Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Методы исследования:
Пострадавшая 27 лет, падение с высоты 8 м. Перелом обеих костей предплечья справа, лонной, седалищной костей слева, боковой массы крестца слева, таранной кости слева с подвывихом стопы, компрессионный 1 и 2 поясничных позвонков. Травматический шок 2-3 ст. Исходно голова, легкие , живот без повреждений. При поступлении рентгенограмма грудной клетки без патологии. На второй день выраженная дыхательная недостаточность, сатурация 40% (насыщение крови кислородом, в норме 96-100%) и вот такая рентгенкартина. С какими патологическими состояниями необходимо дифференцировать данную картину?
РДСВ
(c) У насекомых, размазанных по стеклам фар,
Нет выбора, а у тебя есть этот дар
Или проклятие, как хочешь назови
То, что кипит и дышит у тебя в груди
Пневмомедиастинум + все остальное?
именно этот диагноз был постален и соответствующая терапия дала эффект.
Вот рентген отека легких с интернета. Насколько эта ренткартина типичная для отека легких? И какие принципиальные рентгенологические признаки, кроме более крупных сливных очагов затенения при РДСВ, отличает отек легких от РДСВ?
Медиальный край левой лопатки создает контраст, из-за которого, возможно, вы увидели ложную картину пневмомедиастинума.
РДСВ широкое понятие.
Не ограничивайте свою мысль
Живешь пока учишься
Ecrasez l’infame
"...Независимо от причины РДСВ всегда сопровождается накоплением жидкости в легких, т. е. по существу является одной из форм отека легких и основное отличие РДСВ от кардиогенного отека легких состоит в отсутствии повышения гидростатического давления в капиллярах легких. Аускультативно на вдохе определяется небольшое количество звучных влажных хрипов. При рентгенографическом исследовании легочные поля прозрачны или обнаруживается слабо-выраженная рассеянная интерстициальная инфильтрация. В последующем появляется цианоз, нарастает тахипноэ, увеличивается количество влажных хрипов. Рентгенологически обнаруживается диффузная двусторонняя интерстициальная и альвеолярная инфильтрация, затем отек легких, сходный с отеком при недостаточности левого желудочка..."
Не ограничивайте свою мысль
Живешь пока учишься
Ecrasez l’infame
принципиальные рентгенологические признаки:
http://www.ajronline.org/content/144/5/879.full.pdf+html?sid=bd1bf8d9-0573-4b21-94bc-76a10de58e7e
"Медиальный край левой лопатки создает контраст, из-за которого, возможно, вы увидели ложную картину пневмомедиастинума"
Возможно. Но левый купол тоже как-то подчеркнут воздушной прослойкой. Хотя может мне это кажется из-за качества снимка.
Спасибо за ссылку, беглый просмотр статьи через переводчик гугл создал впечатление, что постоянных рентгенпризнаков, позволяющих дифференцировать тип отека легких нет. Три основных рентгенпризнака: распределение легочного кровотока, распределение отек легких, ширина сосудистой ножки необходимо рассматривать через призму клиники. Непостоянство признаков зависит от характера основной и сопутствующей патологии, а так же от положения в котором выполнен снимок (лежа или вертикально). Возможно я далек от верной интерпретации статьи. Хотелось бы знать мнение коллег, кто знает язык и подробно проработал статью.
если Вам не нравится импорт, пожалуйста, вот отечественная классика
http://www.kodges.ru/121722-rentgenodiagnostika-zabolevanij-organov-dyxaniya.html
ищите раздел "Шоковое легкое"
По этой картине можно выставить и отёк, и посттравматический пульмонит. В вашем случае, по-моему, надо осходить от клиники, это основное.
При всем уважении, но Вы опять ломитесь в открытую дверь, уважаемый Мурат Максутович:
Диф. диагностика многих состояний только на основе рентгена и раньше-то была невозможна. А теперь, зачастую, и не нужна. В настоящее время, рентген - не единственный (как 50 лет назад), а всего лишь один из методов диагностики. И рассматривать его надо не только /// через призму клиники///, но и через призму других данных , в том числе инструментальной и лабораторной диагностики.
Андрей Юрьевич
Не ограничивайте свою мысль
Живешь пока учишься
Ecrasez l’infame
+1
http://www.radiomed.ru/publications/ogk-respiratornyi-distress-sindrom-vzroslykh-shokovoe-legkoe
(c) У насекомых, размазанных по стеклам фар,
Нет выбора, а у тебя есть этот дар
Или проклятие, как хочешь назови
То, что кипит и дышит у тебя в груди
Андрей Юрьевич, я Вас понимаю, потому что сам без подробного анамнеза, осмотра экскурсии, аускультации, перкуссии, пальпации, сатурации, только на основании рентегена - не делаю заключений. Постарайтесь и Вы понять меня:
1. при политравме все перечисленные методы исследования неспецифичны для легочной патологии (нарушения дыхания из-за ЧМТ, звучные проводные хрипы так же из-за ЧМТ, или аспирации крови, слюны, мешающие уловить ассиметрию дыхательных шумов, низкая сатурация из-за анемии и т.д.). Перкуссия у больного на ИВЛ, с отеком мягких тканей или раной грудной клетки затруднена.
2. КТ невозможно из-за ее банального отсутствия или нестабильности больного.
Все это заставляет искать максимум объективных деталей на рентгенснимке, которые включаясь с результатами других методов исследования в рассуждения, быстрее приведут к аргументированному заключению. При политравме каждые три минуты промедления повышают летальность на 10%.
Согласен с Вами, и практика не раз убеждала, что при ренгене легких многие патологии не имеют постоянных патогномоничных признаков, и что важна совокупность косвенных рентгенпризнаков с остальной клиникой и другми обследованиями.
Речь в данном случае именно об этих косвенных признаках. Они наверняка есть.
Недавно общее обсуждение помогло мне констатировать для себя 7 признаков ассиметричной укладки или центрации (http://www.radiomed.ru/cases/gemopnevmotoraks#comments) 17 пост, на одном снимке хорошо работают одни признаки, на другом другие. В случае политравмы эти косвенные детали очень важны.
К сожалению антивирус блокирует страницу.
тогда в библиотеку - там антивирус не помешает, да и книгу эту (Л.С.Розенштраух соавт. "Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания") стоит почитать не только на предмет шокового легкого :)
Мне удалось скачать эту книгу, если хотите, могу выслать на Вашу почту или в файлообменник.
С уважением. Ильич.
Спасибо за участие. Мне тоже удалось скачать.
Спасибо всем за ссылки. Ниже привожу результат "выжимки" значимых косвенных признаков РДСВ. Обычно манифестация клиники РДСВ происходит на 2-3 сутки, что соотвествует 2 и 3 стадии, поэтому с целью эффективной концентрации информации целесообразно рассматривать именно эти стадии.
1. Во II стадии отмечается появление мелких (0,1-0,3 см) очаговых теней с четкими контурами на фоне деформированного ячеистого легочного рисунка, располагающихся равномерно по всему легочному полю. Прозрачность легочного фона сохранена. Диффузное затенение затем переходит в сливное затенение.
2. В III стадии отмечается понижение прозрачности легочного фона. Количество мелких очагов уменьшается, появляются более крупные (0,4-0,8 см) очаги с нечеткими очертаниями. Легочный рисунок плохо дифференцируется и приобретает нечеткие очертания. Линейные и ретикулярные затенения. Очаговые и неоднородные затенения.
3. Прозрачность просветов крупных бронхов сохранена. Симптом «воздушной бронхографии» является одним из важных признаков в дифференциальной диагностике с отёком легких.
4. Картина "матового стекла" и диффузных мультифокальных инфильтратов довольно высокой плотности (консолидация) с хорошо очерченными воздушными бронхограммами.
5. В пользу ОРДС перед кардиогенным отеком легких свидетельствует более периферическое расположение инфильтративных теней, нормальные размеры сердечной тени и отсутствие или небольшое количество линий Керли В.
В приведенном мной снимке есть все перечисленные признаки. Что можно еще добавить или перефразировать?
Мурат Максутович, Вы уверены, что суммировали признаки классической рентгенологии? ///"матового стекла" //, //консолидация///, ///с хорошо очерченными воздушными бронхограммами/// - это термины компьютерной томографии
Андрей Юрьевич
Андрей Юрьевич, Вы правы "матовое стекло" "консолидация" это термины КТ которые нужно из этого списка удалить. При рентгене также описано "хорошо очертанные воздушные бронхограммы или сохранение прозрачности просвета крупных бронхов", что хорошо видно на представленном рентгенснимке. Термин "консолидация" наверное некоторый синоним "диффузного слияния мелких очагов".
Поскольку восприятие некоторых рентгенологических признаков субъективно, характеристика "матовое" может подойти к описанию общей картины затенений при РДСВ, не так ли?
На представленном снимке есть еще одна важная деталь - конец подключичного катетера находится в правом предсердии. Это могло сыграть значимую роль в возникновении РДСВ. Больной было перелито около 2-х л СЗП, которая в холодном виде попадало прямо в правое предсердие, что возможно вызывало рефлекторные нарушения в работе сердца и легких.
Скиалогия напоминает шоковое лёгкое?
Ветка не законченная, ответа не получил.
Возможно, первично слева был пневмоторакс и стрелки указуют на край частично спавшегося левого лёгкого?
А, это не нагноение ли внутрилегочной гематомы?
Вот дюже хреново, что боковых нет.
где то тут так это объяснили.
а легкое бы поджалось наверно так (второй вариант).
Не ограничивайте свою мысль
Живешь пока учишься
Ecrasez l’infame
Вполне возможно.
Валентин Львович, выше я высказал свое мнение по поводу генеза РДСВ. Исходно больная в сознании, жалоб со стороны грудной клетки и признаков ее повреждений внешне и рентгенологический не было. РДСВ лечили специальным режимом "масочного ИВЛ". Через 4-5 суток больную перевели в отделение. На контрольных снимках постепенное разрешение РДСВ с полной регрессией инфильтратов. Ни клинический, ни рентгенологический данных за пневмоторакс и внутрилегочную гематому не было в течении всего последующего лечения в течении 1,5 мес, перенесла 3 операции на руке, ноге, позвоночнике под интубационным наркозом.