении правосторонней нижнедолевой паренхиматозной пневмонии: в - рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции; г - рентгенограмма органов грудной полости в правой боковой проекции

структуры, на его фоне видны светлые полоски бронхов (в медиальных отделах). Правый корень расширен, не структурен. В других отделах справа и слева лёгочные поля прозрачны, лёгочный рисунок не изменён, левый корень не расширен, структурен. Тень средостения не смещена, не расширена, аорта имеет обычное расположение и диаметр. Синусы плевры свободны. Диафрагма расположена на уровне VI ребра, форма её куполообразная.

Заключение: правосторонняя нижнедолевая паренхиматозная пневмония.

Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (рис. 3.2 в) и правой боковой проекциях (рис. 3.2 г) через 10 дней.

Описанного ранее затемнения не определяется. Лёгочные поля прозрачны. Лёгочный рисунок не изменен. Корни лёгких не расширены, структурны. Тень средостения обычных расположения, размеров и конфигурации. Синусы плевры свободны. Диафрагма, костный остов и мягкие ткани не изменены.

Заключение: исчезновение вышеописанных изменений через 10 дней свидетельствует о благоприятном остром течении правосторонней нижнедолевой паренхиматозной пневмонии.

Протокол ? 23

Пациент Д., 58 лет (рис. 3.3).

Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (рис. 3.3 а), правой (рис. 3.3 б) и левой боковой (рис. 3.3 в) проекциях.

С обеих сторон, больше слева, преимущественно в SIV-V обнаруживаются затемнения средней интенсивности, неоднородной структуры, на его фоне видны светлые полоски бронхов, объём поражённых сегментов не изменён. Оба корня расширены, не структурны, в них видны увеличенные лимфатические узлы. В других отделах справа и слева лёгочные поля прозрачны, лёгочный рисунок не изменён. Тень средостения не смещена, несколько расширена за счёт левого желудочка сердца, аорта имеет обычное расположение и диаметр, уплотнена. Синусы плевры свободны. Диафрагма расположена на уровне VI ребра, форма её куполообразная.

Заключение: двухсторонняя паренхиматозная пневмония преимущественно в язычковых сегментах, возрастные изменения сердца и аорты.

Рентгенограммы органов грудной полости в прямой, правой и левой боковой проекциях через 10 дней.

mb4_013.jpegРис. 3.3. Пациент Д., 58 лет. Двухсторонняя паренхиматозная пневмония, преимущественно в язычковых сегментах, возрастные изменения сердца и аорты:

а - рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции; б - рентгенограмма органов грудной полости в правой боковой проекции; в - рентгенограмма органов грудной полости в левой боковой проекции. Спиральная компьютерная томография через 10 дней (г) - подтверждение рентгенологического заключения, данных за наличие злокачественного характера патологического процесса не получено

Рентгенологическая картина вышеописанных изменений без динамических сдвигов. Для исключения злокачественного характера патологического процесса рекомендована спиральная компьютерная томография.

Спиральная компьютерная томография (рис. 3.3 г).

Обнаруженные изменения полностью соответствуют рентгенологическим данным. С обеих сторон, больше слева, в SIV-V обнаруживаются инфильтративные изменения средней плотности, неоднородной структуры, на их фоне видны неизменённые просветы бронхов, объём поражённых сегментов не изменён. Оба корня расширены, не структурны, в них видны увеличенные лимфатические узлы. В других отделах справа и слева патологических изменений в лёгких не визуализируется. Тень средостения не смещена, несколько расширена за счёт левого желудочка сердца, аорта имеет обычное расположение и диаметр, уплотнена. В плевральной полости жидкости не определяется. Диафрагма расположена на уровне VI ребра, форма её куполообразная.

Заключение: двухсторонняя паренхиматозная пневмония преимущественно в язычковых сегментах, переход в затяжное течение. Возрастные изменения сердца и аорты. Данных за злокачественный характер патологического процесса не получено.

Протокол ? 24

Пациент Б., 66 лет (рис. 3.4).

Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (рис. 3.4 а) и левой боковой (рис. 3.4 б) проекциях.

Слева в базальных сегментах нижней доли отмечается слабо интенсивное затемнение, на фоне которого визуализируется усиленный, сближенный и деформированный по тяжистому типу лёгочный рисунок неравномерного диаметра. На остальном протяжении слева, а также в правом лёгком, лёгочные поля прозрачны, лёгочный рисунок не изменён. Корни не расширены, структурны. Тень средостения смещена влево. Синусы плевры свободны. Диафрагма расположена на уровне VI ребра, форма её не изменена.

Заключение: ателектаз SVII-IX-X слева, для уточнения его характера рекомендуется рентгеновская томография в прямой и левой боковой проекциях.

Рентгеновские томограммы в прямой и левой боковой проекциях.

На томограммах затемнение SVII-IX-X слева выглядит неоднородным, просвет бронхов не визуализируется, поэтому необходима бронхография для решения вопроса о наличии фиброателектаза или обтурационного ателектаза.

mb4_004.jpegРис. 3.4. Пациент Б., 66 лет. Ателектаз SVIII-IX-X слева при рентгенографии: а - рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции; б - рентгенограмма органов грудной полости в левой боковой проекции. Установление фиброателектаза и смешанных бронхоэктазов в SVIII-IX-X при бронхографии: в - бронхограмма в прямой проекции; г - бронхограмма в левой боковой проекции

Бронхограммы левого лёгкого в прямой (рис. 3.4 в) и левой боковой (рис. 3.4 г) проекциях.

Слева выявляется сближение и укорочение бронхов SVII-IX-X, неравномерное расширение их по протяжению и в виде мешочков на концах

(цилиндрические и мешотчатые бронхоэктазы), на остальном протяжении бронхи не изменены.

Заключение: фиброателектаз нижней доли левого лёгкого, смешанные бронхоэктазы SVII-IX-X.

Протокол ? 25

Пациент Ф., 45 лет (рис. 3.5).

Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (рис. 3.5 а) и правой боковой проекциях.

Справа верхняя доля затемнена, уменьшена в размерах. Затемнение интенсивное, возрастает к корню, однородное. Левое лёгочное поле прозрачно, лёгочный рисунок обычный. Правый корень подтянут вверх, его тень сливается с вышеописанным затемнением, левый корень не изменен. Синусы плевры свободны. Тень средостения не смещена, обычных размеров и конфигурации. Диафрагма расположена на уровне VI ребра, форма её куполообразная.

Заключение: ателектаз верхней доли правого лёгкого, рекомендуется рентгеновская томография в двух проекциях для уточнения характера ателектаза.

Рентгеновские томограммы в прямой проекции на 9,5 см от спины (рис. 3.5 б) и в правой боковой проекции на 5 см от остистых отростков (рис. 3.5 в).

Обнаруживается культя верхнедолевого бронха справа, что свидетельствует об обтурационном ателектазе. В правом корне определяются увеличенные лимфатические узлы.

Заключение: центральный, преимущественно эндобронхиальный, рак правого верхнедолевого бронха, осложнённый ателектазом доли и метастазами в лимфатические узлы правого корня.

Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (рис. 3.5 г) и правой боковой проекциях через 2 мес (после химиотерапии).

Отмечается почти полное исчезновение ателектаза с расправлением верхней доли правого лёгкого. Лимфатические узлы правого корня несколько уменьшились.

Рентгенограммы органов грудной полости в прямой и правой боковой проекциях. Рентгеновские томограммы в прямой проекции на 9,5 см от спины (рис. 3.5 д) и в правой боковой проекции на 5 см от остистых отростков через 1 мес от предыдущего рентгенологического исследования.

mb4_005.jpegРис. 3.5. Пациент Ф., 45. Ателектаз верхней доли правого легкого при рентгенографии (а - рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции). Центральный, преимущественно эндобронхиальный рак, осложнённый обтурационным ателектазом и метастазами в лимфатические узлы правого корня при томографии (б - рентгеновская томограмма в прямой проекции на 9,5 см от спины; в - рентгеновская томограмма в правой боковой проекции на 5 см от остистых отростков). После химиотерапии - почти полное исчезновение ателектаза, уменьшение лимфатических узлов правого корня (г - рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции). Через 1 мес от предыдущего рентгенологического исследования - прогрессирование процесса: тотальный ателектаз правого лёгкого, видна культя правого главного бронха (д - рентгеновская томограмма в прямой проекции на 9,5 см от спины)

Визуализируется тотальное интенсивное и однородное затемнение правого лёгкого с резким смещением средостения в сторону поражения, видна культя правого главного бронха.

Заключение: прогрессирование центрального, преимущественно эндобронхиального, рака с развитием тотального ателектаза правого лёгкого.

Протокол ? 26

Пациент М., 37 лет (рис. 3.6).

Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (рис. 3.6 а) и левой боковой (рис. 3.6 б) проекциях.

Слева в SIV обнаруживается кольцевидная тень округлой формы, диаметром 5 см с нечёткими наружным и внутренним контуром. Стенка полости неравномерной толщины (от 0,5 до 1,0 см) за счёт секвестра по верхней стенке, содержит горизонтальный уровень жидкости, занимающий 2/3 объёма. В окружности полости отмечается усиление, нечёт- кость и деформация лёгочного рисунка. Левый корень расширен,

mb4_002.jpegРис. 3.6. Пациент М., 37 лет. Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (а) и левой боковой (б) проекциях. Абсцесс левого лёгкого в SIV.

неструктурен. Правое лёгочное поле прозрачно, лёгочный рисунок и корень не изменены. Тень средостения не смещена, обычных размеров и конфигурации. Синусы плевры свободны. Диафрагма расположена на уровне VI ребра, форма её куполообразна.

Заключение: абсцесс левого лёгкого в SIV. Необходим динамический контроль в процессе лечения.

Протокол ? 27

Пациентка С., 18 лет. Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (рис. 3.7) проекции.

Справа в SIII обнаруживается кольцевидная тень округлой формы, диаметром 6 см, с тонкими, толщиной 0,1 см, ровными, равномерными стенками, чёткими наружным и внутренним контурами. Жидкости в полости не определяется, окружающая ткань не изменена. Левое лёгочное поле прозрачно.

Заключение: одиночная воздушная киста левого лёгкого в SIII.

mb4_012.jpegРис. 3.7. Пациентка С., 18 лет. Рентгенограмма правой половины органов грудной полости в прямой проекции. Одиночная воздушная киста левого лёгкого в STTT

Протокол ? 28

Пациент М., 9 лет. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой (рис. 3.8) проекции.

Слева, занимая практически всё лёгочное поле, обнаруживается тень овальной формы, размерами 15x4 см с местами чёткими, местами нечёткими контурами однородной структуры. В окружности тени отмечается затемнение средней интенсивности неоднородной структуры, сливающееся с описанной тенью. Левый корень расширен, не структурен. Правое лёгкое прозрачно, лёгочный рисунок и корень не изменены. Тень средостения не смещена, обычных размеров и

mb4_003.jpegРис. 3.8. Пациент М., 9 лет. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. Невскрывшаяся эхинококковая киста левого лёгкого, осложнённая перифокальной пневмонией

конфигурации. Синусы плевры свободны. Диафрагма расположена на уровне VI ребра, форма её куполообразна.

Заключение: невскрывшаяся эхинококковая киста левого лёгкого, осложнённая перифокальной пневмонией.

Протокол ? 29

Пациент З., 24 лет (рис. 3.9).

Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (рис. 3.9 а) и левой боковой (рис. 3.9 б) проекциях.

Слева в SIII обнаруживается тень округлой формы, диаметром до 3 см с чёткими ровными контурами, средней интенсивности, создаётся впечатление неоднородности структуры за счёт центрально расположенных нескольких крупноглыбчатых обызвествлений. В окружности тени лёгочные поля прозрачны, как и в правом лёгком. Лёгочный рисунок с обеих сторон не изменён. Корни не расширены, структурны. Синусы плевры свободны. Тень средостения не смещена, обычных размеров и конфигурации. Диафрагма расположена на уровне VI ребра, форма её куполообразна.

Заключение: гамартома левого лёгкого в SIII, однако для уточнения структуры тени необходима рентгеновская томография.

Рентгеновские томограммы в прямой проекции на 9,5 см от спины (рис. 3.9 в) и в левой боковой проекции на 5 см от остистых отростков (рис. 3.9 г).

Подтверждается вышеописанная характеристика патологической тени с наличием в ней центрально расположенных нескольких крупноглыбчатых обызвествлений.

Заключение: гамартома левого лёгкого в SIII с обызвествлением.

Рентгенограмма удалённого во время операции препарата (рис. 3.9 д).

Рентгенологическая картина препарата полностью соответствует дооперационным рентгенологическим данным.

Заключение: гамартома левого лёгкого в SIII с обызвествлением.

mb4.jpegРис. 3.9. Пациент З., 24 лет. Гамартома левого лёгкого в SIII при рентгенографии: а - рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции; б - рентгенограмма органов грудной полости в левой боковой проекции. Гамартома левого лёгкого в SIII с обызвествлением при томографии: в - рентгеновская томограмма органов грудной полости в прямой проекции на 9,5 см от спины; г - рентгеновская томограмма в левой боковой проекции на 5 см от остистых отростков. Гамартома левого лёг- кого в SIII с обызвествлением на рентгенограмме удалённого во время операции препарата (д)

Протокол ? 30

Пациент Б., 61 год.

Рентгенограммы органов грудной полости в прямой и левой боковой проекциях.

Слева в обнаруживается тень неправильной гантелеобразной формы, размерами 4x6 см, состоящая как бы из нескольких слившихся узлов, с неровными бугристыми и лучистыми контурами. От тени к корню видна «дорожка». Левый корень структурен, расширен за счёт двух круглых теней, диаметром 1,5 см, которые образуют полицикличность наружного контура корня. На остальном протяжении левое и правое лёгкие прозрачны, лёгочный рисунок не изменён. Правый корень не расширен, структурен. Тень средостения обычного расположения, несколько расширена за счёт левого желудочка сердца, аорта имеет обычное расположение и диаметр, уплотнена. В плевральной полости жидкость не определяется. Диафрагма расположена на уровне VI ребра, форма её куполообразная.

Заключение: периферический рак левого лёгкого в S, осложнённый метастазами в лимфатические узлы корня. Для уточнения параметров опухоли рекомендуется рентгеновская томография органов грудной полости.

Рентгеновские томограммы органов грудной полости в прямой левого лёгкого на глубине 6 см (рис. 3.10) и левой боковой (на 5 см) проекциях.

Подтверждается вышеописанная характеристика опухоли, более отчёт- ливо выявляются: симптом многоузловатости патологической тени, бугристость и лучистость контуров, отсутствие распада, втяжение междолевой щели.

Заключение: периферический рак левого лёгкого в S, осложнённый метастазами в лимфатические узлы корня.

mb4_011.jpegРис. 3.10. Пациент Б., 61 год. Рентгеновская томограмма органов грудной полости в прямой проекции левого лёгкого на глубине 6 см.

Периферический рак левого лёг- кого в SVI

Протокол ? 31

Пациент Б., 61 год. КТ органов грудной полости (рис. 3.11).

Проведено исследование срезами, толщиной 8 мм, шагом томографа 1,6 см от уровня I грудного до XII грудного позвонков.

Слева в SVI обнаруживается гиперденсивное образование неправильной формы, размерами 3x4 см, неоднородной структуры с бугристыми и лучистыми контурами, имеется эксцентрически расположенный гиподенсивный очаг неправильной формы, размерами 1,5x2 см, без уровня жидкости. Отмечается интимная связь заднего контура образования с париетальной плеврой, последняя в этой зоне утолщена, но жидкость в плевре отсутствует. Другие отделы правого лёгкого и левого лёгкого не изменены. От описанного образования к правому корню имеется «дорожка», в корне видны увеличенные лимфатические узлы. В средостении увеличенных лимфатических узлов не обнаружено, как и других патологических изменений.

Заключение: периферический рак правого лёгкого в S, осложнён- ный распадом, прорастанием париетальной плевры и метастазами в лимфатические узлы левого корня

mb4_008.jpegРис. 3.11. Пациент Б., 61 год. КТ органов грудной полости.

Периферический рак левого лёгкого в SVI, осложнённый распадом, прорастанием париетальной плевры и метастазами в лимфатические узлы левого корня

Протокол ? 32

Пациентка М., 56 лет (рис. 3.12).

Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (левого лёгкого, рис. 3.12 а) и левой боковой (рис. 3.12 б) проекциях.

mb4_007.jpegРис. 3.12. Пациентка М., 56 лет. Центральный, преимущественно экзобронхиальный рак левого лёгкого без нарушения бронхиальной проходимости при рентгенографии:

а - рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции; б - рентгенограмма органов грудной полости в левой боковой проекции. Центральный, преимущественно экзобронхиальный рак левого лёгкого без нарушения бронхиальной проходимости с метастазами в лимфатические узлы корня при томографии: в - рентгеновская томограмма органов грудной полости в прямой проекции на 9,5 см от спины; г - рентгеновская томограмма в левой боковой проекции на 9 см от остистых отростков

В левом корне обнаруживается тень неправильной полусферической формы, размерами 4x6 см, с неровными бугристыми и лучистыми контурами. На остальном протяжении левое и правое лёгкие прозрачны, лёгочный рисунок не изменён. Левый корень сливается с вышеописанным затемнением. Правый корень не расширен, структурен. Тень средостения обычного расположения, несколько расширена за счёт левого желудочка сердца, аорта имеет обычное расположение и диаметр, уплотнена. В плевральной полости жидкости не определяется. Диафрагма расположена на уровне VI ребра, форма её куполообразная.

Заключение: центральный, преимущественно экзобронхиальный, рак левого лёгкого без нарушения бронхиальной проходимости. Для уточнения параметров опухоли рекомендуется рентгеновская томография органов грудной полости.

Рентгеновские томограммы органов грудной полости в прямой (на глубине 9,5 см, рис. 3.12 в) и левой боковой (на 9 см, рис. 3.12 г) проекциях.

Подтверждается вышеописанная характеристика опухоли, более отчётливо выявляется бугристость и лучистость её контуров. Кроме того, выявляется увеличение лимфатических узлов в левом корне.

Заключение: центральный, преимущественно экзобронхиальный, рак левого лёгкого без нарушения бронхиальной проходимости, осложнённый метастазами в лимфатические узлы корня.

Протокол ? 33

Пациентка Х., 32 года (рис. 3.13).

Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (рис. 3.13 а) и правой боковой (рис. 3.13 б) проекциях.

Справа нижняя половина лёгочного поля затемнена. Затемнение интенсивное, однородное, нижняя граница его сливается с диафрагмой, верхняя - вогнутая, косовосходящая от переднего конца III ребра до боковой поверхности I ребра (линия Дамуазо). В правой боковой проекции отмечается, что затемнение занимает периферические отделы лёгочного поля. Левое лёгочное поле прозрачно, лёгочный рисунок не изменён. Синусы плевры свободны. Тень средостения смещена влево, обычных размеров и конфигурации. Правый купол диафрагмы не дифференцируется, левый расположен на уровне VI ребра, форма его куполообразная.

Заключение: правосторонний экссудативный плеврит.

mb4_014.jpegРис. 3.13. Пациентка Х., 32 года. Правосторонний экссудативный плеврит: а - рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции; б - рентгенограмма органов грудной полости в левой боковой проекции

Протокол ? 34

Пациентка М., 56 лет. Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (рис. 3.14) и левой боковой проекциях.

Слева обнаруживается затемнение лёгочного поля на всём протяжении. Затемнение интенсивное, однородное, нижняя граница его сливается с диафрагмой, верхняя - с апикальной плеврой. Правое лё- гочное поле прозрачно, лёгочный рисунок не изменён. Синусы плевры свободны. Тень средостения смещена вправо, судить о его размерах и конфигурации не представляется возможным. Левый купол диафрагмы не дифференцируется, правый расположен на уровне VI ребра, форма его куполообразная.

Заключение: левосторонний тотальный экссудативный плеврит.

mb4_009.jpegРис. 3.14. Пациентка М., 56 лет. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. Левосторонний тотальный экссудативный плеврит

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Продолжение.

Приложения: 
1fyfy.slayd2_.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Матиас Хофер.

 

Приложения: 
1.2.slayd3_.jpg1.2.slayd4_.jpg1.2.slayd5_.jpg1.2.slayd6_.jpg1.2.slayd7_.jpg1.2.slayd8_.jpg1.2.slayd9_.jpg1.2.slayd10.jpg1.2.slayd11.jpg1.2.slayd12.jpg1.2.slayd13.jpg1.2.slayd14.jpg1.2.slayd15.jpg1.2.slayd16.jpg1.2.slayd17.jpg1.2.slayd18.jpg1.2.slayd19.jpg1.2.slayd20.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Продолжение.

 

Приложения: 
1.2.slayd21.jpg1.2.slayd22.jpg1.2.slayd23.jpg1.2.slayd24.jpg1.2.slayd25.jpg1.2.slayd26.jpg1.2.slayd27.jpg1.2.slayd28.jpg1.2.slayd29.jpg1.2.slayd30.jpg1.2.slayd31.jpg1.2.slayd32.jpg1.2.slayd33.jpg1.2.slayd34.jpg1.2.slayd35.jpg1.2.slayd36.jpg1.2.slayd37.jpg1.2.slayd38.jpg1.2.slayd39.jpg1.2.slayd40.jpg1.2.slayd41.jpg1.2.slayd42.jpg1.2.slayd43.jpg1.2.slayd44.jpg1.2.slayd45.jpg1.2.slayd46.jpg1.2.slayd47.jpg1.2.slayd48.jpg1.2.slayd49.jpg1.2.slayd50.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Продолжение.

 

Приложения: 
1.2.slayd1_.jpg1.2.slayd2_.jpg1.2.slayd3_.jpg1.2.slayd4_.jpg1.2.slayd5_.jpg1.2.slayd6_.jpg1.2.slayd7_.jpg1.2.slayd8_.jpg1.2.slayd9_.jpg1.2.slayd10.jpg1.2.slayd11.jpg1.2.slayd12.jpg1.2.slayd13.jpg1.2.slayd14.jpg1.2.slayd15.jpg1.2.slayd16.jpg1.2.slayd17.jpg1.2.slayd18.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Продолжение.

 

Приложения: 
1.2.slayd1_.jpg1.2.slayd2_.jpg1.2.slayd3_.jpg1.2.slayd4_.jpg1.2.slayd5_.jpg1.2.slayd6_.jpg1.2.slayd7_.jpg1.2.slayd8_.jpg1.2.slayd9_.jpg1.2.slayd10.jpg1.2.slayd11.jpg1.2.slayd12.jpg1.2.slayd13.jpg1.2.slayd14.jpg1.2.slayd15.jpg1.2.slayd16.jpg1.2.slayd17.jpg1.2.slayd18.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Продолжение.

 

Приложения: 
1.2.slayd19.jpg1.2.slayd20.jpg1.2.slayd21.jpg1.2.slayd22.jpg1.2.slayd23.jpg1.2.slayd24.jpg1.2.slayd25.jpg1.2.slayd26.jpg1.2.slayd27.jpg1.2.slayd28.jpg1yoyoyoslayd4.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Продолжение.

 

Приложения: 
1yoyoyoslayd5.jpg1yoyoyoslayd5.jpg1yoyoyoslayd6.jpg1yoyoyoslayd7.jpg1yoyoyoslayd8.jpg1yoyoyoslayd9.jpg1yoyoyoslayd10.jpg1yoyoyoslayd11.jpg1yoyoyoslayd12.jpg1yoyoyoslayd13.jpg1yoyoyoslayd14.jpg1yoyoyoslayd15.jpg1yoyoyoslayd16.jpg1yoyoyoslayd17.jpg1yoyoyoslayd18.jpg1yoyoyoslayd19.jpg1yoyoyoslayd20.jpg1yoyoyoslayd21.jpg1yoyoyoslayd22.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Продолжение.

 

Приложения: 
1yoyoyoslayd23.jpg1yoyoyoslayd24.jpg1yoyoyoslayd25.jpg1yoyoyoslayd26.jpg1yoyoyoslayd27.jpg1yoyoyoslayd28.jpg1yoyoyoslayd29.jpg1yoyoyoslayd30.jpg1yoyoyoslayd31.jpg1yoyoyoslayd32.jpg1yoyoyoslayd33.jpg1yoyoyoslayd34.jpg1yoyoyoslayd35.jpg1yoyoyoslayd36.jpg1yoyoyoslayd37.jpg1yoyoyoslayd38.jpg1yoyoyoslayd39.jpg1yoyoyoslayd40.jpg1yoyoyoslayd41.jpg1yoyoyoslayd41.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Продолжение.

 

Приложения: 
1yoyoyo41.slayd2_.jpg1yoyoyo42.slayd3_.jpg1yoyoyo43.slayd4_.jpg1yoyoyo46.slayd5_.jpg1yoyoyo47.slayd6_.jpg1yoyoyo48.slayd7_.jpg1yoyoyo49.slayd8_.jpg1yoyoyo50.slayd9_.jpg1yoyoyo51.slayd10.jpg1yoyoyo52.slayd11.jpg1yoyoyo53.slayd12.jpg1yoyoyo54.slayd13.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Продолжение.

 

Приложения: 
1yoyoyoslayd14.jpg1yoyoyoslayd15.jpg1yoyoyoslayd16.jpg1yoyoyoslayd17.jpg1yoyoyoslayd18.jpg1yoyoyoslayd19.jpg1yoyoyoslayd20.jpg1yoyoyoslayd21.jpg1yoyoyoslayd22.jpg1yoyoyoslayd23.jpg1yoyoyoslayd24.jpg1yoyoyoslayd25.jpg1yoyoyoslayd26.jpg1yoyoyoslayd27.jpg1yoyoyoslayd28.jpg1yoyoyoslayd29.jpg1yoyoyoslayd30.jpg1yoyoyoslayd31.jpg1yoyoyoslayd32.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Продолжение.

 

Приложения: 
1yoyoyoslayd2.jpg1yoyoyoslayd3.jpg1yoyoyoslayd4.jpg1yoyoyoslayd5.jpg1yoyoyoslayd6.jpg1yoyoyoslayd7.jpg1yoyoyoslayd8.jpg1yoyoyoslayd9.jpg1yoyoyoslayd10.jpg1yoyoyoslayd11.jpg1yoyoyoslayd12.jpg1yoyoyoslayd13.jpg1yoyoyoslayd2.jpg1yoyoyoslayd3.jpg1yoyoyoslayd4.jpg1yoyoyoslayd5.jpg1yoyoyoslayd6.jpg1yoyoyoslayd7.jpg1yoyoyoslayd8.jpg1yoyoyoslayd9.jpg1yoyoyoslayd10.jpg1yoyoyoslayd11.jpg1yoyoyoslayd12.jpg1yoyoyoslayd13.jpg1yoyoyoslayd14.jpg1yoyoyoslayd15.jpg1yoyoyoslayd16.jpg1yoyoyoslayd17.jpg1yoyoyoslayd18.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Продолжение.

 

Приложения: 
tbslayd2.jpgtbslayd3.jpgtbslayd4.jpgtbslayd5.jpgtbslayd6.jpgtbslayd7.jpgtbslayd8.jpgtbslayd9.jpgtbslayd10.jpgtbslayd11.jpgtbslayd12.jpgtbslayd13.jpgtbslayd14.jpgtbslayd15.jpgtbslayd16.jpgtbslayd17.jpgtbslayd18.jpgtbslayd19.jpgtbslayd20.jpgtbslayd21.jpgtbslayd22.jpg
А. Горюнов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 часа 47 минут назад
Зарегистрирован: 07.10.2012 - 12:12
Публикации: 2265

Спасибо!  

Анатолий Петрович

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Продолжение.

 

Приложения: 
yubslayd2.jpgyubslayd3.jpgyubslayd4.jpgyubslayd5.jpgyubslayd6.jpgyubslayd7.jpgyubslayd8.jpgyubslayd9.jpgyubslayd10.jpgyubslayd11.jpgyubslayd12.jpgavyslayd13.jpgavyslayd14.jpgavyslayd15.jpgavyslayd16.jpgavyslayd17.jpgavyslayd18.jpgavyslayd19.jpgavyslayd20.jpgavyslayd21.jpgavyslayd22.jpgavyslayd23.jpgavyslayd24.jpgavyslayd25.jpgavyslayd26.jpgavyslayd27.jpgavyslayd28.jpgavyslayd29.jpgavyslayd30.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Продолжение.

 

Приложения: 
slayd2mm.jpgslayd3mm.jpgslayd4mm.jpgslayd5mm.jpgslayd6mm.jpgslayd7mm.jpgslayd8mm.jpgslayd9mm.jpgslayd10mm.jpgslayd11mm.jpgslayd12mm.jpgslayd13mm.jpgslayd14mm.jpgslayd15mm.jpgslayd16mm.jpgslayd17mm.jpgslayd18mm.jpgslayd19mm.jpgslayd20mm.jpgslayd21mm.jpgslayd22mm.jpgslayd23mm.jpgslayd24mm.jpgslayd25mm.jpgslayd26mm.jpgslayd27mm.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Продолжение.

 

Приложения: 
slayd2yaya.jpgslayd3yaya.jpgslayd4yaya.jpgslayd5yaya.jpgslayd6yaya.jpgslayd7yaya.jpgslayd8yaya.jpgslayd9yaya.jpgslayd10yaya.jpgslayd11yaya.jpgslayd12yaya.jpgslayd13yaya.jpgslayd14yaya.jpgslayd15yaya.jpgslayd16yaya.jpgslayd17yaya.jpgslayd18yaya.jpgslayd19yaya.jpgslayd20yaya.jpgslayd21yaya.jpgslayd22yaya.jpgslayd23yaya.jpgslayd24yaya.jpgslayd25yaya.jpgslayd26yaya.jpgslayd27yaya.jpgslayd28yaya.jpgslayd29yaya.jpgslayd30yaya.jpgslayd31yaya.jpg
В.И. аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 часов 51 минут назад
Зарегистрирован: 22.09.2015 - 17:55
Публикации: 2065

Спасибо!!

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Спасибо на добром слове.