ГМ. Опухоли головного и спинного мозга. Классификация опухолей мозга (ЦНС). +

ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Больные опухолями головного мозга составляют около 4 % среди больных с органическими поражениями нервной системы. Опухоли головного мозга по частоте занимают пятое место среди опухолей других локализаций, уступая опухолям желудка, матки, легких и пищевода. Встречаются опухоли головного мозга в любом возрасте, однако отмечается некоторое их преобладание в пубер-татном периоде и в возрасте 45—50 лет.

Происхождение опухолей головного мозга до настоящего времени не выяснено. Предполагают, что они развиваются из клеток, которые задержались на ранних стадиях своего превращения в зрелые формы. Реже опухоли возникают из зрелых клеток. В развитии опухолей головного мозга придают значение ряду эндогенных и экзогенных факторов (гормональные влияния, инфекции, травмы и др.).

Классификация. Опухоли головного мозга бывают первичными и вторичными (метастатическими), доброкачесгвенными и злокачественными, одиночными и множественными. В клинике принято разделение опухолей в зависимости от их расположения по отношению к веществу мозга. Различают опухоли внемозговые (экстрацеребральные) и внутримозговые (интрацеребральные). Внутримозговые опухоли встречаются в полтора раза чаще, чем внемозговые. Экстрацеребральные опухоли исходят не из самого вещества головного мозга, а из окружающих его тканей (оболочки мозга, сосуды, кости черепа).

По гистологической структуре выделяют глиомы, происходящие из глии, невриномы — опухоли черепных нервов, менингиомы, или арахноидэндотелиомы,— опухоли оболочек мозга, аденомы гипофиза, метастатические опухоли (рак, саркома) и другие более редко встречающиеся опухоли.

Основную часть опухолей головного мозга составляют глиомы. Это специфические опухоли головного мозга, исходящие из мозгового вещества. Чаще всего они характеризуются инфильтрирующим ростом. Размеры и консистенция их крайне разнообразны: от мелких до очень крупных, от мягкой до плотной консистенции. Глиозные опухоли могут кистозно перерождаться, иногда в них наблюдается отложение извести. Течение глиом также различно, иногда доброкачественное, иногда опухоли носят черты злокачественных новообразований.

По своим морфологическим особенностям глиомы делятся на несколько видов. Наиболее часто встречаются астроцитомы, спон-гиобластомы, медуллобластомы. Астроцитомы состоят из зрелых клеток, локализуются в больших полушариях и мозжечке, обладают склонностью к образованию кист внутри опухоли. Растут они медленно и являются относительно доброкачественными. Мультиформные спонгиобластомы состоят из малодифференцированных глиозных клеток и относятся к злокачественным опухолям. Медуллобластомы состоят из медул-лобластов, которые представляют собой настолько малодифференцированные клетки, что в них еще нет морфологических признаков глиозных или ганглиозных клеток. Будучи наименее зрелыми, они являются наиболее злокачественными опухолями глиомного ряда. Развиваются они в детском возрасте, почти исключительно в мозжечке.

Менингиомы. (арахноидэндотелиомы) — опухоли, исходящие из мозговых оболочек. Они состоят из клеток эндотелия д соединительной ткани. Опухоли инкапсулированные, доброкачественные. Нередко вызывают изменения в костях черепа соответственно месту их расположения. Невриномы исходят из слоя нейролеммоци-тов (шванновской оболочки) нерва. В полости черепа обычно располагаются в области мостомозжечкового угла. Аденомы гипофиза бывают трех видов: эозинофильные, базофильные, хромофоб-ные. Иногда аденомы приобретают черты злокачественного новообразования, это аденокарциномы.

В нейрохирургии принята классификация опухолей головного мозга, отражающая их расположение в полости черепа, так как с ним связаны оперативные подступы к опухолям. По этой классификации различают опухоли супратенториальные (расположенные выше мозжечкового намета), субтенториальные (расположенные ниже мозжечкового намета) итуберогипофизарные.

Патогенез. Воздействие опухолей на головной мозг разнообразно. Некоторые из них непосредственно сдавливают головной мозг, вызывая деструкцию (менингиомы, остеомы и др.). Другие опухоли разрушают мозговое вещество, заменяя его своей тканью (глиомы, метастазы рака). Разрушение мозговой ткани обусловливает появление очаговых симптомов.Наряду с нарушением функции мозга в месте расположения опухоли, нарушаются функции как близко расположенных отделов мозга, так и отдаленных. Причиной этих функциональных расстройств является нарушение крово- и ликворообращения, вызванное опухолью, смещение опухолью отдельных частей мозга, а также воздействие на мозговую ткань продуктов патологического обмена опухоли. Значительную роль в нарушении функций мозга при опухолях играет повышение внутричерепного давления. В основе повышения внутричерепного давления лежат следующие факторы: увеличение размеров мозга за счет массы опухоли; отек и набухание мозга (отеком называют накопление жидкости в околососудистых и околоклеточных пространствах, набуханием мозга — коллоидно-химическое связывание воды с клетками мозга); избыточное накопление жидкости в желудочках мозга; застой крови в венозной системе мозга. Интенсивность повышения внутричерепного давления зависит от многих причин, в частности от локализации (близости к путям циркуляции спинномозговой жидкости), размеров, гистоструктуры опухоли.

Клиника. В клинике опухолей головного мозга выделяют три группы симптомов, общие, или общемозговые, очаговые и симптомы на расстоянии (вторично-очаговые).

Комплекс общемозговых симптомов, которые возникают при опухолях в связи с повышением внутричерепного давления, называется гипертензионным синдромом. К симптомам повышенного внутричерепного давления относятся: головная боль, рвота, головокружение, изменения пульса, психики, эпилептические припадки, поражения черепных нервов, изменения костей черепа, ликворосо-держащих пространств и спинномозговой жидкости, а также изменения глазного дна.

Головная боль — наиболее частый симптом опухоли головного мозга. Местная головная боль, ощущаемая в определенном отделе головы, может возникать вследствие раздражения опухолью черепных нервов (ветвей тройничного, языкоглоточного, блуждающего нервов), стенок венозных синусов, прилегающих к ним оболочек, крупных оболочечных и мозговых сосудов. Помимо местной, при опухолях головного мозга бывает и общая головная боль. Патогенез общей головной боли связывают с повышением внутричерепного давления. Общая головная боль бывает глубокой, разрывающей, распирающей, очень интенсивной. Головная боль при опухолях мозга редко бывает постоянной и прогрессивно нарастающей, чаще она возникает в виде отдельных приступов. Особенно характерно появление головной боли под утро, нередко она появляется при волнениях и особенно при физическом напряжении (при кашле, чихании, поднятии тяжести и т. п.). Головная боль может зависеть от положения головы и тела в пространстве. Вынужденное положение головы при опухолях возникает рефлектор-но вследствие раздражения черепных нервов и верхних шейных корешков, из-за влияния опухоли на движение спинномозговой жидкости и раздражения лабиринта.

Рвота обычно возникает легко и неожиданно, без предшествующей тошноты, особенно часто наблюдается утренняя рвота, возникающая натощак. Рвота очень часто провоцируется переменой положения головы. Большей частью рвота наступает на высоте головной боли. Патогенетически рвоту при опухолях головного мозга связывают с повышением внутричерепного давления, однако она может быть и очаговым симптомом, если опухоль локализуется субтенториально.

Головокружение проявляется в виде кажущегося вращения себя или окружающих предметов в определенном направлении (“системное” головокружение), а также в виде ощущения неустойчивости, покачивания, дурноты, внезапной слабости, потемнения в глазах, потери равновесия. Головокружение нередко сопровождается тошнотой, рвотой и бывает обычно не постоянным, а периодическим. Головокружение чаще всего бывает при опухолях, поражающих преддверную часть VIII пары или его пути в мозговом стволе и мозжечке. При полушарных опухолях оно встречается реже.

Изменения глазного дна и остроты зрения — один из наиболее важных объективных симптомов опухоли головного мозга. Изменения глазного дна проявляются в виде застоя и атрофии дисков зрительных нервов и кровоизлияний в околодисковых отделах сетчатки. Возникновение застойных дисков при опухолях мозга связывают с механическим сдавлением зрительного нерва и сосудов в связи с повышенным внутричерепным давлением. В результате застоя венозной крови происходит отек и выпячивание диска зрительного нерва и окружающей его сетчатки. Возможно, в происхождении застойных дисков при опухолях мозга играют роль также явления интоксикации. Застойные диски характеризуются изменением цвета, они становятся серовато-красными, границы диска исчезают, окружающая диск отечная сетчатка становится синюшной, в ней теряются расширенные вены, диск увеличивается в размерах и выпячивается вперед. По ходу сосудов появляются кровоизлияния. Заключительной стадией застойных дисков является их вторичная (белая) атрофия.

При опухолях мозга атрофия зрительных нервов может быть и первичной, серой, если опухоли поражают зрительные нервы, зрительный перекрест или зрительные тракты.

Застойные диски бывают обычно двусторонними, но иногда встречается и асимметрия. Своеобразный феномен наблюдается при локализации опухоли на основании лобной доли: на стороне опухоли развивается первичная атрофия, с другой стороны — застойный диск (синдром Фостера—Кеннеди).

Субъективные признаки, сопровождающие застойные диски,— это кратковременное ослабление зрения в виде ощущения тумана или пелены перед глазами. При начинающейся атрофии зрительного нерва появляется стойкое снижение зрения.

Изменения психики довольно часто сопутствуют опухолям головного мозга и могут наблюдаться при опухолях любой локализации. Патогенез психических нарушений при опухолях мозга очень сложен. В ряде случаев психические расстройства бывают вызваны гипертензионным синдромом, в некоторых случаях они представляют собой очаговый симптом.

К наиболее частым психическим расстройствам при опухолях мозга относятся расстройства сознания. Они могут протекать па-роксизмально, в виде приступов, но чаще развиваются постепенно, когда оглушение переходит в сопор, затем в кому, из которой больного не удается вывести. Нарушения сознания типа оглушения наблюдаются в поздних стадиях болезни, на фоне гипертензионного синдрома. Больные не могут уследить за ходом беседы, говорят медленно, с остановками; они вялы, безучастны, молчаливы, перестают реагировать на обращенную к ним речь.

Эпилептические припадки. Выражением гипертензионного синдрома при опухолях мозга являются судорожные припадки. Они могут возникать при опухолях различной локализации (чаще опухолях височной и лобной доли). Очаговые, джексоновские припадки имеют топико-диагностическое значение.

Повреждения черепных нервов возникают при гипертензионном синдроме вследствие усиленного давления на их ядра, расположенные в области водопровода среднего мозга и на дне четвертого желудочка, из-за прижатия к костям основания черепа интрадуральных отрезков этих нервов, из-за сдавления корешков и ядер нервов в связи с выпячиванием частей мозга в отверстие мозжечкового намета, щель Биша или в большое затылочное отверстие. Особенно часто нарушается функция группы глазодвигательных и бульбарных нервов. Следует помнить, что поражение черепных нервов чаще представляет собой очаговый симптом опухоли.

Изменения пульса и дыхания наблюдаются на поздних стадиях опухоли. Они проявляются в бради- и тахикардии, нередко сменяющих друг друга. Часто встречается брадикардия, сопровождающая головную боль и рвоту. В терминальной стадии заболевания наблюдается тахикардия. Появление стойкой тахикардии, особенно вслед за брадикардией, является неблагоприятным прогностическим признаком. Изменения дыхания, как и пульса, могут выражаться в замедлении, ускорении, нарушении ритма. Нарушение дыхания, особенно его замедление, свидетельствует об угрожающе тяжелом состоянии больного.

Изменение спинномозговой жидкости. Давление спинномозговой жидкости чаще всего бывает повышенным, однако при опухолях, нарушающих сообщение между желудочками и субарахноидальным пространством, оно может понижаться. Изменение состава спинномозговой жидкости выражается в увеличении белка, обычно в 2—3 раза по сравнению с нормой. Иногда увеличивается содержание клеточных элементов за счет лимфоцитов. Опухолевые клетки обнаруживаются редко. Из других изменений спинномозговой жидкости заслуживает внимания ксантохромия.

Изменения костей черепа, обусловленные повышением внутричерепного давления, выражаются в общем истончении плоских костей черепа, в углублении пальцевых вдавлений, в расхождении швов. Помимо этого, изменяются некоторые особо чувствительные к повышению внутричерепного давления отделы черепа — спинка турецкого седла, клиновидные отростки, малые крылья основной кости, отверстия, через которые из полости черепа выходят нервы.

При опухолях возникают также местные изменения костей в непосредственном соседстве с опухолью (изъеденность, экзостозы и т. п.).

Изменение ликворосодержащих пространств мозга. При повышении внутричерепного давления меняются размеры и положение желудочков мозга и подпаутинных пространств. Эти изменения зависят от накопления спинномозговой жидкости в желудочках, массы и расположения опухоли. При опухолях в задней черепной ямке спинномозговая жидкость накапливается в боковых и третьем желудочках. Изменения желудочков при внутрижелудочковых опухолях зависят от локализации последних. При опухолях полушарий большого мозга в первую очередь сдавливается, деформируется и смещается тот отдел одноименного бокового желудочка, в области которого развивается опухоль. Подпаутинное пространство по мере нарастания внутричерепного давления исчезает; уменьшаются и цистерны мозга.

Очаговые симптомы при опухолях головного мозга зависят от локализации опухоли. Они отличаются чрезвычайным разнообразием.

При опухолях лобных долей возникает расстройство психики. Особенно характерна инертность, заторможенность психических процессов. Больные аспонтанны, безынициативны, отсутствует критика к своему состоянию, становятся неопрятными. При локализации опухоли в нижних отделах преобладают явления расторможенности, агрессивности, склонность к плоским шуткам, мория. Инертность психических процессов сочетается у больных с двигательной инертностью, возникает лобная или премоторная апрак-сия. Для опухолей лобных долей характерны эпилептические припадки. Нередко припадки начинаются с сочетанного поворота головы и глаз в сторону, противоположную опухоли. При локализации процесса в левом полушарии возникает моторная афазия и аграфия. На стороне, противоположной опухоли, может развиваться лобная атаксия. Парезы конечностей появляются при расположении опухоли в заднем отделе лобной доли. Характерны патологические рефлексы орального автоматизма, хватательные феномены. При базальной локализации опухоли нарушается обоняние, появляется синдром Фостера—Кеннеди.

Опухоли предцентральной извилины начинаются с джексоновских припадков. Вначале судороги ограничиваются небольшой группой мышц, соответствующих расположению опухоли. Постепенно приобретают тенденцию к распространению на соседние мышцы, а затем припадки, начинаясь с очаговых, становятся генерализованными. По мере роста опухоли судорожные припадки начинают сопровождаться слабостью мышц. Парезы вначале имеют преходящий характер, затем становятся стойкими и постепенно переходят в параличи.

Опухоли постцентральной извилины характеризуются сенсорными джексоновскими припадками, к которым постепенно присоединяются стойкие расстройства чувствительности на противоположной опухоли стороне.

Опухоли теменных долей характеризуются наличием чувствительных расстройств. В первую очередь нарушаются сложные виды чувствительности (чувство локализации, дискриминации, двумерно-пространственное чувство, стереогноз). Больные теряют ориентировку в собственных частях тела (нарушение схемы тела). Возникает теменная апраксия, больные утрачивают способность выполнять привычные действия. При поражении теменной доли левого полушария страдает чтение, письмо, счет при сохранении устной речи.

Для опухолей височных долей характерны эпилептические припадки. Порой при этом бывают обонятельные, вкусовые или слуховые ауры или галлюцинации. Нередко возникает височная атаксия. При поражении левой височной доли нарушаются речь (сенсорная, семантическая афазия) и связанные с нею чтение и письмо. Вследствие воздействия опухоли на соседние участки мозга могут появиться стволовые симптомы (синдром Вебера) и признаки поражения подкорковых узлов (паркинсонизм).

Опухоли затылочных долей сопровождаются центральной гомонимной гемианопсией. При раздражении коры наступают фотопсии (ощущение мелькания искр, пятен и т. п. перед глазами). Оформленные зрительные галлюцинации бывают редко. Могут возникать метаморфопсии и зрительная агнозия.

Опухоли таламуса вызывают расстройства чувствительности, гиперпатию и таламическую боль. Вследствие близости внутренней капсулы с проводящими путями нередко нарушаются функции всех анализаторов и возникают пирамидные расстройства.

При опухолях мозгового ствола поражаются черепные нервы. Типичны альтернирующие синдромы, которые постепенно прогрессируют по мере роста опухоли ( 70).

Опухоли мостомозжечкового угла. Обычно это невриномы преддверно-улиткового нерва или менингиомы. Первым симптомом опухоли бывает шум в ухе, который сопровождается снижением слуха. К поражению преддверно-улиткового нерва присоединяется парез мышц лица, нарушение чувствительности на соответствующей стороне лица. При вовлечении преддверной части VIII пары наблюдается нистагм, головокружение. По мере роста опухоли появляются мозжечковые симптомы на одноименной стороне и пирамидные на противоположной.

Для опухолей мозжечка основным очаговым симптомом является атаксия, дисметрия, адиадохокинез, снижение мышечного тонуса. Все эти симптомы при опухолях полушария мозжечка выражены на больной стороне, при опухолях червя бывают двусторонними. Опухоли червя сопровождаются особенно резкими нарушениями равновесия и походки. Пирамидная патология обычно выражена слабо.

Опухоли гипофиза. Аденомы гипофиза характеризуются ранним появлением битемпоральной гемианопсии, первичной атрофией зрительных нервов и увеличением размеров турецкого седла, которое может полностью разрушаться при крупных опухолях. Нередко наблюдается нарушение углеводного и водного обмена (полидипсия, полиурия). Для эозинофильной аденомы характерна акромегалия, для хромофобной — адипозогенитальная дистрофия, для базофильной — синдром Иценко—Кушинга.

Симптомы на расстоянии. Помимо первично-очаговйх симптомов, обусловленных расположением опухоли и ее прямым воздействием на мозговую ткань, различают еще вторично-очаговые, или симптомы на расстоянии. К ним относятся симптомы по соседству и отдаленные.

Симптомами по соседству называются нарушения функций участков мозга или черепных нервов, располагающихся вблизи, но вне отделов мозга, непосредственно пораженных опухолью. К ним относятся, например, параличи глазодвигательного нерва при опухоли височной доли или признаки поражения продолговатого мозга при опухолях мозжечка.

Отдаленные очаговые симптомы — это нарушения функций отделов мозга или черепных нервов, значительно удаленных от места расположения опухоли. Примером отдаленных симптомов могут быть джексоновские припадки или битемпоральная гемианопсия при опухолях задней черепной ямки. Симптомы на расстоянии возникают обычно позже и выражены слабее, чем первичные.

Патогенез симптомов по соседству связывают с непосредственным давлением опухоли на соседние отделы мозга и нервы, прилегающие к опухоли, со смещением близлежащих отделов мозга, с отеком и набуханием мозговой ткани в окружности опухоли, со сдавлением артерий или вен соседних участков мозга. При злокачественных опухолях имеет значение также влияние токсических продуктов жизнедеятельности опухоли и ее тканевого распада на прилежащие отделы мозга.

В происхождении отдаленных симптомов играют роль механические факторы — повышение внутричерепного давления, смещение отделов мозга, вклинивание височной доли в щель Биша или в отверстие мозжечкового намета, вклинивание продолговатого мозга в большое затылочное отверстие.

Течение опухолей всегда прогрессирующее, но быстрота нарастания симптомов крайне различна. Зависит она и от локализации, и от структуры опухоли, и от возраста и общего состояния организма больного. Некоторые опухоли растут крайне медленно, начавшись в раннем детском возрасте, они могут развиваться в течение десятков лет. Другие же растут очень быстро и в течение нескольких месяцев после появления первых симптомов могут привести к смерти больного. Встречаются случаи бессимптом-ного течения опухолей мозга, когда они выявляются случайно на вскрытии.

Диагностика. Диагноз опухолей головного мозга слагается из трех моментов: установление опухолевого характера процесса; выяснение расположения опухоли (топический диагноз); определение гистоструктуры опухоли.

Несмотря на широкое использование дополнительных методов исследования, клинический диагноз опухоли головного мозга нередко представляет трудности. В 4—5 % случаев опухолей головного мозга допускаются диагностические ошибки. Это связано с тем, что аналогичная симптоматика и течение бывают при ряде других заболеваний (абсцесс мозга, солитарный туберкул, гумма, цистицеркоз и др.). Кроме того, опухоли развиваются иногда остро, что дает повод к неправильному диагнозу воспалительного или сосудистого поражения мозга.

Топический диагноз также в ряде случаев бывает очень трудным в связи с наличием наряду с первично-очаговыми симптомами на расстоянии — по соседству и отдаленных. Для правильного определения расположения опухоли, помимо обследования больного, необходим тщательно собранный анамнез с точным установлением последовательности развития симптомов.

Распознавание гистологической структуры опухоли имеет значение для прогноза и решения вопроса о целесообразности и объеме хирургического вмешательства. Гистологический диагноз ставится на основании учета течения болезни, возраста больного, расположения опухоли.

Большое значение в диагностике опухоли имеют вспомогательные методы исследования: рентгеновские методы, электроэнцефалография, применение радиоактивных изотопов, эхоэнцефалография, компьютерная томография.

Обзорная рентгенография черепа (краниография). На краниограммах выявляются общие и местные изменения костей черепа. К общим изменениям относятся истончение костей свода черепа, укорочение и истончение спинки турецкого седла вплоть до полного ее разрушения, углубление дна турецкого седла. При длительном нарастании гипертензионного синдрома может быть расширение отверстий, через которые черепные нервы покидают череп. Диффузно расширяются канальцы вен диплоэ.

Местные изменения костей черепа имеют вид локальных гиперостозов, узур, очагов обызвествления и усиленного развития борозд сосудов, участвующих в кровоснабжении опухоли. Примером местных изменений может быть расширение турецкого седла, разрушение его дна, выпрямление спинки, ее деструкция при опухолях гипофиза или расширение внутреннего слухового прохода и остеопороз пирамидки височной кости при невриноме слухового нерва.

Пневмография (пневмоэнцефалография и пневмовентрикулография). При наличии опухоли на пневмограммах изменяются положение, форма и размеры желудочков мозга и субарахноидальных пространств. Эти изменения различны в зависимости от локализации, величины, гистоструктуры и направления роста опухоли, что и помогает использовать пневмоэнцефалографию и пневмовентрикулографию для диагностики.

Ангиография. Важнейшим ангиографическим симптомом является смещение сосудов и их основных разветвлений. Диагностическое значение имеет также появление новообразованных сосудов. Ангиография помогает быстрому и точному установлению топографии опухоли и в ряде случаев позволяет судить о гистологической природе опухоли.

Электроэнцефалография. Основным характерным признаком электроэнцефалограмм при опухолях мозга считается появление медленных патологических волн. При выраженной внутричерепной гипертензии общие изменения биотоков коры преобладают над очаговыми. Доброкачественные поверхностные опухоли обусловливают изменение электрической активности в виде дельта-волн в участках коры, непосредственно прилегающих к опухоли.

Эхоэнцефалография. При опухолях, располагающихся в полушариях, срединные структуры смещаются в противоположную сторону, и, следовательно, смещается и М-эхо. Величина смещения может достигать 10 мм и более. При опухолях мозга, расположенных субтенториально, смещение М-эхо, как правило, не возникает, однако на эхоэнцефалограмме могут появиться другие, косвенные признаки опухоли, в частности признаки увеличения ширины желудочков, свидетельствующие о внутричерепной гипертензии.

Сканирование. Этот метод основан на свойстве радиоактивных изотопов, введенных в организм, концентрироваться в опухоли в большей степени, чем в окружающих тканях. Образующийся очаг повышенной радиоактивности может быть выявлен с помощью счетчиков. Использование сканирования дает возможность приблизительно в 50 % выявить опухоль и определить ее локализацию в пределах полушарий.

Компьютерная томография является очень точным методом диагностики опухолей головного мозга. Как уже отмечалось, рисунок мозга выявляется на томограмме в связи с различной плотностью белого, серого вещества, желудочков мозга. Изменения плотности мозгового вещества при наличии опухоли (участки повышенной плотности в местах фокальных кровоизлияний и участки пониженной плотности в местах некроза) позволяют увидеть опухоль на томограмме.

Лечение. Радикальным средством лечения опухолей головного мозга является ее оперативное удаление. Некоторые опухоли не поддаются хирургическому лечению ввиду своего расположения (опухоли мозгового ствола, таламуса) или инфильтрирующего роста и рецидивирования (медуллобластомы, множественные метастатические опухоли). В таких случаях для уменьшения внутричерепного давления показана декомпрессионная трепанация. Самые хорошие результаты хирургического лечения наблюдаются при арахноидэндотелиомах, невриномах слухового нерва, астроцитомах мозжечка. При некоторых опухолях эффективна рентгенотерапия. В последние годы в лечение опухолей головного мозга все более широко внедряется химиотерапия.

ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Сходную с опухолями клиническую картину можно наблюдать при солитарном туберкулезе, кистозном арахноидите, сифилитической гумме, эхинококкозе и цистицеркозе, абсцессе мозга и других заболеваниях. Первое клиническое знакомство с больным часто не дает возможности для точного диагноза. Поэтому принято обозначать термином “внутричерепной объемный процесс” те заболевания, которые в дальнейшем диагностируются как опухоли головного мозга, цистицеркоз, абсцесс и т. д.

Абсцесс головного мозга — это ограниченный капсулой гнойный воспалительный очаг в головном мозге.

Этиология. Абсцесс мозга чаще всего развивается при наличии какого-нибудь гнойного воспалительного очага в организме, т. е., как правило, носит вторичный характер. Одной из самых частых причин абсцесса мозга является гнойный отит, менее частых — гнойное воспаление придаточных полостей носа. Кроме отогенных и риногенных абсцессов описываются травматические абсцессы, которые могут развиться в ранний и поздний период открытых проникающих черепно-мозговых травм. Возможно развитие абсцесса и вследствие закрытой травмы головного мозга в результате проникновения в мозг инфекции из расположенных по соседству воспалительных очагов (ухо, придаточные полости носа) .Источником абсцесса мозга могут быть гнойные воспалительные заболевания легких и других органов: бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого, остеомиелит, гнойный периметрит и т. п. Среди возбудителей абсцесса мозга отмечаются стрептококки, стафилококки, пневмококки, кишечная палочка и микробные ассоциаций (при открытой черепно-мозговой травме). Инфекция проникает в мозг путем соприкосновения или гематогенно. Высказывается предположение о возможности ее проникновения по периневральным щелям зрительного, лицевого, слухового и других черепных нервов. Абсцессы головного мозга могут быть единичными и множественными.

Пагоморфология. Абсцесс мозга характеризуется ограниченным гнойным воспалением вещества мозга с исходом в некроз. Вокруг некротического участка формируется капсула из глиальной и соединительной ткани. Если абсцесс прорывается в подпаутинное пространство или желудочковую систему, возникает картина вторичного гнойного менингита.

Клиника. Клиническая картина абсцесса головного мозга слагается из трех групп симптомов: общеинфекционных, общемозговых и очаговых.

Общеинфекционные симптомы соответствуют начальной стадии развития абсцесса и проявляются гипертермией, общей слабостью, отсутствием аппетита, появлением лейкоцитоза в крови со сдвигом формулы влево и нарастанием СОЭ. Через несколько дней состояние больного может улучшиться (латентная стадия развития абсцесса), а затем появляется общемозговая и очаговая симптоматика с новым подъемом температуры (явная стадия).

Общемозговые симптомы формируются за счет повышения внутричерепного давления вследствие отека мозга (гипертензионный синдром): головная боль, тошнота, рвота, сонливость, застойные диски зрительных нервов.

Очаговая симптоматика зависит от локализации абсцесса: мозжечковая атаксия, гемипарез, афатические расстройства и пр. Конечная стадия развития абсцесса сопровождается нарастанием гипертензионных и очаговых симптомов и может осложниться прорывом абсцесса в подпаутинное пространство или желудочковую систему. При этом появляются озноб, резкий подъем температуры и грубые менингеальные симптомы. Возможность развития вторичного гнойного менингита в значительной степени осложняет прогноз абсцесса мозга.

Опухоли головного мозга.

Опухоли головного мозга у детей до 15 лет отличаются от та­ковых у взрослых рядом характерных для них признаков, касаю­щихся не только морфологической природы, структуры и их лока­лизации, но также симптоматологии, клинического течения и ис­ходов. Морфологическое развитие центральной нервной системы (ЦНС) у детей заканчивается к концу 2 года их жизни. Однако в головном мозге продолжается развитие моторной и сенсорной ко­ординации, идет становление интеллектуальных способностей. Это влияет на тип и степень неврологических и нейропсихических на­рушений, которые могут наблюдаться после лечения опухолей ЦНС в детском возрасте.

Эпидемиология

Опухоли центральной нервной системы по частоте развития занимают второе место среди злокачественных новообразований детского возраста, уступая только лимфомам и лейкозам, и состав­ляют среди них 14-20%. Ежегодно в России заболевают 1,4 на 100000 детей в возрасте до 16 лет, что составляет примерно 450 новых слу­чаев в году (В. В. Двойрин, Н. Н. Трапезников, 1995).

В США ежегодно в возрасте до 18 лет выявляют 1700 заболев­ших детей (Walkeretal., 1979).

При установлении диагноза заболевания 15% необластом го­ловного мозга встречаются у младенцев в возрасте до 2-х лет, 30% - у детей в возрасте от 2-х до 5 лет, 30% - от 5 до 10 лет и 25% - в возрасте от 11 до 18 лет. Наиболее часто опухоли локализуются себтенториально, в задней черепной ямке (55-69%). Необходимо отме­тить, что до 1 года неоплазмы наиболее часто располагаются супра-тенториально (60%).

Чаще всего опухоли развиваются из червя и гемисферы моз­жечка. В силу анатомо-физиологических особенностей детского ор­ганизма и, в частности, способности к высокой компенсации функ­ций центральной нервной системы в раннем возрасте к моменту появления клинических признаков заболевания новообразования этой локализации достигают больших размеров, распространяясь в полость IV желудочка (М. Г. Ротарь и соавт., 1993). В самом желу­дочке опухоли обычно исходят из эпендимы, либо субэпендимарно, реже из сосудистого сплетения. Среди опухолей задней череп­ной ямки преобладают доброкачественные (65%), чаще астроцитомы, реже ангиоретикуломы мозжечка. Опухоли ствола мозга со­ставляют 15-20% от всех интракраниальных объемных образова­ний детского возраста. Здесь встречаются первичные и вторичные новообразования. Последние возникают вследствие инфильтративного роста бластом из IV желудочка и червя мозжечка.

Супратенториальные опухоли локализуются над мозжечковым наметом. К ним относятся опухоли III желудочка, подкорковых струк­тур, боковых желудочков, шишковидной железы и полушарий го­ловного мозга. Чаще это опухоли нейроэктодермального ряда (глио­мы), но встречаются также краниофарингиомы, аденомы гипофиза и реже опухоли менингососудистого происхождения. М. Г. Ротарь (1993) наблюдал 96 больных со злокачественными опухолями боль­ших полушарий головного мозга в возрасте от 11 месяцев до 15 лет. По гистологической структуре большинство из них имело нейроэктодермальные опухоли (72), в которых преобладали опухоли эпендимарного ряда (33). Менингососудистых новообразований было 24. Кип (1992) опубликовал данные о видах опухолей головного мозга у детей, об их относительной частоте и возрастном типе заболеваемо­сти (табл. 15).

При этом, как видно из табл. 15, у детей преобладают две фор­мы опухолей: астроцитомы (35%) и медуллобластомы (20%). Прак­тически одинаково часто встречаются злокачественные глиомы, глио­мы ствола мозга, эпендимомы и краниофарингиомы (7-8%).

Одной из особенностей развития бластом в головном мозге является их расположение (70-80%). Это относится к опухолям червя мозжечка, ствола мозга, III и IV желудочков, хиазмальноселлярной области и шишковидной железы. Полагают, что такая ло­кализация бластом связана с дисэмбриогенезом, который, в свою очередь, может быть одной из причин развития неопластического процесса. В детском возрасте наблюдаются опухоли из эмбриональ­ных зачатков.

Другой особенностью развития злокачественных опухолей го­ловного мозга является отсутствие гематогенного и лимфогенного метастазирования. Распространение опухоли идет, в основном, по оболочкам головного мозга, ликворным путям и, реже, непосредст­венно в полушария головного мозга. Небольшая вероятность мета­стазирования наблюдается при медуллобластомах, герминомах и анапластических эпендимомах. У детей характерно поражение об­ширных зон мозга. Эти опухоли обладают склонностью к кистообразованию, чаще, чем у взрослых, подвергаются распаду. Нередко в тканях опухоли образуются петрификаты (20%).

Таблица 15

Относительная частота опухолей головного мозга у детей.

Клиническое течение заболевания

Симптоматология опухолей головного мозга у детей характе­ризуется, как и у взрослых, сочетанием общемозговых и очаговых симптомов.

При этом неоплазмы этой локализации характеризуются осо­бенной тяжестью проявления заболевания. Сравнительно малый объем черепа и тесное расположение жизненно важных структур мозга приводят к быстрому развитию тяжелой клинической карти­ны, отягощенной гипертензивным синдромом отека мозга и неред­ко - выраженными психическими расстройствами. У ряда больных могут наблюдаться двигательные выпадения. Обычно первым сим­птомом заболевания может быть рвота, головная боль, иногда голо­вокружение. Трудноуловимо в начальном периоде заболевания по­явление застойных сосков при опухолях мозга, а также первичной атрофии зрительных нервов с битемноральной гемианопсией, раз­вивающихся у детей при краниофарингиомах.

Развитие тех или иных симптомов во многом определяется так­же локализацией первичной опухоли. Так например, при медуллобластоме задней черепной ямки, которую наблюдали М. Г. Ротарь с соавт. (1992) у детей до 15 лет, ведущим в клинической картине забо­левания был резко выраженный гипертензионно-гидроцефальный синдром. В неврологическом статусе отмечалось нарушение походки статики, диффузная мышечная гипотония в верхних и нижних конечностях, горизонтальный нистагм; парез VI пары черепно-мозго­вых нервов с двух сторон. При офтальмологическом осмотре на глаз­ном дне выявлялись застойные соски зрительных нервов. На рентге­нограммах черепа обнаруживались гипертензионные изменения.

В момент поступления в стационар у детей отмечалось также наличие симптомов интоксикации: слабость, вялость, адинамия, снижение аппетита, бледность кожных покровов.

Опухоли спинного мозга развиваются как интра-, так и экстрамедуллярно, у детей встречаются реже, чем у взрослых. Чаще это вторичные опухоли, обусловленные метастазированием медуллобластомы, герминомы и анапластической эпендимомы. Степень зло­качественности опухоли и распространенность метастазов опреде­ляет тяжесть и скорость развития клинических симптомов, кото­рые проявляются в зависимости от локализации опухоли - боле­вым синдромом, парезами конечностей, нарушением мочеиспус­кания (С. А. Раевская с соавт., 1991).

В диагностике опухолей ЦНС, кроме данных обычного клини­ческого обследования и рентгенографии костей черепа, большое зна­чение имеют данные компьютерной и магнитно-резонансной томо­графии, радиоизотопного исследования. Комплексное обследование больного, кроме установления диагноза, позволяет получить макси­мально возможное представление о локализации и распространен­ности патологического процесса.

Принципы лечения больных опухолями ЦНС

Основным методом терапии детей с опухолями головного моз­га является операция. Однако, к сожалению, эти новообразования нередко оказываются радикально неудалимыми не только вследст­вие их распространенности, но и из-за опасности повреждения жиз­ненно важных структур мозга. В этих случаях производится лишь частичное удаление новообразования или только биопсия. В таких случаях необходимо проведение дополнительно лучевого или химиолучевого лечения.

Несмотря на все сложности оперативного вмешательства на го­ловном мозге, у нейрохирургов существует тенденция к максималь­ному удалению опухоли любой локализации у детей всех возрастов. Использование микрохирургии с применением лазерной и ультра­звуковой техники повысило возможности полного удаления опухо­лей. А. Н. Коновалов с соавт. (1992) указывает, что исследования по­следних лет, выполненные в ряде ведущих нейрохирургических кли­ник мира, показали реальную возможность радикального удаления опухолей ствола мозга, которые совсем недавно считались неоперабельными. Ими было прооперировано 120 больных, из которых в 70% случаев были пациенты моложе 16 лет. Субтотальное удаление опухоли было произведено в 67% наблюдений. Достаточный уровень реабилитации спустя 6 месяцев после операции достигнут у 50-60%.

У детей с новообразованиями задней черепной ямки при тяже­лой клинической картине заболевания с выраженной окклюзионной гидроцефалией и, в случаях неоперабельных опухолей, сопро­вождающихся тяжелой гидроцефалией, на первом этапе произво­дится операция шунтирования с помощью дренажных систем, чаще это вентрикулоатриостомия и вентрикулоперитоностомия (С. А. Ра­евская с соавт., 1991).

Необходимо подчеркнуть, что при первичных новообразовани­ях ЦНС системы предпочтительным на первом этапе является лю­бой вид оперативного вмешательства с последующим лучевым, ле­карственным или химиолучевым лечением.

В табл. 16 представлена общая схема лечения больных опухоля­ми головного мозга.

Таблица 16 Схема адъювантного лечения детей с опухолями головного мозга.

Условные обозначения: + обязательное применение метода;

- метод лечения не применяется;

+(-) метод лечения применяется по показаниям.

Лучевая терапия

Остается несомненным, что лучевая терапия до настоящего вре­мени находит широкое применение при опухолях головного мозга, что обусловлено следующими причинами.

Во-первых, опухолиЦНС редко оперируются радикально и часто оперативное вмешательство ограничивается частичной резекцией бластомы или только взятием биопсийного материала. В этих случа­ях послеоперационная лучевая терапия остается практически един­ственным лечебным средством.

Во-вторых, опубликованные данные об эффективности лече­ния больных опухолями головного мозга свидетельствуют о значи­тельном повышении числа длительно живущих детей, у которых в качестве лечебного средства использовались ионизирующие излуче­ния, как в сочетании с оперативным вмешательством, так и с про­тивоопухолевой лекарственной терапией. Хотя по мере накопления знаний об отдаленных последствиях облучения у детей, особенно, в комбинации с противоопухолевыми препаратами возникло много сомнений в использовании конвенциальных курсов лучевого лече­ния. Продолжается поиск рационального временного распределе­ния дозы в зависимости от опухоли и возраста ребенка, объема об­лучения головного мозга, т. е. факторов, оказывающих решающее влияние на поздние лучевые повреждения ЦНС. Последние иногда могут привести к серьезным осложнениям вплоть до некроза тканей мозга, который может появиться в период от нескольких месяцев до нескольких лет после окончания облучения.

В основе лучевой патологии, развивающейся в тканях головно­го мозга, кроме непосредственного действия ионизирующих излу­чений на нервные элементы, важную роль играет повреждение кро­веносных сосудов, особенно в отношении поздних лучевых ослож­нений. Если положить в основу механизма лучевых повреждений изменения в сосудах, то, как пишет Price (1978), можно установить, что они в виде гибели микрососудов наиболее часто встречаются, если облучение проводилось в возрасте ребенка до 3-х лет. У детей, которым проводилось облучения всего головного мозга в суммарных дозах ниже 20 Гр, подводимых разовой очаговой дозой 1,5-2 Гр, 5 раз в неделю, могут повреждаться капилляры с последующим развити­ем микрообызвествлений. При таком способе подведения дозы у 1 % детей клинически выявляется слабо выраженная кратковременная неврологическая дисфункция (Bleyer, Griffin, 1980). Также необхо­димо отметить, что терапевтическое облучение головного мозга у очень маленьких детей, т. е. до завершения миелинации и полного развития мозга может привести к недоразвитию мозга и дисфунк­ции нервной системы.

Поэтому некоторые исследователи полагают, что радиотерапия не должна проводиться у детей в возрасте до 2-х лет.

Bayon et al. (1988) целенаправленно изучили изменения, кото­рые могли возникнуть после облучения головного мозга у детей. Исследованию подверглись 14 больных, у которых ионизирующие излучения использовались как «профилактическое» средство при лимфопролиферативных процессах и как средство лечения опухо­лей головного мозга (7 детей). Период наблюдения колебался от 1,5 до 10 лет. Изучали динамику роста детей и функцию гипоталамо-гипофизарной системы. Было отмечено нарушение эндокринного баланса, при этом особенно страдала продукция гормона роста.

По данным Perez (1973), при облучении нормальных тканей, прилежащих к опухоли, не наблюдалось серьезных повреждений мозговой ткани при дозах: 30 Гр - у детей до 2-х лет; 37,5 Гр - в возрасте от 2-х до 5 лет; 45 Гр - от 5 до 12 лет и 50 Гр - у детей старше 12 лет. В отдельных случаях у детей старшего возраста дозу излучения можно еще увеличивать на 5-10 Гр.

При облучении 20 см спинного мозга допустима доза 30 Гр, подводимая по 1,2 Гр в день, 5 раз в неделю; при меньших объе­мах - 45 Гр по 8 Гр за неделю (Williams, 1973). Риск повреждения резко возрастает с уменьшением числа фракций, зависит от дли­ны облучаемой части спинного мозга, но почти не зависит от об­щей продолжительности облучения (Wara et al., 1975).

При планировании лучевого лечения больным с опухолями ЦНС чрезвычайно важно определить рациональный объем облучения. Для этой цели необходимо использовать данные, полученные во время операции, пред- и послеоперационной компьютерной томографии, гамма-энцефалографии, магнитно-резонансного исследования, ан­гиографии, пневмоцистографии, радиоизотопных исследований ли-кворных пространств. При этом необходимо помнить, что наиболее радиочувствительными структурами головного мозга являются ствол мозга, гипофиз, диэнцефальная область, а также хрусталик глаза. Можно полностью согласиться с мнением С. А. Раевской и соавт. (1992), считающих, что критичность перечисленных структур в ряде случаев относительна, т. к. нередко опухоли непосредственно исхо­дят из этих образований (опухоли ствола, гипофиза, глиомы зри­тельных нервов и т. д.) или они тесно прилежат к ним, что не позво­ляет избежать их облучения в довольно высоких дозах. В подобных ситуациях возникает необходимость оценки степени риска повреж­дения указанных зон ЦНС и опасности от роста опухоли. Считаем, что в подобных ситуациях оправданным является использование высоких доз ионизирующих излучений: ведь риск для жизни ребен­ка значительно выше от прогрессирования опухоли, чем от возмож­ного развития лучевых повреждений.

Оптимальными сроками между операцией и облучением явля­ются 12-20 дней. Для детей младшего возраста и психически изме­ненных в течение 2-4 дней проводится адаптация к процессу облу­чения. У беспокойных пациентов ежедневно проводится премедикация до облучения.

При выборе величины разовой дозы необходимо исходить из того, что из-за высокой чувствительности формирующихся тканей ребенка использование обычных разовых доз (1,8-2 Гр), подобно крупным фракциям для медденнореагирующих структур, вызывает гибель значительной части клеток, ответственных за рост и разви­тие данного органа, что приводит к неблагоприятным отсроченным эффектам. Поэтому снижения опасности лучевых повреждений мож­но достичь использованием при облучении головного мозга неболь­ших разовых очаговых доз. В большинстве опубликованных работ рекомендуются дозы порядка 1,2-1,5 Гр у детей до 4-х лет и более высокие в старшем возрасте (1,8-2 Гр). Однако при этом не учиты­валось, что опухоль способна ускорить процесс регенерации, что может послужить причиной неудач лучевой терапии при чрезмерно растянутом курсе облучения (Witthers, 1985). Таким образом, выгод­ное для растущих тканей ребенка уменьшение разовой дозы приве­дет к увеличению времени лучевого лечения, что неблагоприятно скажется на излечении опухоли. Выход из этого положения, вероят­но, нужно искать в отказе от классического фракционирования оча­говой дозы. В частности, его можно заменить гиперфракционирова­нием, т. е. делением суточной дозы на небольшие разовые дозы (0,8- 1,0 Гр), подводимые с интервалом 4-6 часов. В пользу последнего говорят следующие доводы:

1. Временной интервал способствует интенсификации процес­сов реоксигенации в опухоли вследствие гибели и вымывания части ее клеток и перераспределению клеток в их цикле жизнедеятельно­сти, что может привести к облучению их в наиболее радиочувстви­тельные фазы.

2. Временной интервал между наибольшими разовыми дозами необходим для процессов репарации сублетальных и потенциально летальных повреждений в клетках. При этом в нормальных тканях эти процессы протекают значительно быстрее, особенно у детей. Поэтому каждая последующая фракция имеет определенные тера­певтические преимущества, которые возрастают с числом подводи­мых фракций.

Однако при опухолях ЦНС из-за особенностей тканей голов­ного мозга ряд авторов полагает, что эта методика подведения дозы мало приемлема, т. к. интервал между фракциями не достаточен для их восстановления от радиационного повреждения (Hall, 1978).

Для них требуется, по-видимому, интервал даже больший, чем 24 часа. Это положение, вероятно, допустимо для глиальных тка­ней, но если считать, что в основе повреждений тканей головного мозга лежат изменения, возникающие в кровеносных сосудах, то гиперфракционирование может оказаться полезным методом облу­чения детей с новообразованиями ЦНС. По-видимому, для реше­ния этой проблемы необходимы кооперированные рандомизирован­ные исследования.

Необходимо подчеркнуть, что радиочувствительность отдель­ных опухолей ЦНС весьма различна (табл. 17).

Как видно из табл. 17, высокую радиочувствительность имеют эмбриональные опухоли щитовидной железы (герминомы), медуллобластомы и анапластические эпендимомы. Эти же опухоли имеют и более злокачественное течение. Среди доброкачественных бластом определенной радиочувствительностью обладают эпендимомы, аде­номы гипофиза.

Медуллобластома

Медуллобластома - это одна из наиболее часто встречающихся опухолей ЦНС, нейроэктодермального происхождения, имеющая склонность к инфильтративному росту и метастазированию в спин­ной мозг.

Локализуется преимущественно в области задней черепной ямки и составляет в детском возрасте (средний возраст 10 лет) 15-20% от всех новообразований головного мозга. У детей она поражает пре­имущественно зону червя мозжечка и может прорастать в просвет IV желудочка и распространяться по субарахноидальным простран­ствам головного и спинного мозга. Заболевание характеризуется быстрым нарастанием общемозговых и локальных симптомов, вы­раженностью внутричерепной гипертензии, сочетанием признаков поражения мозжечка и ствола мозга. Длительность заболевания у большей части детей не превышает 6-ти месяцев (С. А. Раевская с соавт., 1992).

Основные принципы лечения

Первичное оперативное удаление опухоли обычно оказывается радикальным более чем у 70% больных (Park et al., 1983). При этом операционная смертность не превышает 2%. Наибольшие послеопе­рационные осложнения могут развиваться после операции на не­оплазмах, распространяющихся на четвертый желудочек. Они вклю­чают в себя дисфункцию дыхания и глотания, атаксию. Симптомы бульбарной и мозжечковой дисфункции у большинства больных обратимы.

Таблица 17

Радиочуствительность опухолей ЦНС, наиболее часто встречающихся у детей.

Условные обозначения: Р/Ч - радиочувствительность; - радиорезистентны; + относительно радиочувствительны; ++ умеренно радиочувс­твительны; +++ высоко радиочувствитсльны.

Лучевая терапия занимает центральное место в комплексном лечении детей с медуллобластомой. Впервые она была использована вскоре после описания этой опухоли (Gushing, 1930; Culteret al., 1936).

Это новообразование обладает определенной чувствительностью к противоопухолевой лекарственной терапии. Определенный успех был достигнут при лечении рецидивных опухолей такими препара­тами, как циклофосфамид, винкристин, карбоплатин и производ­ные нитрозомочевины (Finlay, Goins, 1987; Freeman, Oakes, 1987). Было показано, что предоперационная химиотерапия может при­вести к частичной или полной регрессии опухоли.

Evans et al. (1990) показали, что использование ломустина и винкристина повышает эффективность лечения первичных больных медуллобластомой, имеющих неблагоприятные прогностические признаки (возраст от 2-х до 5 лет, неполное удаление опухоли, не­сомненные признаки наличия метастазов в спинном мозге).

О положительном влиянии полихимиотерапии (эмбихин, вин­кристин, прокарбозин, преднизолон; схемы МОРР) на результаты лучевого лечения указали Krischer et al. (1992). Alien et al. (1986) обобщили данные о 508 детях, у которых проводилось лечение по поводу медуллобластомы. Было показано, что безрецидивная про­должительность жизни при наблюдении 4,5 года увеличивается на 10-15% у детей, которым проводилась дополнительная химиотера­пия. Особенно значим этот показатель у больных с неблагоприят­ной формой медуллобластомы.

Заслуживает внимания неоадъювантная химиотерапия, кото­рая начинает применяться при лечении опухолей мозга у детей (Alien et al., 1987). Исследуется схема полихимиотерапии, в которую вклю­чены следующие препараты: карбоплатин 175 мг/м² в/в, 1-3 дни; этопозид 100 мг/м² в/в, 1-3 дни; винкристин 1,5 мг/м² в/в, 1-й день q = 3-4. Проводятся два полных курса перед началом тотального облучения ЦНС у больных медуллобластомой.

Указывается, что такое лечение переносится хорошо и нет слож­ности при проведении лучевой терапии после указанного курса неоадъювантного лечения.

Многолетние исследования, выполненные в Институте нейро­хирургии им. Н. Н. Бурденко, позволили сделать выводы о неодно­родности группы опухолей, объединенных одним общим названием «медуллобластома» и об этапности метастатического процесса при этих опухолях ( Е. А. Хухлаева и соавт., 1993).

Анализ клинического течения и результатов комбинированно­го лечения больных с медуллобластомой позволил этим авторам выделить две основные группы новообразований.

I группа - с благоприятным течением, когда отсутствуют при­знаки спинального метастазирования к моменту операции, опухоль располагается в пределах червя мозжечка- У них появляется опреде­ленная очередность метастатического поражения различных зон ЦНС:

в течение первого года спинальное метастазирование, а супратенториальное значительно позже - через 1,5 года. Полагают, что у детей этой группы после радикального удаления опухоли необходимо не­медленное облучение задней черепной ямки и всего длинника спин­ного мозга, и только через 6 месяцев - облучение больших полуша­рий головного мозга.

II группа - с неблагоприятным течением, куда входят больные с нерадикально удаленными опухолями, для которых характерно врастание в полость IV желудочка, инфильтрация структур ствола мозга и наличие признаков спинального метастазирования уже к моменту операции, появление супратенториальных метастазов в те­чение первых месяцев после оперативного вмешательства. У этой группы больных сразу после операции показано тотальное облуче­ние ЦНС и проведение полихимиотерапии (С. А. Раевская с соавт., 1992; Е. А. Хухлаева с соавт., 1993).

Методика проведения лучевой терапии

Как полагает большинство авторов, тотальное облучение необ­ходимо проводить у всех детей с медуллобластомой (Landberg et al., 1980; Plowman, 1992). Недостаточно полное лучевое воздействие на субарахноидальное пространство ведет к развитию рецидивов в нейроаксиллярной и субфронтальных зонах (Jereb et al, 1982).

Схема краниоспинального облучения с включением всего субарахноидального пространства показана на рис. 37''²'³.

Облучение с использованием тормозного излучения ускорите­ля (4-6 МэВ) проводится в фиксированном положении ребенка (луч­ше на спине или животе). В зону лучевого воздействия включают все менингеальные оболочки с защитой глаза. Используются обыч­но два боковых противолежащих поля (рис. 38). Особое внимание должно уделяться стыковке нижних границ полей черепа и верхней границы вертебрального поля. При этом тщательно рассчитывается зазор между ними, чтобы достичь равномерного облучения голов­ного и спинного мозга. При этом голова ребенка фиксируется в специальном подголовнике с максимальным передним отведением подбородка для уменьшения лучевой нагрузки на нижнюю челюсть. Точности воспроизведения условий облучения помогает изготовле­ние специальных индивидуальных масок из пластического материа­ла. Нижняя граница вертебрального поля должна быть на уровне второго крестцового позвонка (S2).

При краниоспинальном облучении можно также руководство­ваться следующими рекомендациями, предложенными Р. А. Пархо­менко (1994).

1. Оптимальная ширина поля краниального облучения равна максимальному диаметру головы, либо превышает его на 0,5 см в обе стороны.

2. Блоки, экранирующие ткани лица, должны располагаться на 1 см от lamina eribrosa и, по крайней мере, на 1,5см от средней черепной ямки.

3. Для экранирования нормальных тканей необходимо изготов­ление индивидуальных защитных блоков.

4. Ширина поля облучения спинногомозга и его оболочек долж­на, как правило, составлять 5-6 см.

Величина дозы. Медуллобластома относится к радиочувствитель­ным неоплазмам. Высокая частота местного излечения опухоли зад­ней черепной ямки может быть достигнута при дозах излучения, лежащих в пределах лучевой толерантности тканей головного мозга. Большинство авторов полагают, что они должны быть в пределах 50-55 Гр на заднюю черепную ямку и 45-50 Гр на эту же зону у детей моложе 3-х лет (Bloom et al., 1969).

При краниоспинальном облучении рекомендуется доза на го­ловной и спинной мозг в пределах 30-35 Гр (разовая доза 1,6 Гр, 5 раз в неделю) с последующим облучением только задней череп­ной ямки, т. е. опухолевого ложа без лучевого воздействия на все основание головного мозга, до суммарной дозы 50-55 Гр.

У маленьких детей и у больных, у которых нет клинических, рентгенологических и цитологических признаков метастатического поражения спинного мозга доза может быть ограничена 25 Гр (разо­вая очаговая доза 1,6 Гр подводится 5 раз в неделю).

ОднакоDentsch et al. (1991), сравнив результаты лечения двух групп детей, получивших дозы 24 Гр и 36 Гр на спинной и головной мозг, считает, что после подведения низких доз увеличивается чис­ло рецидивов опухоли. Поэтому автор рекомендует использовать дозы в пределах 30-36 Гр.

Размер разовой очаговой дозы при краниоспинальном облуче­нии варьирует от 1,5 до 1,8 Гр; при облучении задней черепной ямки она чаще лежит в пределах 1, 8 Гр.

Как мы указывали, небольшие разовые дозы, особенно у детей, способствуют сохранению нормальных тканей от лучевых поврежде­ний. Исходя из этого, был предложен оригинальный метод облуче­ния при опухолях, требующих тотального облучения головного мозга и не имеющих признаков метастазирования (Plowman, Doyahty, 1990). Ежедневный сеанс облучения проводится с изменением объема ле­чебной мишени («поле в поле»): вначале весь головной мозг облуча­ется дозой 1,0-1,2 Гр, а затем лучевому воздействию подвергается только ложе опухоли и разовая доза на эту зону увеличивается до 1,6-1,8 Гр (т. е. на 0,6-0,8 Гр). Таким образом, удается подвести необходимую дозу на весь головной мозг (элективное облучение) и на первичную опухоль (ложе), не удлинняя продолжительности курса лучевого лечения. Например, если тотальное облучение головного мозга проводится разовой дозой 1,2 Гр, то на 32 фракции удается подвести общую дозу 38 Гр (эквивалентную по биологическому эф­фекту дозе 30 Гр, подведенных разовой дозой по 1,6 Гр 5 раз в неде­лю), одновременно доза на ложе опухоли за это число фракций дос­тигает 54,4 Гр, подведенных по 1,7 Гр. Имеющиеся данные о влия­нии курса облучения на эффективность лучевого лечения показали, что 5 лет живут 37% больных при расширенном курсе, и 62% - при непрерывном (Ваrrу et al., 1981).

Результаты лечения

В большинстве сообщений о результатах лечения больных медуллобластомой указывается, что 5 лет живут 55-60% пациентов и 10 лет - 45% (табл. 18).

Таблица 18

Результаты комбинированного (хирургического и лучевого) лечения детей с медуллобластомой (Кип, 1992).

Результаты, приведенные в табл. 18, показывают, что произош­ло заметное улучшение показателей длительности жизни больных медуллобластомой за 15 лет, начиная с 60-х годов, примерно на 18-20% (Bloom, 1969, 1990). В большинстве исследований подчер­кивается, что рецидирование заболевания происходит, в основном, в первые 2-3 года после лечения, хотя не исключается более позд­нее прогрессирование болезни. Рецидивы заболевания возникают в основном, в задней черепной ямке (Deutsch, 1982).

Нейрокраниальные метастазы за пределами задней черепной ямки встречаются в 20-30% случаев, располагаясь супратенториально и в спинном мозге. Около 8% составляют метастазы в кости и костный мозг (Kleinman et al., 1981).

Эпендимома

Эпендимома - это опухоль, которая развивается из клеток, выстилающих стенки мозговых желудочков и центрального канала позвоночника. У детей в 90% случаев это интракраниальные опухо­ли, из которых 60-70% развиваются в задней черепной ямке, наи­более часто в IV желудочке. В 10% случаев эпендимомы встречаются в спинном мозге. Они могут заполнять полностью полость желудоч­ков. В 25-50% случаев наблюдается инвазия ствола головного мозга (Nazar et al., 1990), а у 50% этих детей бластома может распростра­няться через большое затылочное отверстие до уровня первого или второго шейного позвонка (С1 или С2). Нередко эта опухоль метастазирует по желудочковой системе и оболочкам спинного мозга. Супратенториальные эпендимомы локализуются преимущественно в париетальных и фронтальных долях мозга.

Клинические данные показывают, что имеется определенная связь между степенью злокачественности опухоли и результатами лечения (Rawlings et al., 1988). Практически в 75% случаев встреча­ются дифференцированные формы эпендимом и только в 25% - анапластические. Последние отличаются агрессивным ростом и име­ют высокую склонность к метастазированию в спинной мозг (Bloom et al" 1990).

Эпендимобластома - редкая опухоль маленьких детей, обычно субтенториальная.

Основные принципы лечения

Радикальное удаление эпендимомы IV желудочка технически часто невозможно из-за того, что неоплазма нередко прорастает мозжечок и ствол мозга. Tomita et al. (1988) пишут, что полная ре­зекция опухоли этой локализации возможна только у 30-50% детей.

Не меньшие сложности возникают при оперативном удалении супратенториальныхэпендимом из-за локализации и размера.

Лучевая терапия оказывает заметное влияние на число длитель­но живущих больных (Marks et al., 1982). Эпендимома и эпендимобластома обладают умеренной радиочувствительностью, но они бо­лее чувствительны, чем глиобластомы. Обычно при этих опухолях проводится послеоперационное облучение. При наличии признаков метастатического поражения спинного мозга или желудочковой сис­темы показано облучение этих областей. Определенной эффектив­ностью при этих новообразованиях обладают противоопухолевые препараты. К ним, прежде всего, можно отнести алкилирующие агенты (циклофосфамид, цис-платин, каброплатин и препараты нитрозомочевины) (Freedman et al., 1991). Использование циклофосфамида или его комбинации с винкристином, СДДР и VP-16 или МОРР в предоперационный период возволяло добиться объективного и иногда стойкого эффекта (Horowitz et al-, 1988).

Donek et al. (1991) наблюдали 5 больных с рецидивной эпендимомой, которым проводилась полихимиотерапия с использованием платины в комбинации с винкристином и этопозидом. У 1 из них было отмечено объективное улучшение, которое продолжалось в среднем 12 месяцев.

В целом, как показали проспективные исследования по адъювантной химиотерапии, не было отмечено улучшения показателей пяти­летней выживаемости у больных эпендимомой при ее использовании.

Методика проведения лучевой терапии

Выбор объема тканей ЦНС, подлежащих облучению при эпендимомах, зависит от их локализации и степени злокачественности опухоли. Отмечено, что после локального облучения, т. е. зоны раз­вития бластомы, частота рецидивов заболевания несколько выше (статистически не достоверно), чем после облучения всего черепа или краниоспинальной области (соответственно, 45-88% и 33%).

Сводные сведения разных авторов позволяют сделать заключе­ние, что краниоспинальные метастазы встречаются в 12% случаев (Bloom et al., 1990). Однако при дифференцированных эпендимомах они, в основном, развиваются при появлении рецидива первич­ной опухоли (Tomita et al., 1988). У 80% больных эти метастазы встре­чаются при наличии эпендимомы высокой степени злокачественно­сти, локализующейся в IV желудочке (Кип, 1983).

При облучении опухоли IV желудочка, кроме облучения зоны ее расположения, необходимо включение в зону лучевого воздейст­вия части спинного мозга до уровня верхнего края 3-го шейного позвонка (рис. 39).

Современные лучевые методы диагностики позволяют с боль­шой точностью определить объем первичной опухоли. Вследствие этого, возможен экономный выбор мишени облучения: опухоль и 2-3 см тканей, прилежащих к ней.

При анапластических эпендимомах IV желудочка, а также при наличии клинических, рентгенологических признаков и положитель­ных данных цитологического исследования спинномозговой жид­кости при других формах необластом показано проведение полного краниоспинального облучения.

Доза. Большинство авторов полагает, что суммарная очаговая доза должна лежать на уровне толерантности тканей ЦНС - 54 Гр (подве­денных разовой дозой 1,8 Гр 5 дней в неделю) у детей старше 2-3-х лет.

Рис. 39. Схема облучения эпендимомы левой гемосферы головного мозга, растущей из латерального желудочка.

Salazar et al. (1983), наблюдая за больными эпендимомойIV желудочка, отметили, что местная эррадикация опухоли наблюда­лась в 70% случаев после облучения в дозах 45 Гр и выше.

При краниоспинальном облучении суммарные дозы на голов­ной и спинной мозг должны быть в пределах 35-40 Гр.

Результаты лечения

Суммируя данные, приведенные различными лечебными учре­ждениями, можно отметить, что после лечения детей с внутриче­репными эпендимомами 5 лет живут от 15% до 60% больных (Carrett et al., 1983; Nazar et al., 1990 и др.).

Bloom et al. (1990) сообщили, что 30% детей живут 15 лет.

Наихудшие результаты лечения наблюдаются среди детей младше двух лет с опухолями черепной ямки. Только 15% детей живут 5 лет. В группе детей старше 3-5 лет этот показатель равен 40-60% (Tomita et al., 1988; Duffner et al., 1986).

Большое влияние на результаты лечения оказывает степень зло­качественности неоплазмы. При эпендимомах с низкой степенью злокачественности 5 лет живут 70% детей, а при бластомах с высо­кой степенью злокачественности только 29% (Shaw et al., 1987).

Глиома ствола головного мозга

Опухоли ствола мозга встречаются как у взрослых, так и у детей. Пик заболеваемости у последних приходится на возраст 3-9 лет. Они составляют 7-10% всех внутричерепных неоплазм у детей. Морфоло­гические данные о строении этих новообразований недостаточно пол­ны. Однако полагают, что многие опухоли этой зоны представляются астроцитомами низкой степени злокачественности. Нередко встреча­ются и глиобластомы. Так, Penitch и Berg (1970) сообщили, что из 26 больных с морфологически верифицированным диагнозом опухоли ствола мозга у 10 была глиобластома или смешанная глиома с анаплазией, причем 8 из них имели возраст до 11 лет.

Основные положения лечения

Возможности хирургического лечения опухолей ствола мозга весьма ограничены. Хотя только оперативное удаление необластомы ведет к стабилизации заболевания с малой вероятностью ее прогрессирования в течение 5-7 лет (Hoffman, 1987). Однако для мно­гих заболевших детей основным методом лечения является лучевая терапия. Симптоматическое улучшение после ее проведения наблю­дается в 75% случаев, но большинство больных погибает в ранние сроки после окончания облучения (Jenkin et al., 1987).

Методика проведения лучевой терапии

Глиомы варолиева моста обладают инфильтрирующим ростом, нередко вовлекая в опухолевый процесс средний мозг (четверохол­мие) и мозжечок. Это необходимо помнить,, выбирая объем тканей, подлежащих облучению. Поэтому в него включается мозговой ствол от четверохолмия до уровня первого шейного позвонка (С1). Рацио­нально использование противолежащих полей и излучений высоких энергий.

Локальное облучение может быть рекомендовано для опухолей среднего мозга. При этом в мишень включается первичная опухоль с 1-2 см прилежащих тканей.

Субарахноидальное метастазирование встречается у 15-20% де­тей с глиомами ствола мозга (Eifel et al., 1987). Наиболее характер­ным для данных опухолей является местное прогрессирование забо­левания.

Доза. Рядом исследователей было показано, что только 20-30% детей с глиомами ствола мозга имеют относительно хороший прогноз после облучения суммарной дозой 50-55 Гр. Низкий процент дости­жения местной деструкции опухоли заставил искать новые пути вре­менного подведения дозы, что привело к использованию гиперфрак­ционирования. Так, Edwards et al. (1989), облучая опухоль по 1 Гр два раза в день до суммарной дозы 72 Гр отметили, что 2 года прожили 30% детей, а среди больных с диффузной опухолью среднее время выживаемости равнялось 1 году.

Высокодозное облучение, которое стало возможным при ис­пользовании гиперфракционирования оказалось более эффективным при местноограниченных опухолях ствола мозга, особенно при диф­фузных инфильтрирующих бластомах по сравнению с облучением, осуществляемым обычным курсом.

Результаты лечения

В результате проведенного курса лучевой терапии у 70-80% де­тей достигается положительный симптоматический эффект. Free­man et al. (1991) отметили, что на компьютерных томограммах после облучения с использованием гиперфракционирования у 1/3 боль­ных достигается заметное уменьшение объема опухоли.

Супратенториальные глиомы

Астроцитомы составляют большинство опухолей этой группы у детей. Существуют 3 формы астроцитом:

1. Плотные, фибриллярные, не очень богатые сосудами, достаточно хорошо ограничены, обладают низкой радиочувствительностью.

2. Опухоли, содержащие большое количество клеточных элементов с развитой сосудистой сетью, склонные к кистозной дегенера­ции. Они доброкачественны, но часто рецидивируют. Радиочувствительноеть их несколько выше, чем у фибриллярных опухолей.

3. Анапластические астроцитомы имеют агрессивный инфильтративный рост, рецидивируют, умеренно радиочувствительны.

Основные принципы лечения

Хирургическое удаление опухолей низкой степени злокачест­венности, локализующихся в полушариях мозга, является основным методом лечения, ведущим к достижению безрецидивной длитель­ной жизни у значительной части детей (Hirsch et al., 1989).

В ряде работ, опубликованных с 1950 года указывается, что пол­ное удаление этих опухолей возможно у 50% детей (Wallner et al., 1988; Hirsch et al., 1989).

Лучевая терапия показана только при неполном удалении опу­холи у детей старше 3-х лет.

Астроцитома мозжечка

Астроцитомы мозжечка - это биологически доброкачествен­ные опухоли, составляющие 15% всех неоплазм ЦНС у детей. Они редко встречаются у младенцев и часто в возрасте от 2-х до 5 лет. Большинство этих неоплазм растет медленно и имеет четкие Границы. Первыми клиническими симптомами заболевания являются атак­сия и повышение внутричерепного давления вследствие блокирова­ния IV желудочка. На компьютерных томограммах в 50% случаев обнаруживаются кисты, которые чаще всего единичны с пристеночной опухолью.

Гистологически 80-85% опухолей классифицируются как пилоцистозный или юношеский тип астроцитомы (Gjerris et al., 1978). Оставшиеся 15% описываются как диффузные астроцитомы.

Основные принципы лечения

Полное хирургическое удаление опухоли является основным методом лечения большинства больных астроцитомой мозжечка. Выполнение его возможно у 75-80% детей (Winston et al., 1977).

Лучевое лечение не имеет показаний к применению после ра­дикальных операций. Однако ряд авторов указывает на необходи­мость проведения послеоперационного облучения после нерадикаль­ного удаления опухоли (Bonnin et al., 1984). Также оно показано при астроцитомах, инфильтрирующих ствол мозга и бластомах, имею­щих несомненные признаки биологической злокачественности, т. е. при опухолях 3-й формы.

Методика проведения лучевой терапии

При проведении послеоперационной лучевой терапии в. зону облучения включается только задняя черепная ямка. При этом ре­комендуется подведение суммарной очаговой дозы в пределах 50- 54 Гр (разовая доза 1,8 Гр подводится 5 раз в неделю, ежедневно).

Результаты лечения

В последних работах, посвященных проблемам лечения боль­ных астроцитомой мозжечка, указывается, что 90-95% детей живут 20-25 лет после выполнения радикальных оперативных вмешательств (Laws et al., Austin et al., 1988). Кроме того, отмечено, что даже после неполного удаления этой опухоли 5 лет живут 80% больных и 65-80% - от 10 до 20 лет. Последнее указывает на возможность выполнения неполных резекций с последующими оперативными вмешательствами при рецидивах опухолей (Jegren и Stiller, 1985).

Краниофарингиома

Краниофарингиома - это биологически доброкачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальных клеток зоны турецкого седла. Она обычно состоит из большой массы плотной опухолевой ткани и кистозных полостей. Бластоматозные ткани богато инкрустированы солями извести. Кисты содержат жидкость, богатую кри­сталлами холестерина.

Эти опухоли составляют 7% всех внутричерепных новообразо­ваний у детей. Они встречаются в любом возрасте, но в 50% случа­ев у людей до 20 лет, пик заболеваемости приходится на возраст от 8 до 14 лет.

Преобладающими симптомами у больных являются наруше­ние зрения, повышение внутричерепного давления. Гипофиз-гипоталамическая дисфункция определяется у 30-70% детей при по­становке первичного диагноза. При этом регистрируется дефицит гормона роста или тиреоид-стимулирующего гормона. Иногда име­ются признаки диабета или нарушения содержания гонадотропина (Carmel et al., 1982).

Основные принципы лечения

Для медленно растущих опухолей, располагающихся по сред­ней линии, основным методом успешного лечения является их ре­зекция. В настоящее время в связи с успехами микрохирургии, она может быть выполнена у большинства детей. В 1969 году Matson сообщил, что ему удалось радикально прооперировать 34 из 40 де­тей. В общем, по данным разных авторов, полное удаление опухо­ли наблюдается у 50-80% больных (Weiss et al., Wen et al., 1989).

Kramer et al. (1961) впервые описали успешное лечение боль­ных краниофарингиомами с использованием консервативного опе­ративного вмешательства в комбинации с лучевой терапией.

В ряде сообщений имеются данные о хороших результатах ле­чения, которое ограничивалось аспирацией содержимого кисты, обычной декомпрессивной операцией или неполной резекцией опу­холи с последующим облучением (табл. 19).

Таблица 19

Результаты лечения детей с краниофарингиомами после консервативной хирургии и лучевой терапии.

Необходимо отметить, что местные рецидивы краниофарингиомы после радикального их удаления редки. Однако нежелательные осложнения, возникающие во время или после выполнения опера­тивного вмешательства, еще значительны. Так, послеоперационная смертность достигает 2-5%, и значительные функциональные нару­шения встречаются у 10% детей (Baskin и Wilson, 1986).

Анализ данных об эффективности консервативного лечения показывает, что выраженность функциональных нарушений после такой терапии находится в прямой зависимости от объема выпол­ненной операции (Cabezudo et al., 1981).

После неполного хирургического удаления бластомы без по­слеоперационной лучевой терапии наблюдается удивительно быстрое восстановление роста опухоли. Так, у этих больных в 70% случаев были зарегистрированы рецидивы в течение 3-х лет после неради­кальных операций (Вагат et al., 1987).

Методика проведения лучевой терапии

При краниофарингиомах в зону облучения включается вся опу­холь, границы которой определялись до выполнения оперативного вмешательства. Однако если во время операции удаляется значи­тельный компонент кисты, то место расположения стенок ее в объ­ем не включается.

Обычно для проведения облучения используются мегавольтные излучения, генерируемые гамма-аппаратами или линейными уско­рителями. Лучшее дозное поле наблюдается при облучении фотона­ми с энергией 6-10 МэВ с использованием противолежащих лате­ральных полей.

Наилучшие результаты консервативного лечения больных краниофарингиомой были получены после использования суммар­ных доз 50-55 Гр по сравнению с детьми, у которых дозы были ниже 50 Гр. Обычно разовая доза лежит в пределах 1,8-2,0 Гр, которая подводится 5 раз в неделю, ежедневно.

Опухоли эпифизарной зоны и внутричерепные герменоклеточные неоплазмы

Новообразования области шишковидной железы представля­ют собой своеобразную гистологическую группу неоплазм. Преоб­ладают герменоклеточные опухоли, особенно герминомы, которые развиваются чаще у мальчиков во втором десятилетии их жизни (Jennings et al., 1985). При росте этих опухолей наблюдается повы­шение внутричерепного давления из-за сдавления сильвиева водо­провода. Иногда при опухолях шишковидной железы и задних от­делов III желудочка наблюдается вертикальный паралич взора, а также может быть ускорение или замедление полового созревания, задержка роста.

До 25-35% герменоклеточных бластом шишковидной железы метастазируют в III желудочек или спинной мозг (Jooma et al., 1984).

В группу паренхиматозных опухолей шишковидной железы включают примитивную пинеобластому, которая чаще встречается у маленьких детей, и пинеоцитому, развивающуюся в основном у взрослых (Herrick и Rubinstein, 1979). Супраселлярные герменоклеточные опухоли, которые ранее обозначались как эктопические пинеаломы встречаются реже, чем опухоли аналогичного строения зоны шишковидной железы. Первые неоплазмы возникают преимущест­венно в первом и втором десятилетии жизни человека. При их раз­витии у детей появляются признаки диабета и раннего полового созревания. Супраселлярные герменоклеточные бластомы, кроме гермином, встречаются очень редко (Sano и Matsutani, 1981).

При диагностике опухолей шишковидной железы определенную роль играет определение маркеров в сыворотке и спинномозговой жидкости (бета-человеческий хорион - гонадотропин, бета-HCG).

Общие принципы лечения

При неоплазмах зоны шишковидной железы и супраселлярных герминомах в ряду лечебных средств первое место занимает лучевая терапия. Это обусловлено трудностями оперативных вмешательств, сопровождающимися значительным числом операционной смерт­ности и осложнений из-за анатомических особенностей зоны лока­лизации опухоли, где имеется большое количество венозных спле­тений.

В работах последних лет показано, что операционной смертно­сти не наблюдается у детей при выполнении открытой или стериотоксической биопсии (Edwards et al., 1988).

Из-за сложностей получения тканей опухоли для морфологи­ческого подтверждения диагноза в ряде клиник для установления природы опухоли используют показатель радиочувствительности бластомы, которая определяется по скорости уменьшения объема опухоли во время облучения. Последний рассчитывается с помо­щью современных методов лучевой диагностики (компьютерной или магнитно-резонансной томографии). Если после подведения к опу­холи дозы в 20 Гр имеется значительное ее уменьшение, считают, что эта бластома является герминомой или другой высокорадиочувствительной опухолью. У них лучевое лечение продолжается с уве­личением объема мишени до облучения всего головного мозга или даже вместе со спинным мозгом. Новообразования, которые мини­мально уменьшились после указанной дозы относят к радиорезистентным формам, при которых желательно выполнение резекции или продолжение только локального облучения с подведением вы­соких очаговых доз, рекомендуемых при облучении глиом (Аbау et al., 1981; Bloom et al., 1990).

И все же, полагают, что при опухолях зоны шишковидной же­лезы желательно выполнение биопсии, т. к. знание морфологиче­ского строения этих опухолей определяет план лучевой терапии или необходимость дополнительной химиотерапии (Alien, 1987; Linstadt et al., 1988).

Неоплазмы супраселлярной зоны обычно подвергаются первич­ному оперативному вмешательству с целью их полного удаления или, при невозможности выполнения этого, для взятия материала для морфологического исследования (Deamaley et al., 1990).

Противоопухолевое лекарственное лечение довольно эффектив­но у больных герминогенными опухолями. При этом результаты его бывают значительными при использовании схем, содержащих циклофосфамид и цис-платин (Rich et al., 1990). Alien et al. (1987) сооб­щили об успешном использовании после операции циклофосфамида или его комбинации с цис-платиной, винккристином и блеомицином. При этом авторы при послеоперационном облучении под­водили более низкие дозы.

Методика проведения лучевой терапии

До настоящего времени обсуждается вопрос об объеме мишени облучения при опухолях зоны шишковидной железы. И все же, можно считать установленным, что при пинеоцитомах и глиомах, диагноз которых подтвержден морфологическим исследованием, достаточ­но локального облучения первичной опухоли. При пинеобластомах и герменоклеточных бластомах, кроме гермином из-за склонности этих опухолей к метастазированию, требуется облучение головного и спинного мозга (Herrick и Rubinstein, 1979).

При герминомах полагают, что необходимо облучение всего головного мозга с подведением начальных доз в пределах 20-40 Гр (АЬау et al., 1981). Основанием для этого положения является то, что у 25-40% детей опухоль может распространяться в зону III желудочка (Rich et al., 1985). По мнению Deamaley et al. (1990), тотальное облучение головного мозга предупреждает развитие ре­цидивов у 15-20% больных. После завершения краниального лу­чевого воздействия рекомендуется дальнейшее облучение только опухоли и 1-2 см прилежащих нормальных тканей.

Облучение спинного мозга при герминомах проводится только тогда, когда имеются неоспоримые данные о наличии метастазов в этой области (Linstadt et al., 1988).

Герминомы шишковидной железы, по данным разных авто­ров, метастазируют нейроаксиально в 10-50% случаев (Sano, 1976).

При этом, метастатическое поражение спинного мозга встречает­ся у 0-25% детей (Bradfield и Perez, 1972; Jennings et al, 1985). В табл. 20 представлены данные о влиянии величины мишени облу­чения опухолей зоны шишковидной железы и внутричерепных гермином на результаты лечения.

Результаты лучевого лечения больных опухолями зоны шишковидной железы и герминомами в зависимости от объема облучения.

Из представленных в табл. 20 данных видно, что при герминомах из 66 больных только у 4-х (6%) появились метастазы в спинном мозге. При этом они одинаково часто встречались как после локаль­ного облучения, так и после краниоспинального облучения. Прак­тически одинаковое число детей прожили 5 лет после обоих видов облучения. Таким образом, можно отметить, что при морфологиче­ски подтвержденных герминомах шишковидной железы вряд ли оправдано использование краниоспинального облучения. Оно все­гда показано у больных с распространенной внутричерепной опухо­лью при наличии нескольких бластоматозных очагов, или при опе­рационном разрыве опухоли и наличии признаков метастатическо­го поражения спинного мозга.

Доза. Несмотря на радиочувствительность внутричерепных гермином, для достижения стойкого и полного излечения пер­вичной опухоли доза должна быть 50 Гр и более. По данным Sung et al. (1978), полная регрессия неоплазмы была получена у 50- 60% детей после подведения дозы 40 Гр и у 85-90% после облуче­ния в дозе 50 Гр и более.

При нейроаксиллярном облучении доза на спинной мозг долж­на ограничиваться 20-25 Гр при отсутствии признаков его метаста­тического поражения и 30-35 Гр при наличии опухолевых клеток в спинномозговой жидкости (Deamaley et al., 1990).

Больным с герминоклеточными неоплазмами, кроме гермином, или с пинеобластомами показано проведение облучения краниоспинальной зоны в дозах 35-40 Гр. Суммарная доза на первичную опухоль должна быть на уровне 54 Гр. Такая же доза должна подво­диться и к глиомам.

Результаты лечения. Общая пятилетняя выживаемость у боль­ных с опухолями зоны шишковидной железы составляет 75% (Glan-zmann и Seelentag, 1989). При внутричерепных герминомах этот пе­риод времени живут 85-100% детей (Deamaley et al., 1990). При дру­гих видах герминоклеточных опухолей результаты лечения менее бла­гоприятны и длительное время после лечения живут только 5-35% больных (Sano et al., 1981).

Примитивные нейроэктодермальные опухоли

В 1973 году Hart и Erie описали примитивную нейроэктодермальную опухоль как высокозлокачественную недифференцированную супратенториальную бластому, которая поражает детей раннего возраста. Эта опухоль обычно больших размеров с четкими грани­цами, с наличием кист и кровоизлияний. Неоплазма состоит из при­митивных клеток нейроэктодермального происхождения. Эта опу­холь часто метастазирует по нейроаксиальной зоне и может быть множественной при установлении диагноза (Amacher et al., 1980). При лечении больных примитивной нейроэктодермальной опухо­лью после хирургического удаления бластомы обязательно после­дующее проведение химиолучевой терапии (Ashwal et al., 1984). Доза на первичную опухоль должна быть на уровне 55 Гр. Исход заболе­вания, в основном, плохой. Год после лечения живут 10-15% детей (Gaffney et al., 1985).

Опухоли мосто-мозжечкового угла.

Мозжечково-мостовой угол - это переходная область между мостом, продолговатым мозгом и мозжечком. Мосто-мозжечковая полость, которая занимает это пространство, переходит медиально в предмостовую полость. Спереди и латерально ее границами являются задняя поверхность пирамиды височной кости, спереди и сверху намет мозжечка и сверху и сзади полушарие мозжечка. Медиальная граница образуется мостом, brachium pontis и вентро-латеральной поверхностью верхней части продолговатого мозга. Клочок мозжечка входит сверху в задне-среднюю часть мосто-мозжечковой полости. Мосто-мозжечковый угол пересекают в задней части IX и X черепные нервы, в средней - VII и VIII черепные нервы, которые направляются во внутренний слуховой проход, в передней - V нерв. Также в этой области находятся передняя нижняя мозжечковая артерия и каменистая вена.

Опухоли мосто-мозжечкового угла (ММУ) составляют 12-13% всех опухолей головного мозга, около 30% опухолей задней черепной ямки. Наиболее распространенна среди этих опухолей невринома преддверно-улиткового нерва - 85-95% всех опухолей мосто-мозжечкового угла (Благовещенская Н.С., Егорова В.К.), она занимает второе место по распространенности после опухолей мозжечка среди всех опухолей задней черепной ямки. Значительно реже встречаются менингиомы и холестеатомы ММУ.

Невринома VIII нерва, как правило, является доброкачественной опухолью, растущей из шванновских клеток вестибулярной порции VIII нерва. Обычно она располагается у входа во внутренний слуховой проход. По мере роста, опухоль может распространяться как в meatus acusticus internus, так и в сторону моста, сдавливая расположенные рядом нервы и структуры мозга. Опухоль растет медленно (2-10 мм в год), имеет капсулу, обычно представляет из себя бугристое образование неправильной формы, желтоватого цвета. Наиболее часто опухоль встречается у лиц трудоспособного возраста (20-60 лет), причем у женщин - чаще, чем у мужчин. Встречаются чаще односторонние опухоли, но при нейрофиброматозе - болезни Реклингхаузена - возможно и билатеральное развитие опухоли.

В клиническом течении невриномы VIII нерва выделяют 4 стадии (Егоров Б.К.):

1. Отиатрическая;

2. Отоневрологическая;

3. Гипертензионная;

4. Бульбарная.

Первыми проявлениями заболевания на отиатрической стадии являются постепенно нарастающая потеря слуха, часто сопровождающаяся звоном в ушах. Это один из самых ранних симптомов слуховой опухоли. Потеря слуха односторонняя и может быть частичной или полной. Временами могут происходить головокружения, сходные с теми, что возникают при болезни Менье, что затрудняет диагностику. Кроме того, часто не обращают внимание на периоды неустойчивости, иногда испытываемые больными на ранних стадиях. Снижается способность различать слова, что также является характерным признаком. Часто у больных перед потерей слуха отмечается трудность в понимании значений слов, особенно при разговорах по телефону. Эти ранние симптомы, объединяемые понятием кохлеовестибулярный синдром, возникают по мере того, как новообразование затрагивает улитку и вестибулярные отделы восьмого нерва, когда опухоль сосредотачивается во внутреннем слуховом канале и начинает вырастать из слухового отверстия.

На отоневрологической стадии присоединяются синдромы компрессии черепных нервов, мозжечка и ствола мозга.

Лицевой нерв, наиболее близко расположенный к VIII нерву, проявляет, как это ни странно, исключительную стойкость по сравнению с более отдаленными нервами. Поражение его проявляется легкой недостаточностью или парезом его ветвей на стороне поражения (по периферическому типу). Реже возникает спазм лицевой мускулатуры. Однако при локализации опухоли во внутреннем слуховом проходе развиваются более выраженные нарушения функции VII нерва, в т.ч. его добавочной порции - нерва Вризберга. Возникает потеря вкуса в передних 2/3 языка, нарушение слюноотделения на стороне поражения.

Как правило, появляются изменения со стороны тройничного нерва в виде ослабления роговичного рефлекса и гипестезии в полости носа на стороне поражения. При больших размерах опухоли снижается чувствительность в области 1-й и 2-й ветви V нерва. Редко наблюдается атрофия жевательной мускулатуры на стороне поражения - нарушения двигательной фракции тройничного нерва.

Следующее место по частоте поражения занимают языкоглоточный и отводящий нервы. Нарушение функции последнего проявляется преходящей диплопией и невозможностью полного отведения соответствующего глаза при взгляде в сторону опухоли. Парез языкоглоточного нерва сопровождается потерей вкуса в задней трети языка.

При больших размерах опухоли, а также при росте ее в каудальном направлении возможно вовлечение в процесс добавочного и языкоглоточного нервов. Это проявляется слабостью и атрофией на стороне поражения грудино-ключично-сосцевидной мышцы, верхнего отдела трапециевидной мышцы, мышц языка и отклонением последнего при высовывании в сторону поражения. При поражении блуждающего нерва развивается парез голосовых связок, нарушение фонации и глотания.

Компрессия мозжечка проявляется на стороне опухоли мозжечковыми расстройствами - гипотония мышц конечностей, атаксия, адиадохокинез, интенционное дрожание.

Опухоли оболочек мозга и опухоли, врастающие в полость черепа.

Это обширная группа разнородных внемозговых опухолей, или исходящих из мезотелия твердой мозговой оболочки, или прорастающих ее со стороны окружающих структур.
Менингиомы - наиболее частая внемозговая опухоль, в большинстве случаев доброкачественная, длительно растет бессимптомно (регистрируется в 10% случаев к моменту установления диагноза), женщины поражаются в 2-3 раза чаще, чем мужчины.
К предрасполагающим факторам можно отнести облучение, травму головы, выявление нейрофиброматоза 2 типа. Опухоли растут от внутренней поверхности твердой мозговой оболочки (матрикс опухоли) с формированием округлого или крупнобугристого узла. При вовлечении прилежащей кости образуется локальный гиперостоз (гиперостеотические менингиомы). Топографически менингиомы разделяются на 3 основные группы. Конвекситальные менингиомы растут в проекции костей свода черепа, длительно бессимптомно, первым и нередко единственным симптомом являются джексоновские эпилептические припадки. Парасагиттальные менингиомы растут из стенки верхнего сагиттального синуса или из большого серповидного отростка, локализуются в передней, средней или задней трети синуса, имеют тенденцию к врастанию в синус. Характерны парциальные припадки, преимущественно в стопе с восходящим маршем, присоединением пареза в ноге (ногах). При сдавлении или тромбозе дренирующих вен, впадающих в синус развиваются грубые контралатеральные гемипарезы или параличи с плохим восстановлением даже после операции. Базальные менингиомы - обширная группа новообразований, разделяющаяся на опухоли передней, средней и задней черепных ямок. Встречаются также краниоорбитальные менингиомы, обычно гиперостеотические. При этом ведущим симптомом является нарастающий экзофтальм при сохранении подвижности глазного яблока. Базальные менингиомы могут достигать огромных размеров при умеренной очаговой симптоматике. Особо труднодоступные локализации - кавернозный синус, область ската, пирамида височной кости, краниовертебральная зона. Опухоли намета мозжечка, ската, пирамиды часто имеют супра-субтенториальное распространение. Обрастание опухолью черепных нервов, сонной артерии и ее ветвей, крупных венозных коллекторов исключает радикальное ее удаление. Нейровизуальная диагностика дает исчерпывающую информацию о топографии опухоли. Ангиография позволяет уточнить специфику ее кровоснабжения.
Лечебная тактика хорошо отработана. При малосимптомном течении опухоли в труднодоступных зонах или с вовлечением ранимых структур, особенно у больных с соматическими отягощениями показано активное наблюдение с систематическим МРТ-контролем. При возможности радикального удаления, при увеличении объема опухоли, нарастании признаков неврологических выпадений методом выбора является хирургическое лечение. Современные технологии обеспечивают адекватный доступ (трансбазальный, транстенториальный, транспетрозальный, транссигмоидный и др.) к областям, ранее казавшимся недоступными для вмешательства. До удаления опухолевого узла необходима деваскуляризация опухоли. Обязательно удаление прилежащего участка внешне неизмененной твердой мозговой оболочки ореолом до 1 см и более с замещением дефекта оболочки (апоневрозом, надкостничным лоскутом), резекция гиперостоза. Неполное удаление опухоли при угрозе повреждения ствола мозга, нервов и крупных сосудов - реальная ситуация и в современных условиях.
Повторные операции даже при радикальном удалении менингиом вследствие рецидива в течение 5-летнего срока составляют 5%, а при 20-летнем катамнезе - в 20% случаев. Послеоперационные неврологические осложнения в настоящее время наблюдаются редко, даже у пожилых больных. Лучевая терапия эффективна при анапластических менингиомах. При небольших узлах применяют радиохирургический метод. Химиотерапия (гидроксимочевина) может дать позитивный результат при доброкачественных менингиомах и совершенно неэффективна - при малигнизированных формах.

Гемангиобластома относится к неменинготелиальным оболочечно-сосудистым опухолям, располагается в мозжечке, представляет собой крупную кисту, на одной из стенок которой находится небольшой богато кровоснабжаемый узелок. Опухоль вызывает окклюзионную гидроцефалию и подлежит безусловному удалению. Даже после радикального вмешательства типично рецидивирование. Повторные операции эффективны.
Наиболее часто встречающиеся опухоли, врастающие в полость черепа - хордома, хондросаркома, эстезионейробластома, назофарингеальная карцинома. Первые два варианта исходят из костей основания черепа, имеют чаще околосрединную локализацию, развиваются у молодых пациентов. Типична хордома ската, врастающая в заднюю стенку носо- и ротоглотки. Хондросаркома часто локализуется в средней черепной ямке. Лечебная тактика - хирургия (чаще неполное удаление опухоли) и лучевая терапия, дающая выраженный эффект с высокой 5-летней выживаемостью. Радиохирургия может обеспечить локальный контроль опухолевого роста.
Эстезионейробластома растет из клеток обонятельного эпителия, проявляется повторными носовыми кровотечениями и затрудненным носовым дыханием. Опухоль врастает в глазницу и проникает в переднюю черепную ямку. Методом выбора является максимально возможное удаление опухоли сочетанным трансназальным - транскраниальным доступом с последующей лучевой терапией. Прогноз благоприятный, за исключением высокозлокачественных форм опухоли.

-- проф. Карахан В.Б.

ОПУХОЛИ СПИННОГО МОЗГА

Опухоли спинного мозга встречаются реже опухолей головного мозга, но если учесть, что масса спинного мозга в 6 раз меньше массы головного мозга, то можно считать, что оба отдела центральной нервной системы одинаково предрасположены к опухолевому росту. Спинальные опухоли развиваются в любом возрасте, однако крайне редко до 10 и после 60лет.

Классификация. Опухоли спинного мозга могут быть первичными и вторичными. Первичные исходят из ткани спинного мозга, его корешков и оболочек, вторичные —метастатические. В клинике принято разделение опухолей спинного мозга на интрамедуллярные, которые развиваются из вещества самого мозга и располагаются внутри спинного мозга, и экстрамедуллярные, которые образуются из оболочек, корешков, располагаясь вне спинного мозга. Экстрамедуллярные опухоли в зависимости от их отношения к твердой мозговой оболочке делят на субдуральные (подоболочечные) и эпидуральные (надоболочечные). Экстрамедуллярные опухоли встречаются значительно чаще, чем интрамедуллярные. Среди первичных опухолей спинного мозга наиболее частыми являются невриномы, арахноидэндотелиомы и глиомы. Невриномы происходят из клеток шванновской оболочки спинномозговых корешков. Они хорошо отграничены от окружающих тканей, легко доступны для радикального удаления. Арахноидэндотелиомы образуются из эндотелия паутинной оболочки. Как и невриномы, они доброкачественны. Глиомы составляют основную массу интрамедуллярных опухолей. В подавляющем большинстве случаев они недоступны для удаления.

Патогенез. Механизм развития симптомов при опухолях спинного мозга находится в тесной связи с расположением опухоли. Симптомы зависят от уровня локализации опухоли (шейный, грудной или другие отделы спинного мозга), от отношения опухоли к веществу спинного мозга (интра- или экстрамедуллярная опухоль), от того, к какой поверхности спинного мозга (боковой, задней или передней) прилежит опухоль, от отношения опухоли к оболочкам мозга и от того, является ли опухоль доброкачественной или злокачественной. Опухоли спинного мозга оказывают непосредственное механическое воздействие на спинной мозг и спинномозговые корешки, сдавливая их. По мере давления на спинной мозг в нервных клетках и волокнах возникают вначале функционально-динамические нарушения в виде парабиоза с блокадой проведения по ним нервных импульсов. В дальнейшем развиваются микроструктурные изменения, которые вначале имеют обратимый характер, а затем переходят в необратимые изменения, заканчивающиеся дегенерацией клеток и волокон на уровне расположения опухоли, а также на протяжении дистального отрезка поврежденного волокна (валлеровская дегенерация). Помимо механического воздействия опухоли на нервную ткань имеет значение также сдавление опухолью корешковых и спинномозговых сосудов, что приводит к аноксии, набуханию и отеку нервной ткани.

Клиническая картина опухолей спинного мозга зависит от многих факторов ( выше), однако есть симптомы, присущие всем опухолям спинного мозга.

Как экстрамедуллярные, так и интрамедуллярные опухоли характеризуются медленным, неуклонным нарастанием картины сдавления (компрессии) спинного мозга (и поражения его поперечника или конского хвоста), обусловливающего проводниковые расстройства. Кроме механического фактора играет роль и ишемический, так как опухолью сдавливаются питающие спинной мозг сосуды. Уровень проводниковых расстройств зависит от расположения опухоли. Наряду с проводниковыми нарушениями возникают и сегментарные расстройства функций в тех зонах, которые соответствуют пораженным сегментам серого вещества спинного мозга. Таким образом, у больных с опухолями спинного мозга постепенно нарастают двигательные, чувствительные расстройства, нарушается мочеиспускание и дефекация, в поздних стадиях заболевания развиваются пролежни.

Сдавление спинного мозга опухолью сопровождается сужением субарахноидального пространства до полного его закрытия. Наступает блокада субарахноидального пространства,являющаяся общим и почти специфическим симптомом опухолей спинного мозга, для выявления которой используют или контрастную рентгенографию или поясничный прокол, при котором обращают внимание на исходное давление спинномозговой жидкости и производят ликвородинамические пробы. Проба Квекенштедта заключается в следующем: во время поясничной пункции надавливают пальцами на яремные вены (в течение 10—1.5 с), в результате чего нарушается венозный отток от головы и давление спинномозговой жидкости повышается (определяется прибором для измерения давления спинномозговой жидкости или по скорости истечения спинномозговой жидкости из пункционной иглы). При наличии блокады субарахноидального пространства давление спинномозговой жидкости при надавливании на яремные вены не повышается.

Проба Стуккея состоит в глубоком сдавлении на уровне пупка (в течение 20—25 с) вен брюшной полости во время пункции, что также вызывает повышение давления спинномозговой жидкости в связи с затруднением оттока крови из венозной системы нижних отделов спинного мозга. При пробе Стуккея ускоряется ликвороток и в случае блокады субарахноидального пространства. Имеет значение также измерение остаточного давления спинномозговой жидкости после проб и извлечения 2—3 мл спинномозговой жидкости для анализа. При хорошей проходимости субарахноидального пространства давление спинномозговой жидкости почти не изменяется. При блокаде субарахноидального пространства оно может упасть до 0.

При опухолях спинного мозга наступают изменения спинномозговой жидкости. Эти изменения выражаются в белково-клеточной диссоциации и иногда в ксантохромии. Количество белка нарастает по мере развития блокады субарахноидального пространства до 300—500—800 мг/л, а иногда и более. Считают, что белок выделяется на поверхности опухоли, имеет значение также повышение проницаемости сдавленных опухолью сосудов.

Очаговые симптомы, опухолей спинного мозга вызываются повреждением опухолью спинномозговых корешков и сегментов спинного мозга на уровне ее расположения.

При локализации опухоли в области верхних шейных сегментов наблюдается спастическая тетраплегия, иногда в сочетании с вялым парезом мышц шеи. Боль локализуется в шее, надплечьях, ключице, расстройство чувствительности (проводникового типа) начинается с соответствующего уровня.

При опухолях в области сегментов Cs—Cg и Th1 (шейного утолщения) развиваются вялые параличи рук и спастические— ног. Локализация боли и уровень проводниковых расстройств чувствительности зависят от расположения опухоли. Может быть синдром Бернара—Горнера. Расстройства функции тазовых органов при опухолях шейного отдела длительное время отсутствуют, когда же появляются, то носят характер периодического недержания мочи или императивных позывов.

Опухоли грудного отдела характеризуются опоясывающей болью, проводниковыми расстройствами чувствительности, спастическими параличами нижних конечностей, расстройством мочеиспускания по центральному типу.

При локализации опухоли в поясничном отделе развивается корешковая боль, проводниковые расстройства чувствительности и параличи, носящие признаки как вялых (чаще), так и спастических. Рано нарушается функция тазовых органов.

При опухолях крестцовых сегментов боль локализуется в стопе, по задней поверхности бедра и в аногенитальной области, развиваются параличи мышц, сгибающих стопу, голень и бедро, расстройства чувствительности имеют вид “штанов наездника”. Рано и грубо страдают функции тазовых органов, развивается истинное недержание или задержка мочи и кала, импотенция. В крестцовой области возникают обширные пролежни.

Опухоли конского хвоста характеризуются жестокой болью в нижних конечностях и в наружных половых органах. Сравнительно рано утрачиваются рефлексы, расстройства чувствительности и параличи возникают поздно. Часто развиваются пролежни и нарушения мочеиспускания (задержка).

Течение опухолей спинного мозга прогрессирующее. Темп развития симптомов зависит от многих факторов, главным образом от злокачественного или доброкачественного характера опухоли. В развитии экстрамедуллярных опухолей различают три стадии.

1) Невралгическая (корешковая) стадия характеризуется усиливающейся болью, которая сопровождается парестезиями (онемение, чувство “ползания мурашек” и т. п.). В этой стадии иногда удается обнаружить корешковые расстройства чувствительности Снижаются рефлексы, если их дуги проходят через поврежденные корешки. Следствием сдавления передних корешков могут быть парезы мышц.

2) Стадия Броуна — Секара заключается в том, что по мере роста опухоль начинает сдавливать прилежащую к ни сторону спинного мозга. Если она располагается на боковой поверхности спинного мозга, возникает картина поперечного его поражения (синдром Броуна — Секара).

3) стадия парапареза и параплегии развивается при постепенном сдавлении опухолью поперечника спинного мозга. Вследствие сдавления на уровне опухоли проводников спинного мозга возникают двусторонние нарушения двигательных и чувствительных функций тазовых органов.

Развитие интрамедуллярных опухолей сопровождается появлением сначала сегментарных расстройств двигательной, чувствительной и вегетативной функций. Парезы при этом имеют периферический характер, сегментарные расстройства чувствительности бывают диссоциированными (нарушается болевая и температурная чувствительность при сохранении тактильной и глубокой). В дальнейшем, в результате сдавления проводящих путей спинного мозга, развиваются спастические параличи нижележащих конечностей и проводниковые нарушения всех видов чувствительности, нарушаются функции тазовых органов, возникают пролежни.

Диагноз опухоли спинного мозга ставится на основании клинических данных о постепенном нарастании признаков сдавления поперечника спинного мозга. В пользу экстрамедуллярной опухоли при этом свидетельствует наличие стадии корешковой боли, сменяющейся синдромом поражения поперечника спинного мозга. О наличии интрамедуллярной опухоли говорят сегментарные расстройства спинномозговых функций с постепенно присоединяющимися проводниковыми нарушениями.

При подозрении на опухоль обязательна спинномозговая пункция с ликвородинамическими пробами, которые выявляют наличие блокады подпаутинного пространства. Изменения состава спинномозговой жидкости, свидетельствующие в пользу опухоли спинного мозга, выражаются в белково-клеточной диссоциации и иногда ксантохромии.

Дополнительными методами исследования являются рентгенографические. На рентгенограммах позвоночного столба при опухолях спинного мозга бывают изменены корни дуг позвонков: изменяются их овальная форма и размеры, увеличивается расстояние между ними. Эти изменения наблюдаются на уровне расположения опухоли. Наряду со спондилографией для уточнения диагноза опухоли производится миелография. При введении контрастного вещества ниже или выше опухоли обнаруживается его задержка на соответствующем уровне.

Лечение. Единственным эффективным методом лечения опухоли спинного мозга является хирургический. Хирургическому лечению подлежат доброкачественные опухоли. Консервативное лечение — стационарный режим, общеукрепляющие и анальгезирующие средства — в ряде случаев может уменьшить болевой синдром и даже вызвать некоторое улучшение функций, однако такие ремиссии бывают неполными и непродолжительными, и в дальнейшем симптоматика продолжает прогрессировать.

Хирургическое лечение доброкачественных опухолей дает благоприятные результаты, у большинства больных восстанавливается трудоспособность. Прогноз хирургического вмешательства в значительной степени определяется своевременной и правильной диагностикой.

При злокачественных опухолях также делается попытка радикального удаления опухоли с последующей рентгенотерапией. Рентгенотерапия может задержать рост опухоли и вызвать уменьшение ряда невропатологических симптомов. Показанием к ее применению является также боль, не поддающаяся медикаментозному лечению.

Доброкачественная опухоль, локализирующаяся в достаточно деликатных или жизненно важных зонах, может считаться клинически агрессивной, не смотря на то, что ее клетки являются биологически доброкачественными. В этих случаях хирургическое вмешательство не достаточно для полного выздоровления, или как бы то ни было может представлять опасность.
Злокачественная опухоль головного мозга состоит из клеток, которые быстро размножаются, границы трудно определимы, инфильтрирует более или менее обширно в окружающие ткани, достаточно быстро поражает функциональные способности мозга. Под микроскопом, внешний вид клеток представляется полиморфным и чудовищным. Злокачественные опухоли головного мозга могут распространяться внутри центральной нервной системы. Очень редко распространяются на другие органы, в отличие от других злокачественных опухолей человеческого организма. Хирургическое лечение, как правило не обеспечивает полного выздоровления. Как бы то ни было, остается первым и, возможно, наиболее важным терапевтический момент.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предложила "классификацию", чтобы упростить определение доброкачественной или злокачественной опухоли головного мозга. Это простой и эффективный метод, который применяется главным образом для глиом.
Степень злокачественности определяется на основе гистологического аспекта ткани, используя некоторые или все из следующих критериев:
• Схожесть клеток, с нормальными (атипичность)
• Степень роста ( митотический индекс или количество клеток, которые показывают, что они находятся в репликации)
• Индикаторы неконтролируемого роста
• Мертвые клетки внутри опухоли (некроз)
• Наличие новообразованных сосудов (опухолевый ангиогенез)
• Наличие инфильтрации в окружающие ткани
На основе этих критериев различают:
• Стадия I. Опухоли относительно доброкачественные и связаны с выздоровлением и продолжительной жизнью, после эффективного хирургического вмешательства. Пилоцитарная астроцитома и ганглиоглиома, типичные опухоли стадии I
• Стадия II. Это медленно растущие опухоли, клетки которых почти нормальные. Как правило, имеют тенденцию инфильтрировать в окружающие ткани, хотя и очень медленно. Могут рецидивировать и как правило, с годами становятся все более агрессивными. Фибриллярная астроцитома и зрелая олигодендроглиома являются типичными глиомами стадии II. Они ассоциируются с достаточно продолжительной жизнью после эффективного хирургического вмешательства.
Опухоли стадии I и II относятся к группе опухолей, так называемой "низкой степени" или low-grade, если вы хотите использовать английскую терминологию.
• Стадия III. Представляет собой злокачественные опухоли средней агрессивности, которые имеют тенденцию рецидивировать, часто с характерно большей злокачественностью. После хирургического вмешательства, однако, необходимы другие формы терапии. Клетки опухолей III класса являются весьма атипичными и активно репродуцируются. Окружающая нервная ткань инфильтрирована. Анапластические астроцитомы и анапластические олигодендроглиомы характерны для опухолей стадии III.
• Стадия IV. Включает в себя наиболее злокачественные опухоли. Типичным примером является глиобластома мультиформная (ГБM), клетки которой чудовищны, быстро размножаются, обширно инфильтрируют в окружающие ткани, стимулируют формирование новообразованных сосудов для поддержания быстрого роста. Присутствуют очаги мертвых клеток (некроз). Выживание является ограниченным, несмотря на хирургическое вмешательство и последующее лечение: лучевая и химиотерапия.
Опухоли III и IV стадий, объединяются в группу так называемых опухолей "высокой степени" или high grade
В последние годы, классификация глиом была обогащена бесчисленными исследованиями в области биомолекулярной генетики, в поисках прогнозирующих факторов и последующих разновидностей внутри каждой группы. Действительно, были выявлены гены, выражение или хромосомные изменения которых, в раковых клетках, может повлиять на ответ возможной лучевой или химиотерапии. Как очевидно, не открытие лечения глиомы головного мозга, которая остается как бы то ни было неблагодарной, но тем не менее, вместе с выявлением факторов ангиогенного роста, является правильным и важным направлением которому необходимо следовать. Нейрохирургические центры, не могут больше ограничиваться указанием степени агрессивности в соответствии с классификацией ВОЗ, традиционного гистологического исследования, но также должны быть в состоянии предоставить данные о генетике опухоли и факторы ее роста. Это не место, для специфического углубления, но потребитель должен быть осведомлен о том, какие самые последние и современные направления исследований и действительно ли они имеют значительные клинические результаты.
Примитивные опухоли головного мозга, а именно те, которые возникают из тканей присутствующих внутри черепа, как бы то ни было редки. Заболеваемость насчитывается около 14 новых случаев на 100.000 жителей в год (данные по США).
Наиболее распространенными являются менингиомы, на долю которых приходится 27% опухолей головного мозга, затем следует мультиформная глиобластома (23%), астроцитома (12%), невринома (8%), аденомы гипофиза (7%), лимфомы (3%) , oлигодендроглиома (3%).
Безусловно, наиболее часто представляют внутричерепные опухоли, метастазы головного мозга, то есть второстепенные локализации вследствие злокачественных опухолей других органов. В общей сложности, они присутствуют в четыре раза чаще, чем примитивные опухоли головного мозга.

Опухоли ствола головного мозга

Гистоструктура опухолей спинного мозга и позвоночника

Опухоли области позвоночника включают новообразования, развивающиеся из нервной, эпителиальной, мезенхимальной тканей.

Топографо-анатомическое распределение опухолей рассматриваемой области: интрамедуллярнонаиболее часто развиваются нейроэктодермальные опухоли (как правило это астроцитомы и эпендимомы) и лимфомы. Субдурально расположены опухоли области конского хвоста и конечной нити (эпендимомы, невриномы (в т.ч. их злокачественные варианты), менингиомы, параганглиомы, метастазы медуллобластом). Интрадурально/экстрамедуллярно растут менингиомы, нейрофибромы, невриномы, периневромы, меланоцитомы, меланомы, гемангиоперицитомы. Эпидурально располагаютсяневриномы, нейрофибромы (их злокачественные формы), периневромы, эпидуральные лимфомы, параганглиомы, метастазы. Опухоли позвоночникаэто остеомы, остеобластокластомы, аневризмальные костные кисты, хордомы, хондромы, хондросаркомы, злокачественные фиброзные гистиоцитомы, лимфомы, метастазы. Интраоссально, разрушая тела и дужки, позвонков растут гемангиоперицитомы, гемангиоэндотелиомы, метастатические новообразования. Паравертебрально располагаются невриномы, параганглиомы, ходросаркомы, остеосаркомы, злокачественные фиброзные гистиоцитомы, рабдомиосаркомы, инвазивно растущие злокачественные эпителиальные опухоли.

Морфологический диагноз базируется на общих принципах онкологических классификационныхпостроений с учетом: 1) гистогенеза - установления принадлежности опухоли к определенному тканевому источнику; 2) степени дифференцировки ткани (анаплазии клеточных элементов) - от низко злокачественных (дифференцированных) до высокозлокачественных (дедиференцированных); 3) распространенности процесса- система TNM (за исключением нейроэктодермальных новообразований).

Согласно критериям, принятым ВОЗ, различают четыре степени злокачественности - новообразований: I степень - биологически наименее агрессивные, IV степень - характеризует наиболее агрессивные опухоли. Нейроэктодермальные опухоли имеют особенности и характеризуются как озлокачествляющиеся (прогрессирующие). Наиболее широко используемыми критериями, позволяющим оценить степень гисто-биологической агрессивности нейроэктодермальных опухолей считают наличие некрозов, явления активации эндотелия сосудов с образованием клубочков, фигуры митозов (Мацко Д.Е., А.Г. Коршунов 1998, Daumas-Duport C и соавт. 1988).

Оценка, трактовка и обоснование диагностических подходов патологов и лечебных подходов нейрохирургов и онкологов в отношении гисто-биологической агрессивности нейроэктодермальных опухолей до настоящего времени окончательно не унифицирована и продолжает уточняться современными методами, для объективизации прогностически значимых критериев. Непосредственное практическое значение в построении лечебной тактики имеет кодировка новообразований в соответствии с МКБ-Х, соответственно которой С72 - злокачественные новообразования спинного мозга, черепных нервов и других отделов центральной нервной системы; D32.1 - доброкачественные новообразования оболочек спинного мозга D33.4 - доброкачественные новообразования спинного мозга.

Морфологическая систематизация новообразований, рассматриваемой локализации, наиболее полно представлена в гистологической классификации опухолей нервной системы, которую разработали эксперты ВОЗ в 2000 (Kleihouse P., Cavanee W. K., 2000). В настоящее время на сайте ВОЗ представлена и рабочая редакция этого документа 2007 года. Согласно современным молекулярным и морфологическим представлениям новообразования спинного мозга подразделяются на такие группы:

1) Нейроэпителиальныеопухоли: астроцитарные(пилоцитарный, фибриллярный, протоплазматический, анапластический варианты, глиобластомы (последние в спинном мозге крайне редки)). Наиболее частые интрамедуллярные нейроэктодермальные новообразования эпендимарные опухоли- эпендимомы. В спинном мозге диагностируют миксопапиллярный, папиллярный, клеточный, анапластический их варианты.

2) Нередки в спинном мозге нейрональные и смешанные нейронально-глиальные опухоли - ганглиоцитомы, ганглиоглиомы, анапластические их варианты, параганглиомы терминальной нити. В группе опухолей, развивающихся из нейробластов пара- и интравертебрально развиваются нейробластомы надпочечников и новообразований симпатической нервной системы.

3) Эмбриональные опухоли: медуллоэпителиома, медуллобластома (классический, десмопластический варианты, медулломиобластома, меланинсодержащая медуллобластома) в спинном мозге как правило метастатические. Эпендимобластомы встречаются только у детей.

4) Опухоли, развивающиеся из корешков спинного мозга - шванномы (невриномы):клеточный, плексиформный, меланинсодержащий варианты, нейрофибромы и периневромы, злокачественные опухоли периферического нервного ствола (эпителиоидный вариант, мезенхимальный и/или эпителиальный меланинсодержащий варианты).

5) Мезенхимальныеопухоли, развивающиеся из клеточных элементов оболочек - менингиомы (менинготелиальный, фибробластический, смешанный, псаммоматозный, ангиоматозный, микрокистозный, секреторный, светлоклеточный, хордоидный, с лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией, метапластический, атипический, папиллярный, анапластический варианты).

6) Мезенхимальные неменинготелиальныеопухоли:липомы, ангиолипомы, гиберномы, солитарные фибромы, фибросаркомы, злокачественые фиброзные гистиоцитомы, лейомиомы, лейомиосаркомы, рабдомиосаркомы, хондромы, хондросаркомы, остеомы, остеосаркомы, остеохондросаркомы, гемангиомы, эпителиоидные гемангиоэндотелиомы, гемангиоперицитомы, ангиосаркомы.

7) Редки наблюдения первичных меланоцитарныхпоражений оболочек СМ (диффузный и фокальный меланоматоз, меланоцитомы, злокачественные меланомы).

8) Отдельную группу представляют лимфомы, которые могут быть как первичными, так и метастатическими.

9) Тератомы(зрелая,незрелая) встречаются нечасто и преимущественно в каудальных отделах позвоночника, с поражением образований малого таза.

10) Из метастатическихопухолей наиболее часто встручаются новообразования почек (гипернефромы), легких, лимфомы, раки молочной железы и простаты.

11) Гемангиобластомы (ангиоретикуломы) - новообразования гистогенез которых продолжает изучаться.

Ниже рассмотрим наиболее часто встречающиеся нозологические формы и варианты опухолей позвоночника, спинного мозга и его оболочек.

Астроцитомы и эпендимомы- наиболее частые интрамедуллярные опухоли. Эпендимомы чаще возникают в области конского хвоста и поясничном отделе, астроцитомы - в шейном. Такие нозологические виды новообразований как глиобластомы и олигодендроцитомы в спинном мозге - крайне редко диагностируются (Хоминский Б.С.,1969).

Астроцитарные опухоли по характеру роста и особенностям распространения подразделяют на диффузные и узловые формы. Характер роста этих опухолей - инфильтративный. Диффузные астроцитомы характеризуются отсутствием четких макро- и микроскопических границ с окружающим мозговым веществом. Диффузные высоко дифференцированные астроцитомы прогностически неблагоприятны ввиду невозможности их радикального удаления, прогредиентного течения и склонности к озлокачествлению. Истинные размеры новообразования, как правило, превышают ее интраскопические и макроскопические размеры. «Узловые» формы астроцитом в спинном мозге - редки (Б.С.Хоминский,1962,1969). Они характеризуются наличием относительно четких границ, при этом развиваются множественные дислокации и компримирование окружающих опухоль структурных образований спинного мозга.

Макроскопически диффузная астроцитома выглядит как участок ткани, который отличается по цвету и консистенции от окружающего мозгового вещества (иногда более плотной, либо мягкой, желеобразной). В ткани этих новообразований встречаются множественные ммкрокисты, придающие астроцитомвм вид «мелкопористой губки». Микроскопически астроцитомы состоят из относительно мономорфных опухолевых клеток с редким расположением клеточных тел, фигуры митозов и пролиферация эндотелия со­судов отсутствуют, возможно наличие петрификатов и кист (Рис.1). По цитологическому составу выделяют фибриллярные астроцитомы, состоящие из клеток звездчатого типа с дифференцированными, многочисленными ветвя­щимися отростками, образующие фибриллярные (безклеточные) зоны, протоплазматические астроцитомы, состоящие из клеток, богатых цитоплазмой с короткими, редуцированными отростками, а также наиболее часто встречающиеся смешанные (фибриллярно-протоплазматические) их варианты (Burger P.C., Scheithauer B.W. 1994). Для уточнения астроцитарной природы новообразования используются иммуногистохимические методы с применением антител к глиальному фибриллярному кислому белку (ГФКБ(GFAP)) и белку S-100, экспрессия которых. независимо от степени их злокачественности характерна (но не специфична)(Daumas-Duport с соавт. 1992).

Анапластическая астроцитомамакроскпически пестрая, не имеет четких границ. Микроскопически опухоль характеризуется пролифератами плотно расположенных полиморфных опухолевых астроцитов с гиперхромными ядрами. В клетках выявляются фигуры митотического деления (не редко патологических), в отдельных сосудах новообразования - пролиферация клеток эндотелия (Рис.2).

Пилоцитарнаяастроцитома, олигодендроглиома,плеоморфная ксантоастроцитома, гемистоцитпарная астроцитома, глиобластома спинальной локализации представляют редкость.

Эпендимарные опухоли- нейроэктодермальные (нейроепителиальные) но не «истинно глиальные» опухоли в свете последних эмбриологических и молекулярно - генетических исследований (Олюшин В.Е. 2005, Кобяков Г., с соавт., 2006). Эти опухоли развиваются из клеток эпендимы. Они встречаются во всех возрастных группах, однако спинальные - более характерны для взрослых. Эпендимобластомы диагностируются только у детей, их относят к эмбриональным новообразованиям. Эпендимомастроцитом нет как нозологической единицы в новой редакции классификации (Kleihouse P., Cavanee W.K., 2000). Ранее описывались единичные наблюдения, когда пролиферация эпендимарных опухолевых клеток сочетается с трансформацией астроцитарной глии и обилием измененных глиальных волокон (Верхоглядова Т.П.,1957).

Эпендимомы спинного мозга по топографо-анатомическому принципу представлены двумя группами, различающиеся по локализации и макроскопической картине. Эпендимомы каудальных отделов спинного мозга и конского хвоста, имеют вид отграниченных бугристых узлов, покрытых волокнистой тканью, образующей «псевокапсулу». По поверхности опухолевого узла распластаны нервные корешки, однако в ряде наблюдений они бывают впаяны в толщу опухоли. Вторая группа - интрамедуллярные опухоли, которые относительно четко отграничены от мозгового вещества, но большая часть поперечника спинного мозга замещена опухолевой тканью. Макроскопически интрамедуллярные эпендимомы имеют вид тяжа, локализующегося в окружности центрального канала спинного мозга с наличием кист.

Клеточный и клеточно-отросчатый варианты наиболее часто встречается в интрамедуллярной группе эпендимарных новообразований (Рис.3,4). Папиллярный и миксопапиллярный варианты эпендимом с мукоидной дегенерацией стромы диагностируются только в области конского хвоста (Рис.5). Дифференцированные эпендимомы мономорфны по клеточному составу, образуют периваскулярные псевдорозетки, «истинные» розетки - небольших размеров полости, высланные опухолевыми клетками. Митозы и некрозы не выявляются. Кисты образуются редко и имеют «эпендимарную» выстилку (Рис.3,4).

Папиллярные эпендимомысодержат крупные полости и щели неправильной формы, которые выстланы несколькими слоями опухолевых эпендимоцитов; последние формируют сосочкоподобные выросты.

В миксопапиллярных эпендимомахопределяется миксоидная дегенерация ткани с формированием полостей с эозинофильным содержимым, которые образованы уплощенными или вытянутыми опухолевыми клетками. Периваскулярные псевдорозетки в этом варианте новообразований - отсутствуют.

При иммуноцитохимическом исследовании клетки папиллярной и миксопапиллярной эпендимом экспрессируют ГФКБ(GFAP), нестин, взаи­модействуют с антителами к молекулам адгезии - N-CAM в части слу­чаев с мкАТ к цитокератинам и ЕМА (эпителиальному мембранному антигену) при этом реакция на разные типы нейрофиламентов и синаптофизин, как правило, отрицательна(Troyanowski J.Q., 1988, Molenaar W.M., с соавт., 1995).

Несмотря на прорастание опухоли в окружающее мозговое вещество, в большинстве наблюдений дифференцированных эпендимом можно говорить о медленном темпе их рост, о чем свидетельствуют отсутствие митозов, явлений активации эндотелия сосудов, фиброз, гиалиноз их стенок. Некрозы - дисгемические. При продолженном росте эпендимомы аналазия ткани может нарастать. Эпендимомы метастазируют по ликворным путям.

Анапластические формы эпендимом характеризуются атипией опухолевых клеток, упрощенным строением сосудов, активацией их эндотелия. Очаги некроза множественные, разные по протяженности. Количество митозов варьирует, наблюдаются их патологические формы. Степень выраженности анаплазии в различна и даже в различных участках одного опухолевого узла, в силу гетерогенности ткани, признаки анаплазии могут быть выражены в различной степени и в разных сочетаниях (Рис.8). Плотность расположения полиморфных (с наличием гигантских) клеточных элементов различна, характерна нечеткость псевдорозеток. Истинные розетки в анапластических вариантах эпендимом не выявляются (Рис.9).

Некоторые авторы, оценивая степень злокачественности эпендимом, трактуют наличие некрозов как более высокую, идентичную глиобластомам, однако подобная точка зрения не нашла широкой поддержки ввиду отсутствия убедительных клинико-морфологических корреляций (Мацко Д.Е., А.Г. Коршунов 1998, Cruz-Sanchez F.F. и соавт. 1991, Kaneko Y и соавт. 1990, Rawlings C.E. и соавт. 1988, Zee N., De и соавт. 1996).

Особенностью строения эпендимом в спинном мозге является своеобразие строения сосудов: отсутствие мышечного слоя, дистрофия волокнистых структур (разной степени выраженности) среднего и наружного слоев, явления фиброза и гиалиноза (Рис.6,7). Последнее обстоятельство обуславливает потерю сократительной способности (их ригидность), что обуславливает дисгемические нарушения.

Характер роста эпендимом - инфильтративный. Внедрение опухолевых комплексов в эпендимомах разной степени дифференцировки в окружающую паренхиму мозга отмечается на разную глубину. Явления деструкции волокнистых и клеточных структур выражены в разной степени. Изучение наблюдений, закончившихся летально, позволило изучить ткань всех отделов спинного мозга, уделяя особое внимание перифокальной зоне опухолей. Установлены структурные признаки неравномерно выраженного отека ткани, деструктивно - дегенеративные изменения находящихся в зоне роста новообразования тел нервных клеток, фокальные явления нейронофагии и сателлитоза (Рис.12,13). Дистрофические изменения миелинизированных волокон проводящих путей (Розенталевская дистрофия) и фокальная демиелинизация с образованием «пустых гильз», что наиболее четко прослеживается в местах выхода корешков из спинного мозга (Рис.10,11). Практически во всех наблюдениях при специальных окрасках (тионин Ниссля, гематоксилин Кульчицкого) выявляются признаки нарушения целостности - фрагментация аксонов (Рис.10). Выявлена и реактивная очаговая (неравномерно выраженная) гиперплазия астроглии, микроглии и склеротическими изменениями стромы.

Изменения аксонов до формирования миелинового «шара» имеет вид начальных стадий восходящей дегенерации-извитость контуров нервных волокон их неравномерная окраска. В нейронах с поврежденными аксонами отмечаются структурные признаки ретроградной аксональной реакции с явлениями центрального хроматолиза иэктопии ядра.

На обзорных гистологических препаратах аксональные шары окрашиваются эозинофильно, границы их не всегда четкие. Вторичнаяй дегенерация проводящих путей в перифокальной зоне нейроэктодермальных опухолей имеет вид скоплений продуктов деградации миелина, ориентированных вдоль контуров сохранных, отечных, дистрофически измененных, аксонов. Однако, образование «зернистых шаров» не характерны (Верхоглядова Т.П., 1957). При длительном течении болезни указанные изменения более выражены и распространены, аксоны резко извиты сфузивормными утолщеними и фокальной фрагментацией. Определяются локусы активации макрофагально - микроглиальной системы.

Таким образом, особенностью роста интрамедуллярных опухолей (астроцитом, эпендимом) можно считать реактивные и дегенеративно-дистрофические изменения в перифокальной зоне их роста. Структурные изменения соответствуют вторичной аксонотомии, с разрушением их миелиновых оболочек (фокальная демиелинизация). Доказано что при первичном натяжении более чем 20% нейрофиламентов, наступает аксонотомия менее чем через 1 час. В случаях первичного натя­жения 15-20% нейрофиламентов, наблюдается вторичная аксотомия уже через 4 часа. Экстраполируя эти данные на клинические наблюдения, рядом авторов было высказано предположение, что аксональные шары, являются следст­вием прогрессивных деструктивных изменений в аксоне(Касумова С.Ю. 2001, Потапов А.А., Гайтур Э.И. 2001).

Эмбриональные нейроэпителиальные опухоли- группа высоко злокачественных новообразований, которые дают имплантационные метастазы по ликворной системе. Классификация эмбриональных опухолей остается предметом дискуссий (Russell D.S. и соавт. 1989). Медуллобластомы наиболее частые новообразования это группы, подразделяются на два гистологических варианта: медуллобластомы "классической" структуры и десмопластические. Помимо этих двух "основных" вариантов, выделяют крупноклеточную, меланотическую медуллобластому, медулломиобластому, которые встречаются редко. Медуллобластома "классического" типа состоит из мелких клеток с гиперхромными мономорфными ядрами, округлой, овальной или вытянутой формы. Клетки формируют солидные скопления, среди которых обнаруживаются псевдорозетки Хомера - Райта и колоннарные структуры, "бледные островки". Митозы в медуллобластомах визуализирутся редко, количество сосудов невелико, пролиферация эндотелия не характерна, типичны некрозы колликвационного типа (поры гистиолизиса). Десмопластическая медуллобластома характеризуются значительной активацией стромалльного компонента, волокнистые структуры формируют множественные септы, опухоль приобретает альвеолярное строение. В паренхиме таких медуллобластом - большое количество «бледных островков». Большинство медуллобластом, прорастает через толщу мягкой мозговой оболочки в субарахноидальное пространство (Рис.27). Метастазы медуллобластом по ликворной системе отмечаются в 60-80%. (Мацко Д.Е., А.Г. Коршунов 1998).

Частые нейрональные и смешанные нейронально-глиальные опухоли - параганглиомы- опухоли из клеток нехромаффинных параганглиев симпатической и парасимпатической нервной системы. На основании эмбриогенеза, топографии, и гистологического строения параганглиомы подразделяют на парасимпатические и симпатические опухоли, эмбриогенетически связанные с жаберными дугами, новообразования по ходу блуждающего нерва, аортико-симпатические - по ходу симпатической нервной цепочки и автономно-висцеральные. Следует отметить, что гистологическое подразделение параганглиом на доброкачественные и злокачественные условно. Способность к местному деструктивному росту, рецидивированию и метастазированию не дает возможности достоверного прогнозирования на основании гистологических данных (Вихерт А.М. и соавт.,1969). Параганглиомы встречаются в любом возрасте, часто сопровождаются гормональными расстройствами. Спинальные параганглиомы наиболее часто развиваются в области терминальной нити, области конского хвоста, располагаясь интра-, эпидурально, параветебрально. Макроскопически они имеют капсулу, но при удалении значительно кровоточивые (Aggarwal Sи соавт. 1993). Микроскопической особенностью их строения - сосудисто-клеточные комплексы (Рис.26), различают нескольк вариантов гистологического строения.

В настоящее время в специальной литературе появился термин "семейство опухолей типа саркомы Юинга", объединяющий саркому Юинга, примитивную нейроэктодермальную опухоль (ПНЭО), первичную периферическую нейроэпителиому, опухоль Аскина, нейробластому взрослых, периферическую нейробластому. Рзличают центральные и периферические злокачественные нейроэпидермальные опухоли (cPNET и pPNET). (Schmidt D et al., 1991). Эти опухоли имеют характерные генетические особенности. Незрелая периферическая нейроэктодермальная опухоль (НПНО) - недифференцированная высоко злокачественная опухоль, развивающаяся из эмбриональных клеток неврального гребешка. Наиболее часто локализуются в костях и мягких тканях грудной клетки, в брюшной полости, в тазу. Структурные характеристики саркомы Юинга и примитивной нейроэктодермальной опухоли на светооптическом уровне подобны, характерно плотное расположение мономорфных опухолевых клеток формирующих «псевдорозетки». Ядра клеток округлые, занимающие практически всю площадь клетки «голые ядра».

Опухоли нервов - Невриномы(шванномы) - наиболее распространённые экстрамедуллярно-интрадуральные опухоли, развивающиеся из шванновских клеток спинномозговых нервов (чаще чувствительных) корешков на любом уровне. Характерен медленный экспансивный рост. Опухоли нередко распространяются экстравертебрально в межпозвонковые отверстия, принимают форму «песочных часов»; причем внепозвоночный узел может достигать больших размеров. Шваннома (невринома, неврилеммома) - доброкачественная опухоль, поражающая обычно корешки пояснично-крестцового отдела и конского хвоста, могут быть множественными и являться причиной компрессии спинного мозга (Evans D. C., Mason S., Huson S. M., Ponder M. et al. Spinal and cutaneous schwannomatosis is a variant form of type 2 neurofibromatosis: a clinical and molecular study. J Neurol Neurosurg Psychiat1997; 67: 361-366), будучи проявлением нейрофиброматоза второго типа. Макроскопически шванномы хорошо отграниченные, округлые узлы с выраженной соединительнотканной капсулой. На разрезах опухоли белесовато - серые с вкраплениями ярко-желтого или буроватого цвета. Нередки участки ангиоматоза и очаги кистозного перерождения. Микроскопически выделяют два типа Шванном: Антони А представлен биполярными клетками с вытянутыми ядрами, формирующие "палисадные структуры" (тельца Верокаи), которые чередуются с безклеточными зонами волокнистого строения. Структуры типа Антони А чаще встречаются в спинальных шванномах. Структуры типа Антони В имеют ретикулярное строение; их образуют рыхло расположенные клетки с лимфоцитоподобными ядрами. Цитоплазма клеток оптически пустая за счет ксантоматоза(Рис. 19,20). В длительно существующих шванномах может иметь место выраженный полиморфизм и гиперхроматоз ядер, которые не рассматриваются как критерий малигнизации опухоли. В некоторых шванномах выявляется большое количество сосудов, нередко с утолщенной, гиалинизированной стенкой, иногда обнаруживаются крупные тонкостенные лакуны (Рис.20). Важное значение для дифференциальной диагностики имеют данные иммуногистохимического исследования.

В спинальных шванномах может наблюдаться резко выраженная плотноклеточность и полиморфизм, что заставляет проводить дифференциальный диагноз с злокачественной опухолью периферического нервного ствола (ЗОПН). ЗОПН - новообразования периферической нервной системе, однако в редких случаях могут локализоваться паравертебрально. В дифференциальной диагностике спинальных плотноклеточных шванном и злокачественной опухолью периферического нерва целесообразно иммуногистохимическое исследование для оценки степени пролиферации (Ki-67, АЯПК) (Мацко Д.Е., А.Г. Коршунов 1998, Deruaz J.P. и соавт. 1993).

Неврофибромы - опухоли созначительным количеством коллагеновых волокон, фокальным фиброзом и гиалинозом стромы (Рис. 21). Встречается обычно в области корешков спинного мозга при нейрофиброматозе (первого типа)(Хоминский Б. С. 1962, Woodruff J.M. и соавт. 1976).

Особенностью нейрофибром и неврином при нейрофиброматозе мы считаем уплотненеие волокон стромы, поля фиброза и дезорганизация волокнистих структур сосудистой стенки с явлениями гиалиноза.В ткани нейрофибром характерным, по нашему мнению, являються полиморфноклеточные стромальные инфильтраты (разной степени выраженности и процентным соотношением), представленные фибробластами, фиброцитами, гистиоцитами, лифицитами и базофилами. По количеству последних можно косвенно судить об интенсивности роста опухоли (Цимбалюк,Квасницкий).

Недавние исследования позволили целую группу опухолей отнести к отельному классу - названному периневромами (Woodruff J.M.,с соавт., 1973). Только в последней редакции классификации опухолей нервной системы эти новообразования выделены в самостоятельный подраздел (Kleihouse P., Cavanee W. K.,2000). При обзорных окрасках они практически не отличаются от нейрофибром. Корректный и достоверный диагноз возможен при использовании субмикроскопического и/или иммуногистохимического методов.

Опухоли из менинготелиальных клеток- менингиомы экстрамедуллярно-интрадуральные опухоли, занимающие второе место по частоте среди опухолей спинного мозга. Чаще локализуются в грудном отделе позвоночника, растут медленно, экспансивно, могут быть проявлением нейрофиброматоза второго типа.

Менингиомы опухоли из клеток твердой и паутинной оболочек. Классификация менингиом была предметом особого внимания рабочей группы, разрабатывавшей классификацию ВОЗ 2000г. Они разделены на: менингиомы с низким риском рецидивирования и агрессивного поведения (менинготелиальный, фибробластический, смешенный, псаммоматозный, ангиоматозный, микрокистозный, секреторный, богатый лимфоплазмоцитами, метаплстический варианты); менингиомы с высокой вероятностью рецидивирования и агрессивного поведения (атипический, светлоклеточный, хордоидный, папиллярный, анапластический варианты) (Бякшев А.Х., Коршунов А.Г., Черекаев В.А., 2007). Злокачественные менингиомы рецидивируют в 50-80% случаев. Иммуногистохимическая диагностика целесообразна для дифференциальной диагностики их с гемангиоперицитомами, другими мезенхимальными новообразованиям ((Elster A.D. и соавт. 1989, Vagner-Capodano A.M. и соавт. 1993, Бякшев А.Х., с соавт. 2007) и адекватного лечения (с учетом стероидного фона).

Макроскопически менингиомы имеют вид инкапсулированного узла мягко-эластической консистенции с бугристой поверхностью, уплощеной бляшки на поверхности твердой мозговой оболочки. Опухоль может обрастать расположенные в этой зоне сосуды и нервы. Гистологически доброкачественные менингиомы характеризуются равномерным расположением клеток и умеренным полиморфизмом ядер, фигуры митозов и очаги некроза отсутствуют. Менинготелиоматозная менингиома представлена равномерными расположением мономорфных округлых клеток с эозинофильной цитоплазмой и круглым пузырьковидным ядром, клетки местами формируют солидные поля, группируются в виде микроконцентрических структур. Фибробластические (фиброзные) менингиомы представлены вытянутыми клетками с овальными ядрами, формирующими пучки с характерными "вихревыми потоками". Переходные менингиомы (смешанного строения) гистологически представляет собой сочетание двух вышеперечисленных разновидностей менингиом (Рис.15). Псаммоматозные менингиомы чаще выявляются в оболочках спинного мозга и содержат большое количество округлой формы слоистых петрификатов (псаммомных телец (Рис. 14)). Наличие псаммомных телец типично для гистоструктуры менингиом вообще. Ангиоматозная менингиома содержит крупные сосудистые полости, в отдельных участках структура опухоли может напоминать кавернозную гемангиому. Для светлоклеточного варианта менингиом характерна пролиферация мономорфнох клеток со светлой, богатой гликогеном и липидами цитоплазмой. Участки ксантоматоза нередко обнаруживаются и в других гистологических вариантах менингиом. Секреторная менингиома - опухоль гистологически идентичная менинготелиоматозной менингиоме, но содержащая в своей структуре эозинофильные, округлые, PAS-положительные внеклеточные скопления, а также отдельные эозинофильные включения в цитоплазме опухолевых клеток. Происхождение этих включений продолжает изучаться, высказывается предположение, что клетки менинготелия этих опухолей подвергаются «эпителиальной» метаплазии и приобретают способность секретировать гликопротеиды (Мацко Д.Е., А.Г. Коршунов 1998). В настоящее время для дифференцированных форм менингиом целесообразно определять наличие рецепторов стероидных гормонов, что в дальнейшем влияет на лечебную тактику.

Атипические менингиомы близки по строению к типическим их формам менингиомам с выраженным полиморфизмом клеток и ядер, а также участками плотного расположения клеток - «ростковые центры» с мелкими лимфоцитподобными ядрами. Способность менингиомы к инфильтративному росту не является достоверным показателем ее малигнизации и атипии, поскольку гистологически доброкачественные менингиомы способны инфильтрировать паренхиму мозга, инфильтрировать твердую мозговую оболочку и внутренюю пластинку кости, с развитием гиперостоза, инвазировать мышечные пласты (Рис. 17, 18).

Злокачественная (анапластическая) менингиома наиболее агрессивная форма опухоли срезко выраженной структурной и клеточной атипией - утратой микроконцентрических, "вихревых" структур, плотным расположением клеток, наличием множественных фигур митозов (и их патологических форм) и очагов некроза различного размера (Рис. 16). Характерно формирование структур "эпителиально-эмбрионального типа" - папиллярных, щелевидных и округлых полостей, клеточных розеток.

Гистогенез сарком оболочек мозга неясен, традиционно считается, что эта опухоль является производным эндотелиальной выстилки сосудов, расположенных в субарахноидальном пространстве, т.е. гемангио-эндотелиосаркомой, однако, этому пока нет убедительных доказательств (Prayson R.A. и соавт. 1997).

Наличие и персистирование меланоцитов в мягких мозговых оболочках описано (Хоминский Б.С.1969) (Рис. 28). В области позвоночника описаны фокальный, диффузный меланоматоз, меланоцитомы и меланомы (эпителиоподобный, веретенообразный и полиморфноклеточный варианты). Клетки меланом образуют полиморфноклеточные инфильтраты, с обилием митозов и некрозами. Отложение меланина в цитоплазме клеток - различно по интенсивности, в некоторых случаях - отсутствует (безпигментные формы). Меланоцитарные поражения бывают первичными и вторичными (метастатическими). Последние, обладают деструктивным ростом с разрушением костных образований позвонков (Рис. 29, 30). Пигментсодержащие, инрамедуллярные новообразования, как правило обильно васкуляризованные и требуют дифференциальной диагностики с сосудистыми поражениями, дополнительных специфических окрасок (в т.ч. иммунофенотипирования): качественной реакции на железо (Перла), исследований с мкАТ к CD 57, HBM-45, Tirosinase (T 311). Специфичность маркера HBM-45 для безпигментной меланомы составляет до 70-90%.

Мезенхимальные неменинготелиальные опухоли оболочек- новообразования, происходящие из клеток стромы оболочек спинного мозга - фибробластов, гистиоцитов, клеток сосудистых стенок. В подавляющем большинстве эти опухоли являются солитарными узловыми образованиями, гистоструктура которых соответствует их мягкотканным фенотипическим аналогам.

Ангиомы - рацемозные пороки развития сосудов (кавернозная ангиома, артерио-венозная мальформация, кавернозная телеангиоэктазия). Некоторые исследователи считают их сосудистыми гамартомами. Эти новообразования - объект интенсивного изучения, достоверная пролиферация элементов сосудистых стенок не доказана. Источником ангиом, как предполагают, являются персистирующие анастомозы между артериями и венами. Кавернозная ангиома (вариант) представлена сосудистыми полостями значительного диаметра, образующими сосудистые лакуны. Стенки сосудов - упрощенного строения с фокальными дегенеративными изменениями. Часть просветов с явлениями стаза, предтромбоза, тромбов с явлениями организации и реканализации (Рис. 24). Капиллярная ангиома (вариант) - доброкачественное новообразование обусловленное пролиферацией упрощенных капилляров, как правило, солидное, имеет капсулу, плотной консистенции, на разрезе красного цвета. Микроскопически состоит из мелких, компактно расположенных капилляров, большинство их - спавшиеся (Рис.25). Периферические отделы опухоли богаты волокнистой стромой,характерны участки фиброза и гиалиноза. Возможна деструкция костных структур. Среди опухолей, поражающей разные отделы позвоночного столба - гемангиоперицитомы, состоящие из большого количества сосудов, кровеносных полостей, стенки которых представлены опухолевыми клетками, формирующими периадвентициальные короны. Гемангиоперицитома -злокачественная опухоль с деструктивно - инфильтративным характером роста и быстрым послеоперационным рецидивированием. Гистогенез гемангиоперицитом продолжает изучаться, считают, что она происходит не из перицитов, а из малодифференцированных гладкомышечных клеток сосудистой стенки (Jellinger K и соавт. 1991, Mena H. и соавт. 1991). В случае метастазирования опухоль сохраняет дифференцированное строение. В зависимости от морфологического строения гемангиоперицитомы подразделяются на дифференцированные, которые относятся к группе потенциально злокачественных, и низко дифференцированные.

Опухоли неясного генезаь - гемангиобластома (ангиоретикулома) - богатая сосудами доброкачественная опухоль, клетки которой содержат липиды. Она может быть компонентом дизгенетического синдрома Гиппель-Линдау, сочетаясь с ангиомами сетчатки, кистами и опухолями почек, печени и поджелудочной железы. Большинство гемангиобластом является одиночными спорадическими опухолями, не связанными с дизгенетическими синдромами. Иногда встречается первично-множественное гемангиобластомы в спинном мозге. Иммуноморфологические данные последних лет свидетельствуют в пользу гистиоцитарного происхождения клеток гемангиобластом, однако и они требуют подтверждения (de la Monte S.M. и соавт. 1989, Neumann H.P и соавт. 1989). Подавляющее большинство гемангиобластом локализуется в мозжечке, однако, они могут поражать ствол мозга, спинной мозг. Макроскопически гемангиобластомы представлены могут быть солидными опухолями, имеющими вид мягкого, темно-вишневого инкапсулированного узла, с характерным губчатым рисунком на разрезе, либо - кистозными с крупной гладкостенной кистой на стенке которой обнаруживается небольшой узел опухоли (mural nodulus). Микроскопически гемангиобластомы - скопления тонкостенных сосудов различного калибра, часть из которых тромбирована. В межсосудистых пространствах - интерстициальные клетки с богатой липидами светлой цитоплазмой. Различают клеточный и ретикулярный гистологический варианты гемангиобластом: в первом - участки, состоящие из клеток, преобладают над сосудистыми зонами, во втором - опухоль имеет преимущественно сосудистое строение с узкими полосками интерстициальных клеток. Выраженный клеточно-ядерный полиморфизм и гиперхромазия ядер не расценивают как показатель малигнизации. Митозы редки и прогностического значения не имеют.

Другие разновидности узловых мезенхимальных новообразований - липома, фиброма (Рис. 22),фибросаркома, добро- и злокачественная фиброзная гистиоцитома, лейомиосаркома - встречаются не часто.

Липомы- доброкачественные дифференцированные опухоли жировой ткани. Липома нередко имеет ножку, четко отграничена, покрыта гладкой слизистой капсулой. Цвет желтый, интенсивность его различна. Опухоль состоит из зрелой жировой ткани с фиброзными перегородками. Быстрый рост опухоли характерен для злокачественных их форм - липосарком.

Герминогенные опухоли спинного мозга и его корешков, как правило - метастатические (подобны таковым в гонадах). К ним относят: герминомы, эмбриональный рак, опухоль желточного мешка, хорионэпителиомы, тератомы (зрелые и незрелые). Тератомы в отличие от гамартом, содержат компоненты тканей, которые в норме в позвоночном канале не встречаются и не могут быть проявлением метаплазии (элементы кожи, желез, мышц и других тканей). Очаг представляет собой кистозное или солидное образование, содержащие иногда волосы, зубы. Стенки кист выстланы эпителием.

К опухолям кроветворной ткани относятся, прежде всего, лимфомы и плазмоцитомы. Новая классификация ВОЗ (Jaffe E.S., с соавт., 2001) выделяет более 30 типов новообразований лимфоидной ткани, возникающих из зрелых (периферических) В- и Т-клеток: с преимущественным поражением лимфатических узлов, первично экстранодальных и дисеменированных лейкемических. К группе хронических лимфопролиферативных (диссеменированных лейкемических) заболеваний, к которым относят: хронический лимфолейкоз, В- и Т-лимфоцитарный лейкоз, волосатоклеточный лейкоз, множественная миелома и неходжкинские лимфомы в стадии лейкемизации, сопровождающиеся поражением костного мозга.

Лимфомы возникают, как правило, на фоне иммунодефицита, в том числе и при СПИДе. В настоящее время отмечен рост числа этих опухолей. Первичные лимфомы ЦНС обычно локализуются в паренхиме спинного мозга, эпидурально. При вторичной генерализации процесса имеется тенденция к поражению оболочек мозга. Опухоли могут быть множественными. Макроскопически лимфомы выглядят серыми, рыхлыми, кровоточивыми опухолями. Характерной особенностью лимфом является их ангиотропизм (опухолевые пролифераты имеют тенденцию к периваскулярному расположению). Импрегнация серебром выявляет концентрические аргирофильные волокна, формирующие тонкопетлистую сеть с периваскулярными "муфтами". В большинстве исследований первичные лимфомы классифицируют по аналогии с лимфомами других локализаций на основании данных иммуногистохимического изучения (мкАТ к лейкоцитарным антигенам, онкобелку bcl-2) (Lyons M.K. и соавт. 1992). Патогистологическая диагностика опухолевых поражений лимфоидной ткани относится к числу наиболее трудных и сложных разделов онкоморфологии. Сложные диагностические случаи для уточнения особенностей опухоли целесообразно консультировать в референтных лабораториях (иммунофенотипирование клеток крови и костного мозга).

Спинальная эпидуральная лимфома (лимфосаркома эпидурального пространства). Иногда лимфомы могут возникать первично в эпидуральном пространстве спинного мозга, диффузно инфильтрируя его жировую ткань и вызывая сдавление спинного мозга и его корешков. Поражение может быть как первым проявлением генерализованного заболевания, так и истинной первичной лимфомой эпидурального пространства (Grant J.W. и соавт. 1986).

Плазмоцитомаможет быть связана с твердой мозговой оболочкой, поражать тела позвонков (как правило нескольких, как проявление миеломной болезни). Для гистологической диагностики целесообразна окраска по Браше, мкАТ к CD 45 (РD7/26), CD79a, CD38, Ig G - как правило определяется четко позитивная цитоплазматическая реакция в большинстве клеток.

При лимфогранулематозе (лимфома Ходжкина) поражаются оболочки спинного мозга, крайне редко позвонки. Макроскопически обращают на себя внимание множественные некрозы и кровоизлияния. Микроскопически выявляются воспалительные инфильтраты, смешанные с атипичными лимфоцитами, отдельными мононуклеарами и макрофагами. Инфильтраты, как правило, концентрируются вокруг сосудов, формируя при этом концентрические структуры ретикулярных волокон, что также характерно для лимфом. Четким диагностическим критерием является обнаружение в инфильтрате характерных гигантских клеток Ходжкина и Березовского - Штернберга.

Вторичные злокачественные лимфомы связаны с оболочками мозга и корешками спинальных нервов на этапах диссеминации заболевания.

Опухоли позвоночника.

Хордома. Редкая опухоль позвоночника и крестца, возникающая из эмбриональной полипотентной ткани (хордомезодермальной закладки). Макроскопически хордома выглядит как плотное, дольчатое инкапсулированное образование, нередко с участками обызвествления, хряще- и костеобразования. Опухоль разрушает прилежащие костные структуры и локализуется экстрадурально. Микроскопически опухоль имеет лобулярное строение, с тонкими фиброзными септами. Паренхима опухоли состоит из гиперцеллюлярных солидных и трабекулярно-тяжистых пролифератов опухолевых физалиформных полиморфных клеток. Между клетками расположен базофильный миксоматозный матрикс(мукоидная, ШИК-положительная ткань). Очаги некрозов, сочетающиеся с миксоматозом межклеточного вещества. Митозы единичны. При выраженном хрящеобразовании опухоль называется хондроидной хордомой. В некоторых хордомах выявляются участки злокачественного перерождения, что проявляется в виде резкого полиморфизма клеток и ядер, наличия фигур митозов и очагов некроза (Meis J.M. и соавт. 1983, Volpe R. И соавт. 1983).

Среди других опухолей, поражающих позвоночник и крестец встречаются хондрома, хондросаркома, мезенхимальная хондросаркома, остеобластокластома, рабдомиосаркома.

Хондрома- доброкачественная опухоль хрящевой ткани. Размеры опухоли обычно не велики (до 3 см), но в редких случаях встречаются гигантские хондромы. Гистологически опухоль представлена гиалиновым хрящом с небольшим количеством эластических волокон, без коллагеновых образований. Клетки имеют большие размеры и расположены беспорядочно, что отличает опухоль от нормального хряща. Иногда встречаются миксоматозные изменения, очаги окостенения.Хондросаркома- резко полиморфноклеточнаяопухоль, с высокой пролифераитивной активность, достигает больших размеров, прорастает соседние структуры (Рис. 23).

Фибросаркомывстречаются в любом возрасте, с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Фибросаркомы подразделяют на дифференцированные и низкодифференцированные. Микроскопическая картина фибросарком - полиморфна и зависит от соотношения клеток и стромы, степени анаплазии клеток, выраженности сосудистого компонента, а также интенсивности миксоматоза и дистрофических проявлений. Дифференцированная фибросаркома близка по строению к фиброме. Опухоль имеет клеточно-волокнистое строение. Ядра гиперхромные, много типичных митозов. Полиморфизм клеток и ядер выражен слабо. Новообразование богато соединительнотканными волокнами, преимущественно коллагеновыми. Клетки и волокна формируют беспорядочно переплетающиеся пучки. Васкуляризация скудная. Отмечаются локусы миксоматоза, участками гиалиноза. Низкодифференцированная фибросаркома представлена полиморфными веретенообразными клетками с обилием митозов, в том числе и атипических. Способность к фибриллогенезу снижена, коллагеновые волокна единичные, деформированные, отмечается преобладание ретикулиновых волокон. Характерной ультраструктурным признаком клеток фибросаркомы являются фаголизосомы с обломками коллагеновых волокон.

Некоторые опухоли чаще встречаются у молодых пациентов. К таким опухолям относятся аневризмальная костная киста, доброкачественная остеобластома, саркома Эвинга и эозинофильная гранулема. Аневризмальная костная киста (АКК) представляет собой редкое и сложное для диагностики заболевание. Этиология АКК неизвестна и вероятнее всего она не является истинной опухолью. Большинство АКК выявляются в возрасте до 20 лет, в позвоночнике выявляются от 10%-30% этих опухолей. Чаще страдают женщины. Морфологически она представляет собой мягкую, обильно васкуляризированную массу, расположенную в пределах позвонка. Образование АКК является прогрессирующим остеолитическим процессом. Выделяют первичные и вторичные АКК. К первичным относятся кисты, при которых не выявляется иной процесс, а понятие «вторичные» АКК подразумевает наличие других костных опухолей таких как: гигантоклеточная опухоль, хондробластома, остеобластома, телеангиоэктатическая остеогенная саркома. Выделяют также солидный вариант АКК, когда отсутствуют кавернозные каналы и пространства. Гистологически стенки АКК состоят из гистиофибробластов, гигантских многоядерных клеток, тонких капиллярных сосудов, гранул гемосидерина и незрелых костных трабекул.

Остеосаркома - злокачественное новообразование, в котором опухолевые клетки могут формировать остеоид. Различают центральные (или медуллярные) и поверхностные опухоли. В зависимости от преобладания клеточных элементов различают остеобластический и остеопластический их варианты. Характерен выраженный полиморфизм элементов опухоли. Фигуры митоза редки. Встречаются единичные гигантские многоядерные клетки типа остеокластов с различным количеством ядер.

Эозинофильная гранулема(лангергансоклеточный гистиоцитоз) чаще поражает дужки позвонков и характеризуется большим количеством пролиферирующих гистиоцитов. Опухолевые элементы анизополиморфны. Ядра клеток округлые или овальные. Цитоплазма обильная, широкая, серо-голубого цвета, иногда имеет фестончатый край. В препарате отмечаться в том или ином количестве эозинофильные лейкоциты, многоядерные клетки. Данная патология может быть проявленияе системных заболеваний (болезнь Хенда-Шюллера-Кристчена, болезнь Леттерера-Зиве).

Злокачественная фиброзная гистиоцитома - одна из самых частых форм злокачественных опухолей мягких тканей с инвазивным характером роста и деструкцией позвонков,распространяясь в позвоночный канал. Опухолевые клетки обладают как фибробластическим, так и гистиоцитарными свойствами. Новообразование возникает в любом возрасте, часто в забрюшинном пространстве, быстро растет, рецидивирует. Характерны участки некрозов. Рецидив новообразования по структуре аналогичен первичной опухоли. Гистологические варианты строения фиброзной гистиоцитомы описано во многих работах (Вихерт А.М. и соавт.,1977), выделяют простую форму фиброзной гистиоцитомы, в которой переплетения клеток и волокон образуют своеобразные завихрения (рисунок "муара"). Могут встречаться поля фиброза и гиалиноза. Липидную форму с обилием липодсодержащих гистиоцитов, гигантских многоядерных клеток типа Тутона. Характерен гиалиноз. Сидеротическую форму, которая отличается содержанием гемосидерина в строме опухоли и гистиоцитах.

Вторичные опухоли позвоночника и спинного мозга - метастатическиее поражения являются результатом прорастания в позвоночный канал и спинной мозг злокачественных новообразований из окружающих тканей, реже -гематогенной диссеменации. Метастазы почти всегда располагаются в экстрадуральном пространстве. Наиболее частыми источниками метастазирования являются злокачественные лимфомы, саркомы, рак лёгкого, молочной железы, предстательной железы и почки. Метастазы сарком наблюдаются редко, но при этом все основные варианты сарком могут метастазировать в спинной мозг и позвоночник. Локализация спинальных метастатических поражений бывает: в позвонки и эпидуральное пространство спинного мозга (метастазы раков молочной и предстательной желез) (Рис. 32), метастазы в мягкую мозговую оболочку при ее диффузном распространенном поражении имеют свое специфическое обозначение - оболочечный (менингеальный) канцероматоз. Чаще всего это наблюдается при аденокарциноме желудка, несколько реже - при раках легкого и молочной железы, метастазы в вещество спинного мозга (интрамедуллярные) могут быть одиночными или множественными, обычно с выраженной зоной перитуморозного отека. Множественные метастазы характерны для меланом, рака легкого и молочной железы, солитарные - для светлоклеточного рака почки и аденокарцином желудочно-кишечного тракта (Byrne T.N. и соавт. 1992, Cordoba A., и соавт. 1985). Макроскопически интрамедуллярные метастатические опухоли имеют относительно четкие границы, мягкую консистенцию. Для светлоклеточного рака почки характерен охряно-желтый цвет, для пигментных меланом - коричневый.

Некоторые неопухолевые патологические процессы, с которыми приходится сталкиваться в клинической практике поражений позвоночного канала - остеомиелит. Этот процесс характеризуется полиморфноклеточным воспалительным инфильтратом с наличием макрофагов с признаками фагоцитарной активности, гистиоцитов, фибробластов, немногочисленных остеобластов, остеокластов. Сочетание рентгеноморфологических методов позволяет с высокой достоверностью проводить дифференциальный диагноз остеомиелита с опухолевым поражением кости. 

Гистобиологические особенности опухолей нервной системы и современные направления их лечения

Ю.А. Зозуля, академик АМН Украины, член-кореспондент НАН Украины, д.м.н., профессор, Т.А. Малышева, к.м.н., Институт нейрохирургии им А.П. Ромоданова АМН Украины, г. Киев

Современные методы диагностики позволяют выявлять внутричерепные новообразования на ранних стадиях развития. Своевременная нейрохирургическая помощь и достоверная гистологическая диагностика позволяют не только сохранять жизнь пациентов, но и обеспечивать достойное ее качество.
К опухолям центральной нервной системы (ЦНС) относят доброкачественные и злокачественные новообразования, развивающиеся из клеточных элементов нервной и других тканей (структур оболочек мозга, сосудов и др.), находящихся в полости черепа и внутри позвоночного канала.
По локализации новообразования ЦНС подразделяют на опухоли головного и спинного мозга; опухоли периферической и вегетативной нервных систем. К числу опухолей ЦНС относят не только новообразования, располагающиеся в веществе мозга, но и связанные с оболочками мозга и нервными корешками. Более корректным обозначением для опухолей головного мозга является термин «внутричерепные» (интракраниальные) опухоли. Опухоли спинного мозга, располагающиеся внутри позвоночного канала, обозначают термином «спинальные», или «внутрипозвоночные», опухоли в веществе головного или спинного мозга - «внутримозговые» (в головном мозге - интрацеребральные, в спинном мозге - интрамедуллярные).
Этиология опухолей нервной системы продолжает изучаться. Основными причинами их развития считают влияние двух факторов - дизэмбриогенетического и мутагенного. Наряду с этим в развитии опухолей мозга доказана важная роль реактивных гиперпластических процессов, гормональных влияний, а также травматических повреждений мозга, нейровирусных заболеваний и воздействия ионизирующего излучения.
Многообразные генетические изменения, обусловливающие развитие опухолей, приводят к нарушению равновесия и взаимодействия онкогенов и опухольподавляющих (супрессорных) генов.
Новообразования мозга подразделяются на нейроэктодермальные и мезенхимальные. Нейроэктодермальные опухоли - новообразования, происходящие из производных нейроэктодермы: различных видов глии (астро- и олигодендроглии), ганглиозных и эпендимальных клеток, паренхимы шишковидного тела, эпителия сосудистых сплетений, а также шванновских клеток черепно-мозговых и периферических нервов. Не «истинно» глиальные нейроэпителиальные опухоли - эпендимомы, опухоли сосудистого сплетения, нейрональные, нейробластические, пинеальные паренхиматозные и эмбриональные опухоли - существенно различаются по биологическим и клиническим особенностям и требуют иных подходов и стандартов лечения. В настоящее время в рамках глиом эти гистологические виды опухолей не обсуждаются. Отдельно рассматривают тактику лечения супратенториальных и субтенториальных глиом, особенно глиом ствола головного мозга (А.Н. Коновалов, 2000). К мезенхимальным относят опухоли оболочек мозга, сосудистые и соединительнотканные новообразования. Самую большую группу нейроэктодермальных опухолей составляют глиомы.
Астроцитомы (пилоцитарный, фибриллярный, протоплазматический, анапластический варианты, глиобластомы) могут располагаться во всех отделах ЦНС, однако у взрослых чаще встречаются в больших полушариях головного мозга, а у детей - в мозжечке. Астроцитомы ствола мозга чаще наблюдают у детей. Обычно эти опухоли растут инфильтративно, не имея четких границ.
Глиобластома - наиболее агрессивная опухоль астроглии, которая может развиваться как вследствие прогрессии из астроцитом, так и первично. Встречают глиобластомы у людей зрелого и пожилого возраста, чаще у мужчин. Локализуются они преимущественно в полушариях головного мозга и подкорковых ганглиях, нередко врастая в мозолистое тело и противоположное полушарие.
Олигодендроглиомы - глиомы, происходящие из олигодендроглии, которые преимущественно диагностируются у лиц в возрасте 30-40 лет. Эти новообразования в основном развиваются в полушариях головного мозга и подкорковых ганглиях. Как правило, олигодендроглиомы - медленно растущие опухоли, хотя степень их дифференцировки различна.
Нейроэктодермальные опухоли сложного состава - опухоли, состоящие из двух видов глии - олигодендроглии и астроцитов (олигодендроастроцитома). В редких случаях имеет место сочетание глиального и сосудисто-соединительнотканного компонентов («бидермальные опухоли» - глиосаркомы).
Именно диффузный характер роста глиом (особенно глиобластом) отличает их от новообразований другого генеза. Глиобластомы, как правило, распространяются за пределы одной доли, в 25% случаев - на все полушарие, в 25% - и на другое полушарие. При продолжающемся росте опухоли тенденция к инфильтративному росту проявляется более ярко, также могут возникать ее множественные отдаленные очаги (мультифокальный рост). Прорастание твердой мозговой оболочки описано при глиобластомах и анапластических эпендимомах. Внечерепные метастазы нейроэктодермальных опухолей встречаются очень редко. Метастазы в этих случаях не многочисленны, чаще наблюдаются в легких, иногда - в лимфатических узлах и почках, очень редко - в костной системе.
Эпендимомы (клеточный, клеточноотростчатый, светлоклеточный, танитоцитарный, папиллярный, миксопапиллярный, анапластический варианты) происходят из клеток эпендимы, встречаются преимущественно у детей и лиц молодого возраста. Эпендимомы могут развиваться в различных участках ЦНС, но чаще всего локализуются в желудочках мозга, особенно в IV, или паравентрикулярно. Эпендимомы спинного мозга делят на интрамедуллярные и внемозговые, обычно локализующиеся в области конского хвоста. Злокачественные эпендимомы характеризуются инфильтративным ростом и быстрым темпом развития, склонностью к ликворному метастазированию.
Опухоли сосудистых сплетений (плексуспапилломы), как правило, доброкачественные, редко рецидивируют.
Нейрональные и смешанные нейронально-глиальные опухоли - ганглиоцитомы, ганглиоглиомы, анапластические их варианты и параганглиомы терминальной нити - встречаются редко, локализуются в области дна III желудочка и внешне сходны с глиомами. К группе опухолей, развивающихся из нейробластов пара- и интравертебрально, относят нейробластомы надпочечников и новообразования симпатической нервной системы.
Опухоли, развивающиеся из корешков спинного мозга, - шванномы (клеточный, плексиформный, меланинсодержащий варианты), нейрофибромы и периневромы, злокачественные опухоли периферического нервного ствола (эпителиоидный, мезенхимальный и/или эпителиальный меланинсодержащий варианты). Шваннома (невринома) - доброкачественная, медленно растущая опухоль, происходящая из шванновских клеток корешков черепных или спинномозговых нервов. Невринома наиболее часто развивается из корешка слухового нерва, локализуясь в области мостомозжечкового угла. Невринома, исходящая из спинномозговых корешков, составляет до 20% опухолей спинного мозга. Нередко встречают множественные шванномы, чаще у женщин (как проявление нейрофиброматоза типа 2). Гистологически выделяют пучковую (фасцикулярную) и ретикулярную структуры опухолевой ткани. Редко встречают злокачественный вариант неврином в периферических нервах (с преобладанием определенного типа дифференцировки).
Эмбриональные опухоли - медуллоэпителиома, медуллобластома (классический, десмопластический варианты, медулломиобластома, меланинсодержащая медуллобластома). Эпендимобластомы встречаются только у детей. Эти новообразования имеют общность «биологического поведения» - проявляют тенденцию к формированию имплантационных метастазов по ликворным путям головного и спинного мозга. Классификация и лечебные подходы к этой группе новообразований являются предметом острых дискуссий.
Медуллобластомы - эмбриональные опухоли мозжечка и верхнешейного отдела спинного мозга. Макроскопически медуллобластомы имеют относительно четкие границы. Большинство медуллобластом независимо от особенностей гистоструктуры прорастают в толщу мягкой мозговой оболочки и распространяются в субарахноидальное пространство. Метастазы медуллобластом по ликворным путям выявляют в 60-80% случаев. Наиболее характерны диссеминированные мелкие метастатические узлы в субарахноидальном пространстве спинного мозга и стенках боковых желудочков.
Менингиомы - мезенхимальные опухоли, развивающиеся из клеточных элементов оболочек - менинготелия (арахноидального эндотелия) и фибробластов. Наиболее часто менингиомы встречаются после 40 лет. Внутричерепные менингиомы составляют до 19% всех опухолей головного мозга и 40% - всех спинальных опухолей. Развиваясь экстрацеребрально, эти опухоли локализуются конвекситально, краниобазально, вдоль серповидного отростка, реже - в желудочках мозга. В позвоночном канале они могут располагаться вентрально, латерально или дорсально по отношению к спинному мозгу. Встречаются множественные менингиомы. Эти опухоли часто диагностируют у пациентов, страдающих нейрофиброматозом 2 типа (NF2). Помимо этого, имеются данные о семьях с повышенной склонностью к развитию менингиом, в которых не наблюдается NF2. Установлена этиопатогенетическая связь менингиом с ионизирующей радиацией, в результате воздействия которой они образуются со средним латентным периодом в несколько десятков лет. У женщин менингиомы встречаются в 2 раза чаще, чем у мужчин (их развитие связывают с дисбалансом половых гормонов). Ускоренный рост менингиомы описан во время беременности и лютеиновой фазы менструального цикла. Кроме того, менингиомы чаще возникают у больных раком молочной железы. Указанные факторы подтверждают этиологическую роль половых гормонов в росте этих опухолей.
Гистопатологическая классификация менингиом стала предметом особого внимания рабочей группы, разработавшей классификацию ВОЗ 2000 г. Большинство менингиом (80-90%) являются доброкачественными (типическими). Им присвоена I степень злокачественности по классификации ВОЗ (M1). В эту категорию включен ряд гистологических вариантов, наиболее распространенными из которых являются менинготелиоматозные, фибробластические и смешанные менингиомы. Менее распространенные варианты - псаммоматозные, ангиоматозные, микрокистозные, секреторные, богатые лимфоплазмоцитами и метапластические менингиомы. Рецидивы менингиом типа М1 возникают в 7-20% случаев. Решающее значение для прогнозирования имеет локализация опухоли. Менингиомы, локализующиеся конвекситально, имеют преимущественно безрецидивное течение после хирургической резекции, в то время как возникающие в петрокливальной области, кавернозном синусе или глазнице имеют тенденцию к медленному прогрессирующему росту, приводящему к широкому распространению и разрушению костных структур.
Около 15% менингиом классифицируются как атипические, что соответствует II степени злокачественности по классификации ВОЗ. Диагностический критерий атипических менингиом - это высокая митотическая активность либо сочетание трех и более признаков: плотноклеточность, наличие мелких клеток с высоким ядерно-цитоплазматическим коэффициентом, наличие ядрышек, потеря типичной структуры, очаги некрозов. Атипические менингиомы рецидивируют в 30-40% случаев. К ним также относят хордоидные и светлоклеточные варианты менингиом.
Анапластические (злокачественные) менингиомы встречаются в 1-3% наблюдений. Эти опухоли имеют высокие показатели митотического индекса. Некоторые разновидности (папиллярные, рабдоидные) имеют III степень по классификации ВОЗ в силу своего агрессивного поведения. Злокачественные менингиомы рецидивируют в 50-80% случаев, большинство пациентов умирают в первые два года после операции.
Несмотря на то что при классификации менингиом учитывались различные генетические и иммуногистохимические данные, она по-прежнему целиком основывается на традиционных гистологических критериях.
Мезенхимальные неменинготелиальные опухоли - липомы, ангиолипомы, гиберномы, солитарные фибромы, фибросаркомы, злокачественные фиброзные гистиоцитомы, лейомиомы, лейомиосаркомы, рабдомиосаркомы, хондромы, хондросаркомы, остеомы, остеосаркомы, остеохондросаркомы, гемангиомы, эпителиоидные гемангиоэндотелиомы, гемангиоперицитомы, ангиосаркомы.
Гемангиобластомы (ангиоретикуломы) - новообразования, гистогенез которых продолжает изучаться. Характерной их локализацией являются полушария мозжечка. В большинстве случаев эти опухоли образуют кисты. Иногда встречаются множественные гемангибластомы, сочетающиеся с сосудистыми опухолями сетчатки и внутренних органов (почек, печени, поджелудочной железы). Такая врожденная патология носит название болезнь Гиппель-Линдау (Hippel-Lindau).
Редки наблюдения первичных меланоцитарных (пигментсодержащих) поражений мозга (диффузный и фокальный меланоматоз, меланоцитомы, злокачественные меланомы). Первичные пигментные опухоли ЦНС развиваются из пигментных клеток, в норме находящихся в мягких мозговых оболочках. Наличие и персистирование меланоцитов в мягких мозговых оболочках описано Б.С. Хоминским (1969). Различают узловые меланомы и диффузный меланобластоматоз оболочек мозга.
Герминогенные опухоли (опухоли из эмбриональных клеток) по своему строению подобны таковым в гонадах. К герминогенным опухолям относятся герминома, эмбриональный рак, опухоль желточного мешка (опухоль эндодермального синуса), хорионэпителиома (хориокарцинома), тератомы, а также смешанные герминогенные опухоли.
Тератомы (зрелая, незрелая) - редко встречающиеся опухоли, локализующиеся в разных отделах ЦНС, в состав которых могут входить разные тканевые ростки в разнообразных сочетаниях.
Гетеротопические эктодермальные опухоли - эпидермоиды и дермоиды. Эпидермоид (холестеатома) происходит из зачатков эпидермиса, сместившихся в полость черепа или позвоночный канал. Эти опухоли встречаются во всех отделах ЦНС и обычно связаны с оболочками мозга, растут медленно, имеют характерный блеск (жемчужные опухоли). Дермоиды, или дермоидная киста, в ЦНС встречаются редко, локализуются преимущественно в оболочках мозга.
К опухолям, врастающим в полость черепа и позвоночный канал, относят остеомы, остеобластокластомы, остеосаркомы, хондромы, хондросаркомы, хордомы, злокачественные лимфомы.
В селлярной области (зоне турецкого седла) встречаются новообразования различного гистогенеза. Аденомы гипофиза развиваются из передней железистой доли гипофиза (аденогипофиз), в полости турецкого седла, вызывая ранее сдавливание зрительных путей и гормональные нарушения. Аденомы могут иметь деструктивный характер роста, разрушая кости основания черепа, распространяться в его пазухи. Гистологически различают аденомы хромофобные (2/3 всех аденом гипофиза), эозинофильные, базофильные, смешанного типа, очень редко - злокачественные (аденокарциномы). Они часто рецидивируют.
Краниофарингиомы (адамантиноподобный и папиллярный варианты) - дизонтогенетические эпителиальные опухоли, развивающиеся из эмбриональных зачатков кармана Ратке. Опухолевые узлы нередко содержат кисты, кристаллы холестерина, отложения солей кальция. Опухоли растут медленно, но часто разрушают прилежащую мозговую ткань, тесно с ней срастаясь (образуя единую сосудистую сеть, что создает трудности при их удалении). Разные их гистологические варианты имеют особенности клинического течения.
Отдельную группу составляют лимфомы, которые могут быть как первичными, так и метастатическими. Новая классификация ВОЗ (2001) выделяет более 30 типов лимфоидных новообразований, возникающих из зрелых (периферических) В- и Т-клеток. Патогистологическая диагностика опухолевых поражений лимфоидной ткани относится к числу наиболее сложных разделов онкоморфологии. Для уточнения фенотипа и особенностей опухоли целесообразна консультация в референтных лабораториях (иммунофенотипирование клеток крови и костного мозга) для уточнения протоколов лечения.
Метастатические опухоли различной локализации в головном мозге и его оболочках составляют более 15% всех внутричерепных опухолей. В спинном мозге метастазы встречают редко. Чаще обнаруживают метастазы в его оболочках (эпидурально) и телах позвонков. Наиболее часто встречаются метастазы новообразований почек (гипернефромы), легких, лимфомы, рака молочной железы и простаты, меланомы. Метастазы в полость черепа могут быть одиночными и множественными, редко наблюдается диффузный канцероматоз мягких мозговых оболочек. Лечебная тактика зависит от количества метастазов в полости черепа, позвоночного канала и степени выраженности внутричерепной гипертензии.

Проблемы классификаций
Система TNM для классификации злокачественных опухолей (P. Denoix, 1950) основана на оценке степени распространения первичной опухоли (T), отсутствии или наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах (N), наличии или отсутствии отдаленных метастазов (M). Более 25% первичных опухолей мозга являются злокачественными, однако в классификации TNM опухолей головного и спинного мозга не представлено. Классификационные подходы к систематизации новообразований нервной системы отличаются от общепризнанных онкологических подходов и принципов в силу особенностей строения и функциональной значимости нервной системы. В настоящее время не существует классификации опухолей нервной системы, подобной TNM, которая смогла бы стандартизировать (унифицировать) эту группу новообразований.
На сегодня общепризнанным и обусловливающим тактику лечения и прогноз при интракраниальных и интравертебральных новообразованиях является гистологический диагноз в соответствии с международной классификацией опухолей нервной системы, утвержденной ВОЗ (2000). Детализировать прогностические критерии позволяют молекулярно-генетические особенности опухолей, возраст пациента, общий статус, выраженность внутричерепной гипертензии, сопутствующие заболевания. Указанные критерии влияют на индивидуализацию схем лечения. Согласно критериям, принятым ВОЗ, различают четыре степени злокачественности новообразований ЦНС: I ст. - биологически наименее агрессивные (доброкачественные); II-III ст. - имеющие выраженную злокачественность; IV ст. - наиболее агрессивные (злокачественные) опухоли. Нейроэктодермальные опухоли имеют особенности и характеризуются как озлокачествляющиеся (прогрессирующие).
Рабочее, исправленное и дополненное издание классификации опухолей нервной системы опубликовано в 2007 г. и доступно в Интернет-версии. Для каждого варианта опухоли приведены код по МКБ-10 и степень анаплазии по ВОЗ (WHO grade). Однако вопрос соответствия этих грифов продолжает активно обсуждаться и имеет тактическое (прикладное) и теоретическое (научное) значение. Наиболее актуально это положение для глиом (разной степени дифференцировки). В зависимости от биологической агрессивности астроцитарные опухоли подразделяют на медленно растущие - высокодифференцированные (low-grаde) и быстро растущие - низкодифференцированные (high-grаde). Принятый в англоязычной литературе термин low-grade отражает медленный рост даже при структурных признаках малигнизации. Заслуживают внимания понятия «рецидив» (возникновение опухоли после ее тотального удаления, подтвержденного нейровизуализирующими методами - КТ и МРТ) и «продолженный рост» (возобновление роста опухоли после ее неполного удаления) (В.Е. Олюшин и соавт., 2007). Степень резекции опухоли неоднозначно коррелирует с хорошим прогнозом, однако радикальное удаление опухоли, если оно возможно и безопасно, всегда предпочтительнее.

Григорян Ю. А., Ситников А. Р.

ТРИГЕМИНАЛЬНАЯ НЕВРАЛГИЯ И ОПУХОЛИ МОСТОМОЗЖЕЧКОВОГО УГЛА

Grigoryan Yu. A., Sitnikov A. R.

TRIGEMINAL NEURALGIA AND CEREBELLOPONTINE ANGLE TUMORS

Резюме

Оптимальная тактика лечения тригеминальной невралгии (ТН), сочетающейся с опухолями мостомозжечкового угла (ММУ) остается неопределенной. Целью работы являлось определение взаимоотношений корешка тройничного нерва с объемными образованиями и сосудистыми структурами. Проведен ретроспективный анализ 211 пациентов с ТН, подвергшихся хирургической эксплорации ММУ. У 21 (10%) больных выявлены ипсилатеральные опухоли ММУ (12 менингиом, 6 эпидермоидов и 3 вестибулярные невриномы). Обнаружено пять различных типов компрессии входной зоны корешка тройничного нерва опухолями и окружающими сосудами. Непосредственная компрессия нервного корешка только опухолью (типы I и II) отмечено в 14 случаях, двойное сдавление опухолью и верхней мозжечковой артерией (типы III и IV) – в 6 (4 менингиомы и 2 невриномы), а венозная компрессия без деформации нервных волокон опухолью (тип V) – в 1 случае менингиомы. Во всех наблюдениях опухоли были удалены и в 7 дополнительно проведена микроваскулярная декомпрессия. Исчезновение ТН наблюдалось у всех пациентов без стойких неврологических последствий и летальных исходов. ТН наиболее часто возникает вследствие прямой компрессии и перегиба корешка тройничного нерва опухолью ММУ. В некоторых случаях причиной боли является двойная компрессия опухолью и артериальным сосудом. После удаления опухолей ММУ необходимо проведение тщательного осмотра входной зоны корешка тройничного нерва для оценки нейроваскулярных взаимоотношений. При обнаружении сопутствующей сосудистой компрессии корешка тройничного нерва с целью устранения ТН должная быть проведена нейроваскулярная декомпрессия.

Abstract

The optimal management of trigeminal neuralgia (TN) associated with cerebellopontine angle (CPA) tumors is unclear. The aim of this study was to determine relationships between the trigeminal nerve root, CPA mass lesions and vascular structures. Retrospective review of 211 patients with TN treated with CPA exploration was conducted. Twenty one (10%) patients have had ipsilateral CPA tumors (12 meningiomas, 6 epidermoids, and 3 vestibular neurinomas). Five different types of a trigeminal nerve root entry zone compression by tumors and surrounding vessels were observed. Direct compression of the nerve root by a tumor (types I and II) was noted in 14 patients, dual compression by tumor and superior cerebellar artery (types III and IV) was found in 6 patients (4 meningiomas and 2 neurinomas), and venous compression without distortion of the nerve fibers by tumor (type V) was found in 1 patient with meningioma. All tumors were removed with additional performance of microvascular decompression in 7 patients. Complete relief of TN was achieved in all cases without permanent neurological complications and postoperative mortality. TN can result mostly from direct compression and distortion of the trigeminal nerve root by CPA tumors. In some cases double compression of the nerve by the tumor and the artery can be responsible for facial pain. Careful inspection of the trigeminal nerve root entry zone is strongly recommended after resection of the CPA tumor for estimation of neurovascular relationships. When coexistent vascular compression of the trigeminal nerve root appears, neurovascular decompression is necessary for permanent cure of symptoms.

Ключевые слова: мостомозжечковый угол, эпидермоид, менингиома, нейроваскулярная декомпрессия, невринома, тригеминальная невралгия

Key words: cerebellopontine angle, epidermoid, meningioma, microvascular decompression, neurinoma, trigeminal neuralgia

Неврологический диагноз тригеминальной невралгии основывается на специфических клинических характеристиках лицевой боли, таких как продолжительность приступов, локализация и распространение болезненных ощущений, наличие рефрактерного периода и триггерных зон, снижение интенсивности и уменьшение частоты пароксизмов при приеме противосудорожных препаратов, но не включает этиологические аспекты возникновения болевого синдрома. Морфологической основой развития невралгического синдрома является демиелинизация входной зоны корешка тройничного нерва в ствол головного мозга, сопровождающаяся определенными периферическими и центральными патофизиологическими механизмами, клинически манифестирующимися приступообразной лицевой болью. Опыт хирургического лечения тригеминальной невралгии, а также результаты нейровизуализационных исследований показали, что в подавляющем большинстве случаев причиной пароксизмов лицевой боли является васкулярная компрессия корешка тройничного нерва, наиболее часто обусловленная избыточными петлями верхней мозжечковой артерии, а также другими артериальными и венозными сосудами [1 – 7, 12, 17]. В ряде случаев при невралгии тройничного нерва обнаруживаются различные по структуре и локализации опухоли головного мозга, которые рассматриваются в качестве ведущего этиологического фактора возникновения лицевой боли. Разнообразные по своему морфологическому строению опухоли, вызывающие пароксизмальную лицевую боль, располагаются в различных областях головного мозга и основания черепа и воздействуют на периферические ветви, ганглий, корешок и стволовые структуры тройничного нерва. E. Bullitt и соавт. [9] обнаружили 16 опухолей головного мозга среди 2000 пациентов с лицевой болью, причем невралгия тройничного нерва обычно сопровождала опухоли задней черепной ямки, а атипические варианты лицевой боли наблюдались при локализации новообразований в средней черепной ямке и по ходу периферических тригеминальных ветвей. Тригеминальная невралгия при опухолях мостомозжечкового угла возникает в результате прямого или опосредованного механического воздействия прилежащей опухоли на корешок тройничного нерва [3, 8, 10, 11, 13, 14, 16, 19 – 22, 24 – 28, 31, 33 – 35]. A. G. Revilla провел анализ хирургических находок среди 473 пациентов с тригеминальной невралгией, оперированных W. E. Dandy, и выявил опухоли мостомозжечкового угла в 24 (5.1%) наблюдениях, причем в 11 (46%) случаях обнаружены невриномы, в 9 (38%) – эпидермоиды и в 4 (16%) – менингиомы [29]. На материале T. Fukusima количество опухолей мостомозжечкового угла составило 9.5% в группе из 1257 пациентов с невралгией тройничного нерва, а по данным F. G. Barker и соавт. частота подобных опухолей в серии P. J. Jannetta из 1211 больных достигла всего 2.1% [8, 13]. Непосредственное сдавление и деформация корешка тройничного нерва часто наблюдаются при доброкачественных, медленно растущих опухолях мостомозжечкового угла, однако, по мнению P. J. Jannetta, тригеминальная невралгия и в этих случаях имеет васкулярную природу, так как пароксизмальная боль развивается только при сдавлении нервных волокон прилежащим сосудом [8, 17]. В настоящей работе рассматриваются хирургические находки у пациентов с тригеминальной невралгией и новообразованиями мостомозжечкового угла с анализом взаимоотношений корешка тройничного нерва с прилежащими опухолями и сосудистыми структурами.

Материал и методы. Клинический материал основан на 21 пациентах с опухолями мостомозжечкового угла, выявленных в группе из 211 больных с тригеминальной невралгией, подвергшихся микрохирургической эксплорации входной зоны корешка тройничного нерва в ствол головного мозга. Возраст пациентов колебался от 31 до 74 лет (в среднем 54,3 лет), из них 15 женщин и 6 мужчин. Во всех случаях проведено общее клинико-лабораторное обследование, оценка неврологического статуса и МРТ головного мозга. Все больные подверглись оперативному лечению под эндотрахеальным наркозом. Хирургические вмешательства были направлены на удаление опухолей, и взаимоотношения патологических новообразованиий с прилежащими к ним нервными и сосудистыми структурами документировались для последующего дополнительного анализа. Контрольные КТ головного мозга проводились на следующий день после оперативного вмешательства, и окончательная оценка радикальности удаления опухоли производилась спустя 7 – 9 дней по результатам МРТ с контрастированием. 

Результаты. Согласно результатам микроморфологического исследования обнаруженные опухоли мостомозжечкового угла были представлены менингиомами в 12 случаях, эпидермоидами – в 6 и невриномами – в 3 наблюдениях. Все пациенты страдали односторонней лицевой болью, клинические характеристики которой полностью соответствовали критериям синдрома тригеминальной невралгии. Во всех наблюдениях опухоль мостомозжечкового угла и невралгия тройничного нерва локализовались на одной и той же стороне, в 12 случаях – справа и в 9 – слева. Возраст пациентов на момент манифестации пароксизмальной лицевой боли составил в среднем 49,6 лет (от 23 до 70 лет), причем первые проявления тригеминальной невралгии наиболее рано возникли у больных с эпидермоидами (34 года), а в случаях с менингиомами (58,4 лет) и невриномами (54 года), клинические проявления развивались значительно позже. Длительность заболевания до проведения хирургического вмешательства колебалась от 2 месяцев до 16 лет (в среднем 4,8 лет) и наибольшее значение этого показателя отмечалось в группе пациентов с эпидермоидами мостомозжечкового угла (6,8 лет). Пароксизмальный болевой синдром и триггерные зоны в 9 случаях захватывали одновременно максиллярную и мандибулярную ветви тройничного нерва, а в 3 – всю половину лица. Изолированное поражение мандибулярной ветви отмечено у 3 и максиллярной – у 6 больных. Таким образом, во всей анализируемой группе пациентов отмечено поражение 36 ветвей тройничного нерва, причем наиболее часто вовлекались максиллярная (18 раз) и мандибулярная (15 раз) ветви, и значительно реже –офтальмическая (3 раза). Для лечения тригеминальной невралгии на догоспитальном этапе без проведения исследований, указывающих на наличие опухоли мостомозжечкового угла, проводилась малоэффективная терапия препаратами карбамазепина в постепенно нарастающих дозировках. Химические деструкции (алкоголизации) проведены у 3 и гидротермическая деструкция корешка – у 1 пациентов, однако эти процедуры не принесли заметного облегчения или характеризовались непродолжительным, до 2 – 4 месяцев, умеренно выраженным положительным эффектом. У 1 больной с менингиомой верхушки пирамиды височной кости стереотаксическая радиохирургия на установке “Gamma knife” не привела в течение последующего года к ослаблению болевого синдрома и изменению размеров опухоли. У 4 пациентов, подвергшихся указанным выше манипуляциям на периферических ветвях тройничного нерва, при поступлении выявлялась различной степени выраженности гипестезия в соответствующих зонах лица. Среди остальных 17 пациентов легкое снижение чувствительности на коже лица и слизистых оболочках было отмечено в 10 случаях. Тригеминальная невралгия у всех 6 больных с эпидермоидами и у 5 из 12 пациентов с менингиомами мостомозжечкового угла, представляла собой единственное клиническое проявление заболевания. У остальных пациентов с менингиомами (7/12) и невриномами (3/3) лицевая боль сопровождалась дополнительными неврологическими нарушениями, проявляющимися снижением или выпадением слуха, атаксией и нистагмом. Нейрорадиологическое обследование показало наличие объемных образований мостомозжечкового угла с различными характеристиками. Все наблюдавшиеся опухоли, кроме эпидермоидов, согласно данным КТ и МРТ имели округлую форму и хорошо контрастировались. В представленной нами серии размеры менингиом и неврином колебались от 1.5 см до 4.5 см. Размеры эпидермоидов варьировали от 3 до 6 см, причем в 3 случаях отмечалось значительное супратенториальное распространение в параселлярные цистерны, а в 2 – опухолевые массы достигали контралатерального мостомозжечкового угла. Все опухоли удалялись ретромастоидальным подходом в положении больного сидя с согнутой и повернутой в сторону хирургического вмешательства головой. Исходным местом роста для менингиом служили различные по протяженности участки твердой мозговой оболочки от верхушки до внутреннего слухового прохода пирамиды височной кости, а в 4 случаях зона роста распространялась на передне-латеральные отделы намета мозжечка вблизи его вырезки и в 3 – на скат черепа. Все невриномы исходили из вестибулокохлеарного нерва и для удаления опухоли из внутреннего слухового прохода производилась задняя меатотомия. Во всех случаях неврином и менингиом мостомозжечкового угла опухолевая ткань была удалена полностью. Тотальное удаление новообразований подтверждено у этих больных с помощью МРТ, не выявившей контрастирования остаточной опухоли. Эпидермоиды полностью удалены у 5 пациентов, а у 1 выявлены незначительные по объему остатки опухоли в области контралатерального мостомозжечкового угла. Летальных исходов после хирургических вмешательств не наблюдалось. Постоперационный асептический менингит у 1 больного с эпидермоидом успешно излечен кратким курсом гормональной терапии. У 2 пациентов с эпидермоидными опухолями отмечено возникновение транзиторных изолированных парезов глазодвигательного (1 случай) и отводящего (1 случай) нервов. Эти нарушения регрессировали в течение 3 и 4 недель соответственно, и наиболее вероятными причинами развития этих преходящих неврологических осложнений являются интраоперационная тракция нервных корешков и спазм тонких ветвей базилярной артерии, выделяемых из толщи эпидермоидной опухоли. В 1 случае менингиомы верхушки пирамиды височной кости удаление супратенториальной части опухоли привело к развитию изолированного пареза глазодвигательного нерва. Глазодвигательный нерв, растянутый на верхнем полюсе опухоли был выделен и анатомически сохранен, а полное восстановление его функций отмечено в течение последующих 2 месяцев. При тотальном удалении неврином вестибулокохлеарного нерва сохранена анатомическая целостность лицевого нерва во всех случаях, и восстановление функций мимических мышц наблюдалось в течение 2 – 3 месяцев послеоперационного периода. Основной целью хирургических вмешательств было удаление опухолей мостомозжечкового угла, а для выявления и устранения возможной васкулярной причины тригеминальной невралгии проводился тщательный осмотр входной зоны корешка тройничного нерва. Микрохирургические эксплорации мостомозжечкового угла выявили различные типы анатомо-топографических взаимоотношений между опухолью, входной зоной корешка тройничного нерва в ствол головного мозга и сосудистыми образованиями. Обнаруженные нами разнообразные варианты прямого и опосредованного через васкулярные образования компрессионного воздействия опухолевых узлов на тригеминальную входную зону схематически подразделены на пять типов (рис. 1).

Рис. 1. Схема различных видов топографических взаимотношений (опухоль, корешок тройничного нерва, сосудистая структура)

Предлагаемые топографические варианты соотношений опухоль – корешок тройничного нерва – сосудистая структура основаны на четырехступенчатой схеме, разработанной H. Kobata и соавт. [18] для эпидермоидов мостомозжечкового угла, сопровождающихся дисфункцией краниальных нервов. 

1. Тип I – корешок тройничного нерва расположен внутри опухоли.
2. Тип II – опухоль сдавливает, смещает и деформирует корешок тройничного нерва, который расположен на поверхности опухолевого узла и не контактирует с сосудами.
3. Тип III – корешок тройничного нерва смещен и сдавлен артериальным сосудом, дислоцированным опухолевым узлом.
4. Тип IV – корешок тройничного нерва сдавлен между опухолью и артериальным сосудом.
5. Тип V – корешок тройничного нерва не соприкасается или минимально контактирует с опухолью без смещения и деформации нервных волокон.

В анализируемой серии пациентов компрессионные воздействия на корешок тройничного нерва, соответственно представленным топографическим типам, распределились следующим образом: тип I у 3 пациентов, тип II – у 11, тип III – у 2, тип IV – у 4 и тип V – у 1 больной. Оперативное вмешательство ограничивалось удалением опухолей у пациентов с топографическими взаимоотношениями, соответствующим типам I и II, а при III, IV и V типах дополнительно проводилась сосудистая декомпрессия корешка тройничного нерва. Смещения и деформации корешка тройничного нерва опухолевыми узлами мостомозжечкового угла выявлены у 20 пациентов, а в 1 наблюдении непосредственного контакта корешка с новообразованием не отмечалось. Из 6 пациентов с эпидермоидами у 3 нервный корешок располагался в толще ткани новообразования (рис. 2), а у 3 – был растянут на задней поверхности опухолевого узла.

Рис. 2. Этап удаления эпидермоида мостомозжечкового угла справа. Деформированные корешки тройничного и лицевого-вестибулокохлеарного нервов располагаются внутри опухолевой ткани.

У больных с менингиомами направление смещения нервного корешка зависело от исходного места роста опухоли. При локализации зоны роста в области верхушки пирамиды височной кости корешок тройничного нерва чаще располагался на задне-нижней поверхности опухолевого узла. В случаях менингиом, исходящих из твердой мозговой оболочки пирамиды височной кости кзади от вырезки Грубера, а также и при невриномах вестибулокохлеарного нерва, нервные волокна были смещены вперед, располагаясь на передне-верхней поверхности опухоли. Таким образом, среди 17 пациентов, у которых корешок тройничного нерва лежал непосредственно на поверхности опухоли, нервные волокна были смещены и деформированы верхними (9 случаев) и нижними (8 случаев) отделами новообразований. Для минимизации интраоперационной травматизации волокон тригеминального нерва опухоли уменьшались посредством интракапсулярной резекции, которая при менингиомах сочеталась с поэтапной деваскуляризацией. Используемая тактика позволяла всегда четко идентифицировать плоскость арахноидальной диссекции между нервными волокнами и прогрессивно уменьшающейся опухолью. После удаления опухолей оценивались взаимоотношения входной зоны корешка тройничного нерва и расположенных вблизи нее сосудистых структур для определения целесообразности дальнейших оперативных манипуляций. Если смещенные опухолью мозжечковые артерии и их ветви фиксированы сращениями паутинной оболочки вдали от корешка тройничного нерва, входная зона которого не имеет признаков перекрестного сдавления, то оперативное вмешательство ограничивалось удалением опухоли без дополнительных хирургических манипуляций (рис. 3).

Рис. 3. Менингиома пирамидно-тенториального угла слева. После удаления опухоли смещенный вниз корешок тройничного нерва не контактирует с верхней мозжечковой артерией.

Вблизи тригеминальной входной зоны после удаления опухоли могут располагаться петли артериальных сосудов, идущих рядом и вдоль нервных волокон, но не оказывающих компрессионного перекрестного воздействия на корешок. В этих случаях, несмотря на близкое расположение нервных и сосудистых структур, иногда сопровождающееся их контактом, проведение нейроваскулярной декомпрессии не является обоснованным (рис. 4).

Рис. 4. Менингиома верхушки пирамиды височной кости справа. Каудальная вервь верхней мозжечковой артерии прилежит к верхнему краю корешка тройничного нерва, не оказывая перекрестного компрессионного воздействия.

На начальных этапах оперативного вмешательства выявить наличие нейроваскулярного конфликта часто не представляется возможным из-за тесного прилежания корешка тройничного нерва к деформированному опухолевым узлом стволу головного мозга и сложности идентификации прикрытых тканью новообразования сосудистых структур. Наличие нейроваскулярного конфликта сравнительно легко подтверждается при относительно небольших по размеру опухолях в области верхушки пирамиды височной кости. Верхняя мозжечковая артерия и ее ветви, смещаемые каудальными отделами опухоли назад и вниз, внедряются в тригеминальную входную зону (топографический тип III), что обнаруживается на ранних этапах хирургического вмешательства (рис. 5).

Рис. 5 (а, б, в) Менингиома верхушки пирамиды височной кости справа. а - перекрестная компрессия выходной зоны корешка тройничного нерва смещенной опухолью верхней мозжечковой артерией, б - сохранение нейроваскулярного конфликта после удаления опухоли, в - верхняя мозжечковая артерия выведена из выходной зоны корешка тройничного нерва и фиксирована мышечной тканью.

Постепенное уменьшение размеров опухоли и последующее ее удаление создает возможность для четкой визуализации верхней и передней нижней мозжечковых артерий, расположенных вблизи тригеминальной входной зоны. Микроваскулярная декомпрессия, производимая после удаления опухолей мостомозжечкового угла, характеризуется некоторыми специфическими особенностями. Нейроваскулярный конфликт может быть устранен двумя разными способами, и выбор более адекватной техники оперативного вмешательства зависит от степени растяжения и деформации корешка тройничного нерва. Первый способ, представляющий собой традиционную технику микроваскулярной декомпрессии и заключающийся в выделении и перемещении петли сдавливающего сосуда в сторону от тригеминальной входной зоны с установкой мягкого импланта (мышечная или жировая ткань) между стволом головного мозга, нервным корешком и сосудистой структурой, использован у большинства пациентов с васкулярной компрессией после удаления опухолей. Эта методика применялась при относительно незначительной деформации и растяжении волокон корешка тройничного нерва, когда нейроваскулярный конфликт визуализируется во время удаления опухолевого узла (рис. 6).

Рис. 6 (а, б, в). Невринома вестибулокохлеарного нерва слева. а - во время резекции опухоли обнажен корешок тройничного нерва, сдавленный верхней мозжечковой артерией, б -  после тотального удаления невриномы четко визуализирован нейроваскулярный конфликт, в - окончательный вид нейроваскулярной декомпрессии

Смещенный и деформированный корешок тройничного нерва иногда остается фиксированным к стволу головного мозга арахноидальными сращениями, и возникает необходимость в проведении дальнейшей диссекции для полноценной визуализации парастволовых отделов нервного корешка и выявления сосудистой компрессии (рис. 7).

Рис. 7 (а, б, в). Невринома вестибулокохлеарного нерва справа. а - смещенный вверх и вперед корешок тройничного нерва после удаления невриномы, б - верхняя мозжечковая артерия выведена из выходной зоны корешка тройничного нерва, в - корешок тройничного нерва изолирован от верхней мозжечковой артерии мышечной тканью.

Второй способ нейроваскулярной декомпрессии может быть использован только в случаях значительного растяжения нервных волокон корешка, расположенного между опухолью и артериальным сосудом (топографический вариант IV). Нейроваскулярный конфликт в этих наблюдениях устраняется путем мобилизации нервного корешка, который после пересечения арахноидальных сращений со стволом головного мозга свободно провисает и более не контактирует с артериальным сосудом, что не требует установки имплантов для фиксации нервных и сосудистых структур (рис. 8).

Рис. 8 (а, б) Менингиома пирамиды височной кости слева. а - после удаления опухоли корешок тройничного нерва распластан на деформированном стволе головного мозга и сдавлен верхней мозжечковой артерией, б - в результате диссекции корешок тройничного нерва свободно провисает с исчезновением нейроваскулярного конфликта.

Сосудистая компрессия была выявлена и устранена у 7 пациентов. Сдавление корешка тройничного нерва верхней мозжечковой артерией и ее ветвями было обнаружено в 6 наблюдениях (2 невриномы и 4 менингиомы) и латеральной веной моста в 1 случае (менингиома). Артериальные петли выделялись из паутинной оболочки и отводились от тригеминальной входной зоны, а последующая фиксация нового пространственного положения достигалась установкой небольших (2-4 мм) кусочков мышечной или фасциально-жировой тканей. Исчезновение клинических проявлений тригеминальной невралгии в послеоперационном периоде наблюдалось у всех пациентов. В 7 случаях также отмечено усиление степени имевшейся ранее гипестезии или возникновение дополнительных областей снижения чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва. Эти сенсорные нарушения постепенно регрессировали, и восстановление чувствительности не сопровождалось повторным возникновением лицевой боли. У 5 пациентов, ранее не подвергавшихся хирургическим манипуляциям на периферических нервах и имеющих сенсорные выпадения, обнаружено улучшение чувствительности на лице после удаления опухолей мостомозжечкового угла.

Обсуждение. Среди пациентов, которым проводились открытые хирургические вмешательства на корешке тройничного нерва для лечения синдрома тригеминальной невралгии, частота новообразований мостомозжечкового угла значительно варьирует, колеблясь от 0.9% до 9.9% [8, 11 – 13, 18, 27]. В представленной серии пациентов частота опухолей составила 10% от всех больных с тригеминальной невралгией, подвергшихся хирургической эксплорации мостомозжечкового угла. Приведенные литературные и собственные данные не отображают действительное число опухолевых поражений мостомозжечкового угла при синдроме тригеминальной невралгии. В клинической практике определенная часть пациентов с успехом подвергаются другим хирургическим методикам, таким как деструкции периферических ветвей тройничного нерва, пункционная тригеминальная ризотомия и стереотаксическая радиохирургия. С учетом большого числа пациентов с хорошо контролируемым с помощью лекарственной терапии болевым синдромом, истинная встречаемость опухолей становится значительно ниже. Синдром тригеминальной невралгии наблюдается с различной частотой при разных по гистологическому типу опухолях мостомозжечкового угла. Анализ хирургического опыта W. E. Dandy, основанного на результатах лечения 186 случаев опухолей мостомозжечкового угла, показал, что невралгия тройничного нерва наблюдалась в 16,7% случаев, причем частота ее варьировала при различных по гистологическому типу опухолях и составила при невриномах - 10% (16/160), менингиомах - 38.5% (5/13) и эпидермоидах - 76.9% (10/13) [30]. Столь высокая встречаемость лицевой боли среди опухолей мостомозжечкового угла была обусловлена профессиональными интересами W. E. Dandy и соответствующей концентрацией пациентов с тригеминальной невралгией в Johns Hopkins Hospital. Синдром тригеминальной невралгии возникает нечасто и по данным A. Puca и соавт. [27] отмечался всего в 9 из 73 наблюдений с новообразованиями мостомозжечкового угла. Невралгия тройничного нерва сопровождает невриномы вестибулокохлеарного нерва в 3.3% случаев и, обычно, наблюдается при опухолях больших размеров [21, 28, 33]. При эпидермоидах мостомозжечкового угла тригеминальная невралгия в среднем обнаруживается у 29.7% пациентов, а по частоте этот симптом уступает только нарушениям слуха, выявляемым в 37,6% наблюдений [18, 35]. Среди 232 наблюдений тригеминальной невралгии с опухолями мостомозжечкового угла, собранных из опубликованных ранее нескольких серий пациентов, F. G. Barker и соавт. обнаружили менингиомы, невриномы и эпидермоиды соответственно в 40%, 22% и 38% случаях [8]. По данным H. Kobata и соавт. среди 515 больных с тригеминальной невралгией, подвергнутых эксплорации мостомозжечкового угла, у 51 (9.9%) пациентов имелись опухолевые поражения, причем менингиомы выявлены в 16, невриномы – в 7 и эпидермоиды – в 28 случаях [18]. Похожее преобладание менингиом и эпидермоидов отмечается в представленной нами группе пациентов. Клинические проявления синдрома тригеминальной невралгии при опухолях мостомозжечкового угла не имеют существенных отличий от таковых при нейроваскулярной компрессии [3, 8, 9, 18, 22, 24, 32]. Дополнительные неврологические проявления вследствие поражения других краниальных нервов и ствола головного мозга, развивающиеся параллельно или позднее манифестации невралгического синдрома, могут указывать на наличие новообразований мостомозжечкового угла. Сравнительно раннее возникновение невралгии тройничного нерва в молодом возрасте (в среднем 31 год) является отличительной чертой эпидермоидов мостомозжечкового угла [18, 24, 29, 30, 35]. Характерным для эпидермоидов также является длительный период от манифестации тригеминальной невралгии до выявления самой опухоли с помощью КТ или МРТ. Указанные особенности обусловлены медленным ростом эпидермоидных опухолей по сравнению с менингиомами и невриномами, и вследствие этого поздним возникновением дополнительных неврологических проявлений, указывающих на опухолевую природу клинической картины. Механизм возникновения невралгии тройничного нерва при опухолях мостомозжечкового угла длительное время был предметом обсуждения, оставаясь неопределенным и в настоящее время. W. E. Dandy в качестве причины лицевой невралгии рассматривал контакт между опухолью и нервным корешком и отметил более частое возникновение тригеминальной невралгии при небольших по размеру новообразованиях, соприкасающихся с нервным корешком, и редкие случаи невралгического синдрома при крупных опухолях, приводящих к выраженной деформации нервных волокон [12]. В большинстве наблюдений компрессия и деформация корешка тройничного нерва при опухолях мостомозжечкового угла проявляются сенсорными и, реже, моторными тригеминальными нарушениями. Однако остается необъяснимым тот факт, что при опухолях мостомозжечкового угла сдавление корешка тройничного нерва наблюдается значительно чаще, чем синдром тригеминальной невралгии. Деформация и растяжение корешка тройничного нерва медленно растущим новообразованием сопровождается тригеминальной невралгией, и в представленной серии пациентов причиной лицевой боли у 14 больных служило непосредственное опухолевое воздействие. Направление смещения корешка тройничного нерва опухолевым узлом не имеет четкой связи с развитием невралгического синдрома, что достоверно иллюстрируется различным расположением нервных волокон по отношению к опухолевым узлам у оперированных нами больных. Следует отметить, что среди 91 петрокливальных менингиом S. Ishimura и соавт. показали преобладание тригеминальной невралгии при задне-нижней дислокации корешка тройничного нерва, вызванной опухолями верхушки пирамиды височной кости [15]. Вследствие смещения и деформации ствола головного мозга, корешка тройничного нерва и прилежащих сосудистых структур достоверное подтверждение с помощью МРТ нейроваскулярного конфликта как причины тригеминальной невралгии при опухолях мостомозжечкового угла невозможно. МРТ признаки нейроваскулярной компрессии обнаруживаются при небольших опухолях (до 1 – 1,5 см), не вызывающих деформации ствола головного мозга, так как малые размеры новообразований позволяют рассмотреть входную зону корешка тройничного нерва с прилежащими к ней сосудами [23]. В подобных условиях дооперационной неопределенности хирургическое вмешательство при сочетании тригеминальной невралгии с опухолью мостомозжечкового угла является окончательной диагностической процедурой, направленной на оценку нейрососудистых взаимоотношений входной зоны корешка тройничного нерва. Удаление опухолевых масс мостомозжечкового угла с декомпрессией корешка тройничного нерва обычно приводит к устранению тригеминальной невралгии. Исчезновение пароксизмальной лицевой боли может происходить вследствие неизбежной микротравматизации нервных волокон и тонких сосудов корешка тройничного нерва во время диссекции опухоли. Повреждение нервных волокон приводит к денервации определенной области лица, и болевой синдром подвергается регрессу на фоне возникшего после операции нарушения чувствительности различной степени выраженности. Однако этот возможный механизм устранения невралгии тройничного нерва подразумевает, что по мере восстановления чувствительности у значительного числа пациентов должен наступать рецидив болевого синдрома, как это наблюдается после пункционной парциальной тригеминальной ризотомии. Вследствие того, что после удаления опухолей мостомозжечкового угла в большинстве случаев тригеминальная невралгия не рецидивирует в отдаленном послеоперационном периоде, микротравматизации волокон корешка в качестве важного условия устранения пароксизмальной боли не следует придавать особое значение.

Другой механизм регресса невралгии тройничного нерва обусловлен устранением натяжения и деформации волокон корешка тройничного нерва в результате тотального или парциального удаления опухоли. Следует отметить, что во время хирургического вмешательства должны быть пересечены арахноидальные сращения, фиксирующие корешок тройничного нерва к стволу мозга. Особенно важно произвести полноценную микрохирургическую декомпрессию в процессе резекции эпидермоидов, что иногда требует удаления сращенной с тригеминальной входной зоной тонкой капсулы опухоли. Согласно P. J. Jannetta васкулярная компрессия корешка тройничного нерва является основным этиологическим фактором тригеминальной невралгии и в случаях опухолей мостомозжечкового угла [8]. Сосудистое сдавление в серии P. J. Jannetta было выявлено у 21 из 26 пациентов с тригеминальной невралгией и опухолями мостомозжечкового угла, а в серии эпидермоидов H. Kobata и соавт. подтвердили наличие нейроваскулярного конфликта в каждом третьем наблюдении [18]. В этих случаях опухоль смещает сосудистую структуру в тригеминальную входную зону (топографический тип III) или корешок тройничного нерва смещается опухолевым узлом к «нормально» расположенному сосуду (топографический тип IV), что приводит к возникновению нейроваскулярного конфликта. Клинические наблюдения, подтверждающие указанное выше положение, представлены некоторыми авторами при опухолях различной гистологической структуры [8, 14, 18, 19, 23, 33, 34]. В оперированной нами группе больных васкулярная компрессия обнаружена при менингиомах и невриномах, а у пациентов с эпидермоидами нейроваскулярный конфликт отсутствовал. Анализ собственных результатов и литературных данных показал, что четкой взаимосвязи между размерами опухоли мостомозжечкового угла, опухолевой и/или сосудистой компрессией корешка тройничного нерва и синдромом тригеминальной невралгии не существует. Однако представляется вполне обоснованным, что крупные опухоли сопровождаются невралгией тройничного нерва, развивающейся из-за выраженной деформации и растяжения тригеминальной входной зоны. Наш клинический опыт показал, что во всех наблюдениях с исключительно опухолевой природой невралгии тройничного нерва (топографические типы I и II) размеры новообразований были значительными (более 3 см). Опухоли сравнительно меньшего диаметра могут вызывать лицевую невралгию вследствие смещения, как сосудов, так и нервного корешка (топографические типы III и IV), что приводит к возникновению нейроваскулярного конфликта. В представленной нами группе пациентов с нейроваскулярным конфликтом только у 3 из 7 выявлена небольшая по протяженности (до 2 см) опухоль мостомозжечкового угла. Следует особо подчеркнуть, что выявляемое во время хирургического вмешательства отсутствие компрессионного воздействия опухоли на корешок тройничного нерва (топографический тип V) указывает на высокую вероятность существования нейроваскулярного конфликта. Таким образом, невралгия тройничного нерва может быть обусловлена нейроваскулярным конфликтом не только при малых по размеру, но и больших опухолях мостомозжечкового угла.

Это положение обосновывает необходимость обязательной и тщательной микрохирургической эксплорации зоны входа корешка тройничного нерва в ствол головного мозга при сочетании невралгии тройничного нерва и опухоли мостомозжечкового угла для проведения васкулярной декомпрессии нервного корешка и устранения пароксизмальной лицевой боли. 

Опухоли головного мозга

http://neuropathology-web.org/chapter7/chapter7aTumorsgeneral.html